beschrijft de studie waarin we verkalkingen in de carotiden hebben ge bruikt als indirecte mate voor de hoeveelheid atherosclerotische plaque, en de groei van

deze verkalkingen, evenals de determinanten daarvan, hebben onderzocht. Naast de be- kende klassieke cardiovasculaire risicofactoren waren met name leeftijd en de baseline kalk load belangrijke determinanten voor toename van de verkalkingen. Dit kan worden verklaard door het feit dat chronische invloeden van risicofactoren weerspiegeld zijn in de baseline kalk load, wat eigenlijk deel uitmaakt van het pathofysiologische proces dat

Samen

vattin

g en Con

clusies

190

wordt onderzocht. Hoewel verkalkingen in de halsslagaders worden gerelateerd aan een verhoogd risico op herseninfarcten, is er een toenemende bewijslast dat het proces van verkalking van de plaque, en daarmee de relatieve bijdrage ervan, wordt geassocieerd met stabilisatie van de plaque.

Het meten van de relatieve bijdrage van plaque componenten zou daarom van belang kunnen zijn. In hoofdstuk 4.2 laten we zien dat het haalbaar is om temporele veranderin- gen in plaque hoeveelheid en plaque componenten te beoordelen met behulp van een semi-geautomatiseerd plaque segmentatie algoritme in seriële CTA data. De geconsta- teerde plaque veranderingen waren klein en heterogeen. Niettemin vonden we een signi- ficante verandering in plaquesamenstelling in de richting van een stabieler plaque profiel, d.w.z. een afnemende vet component en een toenemende kalk component.

In hoofdstuk 4.3 onderzoeken we de determinanten van deze temporale plaqueverande- ringen. De baseline vet component was geassocieerd met een verminderde plaque groei. Deze bevinding is waarschijnlijk toe te schrijven aan cholesterol-verlagende therapie, dat werd gebruikt door de meeste deelnemers aan de studie. In andere studies heeft men laten zien dat cholesterol-verlagende middelen een remmende invloed hebben op de plaque door het doen afnemen van de vet component in de plaque. Een andere be- langrijke determinant voor plaque stabilisatie bleek hypertensie. Het pathofysiologische mechanisme hierachter blijft echter onduidelijk. Aangezien onze studie niet een gerando- miseerde, gecontroleerde klinische studie betrof, was het onmogelijk om de chronische effecten van risicofactoren te onderscheiden van de potentiële therapie-effecten van de secundaire preventieve behandeling die onze patiënten krijgen.

In de algemene discussie, in Hoofdstuk 5, worden de belangrijkste bevindingen uit onze studies, evenals de methodologische overwegingen, potentiële klinische implicaties en richtingen voor toekomstig onderzoek besproken.

Concluderend, dit proefschrift omvat de eerste studies waarin de bruikbaarheid van CTA en een semi-geautomatiseerd plaque segmentatie algoritme voor kwantitatieve seriële plaque imaging wordt geëvalueerd. We bestudeerden de plaqueontwikkeling in atheros- clerotische plaques in halsslagaders van symptomatische patiënten, die worden behan- deld volgens nationale richtlijnen met secundaire preventieve therapieën, waarbij bleek dat dit een behoorlijk indolent proces betreft. Bij het interpreteren van dergelijke seriële data, moeten we ons ervan bewust zijn dat plaque evolutie onderworpen is aan een zeer complexe combinatie van biochemische en biomechanische factoren gedurende een ge- heel mensenleven, waarbij er vervolgens ook therapeutische effecten doorheen spelen. Om die reden zijn grote, prospectieve, longitudinale studies nodig om de determinanten van plaqueontwikkeling bij asymptomatische patiënten te onderzoeken, en zijn gecon- troleerde, gerandomiseerde klinische studies nodig om de therapie-effecten bij symp- tomatische patiënten te ontrafelen. Verder voorziet dit proefschrift in extra bewijslast voor de potentie van op CTA gedetecteerde plaque ulceratie als een klinisch toepasbare imaging biomarker. De rol van plaque ulceraties in het risico op nieuwe herseninfarcten, en daarmee in een eventuele verbetering van risico voorspelling, moet verder worden onderzocht in prospectieve, longitudinale studies.

191 chapter 6

Chapter 7

Dan

kwoord

194

Dankwoord

Eindelijk… de eindstreep in zicht!

Regelmatig heb ik de afgelopen jaren de vraag gekregen of ik –als ik de tijd zou kun- nen terugdraaien- opnieuw mijn opleiding zou onderbreken voor een promotietraject. Bepaalde dingen zou ik zeker anders aanpakken, maar ik kan – nu de proefdruk voor mijn neus ligt – met opgeheven schouders zeggen dat ik op vele fronten een leerzame erva- ring rijker ben.

In de jaren dat ik heb gewerkt aan mijn promotieonderzoek, hebben velen op een of andere manier bijgedragen aan dit werk. Een aantal mensen wil ik in het bijzonder be- danken.

Beste prof. dr. van der Lugt, beste Aad, jouw visie op CTA van de carotiden was de basis en drijfveer voor dit onderzoek. Dank voor je enthousiaste begeleiding en prettige sa- menwerking. Jouw helikopter view, positivisme en relativerende kracht hebben mij ge- holpen, met name met de laatste loodjes!

Beste prof. dr. Dippel, beste Diederik, bedankt dat je mijn promotor wilde zijn. Jouw me- thodologische input en opbouwende tekstuele commentaar op mijn stukken waren erg waardevol, dank daarvoor.

Beste prof. dr. Krestin, dank voor de kans die ik heb gekregen om mijn opleiding tot radio- loog te onderbreken voor deze promotie. Dit traject heeft langer geduurd dan gepland; ik wil u bedanken voor het geduld en het vertrouwen dat u heeft gehad op een goede afloop.

Beste Winnifred en Tadek, mijn opleiders, bedankt voor jullie begrip voor ‘mijn dubbele agenda’ en jullie steun daarbij. Winnifred, het vrijmaken van enige tijd tijdens mijn oplei- ding was het zetje dat ik nodig had om mijn proefschrift af te kunnen ronden.

Beste commissieleden, dank voor het beoordelen van mijn proefschrift en het zitting ne- men in de promotie-commissie. Prof. dr. ing. Niessen, beste Wiro, dank voor de tijd die je hebt gestoken in het sparren over en het optimaliseren van de door jouw afdeling ont- wikkelde segmentatie-tools en je commentaar op mijn artikelen.

Verder wil ik bedanken: mijn kamergenoten en collega-researchers uit het Hs- (en later Na-)gebouw, de CT laboranten, collega’s van het secretariaat en van de trial bureaus van de afdelingen Radiologie en Neurologie, collega’s van de Biomedical Imaging Group, stu- denten die bij mij een onderzoeksproject hebben verricht, en mede-auteurs. Dank voor jullie hulp, praktische ondersteuning, input, afleiding en gezelligheid.

Ook wil ik alle patiënten die hebben deelgenomen aan mijn onderzoek bedanken. Zonder hen was dit proefschrift niet tot stand gekomen.

Lieve Neel en Kim, mijn paranimfen, wat ben ik blij dat ik jullie samen opnieuw bij zo’n bijzondere gelegenheid aan mijn zijde heb staan.. Dank voor jullie enthousiasme en steun!

195 chapter 7

Lieve vrienden en familie, dank voor jullie interesse in mijn werk. Vaak had ik het er liever niet over, om er niet aan herinnerd te worden, dus vooral ook dank voor de nodige aflei- ding. Ik ben blij de goede afloop nu met jullie te mogen vieren.

Lieve schoonouders, Do en Jaap, ondanks dat jullie me voor gek verklaren met mijn ‘on- aantrekkelijke werktijden’, staan jullie altijd voor mij en ons gezin klaar. Dat maakt moge- lijk dat ik kan doen wat ik doe en sta waar ik nu sta. Jullie zijn schatten.

Lieve pap en mam, jullie hebben me altijd gestimuleerd om overal uit te halen wat erin zit en van jullie heb ik ook de instelling om verantwoording te nemen en door te pakken als je ergens aan begint. Zonder jullie steun was ik niet gekomen waar ik nu ben. Jullie staan altijd voor mij en ons gezin klaar en de afgelopen jaren, waarin het nog wel eens schortte aan tijd en energie, waren jullie altijd bereid om de kleintjes even onder jullie hoede te nemen. Duizendmaal dank!

Lieve Maeke en Jop, mijn kleine bengeltjes. Jullie hebben geen idee... Jullie zijn mede- plichtig aan de delay in dit gehele traject, maar ik had het niet anders kunnen en willen doen.