werken aan gezondheidsbevordering en preventie in de onderwijssetting
3.8 Discussie en conclusie
3.8.1 Beperkingen van het onderzoek
Een belangrijke beperking van dit onderzoek is de lage respons op de vragenlijsten die zijn afgenomen onder scholen. Hierdoor waren de resultaten uit dit deelonderzoek niet goed bruikbaar. De interviews en focusgroepen die met scholen zijn gehouden geven wel enige informatie, maar bieden toch beperkt inzicht in de uitvoerbaarheid en de wensen en behoefte van scholen.
Een recentelijk uitgevoerde evaluatie onder basisscholen die met de ‘Gezonde en Veilige School Methode’ in de regio van de GGD Hart voor Brabant werken, geeft enig inzicht in de ervaringen van scholen. De deelnemende scholen waren in het algemeen positief over de Gezonde en Veilige School Methode, over de begeleiding door GGD Hart voor Brabant en over de aangeboden
gezondheidsbevorderende activiteiten (Timmers, 2009). Veel van de bevindingen onder scholen in het werkgebied van GGD Hart voor Brabant zijn in overeenstemming met bevindingen uit de hier
gerapporteerde deelstudies. Zo maken scholen in dit werkgebied binnen de stappen eigen keuzes, zijn zij meer tevreden naarmate zij de methode meer aan hun eigen behoeften kunnen aanpassen, en zijn de activiteiten die scholen uitvoeren regelmatig (nog) niet opgenomen in het schoolgezondheidsbeleid. Er zijn ook enkele (opvallende) verschillen. Zo vinden de Brabantse scholen Gezonde School bijvoorbeeld in het algemeen niet te intensief, is er een redelijk aantal scholen dat ervaring heeft met de stappen ‘schoolgezondheidsplan’, ‘implementatie’ en ‘evaluatie’ en zijn de ervaringen met de
prioriteitenworkshop positiever dan dat wij landelijk hebben gevonden. Opvallend in het Brabantse onderzoek is dat de meerderheid van de scholen ad hoc gezondheidsbevorderende activiteiten uitvoeren ‘buiten de methode om’, om te kunnen inspelen op actuele behoeften. Timmers (2009) beveelt aan om naar scholen toe te benadrukken dat de methode flexibel is maar wel toewerkt naar structureel
schoolgezondheidsbeleid. De in Hart voor Brabant gevonden resultaten leiden niet tot heel andere aanbevelingen over gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten in de onderwijssetting, maar benadrukken wel het belang van de prioriteitenworkshop.
Dit onderzoek biedt ook beperkt inzicht in de rol van onderwijsbegeleidingsdiensten. Onder de
onderwijsbegeleidingsdiensten is slechts één focusgroep gehouden, verder zijn zij niet betrokken in het onderzoek. Andere professionals die scholen ondersteunen, zoals bijvoorbeeld werkzaam bij
instellingen voor verslavingszorg, zijn in het geheel niet in dit onderzoek betrokken. De gegevens zeggen dus vooral iets over de mening van gezondheidsbevorderaars werkzaam bij GGD’en en niet of nauwelijks iets over andere professionele groepen, waaronder ook GGD-collega’s als artsen en verpleegkundigen JGZ die deelnemen aan zorgadviesteams van scholen.
Onderwijsbegeleidingsdiensten zijn belangrijke partners van basisscholen, hebben in sommige regio’s ook een rol bij het begeleiden van scholen met gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten en zien zichzelf ook als geschikte adviseur op dit gebied. Op basis van dit onderzoek kan echter niet worden geconcludeerd of het wenselijk is dat het CGL inzet op het versterken van deze professionals en wat dan diensten of producten zouden zijn die voor deze groep wenselijk zijn.
In dit onderzoek is vooral gebruikgemaakt van monitorgegevens (hoe vaak wordt iets uitgevoerd) en van meningen van deelnemers (zoals gegeven in de focusgroepen en interviews). Alleen in de
documentenanalyse zijn enige gegevens uit procesevaluaties meegenomen. Dit maakt dat het inzicht in redenen ‘waarom iets niet werkt zoals bedoeld’ beperkt is. Gegevens over waarom de koppeling tussen collectieve leerlingenpreventie en individuele leerlingenzorg onvoldoende van de grond komt,
ontbreken bijvoorbeeld grotendeels.
Ook is in dit onderzoek niet expliciet aandacht besteed aan de competenties van professionals, noch aan de beschikbare voorzieningen zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van apparatuur waarmee
onduidelijk of die te wijten zijn aan de methode of aan de randvoorwaarden om goed met de Gezonde School Methode te kunnen werken.
Een andere beperking is dat in dit onderzoek vooral in één richting is gezocht, te weten ‘wat zijn de ervaringen met de Gezonde School Methode’. In de praktijk blijkt het onderscheid tussen wel en niet gebruikmaken van de Gezonde School Methode niet zo’n zinnig onderscheid te zijn, omdat vrijwel alle GGD’en stappen van planmatig werken uitvoeren. Dit neemt niet weg dat er ook GGD’en zijn die heel bewust op een andere manier werken aan gezondheidsbevordering en preventie in de onderwijssetting. Succes- en faalfactoren van deze andere werkwijzen zijn niet expliciet onderzocht.
3.8.2
Discussie
Bij het overwegen welke activiteiten kunnen bijdragen aan het versterken van planmatige
gezondheidsbevordering en preventie in scholen en van professionals die scholen hierbij ondersteunen is een aantal overwegingen op zijn plaats.
In de eerste plaats lijken enkele factoren die als belemmerd worden ervaren bij het implementeren van de Gezonde School Methode eruit voort te komen dat de doelen van de stappen van planmatig werken uit het oog worden verloren. Zo is het voordeel van een prioriteitenworkshop inderdaad minder evident op het moment dat een themakeuze al gemaakt is door een schoolbestuur. De oorzaak van de
belemmerende factor hoeft dan echter niet aan de prioriteitenworkshop te liggen, maar kan er ook aan liggen dat de doelen van de stappen of instrumenten niet altijd duidelijk zijn voor degene die ermee werken. Zo zijn er wanneer de prioriteiten al bepaald zijn door de gemeente effectievere manieren om draagvlak te verwerven binnen de school dan het houden van een prioriteitenworkshop.
In de tweede plaats roept het resultaat dat er nog slechts zeer beperkte ervaring is met de uitvoering van een aantal stappen van planmatig werken en het geven van invulling aan kernpunten als de koppeling van collectieve preventie aan individuele leerlingenzorg de vraag op hoe dit komt. Hebben GGD’en vooral meer tijd nodig? Of zijn er andere redenen waarom de uitvoering van de stappen ‘opstellen en uitvoeren van gezondheidsplan’ en ‘evaluatie’ niet worden uitgevoerd? Met betrekking tot
procesevaluatie lijkt dit minder waarschijnlijk. GGD’en hebben hier op andere terreinen veel ervaring mee. Bij het opstellen en uitvoeren van het gezondheidsplan blijken GGD’en niet altijd goed te weten wat er van hun verwacht wordt of hoe zij deze onduidelijkheid kunnen verhelderen. Hoe groot moet het plan zijn? Wat moet erin komen te staan? Wie schrijft het op?
De vraag van professionals naar flexibeler in te zetten instrumenten roept de vraag op of professionals voldoende vaardigheden hebben om zelfstandig in te kunnen zetten op maatwerk20. Het is niet mogelijk
om voor elke specifieke situatie direct toepasbare interventies en instrumenten aan te reiken. Professionele creativiteit met oog voor samenhang en doelmatigheid en met respect voor de (on)mogelijkheden van samenwerkingspartners is dan geboden.
Tot slot blijft het de vraag in hoeverre scholen echt geïnteresseerd zijn in het integreren van gezondheid in hun schoolplan en of het stokken van de uitvoer niet mede te wijten is aan een gebrek aan draagvlak binnen de scholen.
20 Zo is de prioriteitenworkshop in de regio Maastricht in de periode 2003-2005 op diverse scholen op verzoek van de school op een aangepaste wijze ingezet: de ene school stelde zelf voor om de workshop in elke klas uit te voeren, terwijl een andere school ouderinbreng via een kort vragenlijstje organiseerde. Slechts één school voerde de workshop met begeleiding vanuit de GGD uit zoals in de handleiding stond beschreven, terwijl alle scholen op participatieve wijze hun prioriteiten in beeld brachten.
3.8.3
Conclusie
Met inachtneming van de beschreven beperkingen van het onderzoek en de discussie kunnen we op basis van deze stand-van-zakenstudie concluderen dat in 2008 vrijwel alle GGD’en planmatig werken aan gezondheidsbevordering en preventie binnen de setting school. Veel GGD’en gebruiken daarbij (een aangepaste versies van) de Gezonde School Methode of zijn van plan te gaan werken met de Gezonde School Methode.
Veel GGD’en begeleiden vooral scholen met activiteiten uit de voorbereidende fases (schoolprofiel, prioriteiten stellen). Met het begeleiden van scholen bij de stappen ‘opstellen en uitvoeren van een gezondheidsplan’ en ‘evaluatie’ was in 2008 nog zeer beperkt ervaring opgedaan. Ook het aantal scholen dat door GGD’en met de Gezonde School Methode wordt bereikt is beperkt. Professionals bij GGD’en noemen veel voordelen van de stappen van planmatig werken uit de Gezonde School Methode. Het opstellen van een schoolprofiel wordt bijvoorbeeld als essentieel onderdeel van planmatig werken gezien en er wordt aangegeven dat het werken met de Gezonde School Methode helpt om gezondheidsthema’s structureel aan te pakken. Zij geven echter ook veel beperkingen aan. Een veelgenoemd knelpunt is de intensiteit van de methode. GGD’en laten stappen weg en de volgorde van de stappen wordt aangepast om de methode beter uitvoerbaar te maken en om beter te kunnen aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van scholen en GGD’en. Ook het draagvlak op de scholen is een knelpunt en het wordt als probleem ervaren dat werving van scholen niet in het stappenplan voorkomt. Daarnaast wordt er aangegeven dat het opzetten van regionale samenwerking erg intensief is en veel tijd kost. Samenwerking wordt wel erg positief gewaardeerd. GGD’en hebben moeite met het geven van invulling aan het begrip vraaggericht werken en het aanbrengen van een koppeling tussen collectieve preventie en individuele leerlingenzorg. GGD’en hebben een grote behoefte aan praktische instrumenten en een flexibelere werkwijze om beter aan te sluiten bij de praktijk.
Scholen zijn verdeeld over de vraag of gezondheidsbevordering en preventie een taak van de school is. Met thema’s die gerelateerd zijn aan leer-, concentratie- en motivatieproblemen hebben zij affiniteit en ook de invloed van leeftijdsgenoten wordt als reden gezien om aan gezondheidsbevordering te doen. Scholen geven aan te kampen met een gebrek aan tijd, geld en inhoudelijke ondersteuning en zien dit als belangrijke belemmeringen om zelf actief aan de slag te gaan met structurele en planmatige gezondheidsbevordering.
4
Aanbevelingen
Uit de resultaten die beschreven zijn in hoofdstuk 2 en 3 is een aantal aanbevelingen af te leiden die kunnen leiden tot het versterken van de uitvoer van gezondheidsbevorderende en preventieve activiteiten in het onderwijs.
Effectiviteit
Hoofdstuk 2 biedt voldoende gegevens om te stellen dat werken aan de gezondheid en het
gezondheidgerelateerde gedrag van leerlingen op school loont. Het draagt bij aan gezonder gedrag, betere schoolprestaties en minder schooluitval. Scholen zijn in staat verschil te maken als het gaat om het bevorderen van de gezondheid van hun leerlingen en en daaruitvolgend het verbeteren van de leerprestaties van leerlingen. Deze niet onbelangrijke oorzaak-gevolgrelatie is bovendien op langere termijn ook wederkerig. Immers, goede schoolprestaties zijn een belangrijke determinant voor het bereiken van een hogere sociaal-economische positie in onze samenleving, wat weer bijdraagt aan betere gezondheidsuitkomsten op latere leeftijd.
Effectcondities
Voor zover de studies inzicht bieden in de condities waaronder effectiviteit behaald wordt, stellen ze het beleid en de praktijk voor belangrijke uitdagingen. De resultaten uit hoofdstuk 2 maken immers duidelijk dat de mate waarin de resultaten in de praktijk bereikt worden, samenhangen met de manier waarop gezondheidsbevordering op scholen wordt ingevuld.
Zo blijken de effectieve programma’s geen ‘one-shot-event’. Dat betekent dat effecten pas verwacht mogen worden indien daaraan voldoende onderwijstijd wordt besteed. Helaas kan niet voor elk gezondheidsdoel precies worden aangegeven wat de ondergrens is om nog enig effect te mogen verwachten. Daarover bieden de beschikbare studies onvoldoende uitsluitsel. Het is wel duidelijk dat we bijvoorbeeld met twee of drie lessen over veilige vrijen nauwelijks betekenisvolle verschillen zullen maken voor het terugdringen van het aantal tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare
aandoeningen. Veel van de succesvol gebleken curriculuminterventies omvatten al gauw een serie van tien of meer lessen. Dat het niet bij een ‘one-shot-event’ kan blijven, betekent ook dat er terugkerende aandacht voor een onderwerp moet zijn en een en ander afgestemd moet zijn op de leeftijd en het stadium van ontwikkeling van de kinderen. De onderzoeken naar effecten van schoolgezondheid laten immers zien dat structurele en blijvende aandacht nodig is om de bereikte resultaten op korte termijn te kunnen vasthouden voor de langere termijn.
Ook wijst het onderzoek op de meerwaarde van een multicomponentenaanpak waarbij educatie, zorg voor problemen bij individuele leerlingen en zorg voor een veilige en gezonde fysieke en sociale omgeving geïntegreerd worden. Weliswaar is de wijze waarop dit invulling krijgt sterk afhankelijk van het gezondheidthema, maar er gaat wel een versterkend effect vanuit.
De school zal ondersteuning van buitenaf kunnen gebruiken bij het opstellen en uitvoeren van zo’n aanpak21. Het is wenselijk dat scholen en hun medewerkers ondersteund worden bij het bepalen welke
21Denk bijvoorbeeld aan het verdergaand systematiseren van de vroegsignaleringsfunctie van docenten en de advisering
ten aanzien van zorg die voor de betreffende leerlingen op school dan wel buiten de school geëigend is. Maar ook het bepalen van de noodzaak en de aard van maatregelen die genomen kunnen worden om de veiligheid op het schoolplein of het binnenklimaat in het schoolgebouw te verbeteren.
activiteiten worden ingezet om bepaalde preventieve resultaten te halen. Zo leidt bijvoorbeeld niet alle rookpreventie op scholen tot het gewenste resultaat en leiden niet alle aanpakken van pestincidenten op school tot vermindering van gevoel van onveiligheid. Een ondersteuner met deze kennis kan scholen behoeden voor inefficiënt gebruik van de beperkte tijd en middelen die zij voor
gezondheidsbevordering kan en wil inzetten. Ondersteuning houdt bovendien niet op in de fase waarin het preventiebeleid op school ontwikkeld wordt. Het is immers de implementatie van die plannen waarbij de beoogde effecten gerealiseerd zullen worden. In deze fase van implementatie biedt follow- up begeleiding mogelijkheden tot gerichte feedback over de voortgang en eventuele bijstelling van de oorspronkelijke plannen. Dit is onontbeerlijk om de bestaande schoolpraktijk daadwerkelijk te verbeteren.
Versterken van de implementatie
Aangezien veel GGD’en met de Gezonde School Methode werken of van plan zijn ermee te gaan werken, en aangezien de Gezonde School Methode bijdraagt aan structurele aandacht voor gezondheidsbevordering vanuit meerdere componenten, loont het om te investeren in deze methode. In hoofdstuk 3 zijn diverse aanbevelingen genoemd voor het verbeteren van de methode zelf. Het verhelderen van de concrete doelstellingen van de Gezonde School Methode en de onderdelen daarvan, het uitwerken van de stappen en de kernpunten, het opnemen van aandacht voor werving en het flexibeler toepasbaar maken van de methode kan de implementatie ten goede komen.
Daarnaast is het vergroten van de competenties van degenen die gezondheidsbevordering en preventie in het onderwijs ondersteunen of uitvoeren van belang. Competenties als het afwegen welke activiteiten het beste kunnen worden ingezet om bij te dragen aan specifieke doelen, het zelfstandig inzetten op maatwerk en het opzetten van een goede samenwerking zijn nodig om de uitvoer te versterken. Professionals geven ook aan behoefte te hebben aan ondersteuning, zoals trainingen en mogelijkheden voor het uitwisselen van ervaringen met collega’s, bijvoorbeeld over het invulling geven aan de kernpunten. Hier kan een nadere bestudering van enkele best practices en het leren van elkaar de uitvoer versterken.
Ook het vergroten van draagvlak binnen het onderwijs is van belang. Voor scholen zal het duidelijker moeten worden wat planmatig werken aan gezondheidsbevordering hun oplevert. Redenen voor scholen om te werken aan gezondheidsbevordering en preventie kunnen bijvoorbeeld zijn: • betere leerprestaties en lagere schooluitval;
• een toename van het aantal leerlingen waardoor de inkomsten van de scholen stijgen;
• doordat de school een stevig onderbouwd beleid en een goed schoolgezondheidsplan heeft vervalt de noodzaak om allerlei losse initiatieven zelf op kwaliteit en toepasbaarheid te beoordelen; • betere zorg en vroegdiagnostiek voor leerlingen door betere samenwerking met regionale
organisaties;
• de mogelijkheid goed in te kunnen spelen op actuele ontwikkelingen en vragen; • de school draagt uit serieus bij te dragen aan maatschappelijke taken;
• een subsidie van de gemeente, landelijke overheid of andere partij.
Om draagvlak te verkrijgen bij scholen dienen deze voordelen explicieter te worden.
Op basis van hoofdstuk 3 bevelen we aan om de kosten en financieringsmogelijkheden nader te expliciteren. Het moet duidelijker worden wat planmatig werken aan gezondheidsbevordering scholen en GGD’en kost en hoe de kosten opgevangen kunnen worden. Zowel scholen als GGD’en geven aan over te weinig capaciteit, geld, tijd te beschikken om de Gezonde School Methode in zijn volle omvang uit te voeren. Gebrek aan tijd kan mogelijk deels ondervangen worden door werk te automatiseren. Er zijn bijvoorbeeld ervaringen met monitors voor leerlingen van het basisonderwijs die digitaal worden
ingevoerd, automatisch worden geanalyseerd en automatisch worden gerapporteerd. Er kan worden geïnventariseerd wat de mogelijkheden zijn van de jeugdmonitor. Een stap verder is om hier een individueel advies op maat aan te koppelen, zoals reeds in E-MOVO gebeurt. Nog een stap verder is om op basis van de resultaten van de monitor elektronisch en automatisch een aantal passende interventies aan te bevelen, of een voorbeeldschoolgezondheidsplan of -schoolgezondheidsbeleid te genereren, al dan niet met verschillende opties waar een school uit kan kiezen. De tijd die hiermee vrijgemaakt kan worden, kan dan besteed worden aan het creëren van draagvlak, het uitvoeren van activiteiten waar de leerlingen direct aan worden blootgesteld (in plaats van het realiseren van randvoorwaarden) of het bereiken van een groter aantal scholen.
Bij GGD’en is er gebrek aan capaciteit om alle scholen in hun werkgebied voldoende te begeleiden. Betere samenwerkingsafspraken tussen organisaties die scholen ondersteunen en het bewerkstelligen van een samenhangende ondersteuning voor scholen kunnen dit doen verminderen. Ook de dekking in thema’s waarvoor ondersteuning geboden kan worden, wordt hierdoor vergroot. Scholen kunnen beter worden bediend, aangezien zij hierbij aangeven te hechten aan één loket waar zij met hun vragen terecht kunnen. Kortom, het investeren in betere samenwerking op regionaal niveau door regionale én landelijke partners, door bijvoorbeeld het uitwisselen van kennis en ervaring te faciliteren, kan de implementatie van planmatige gezondheidsbevordering binnen het onderwijs vergroten.
Voor een deel lijkt de roep om meer capaciteit zeer gegrond. Het gezondheidsgedrag van de
Nederlandse jeugd is over het algemeen zorgwekkend. De doelgroep is echter over het algemeen niet geïnteresseerd in haar gezondheid op lange termijn. Dit maakt de doelgroep moeilijk beïnvloedbaar. De implementatie van gezondheidsbevorderende maatregelen vergt voldoende capaciteit en gunstige randvoorwaarden. Nog steeds gaat er relatief veel geld naar de curatieve sector en is het budget voor preventieve activiteiten gering, ondanks dat de hedendaagse gezondheidsproblemen vooral om een preventieve aanpak vragen en gezondheidsbevordering op jonge leeftijd chronische ziekten op latere leeftijd kan voorkomen. Het zou helpen als het onderwijs, de onderwijsondersteunende organisaties en de politiek een eenduidig antwoord hebben op de vraag wat van scholen verwacht kan worden als het gaat om gezondheidsbevordering en preventie en als er ook voldoende middelen waren om dit te realiseren.
Naast extra budget kan een meer sturende rol van gemeenten en de landelijke overheid ook helpen bij het afstemmen van het aanbod en de ondersteuning van de diverse organisaties die de scholen omringen. De huidige overdaad aan initiatieven wordt door scholen als zeer belastend ervaren. Het