Beslissing van de burger om al dan niet een arts te raadplegen

De burger moet adequate informatie hebben om de beslissing te nemen om al dan niet een beroep te doen op zorg. Uiteraard zijn hierbij educatie en health literacy belangrijk, zoals in de vorige paragraaf is aangeduid. Deze bevorderen adequate zelf- zorg en zelfmanagement.

Burgers dienen daarnaast hulpmiddelen ter beschikking te hebben die hen helpen bij het beslissen om al dan niet een arts te raadplegen. Dit kunnen via internet te consulteren ‘expert systemen’ zijn, bijvoorbeeld aan te bieden via het in de vorige paragraaf genoemde gezondheidsportal. Het is belangrijk dat de burger die via internet informatie over gezondheid en zorg wil krijgen, ervan op de hoogte is dat hij via één website be- trouwbare informatie krijgt. Via deze website dient vanuit het perspectief van de consument toegankelijk gemaakte informa- tie van verschillende bronnen toegankelijk te zijn49_.

Ook call centers die potentiële zorgvragers informeren en helpen bij hun beslissing kunnen hierbij een belangrijke functie vervullen. Hiermee kan onnodig beroep op zorg door artsen worden verminderd.

Wanneer een burger heeft besloten dat hij een beroep op zorg moet doen, moet hij zich doorgaans tot de huisarts wenden. Om zelfverwijzing, dat wil zeggen het zonder verwijzing van een huisarts consulteren van een medisch specialist, af te rem- men is het heffen van een eigen bijdrage, zoals bijvoorbeeld in Noorwegen het geval is, een optie. Voorwaarde daarbij is na- tuurlijk wel dat de burger 7 dagen per week 24 uur per dag toegang heeft tot huisartsenzorg. Integratie van huisartsenpos- ten met spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen kan hierin voorzien50_.

Zorgverzekeraars moeten gezond gedrag van burgers stimuleren

Overheid en zorgverzekeraars moeten zorgen voor call center waar burger met vragen terecht kan

Eigen bijdragen bij zelfverwijzen heffen

Zoals in paragraaf 3.1 al is opgemerkt, is er een relatief kleine groep zorgvragers, die ook bij onschuldige klachten snel een beroep op zorg doet. Wanneer de personen die tot deze groep behoren geïdentificeerd kunnen worden, is het zinvol hen aan te spreken c.q. te scholen in meer gepast gebruik van zorg. 4.4 Ondersteunen van de beslissing welke zorg

geboden moet worden

Centraal hierbij staat de relatie tussen zorgaanbieder en zorg- vrager. Alvorens hierover aanbevelingen te formuleren, komen eerst factoren aan bod die deze relatie beïnvloeden:

- verzekerde pakket;

- richtlijnen voor (medisch) handelen; - infrastructuur;

- taakverdeling; - honorering.

Verzekerde pakket

Uitgangspunt voor het verlenen van gepaste zorg is dat deze voor de gebruiker ervan noodzakelijk, effectief en doelmatig is. Niet noodzakelijke zorg dient niet uit collectieve middelen betaald te worden.

Wanneer bewezen is dat een bepaalde interventie bij een be- paalde indicatie niet effectief is, dient het toepassen van deze interventie ook niet uit collectieve middelen betaald te worden. Het ligt dan voor de hand dat de patiënt, indien hij de inter- ventie toch wenst, de kosten ervan zelf draagt. Overigens dient de professional in bepaalde gevallen de interventie in het ge- heel niet uit te voeren, bijvoorbeeld wanneer dit schadelijk is voor de volksgezondheid (denk bijvoorbeeld aan het onnodig en ongewenst voorschrijven van antibiotica).

Bij gebrek aan bewijs van de effectiviteit van een interventie, hetgeen bij een aanmerkelijk deel van de interventies het geval is51_{, dient hiernaar onderzoek plaats te vinden. Indien hiervoor}

overheidsgelden ingezet worden, dient de prioriteitsstelling in beginsel gebaseerd te zijn naar rato van de kosten die betref- fende inventies genereren.

Op de vraag welke bewezen effectieve zorg doelmatig is en wel uit de collectieve middelen betaald dient te worden, zal de Raad ingaan in zijn advies over het thema ‘Kosten per gewon-

nen levensjaar’, dat naar verwachting in 2005 zal worden ge- publiceerd.

Richtlijnen voor (medisch) handelen

Zorgaanbieders moeten in beginsel evidence based handelen. Dit handelen is vastgelegd in richtlijnen voor (para)medisch handelen, waarin kosteneffectiviteit verdisconteerd is (eviden- ce based medicine). Bij de opstelling van dergelijke richtlijnen dient de ervaringsdeskundigheid van cliënten/patiënten be- trokken te worden. De opstelling van richtlijnen dient gepriori- teerd te worden naar deelgebieden die hoge kosten met zich meebrengen. Organisaties als CBO, OMS, NHG, KNGF en CVZ spelen hierbij een belangrijke rol. Deze richtlijnen dienen ook in begrijpelijke taal voor zorgvragers toegankelijk te zijn. Het gebruik van richtlijnen dient gestimuleerd te worden. Dit- dient onder meer te geschieden door richtlijnen meer in over- eenstemming te brengen met de dagelijkse praktijkvoering en op een gebruiksvriendelijke manier toegang te hebben tot richtlijnen wanneer zorg verleend wordt. Dit laatste kan gerea- liseerd worden door de inzet van informatie- en communica- tietechnologie (ICT), teneinde snel en gebruiksvriendelijk state-of-the-art informatie te krijgen over diagnosestelling en behandeling. Idealiter wordt het medisch handelen onder- steund door de elektronisch vastgelegde patiëntinformatie te relateren aan deze richtlijnen door middel van informatie- en communicatietechnologie.

Gepaste zorg kan tevens gestimuleerd worden door een orga- nisatie in te richten die tot taak heeft de doelmatigheid binnen de zorg te bevorderen. Doelmatigheid dient een geïntegreerd onderdeel van richtlijnen te vormen. Naar analogie van de werkzaamheden die het College voor Zorgverzekeringen ver- richt op het terrein van de kosteneffectiviteit van geneesmid- delen, verdient het aanbeveling dit te verbreden naar andere vormen van zorg dan alleen farmaceutische zorg.

Het zorggebruik in Nederland is gematigd in vergelijking met andere westerse landen. Als één van de redenen wordt ge- noemd dat de functie van de huisarts als poortwachter in be- langrijke mate voorkómt dat onnodig beroep gedaan wordt op medisch specialistische zorg. Het is dus verstandig de poort- wachtersfunctie niet overboord te gooien en eerst onderzoek te doen naar de meerwaarde van deze functie. Overigens kan de poortwachtersfunctie nog versterkt worden wanneer zorg- verzekeraars eisen stellen aan de verwijzing. Zo kan in proto-

CBO, OMS, NHG, KNGF en CVZ moeten zorgen voor richtlijnen

Richtlijnen integreren in elec- tronisch patiëntendossier

CVZ moet waken over de doelmatigheid van zorg binnen richtlijnen

Geen ondoordachte dingen doen

collen tussen zorgaanbieders in een regio en de verzekeraar vastgelegd worden dat huisartsen pas doorwijzen wanneer resultaten van gedefinieerde onderzoeken op basis van dia- gnostische richtlijnen indiceren voor een verwijzing.

Taakverdeling

Voor een effectieve en doelmatige zorgverlening is het belang- rijk dat duidelijk is welke beroepsbeoefenaar welke taak uitoe- fent. Een deel van de werkzaamheden die artsen doen, kan door anderen worden uitgevoerd. Verpleegkundigen, nurse- practitioners, praktijkassistenten e.d. moeten een belangrijke functie vervullen bij een goede communicatie met en adequaat informeren van de patiënt. Vooral voor het geprotocolleerd ondersteunen van chronisch zieken kunnen zij taken van me- dici overnemen. Taakherschikking is een middel om dit te realiseren52_.

Informatie-infrastructuur

Zorgaanbieders moeten goed geïnformeerd zijn over hun patiënten om gepaste zorg te kunnen verlenen. Hiervoor is het nodig dat er een informatie-infrastructuur en -architectuur voor patiëntendossiers is, waarmee beroepsbeoefenaren op het juiste moment over de juiste informatie kunnen beschikken op de plaats waar de zorg verleend wordt. Hiermee kan onder meer voorzien worden in continuïteit van zorg en kan onnodig (dubbel) onderzoek en kunnen medicatie- en (andere) medi- sche fouten worden voorkomen. Volgens het NICTIZ zal dit in 2006 voor het medicatiedossier gerealiseerd zijn.

Zorgvragers dienen de mogelijkheid te krijgen hun eigen dos- sier (online) te raadplegen. Dit vergroot hun betrokkenheid en neemt belemmeringen weg om elders te rade te gaan.

Het gesignaleerde toenemende consumentisme in de zorg kan positief gekanaliseerd worden door de zorgvrager in begrijpe- lijke taal informatie te geven over evidence based medisch handelen (richtlijnen) en de performance van zorgaanbieders. Zorgvragers dienen dus ook adequate informatie te hebben over zorgaanbieders en hun performance. Dit helpt hen bij hun keuze; belangrijker nog is dat het zorgaanbieders stimu- leert tot het leveren van betere zorg. Gegevens over de per- formance van zorgaanbieders en zorgverzekeraars dienen openbaar te worden53_.

Overheid en NICTIZ moeten zorgen voor informatie infra- structuur

Overheid moet zorgvragers informeren over de prestaties van zorgaanbieders

Zorgverzekeraars moeten de door hen gecontracteerde zorgaanbieders spiegelinformatie over hun (medisch) handelen geven. Aan de hand van deze informatie kunnen zorgverzeke- raars in discussie treden met zorgaanbieders die in hun hande- len sterk van het gemiddelde afwijken.

Honorering

Zoals in paragraaf 2.10 is aangegeven is de wijze van honore- ring van professionals van invloed op het gebruik van zorg. Een adequate honorering van zorgaanbieders is één van de prikkels die gewicht in de schaal legt om tot gepaste zorg te komen. Een combinatie van ‘vaste’ bedragen (salaris, abonne- mentsysteem e.d) met een pay-for-performance element lijkt dit het meest te bevorderen. Pay-for-performance is zeker niet identiek aan pay-for-production; performance indicatoren kunnen ook procesindicatoren zijn. Eén van de methoden om performance vanuit de optiek van patient centered medicine te meten is Consumer Assessment of Health Plans (CAHPS), ontwikkeld in opdracht van het Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)54_.

Verzekeraars dienen gepaste zorg te bevorderen door zorg te contracteren en (deels) te betalen naar resultaat. Dit houdt onder meer in dat zorgaanbieders in hoge mate (80-85%) han- delen op basis van evidence based richtlijnen (uiteraard voor zover deze beschikbaar zijn). Daarnaast kan de verzekeraar de zorgaanbieder belonen naar het bereikte resultaat in termen van gezondheidsresultaat.

Zorgverzekeraar VGZ heeft onlangs met het Maasziekenhuis in Boxmeer een samenwerkingsovereenkomst getekend waarin een aantal prestatieindicatoren is opgenomen. De indicatoren gaan over de te leveren productie, de wachtlijsten en de kwali- teit van de geleverde zorg. Bij elke indicator kan het ziekenhuis punten verdienen. Presteert het ziekenhuis goed dan krijgt het een bonus die kan oplopen tot 65.000 euro. Presteert het ech- ter onder de maat dan dreigt een malus van 50.000 euro. Het streven van VGZ is om met alle zestien ziekenhuizen in Zuid- Nederland een dergelijke overeenkomst af te sluiten55_.

Overigens dienen pay-for-performance elementen flexibel (materieel en immaterieel) te kunnen zijn in de zin dat zij op- timaal handelen faciliteren.

Zorgverzekeraars moeten zorgaanbieders spiegel- informatie verschaffen

Zorgverzekeraars moeten zorgaanbieders contracteren en honoreren naar resultaat

Arts-patiëntrelatie

Het waar mogelijk praktiseren van evidence based medicine is één uitgangspunt voor het (para)medisch handelen. Het twee- de is patient centered medicine ofwel patiëntgericht medisch handelen. Betrokkenheid van de zorgvrager in het zorgproces leidt tot grotere patiënttevredenheid, beter resultaat en betere therapietrouw. Deze betrokkenheid kan verbeterd worden wanneer:

- zorgverleners patiëntgericht handelen, onder meer door shared decision making; hiervoor is meer aandacht nodig in opleiding en nascholing van zorgverleners56_;

- de positie van de patiënt binnen de arts-patiëntrelatie versterkt wordt, door met name de patiënt adequate in- formatie te geven. Hierdoor worden het vertrouwen in de arts en de compliance vergroot, en het resultaat verbeterd. Dit kan ertoe leiden dat zorggebruik, zoals diagnostisch onderzoek en verwijzingen, verminderd wordt. Arts en patiënt kunnen bijvoorbeeld afspreken om nog enkele da- gen aan te zien of een zich voordoend gezondheidspro- bleem vanzelf overgaat en bijvoorbeeld bloedonderzoek uitstellen. Een en ander houdt ook in dat zorgverleners zorgvuldig dienen te checken of de patiënt de gemaakte afspraak begrepen heeft.

Artsen en patiënten moeten geprikkeld worden samen opties voor interventies te beoordelen op onder meer slagingskans en neveneffecten op grond van bestaand bewijsmateriaal voor desbetreffende interventie. Hiertoe dienen patiënten middelen ter beschikking te krijgen die hen helpen bij het nemen van beslissingen, bijvoorbeeld over verschillende opties voor on- derzoek en behandeling, en eventuele verwijzing.

Zorgvragers moeten bewust gemaakt worden van de kosten die de aan hen verleende zorg met zich meebrengt. Eén con- crete mogelijkheid is het heffen van eigen bijdragen door ver- zekeraars met het oogmerk doelmatige zorg te stimuleren. Kostenbesparingen kunnen gerealiseerd worden zonder dat dit leidt tot negatieve effecten op gepast gebruik, wanneer zorg- verzekeraars hun verzekerden bewegen zorg van ‘preferred providers’ te betrekken. Indien verzekerden voor andere (niet- gecontracteerde) zorgaanbieders kiezen, betalen zij een eigen bijdrage.

Zorgaanbieders moeten betrokkenheid patiënt vergroten door shared decision making

Overheid en patiënten- verenigingen moeten positie patiënt versterken

Zorgaanbieders moeten zorgvragers informeren over onderzoek en behandeling

Zorgverzekeraars moeten doelmatige zorg stimuleren door heffen eigen bijdrage voor niet-gecontracteerd zorg- aanbod

4.5 Ondersteunen van het nakomen van afspra-