beschrijft het beloop van angst en depressie over tijd in dotterpatiënten. Uit dit onderzoek blijkt dat angst en depressie bij ongeveer 80% van de patiënten

stabiel blijven, tot een jaar na de dotterbehandeling. Wanneer patiënten ten tijde van de dotterbehandeling klachten van angst en depressie ervaren, bestaat er dus een grote kans dat deze klachten een jaar na de behandeling nog steeds bestaan. Anderzijds, wanneer patiënten ten tijde van de dotterbehandeling geen psychische klachten ervaren, is de kans groot dat zij geen klachten van angst en depressie ontwikkelen.

Zoals eerder beschreven is er bij patiënten met CHZ veel onderzoek gedaan naar de invloed van psychologische factoren op de prognose van patiënten. Een klein aantal van deze onderzoeken heeft onderzocht of depressie ook de langetermijnprognose beïnvloedt, maar resultaten van deze onderzoeken zijn wisselend. Uit de bevindingen van hoofdstuk 4 blijkt dat depressie voorkomt bij 26% van de dotterpatiënten en dat patiënten die depressieve klachten ervaren ten tijde van de dotterbehandeling een 50% hogere kans hebben om te overlijden na 7 jaar, dan patiënten zonder depressieve klachten. Tevens toont dit onderzoek aan dat het effect van depressie op overlijden onafhankelijk is van andere psychologische factoren, zoals angst en Type D persoonlijkheid. Zowel angst als Type D persoonlijkheid komen in dit onderzoek bij 29% van de dotterpatiënten voor.

Binnen het onderzoek naar de rol van psychologische factoren bij CHZ wordt voornamelijk aandacht geschonken aan de rol van negatieve emoties, zoals angst en depressie. Over de invloed van positieve emoties is veel minder bekend. Enkele onderzoeken hebben zich gericht op de rol van anhedonie, ofwel het gebrek aan het ervaren van positieve emoties, in CHZ. Uit de resultaten van deze onderzoeken blijkt dat patiënten met anhedonie een hoger risico hebben op overlijden binnen 2 jaar na een cardiale gebeurtenis (zoals een hartinfarct) en een lagere kwaliteit van leven rapporteren, dan patiënten zonder anhedonie. De invloed van anhedonie op de langetermijnprognose is nog niet eerder onderzocht. Hoofdstuk 5 richt zich op de vraag of anhedonie invloed heeft op de langetermijnsterfte onder dotterpatiënten. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat anhedonie voorkomt bij 24% van de dotterpatiënten en dat patiënten met anhedonie klachten ten tijde van de dotterbehandeling een 60% hogere kans hebben om te overlijden na 7 jaar, in vergelijking met patiënten zonder anhedonie klachten.

Uit eerdere onderzoeken blijkt dat de invloed van obesitas (BMI >30) op overlijden in CHZ patiënten paradoxaal is: mensen met obesitas overlijden minder snel dan mensen met een gezond gewicht. De verklaring voor dit fenomeen is tot op heden onbekend. In hoofdstuk 6 wordt onderzocht of er bij dotterpatiënten ook sprake is van deze zogenaamde “obesitas paradox” en of de gezondheidstoestand van patiënten hiervoor een mogelijke verklaring kan bieden. Gezondheidstoestand wordt gedefinieerd als de “perceptie van de patiënt met betrekking tot de invloed van een ziekte of behandeling op zijn of haar symptomen, functioneren en kwaliteit van leven”. Het zou zo kunnen zijn dat obese patienten een betere gezondheidstoestand rapporteren dan niet-obese patienten en dat dit mogelijk leidt tot een betere prognose. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten met overgewicht (BMI 25-30), maar niet de obese patiënten, een 40% lager risico hebben om te overlijden 7 jaar na de dotterbehandeling, in vergelijking met patiënten met een gezond gewicht (BMI 18.5-25). Er lijkt dus geen sprake van een obesitas paradox, maar wel van een “overgewicht paradox”. Uit het onderzoek blijkt ook dat de patiëntgerapporteerde gezondheidstoestand geen verklaring biedt voor deze paradox.

In hoofdstuk 7 staat de relatie tussen opvoedingsstijl, angst en depressie en Type D persoonlijkheid centraal. Uit de bevindingen blijkt dat een overbezorgde of verwaarlozende opvoedingsstijl door ouders (zoals herinnerd door patiënten) samenhangt met angst, depressie en Type D persoonlijkheid bij patiënten die een dotterbehandeling hebben ondergaan. Op basis van de resultaten wordt gesuggereerd dat een disfunctionele opvoedingsstijl kan bijdragen aan het ontstaan van een Type D persoonlijkheidstype en dat dit vervolgens kan leiden tot verhoogde angst en depressie (Figuur 2). Echter, deze hypothese moet verder worden onderzocht.

Type D persoonlijkheid

Disfunctionele

opvoedingsstijl ^{Angst en depressie}

Figuur 2. Samenhang tussen disfunctionele opvoedingsstijl, angst en depressie en Type D

persoonlijkheid

Verschillende onderzoeken hebben zich gericht op mogelijke biologische en gedragsmatige mechanismen die de relatie tussen psychische klachten en de prognose van CHZ patiënten kunnen verklaren (zie ook Figuur 1). Vaak onderzochte biologische mechanismen zijn inflammatie en de mate van atherosclerose (slagaderverkalking). Inflammatie is een verzamelnaam voor de afweerreactie van het lichaam tegen vreemde organismen (zoals virussen en bacteriën) en treedt op bij verwonding en ziekte. De mate van inflammatie kan gemeten worden aan de hand van bepaalde markers in het bloed, de zogenaamde “cytokines”. Zowel inflammatie als de mate van atherosclerose zijn gerelateerd aan het ontstaan en de progressie van CHZ. Eerder onderzoek heeft verbanden aangetoond tussen psychische klachten, zoals angst, depressie en Type D persoonlijkheid, en een verhoogde inflammatie in CHZ. Ook blijken psychische klachten samen te hangen met een verhoogde mate van atherosclerose. Echter, in andere studies werden deze relaties niet gevonden. In hoofdstuk 8 worden inflammatie en de mate van atherosclerose onderzocht als mogelijke verklaringen voor de relatie tussen psychische klachten en prognose bij patiënten die een dotterbehandeling hebben ondergaan. In dit hoofdstuk worden geen duidelijke verbanden gevonden tussen psychische klachten en inflammatie of de mate van atherosclerose, dus deze beide mechanismen lijken bij dotterpatiënten geen belangrijke rol te spelen. Mogelijk spelen andere, meer gedragsmatige, mechanismen een grotere rol in deze patiëntengroep, maar meer onderzoek op dit gebied is nodig.

In hoofdstuk 9 wordt het fenomeen “attritie-bias” onderzocht in een prospectieve studie bij dotterpatiënten. Er is sprake van een mogelijke attritie-bias in een wetenschappelijk onderzoek als studiedeelnemers die het onderzoek helemaal afronden verschillen

van deelnemers die voortijdig uitvallen (“uitvallers”), waardoor de resultaten van het onderzoek mogelijk vertekend kunnen worden. Uit hoofdstuk 9 blijkt dat er inderdaad verschillen bestaan tussen patiënten die zowel een maand als een jaar na de dotterbehandeling de vragenlijsten hebben ingevuld en patiënten die dit wel een maand na de dotterbehandeling hebben gedaan, maar niet na een jaar (uitvallers). De uitvallers zijn jonger, roken vaker, maar krijgen minder vaak bepaalde hartmedicijnen voorgeschreven (calcium-antagonisten en ACE-remmers), in vergelijking met patiënten die op beide momenten de vragenlijsten hebben ingevuld. Daarnaast ervaren uitvallers vaker psychische klachten, zoals angst en depressie. Tot slot is onderzocht of uitvallers een slechtere prognose hebben en eerder overlijden dan patiënten die de gehele onderzoeksduur betrokken blijven bij het onderzoek, maar hierin zijn geen verschillen gevonden. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat het in vervolgonderzoeken zinvol is om aandacht te besteden aan deze zogenoemde attritie-bias en er bij stil te staan dat dit mogelijk de bevindingen van een onderzoek kan vertekenen.

Tot slot is in hoofdstuk 10 het nationale Deense Hart Register gebruikt om informatie op te vragen over alle patiënten die tussen 1999 en 2012 opgenomen zijn geweest in een Deens ziekenhuis en een dotterbehandeling of bypassoperatie hebben ondergaan. Daarnaast is informatie opgevraagd met betrekking tot het gebruik van medicatie voor angst en depressie (anxiolytica en antidepressiva) in beide patiëntengroepen, tot aan een jaar na de behandeling. Uit dit onderzoek blijkt dat er geen klinisch relevante verschillen bestaan in het gebruik van antidepressiva en anxiolytica tussen patiënten die gedotterd zijn en patiënten die een bypassoperatie hebben ondergaan. Deze bevindingen duiden er mogelijk op dat er geen grote verschillen bestaan in de mate waarin zij klachten van angst en depressie ervaren, maar meer onderzoek op dit gebied is nodig.