Specifiek doelgedrag: de leerling kan zijn negatieve gevoelens ombuigen door zichzelf ‘opkikkertjes’ te geven en positieve gedachten te gebruiken.
Stap 2: Interventie
Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken?
- samen met de leerling wordt gezocht naar ‘opkikkertjes’, zoals liedjes waarop hij kan terugvallen tijdens een sombere bui;
- de leerkracht en de ouders helpen de leerling zijn negatieve gedachten om te buigen naar positieve gedachten;
- de leerkracht en ouders helpen de leerling herinneren aan de ‘opkikkertjes’.
Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen?
Vaardigheden: positieve gedachten bedenken en oproepen wanneer negatieve gedachten opduiken, ‘opkikkertjes’ bedenken en toepassen in sombere buien
Wie leert de vaardigheden aan? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze:
- de leerkracht bespreekt met de leerling het herkennen en benoemen van negatieve gevoelens; - de leerkracht leert de leerling activiteiten en ‘opkikkertjes’ om negatieve gedachten tegen te gaan.
Bijvoorbeeld bedenken van leuke activiteiten, liedjes aanleren, een talisman die de leerling eraan herinnert positief te denken, …
- de leerling past de activiteiten en ‘opkikkertjes’ toe in echte situaties;
- de leerkracht en de ouders herinneren de leerling eraan om activiteiten en ‘opkikkertjes’ in de praktijk te brengen;
- de leerkracht en de ouders belonen de leerling wanneer hij zich goed voelt en positief communiceert dit door extra individuele aandacht te geven, het gesprek langer gaande te houden en door te vragen zodat zijn positieve gedachten en gevoelens zich kunnen uitbreiden en in zijn geheugen ‘nestelen’.
Welke beloningen kunnen moeten de leerling motiveren om de vaardigheden te oefenen? - sombere gedachten en gevoelens verminderen;
- het zelfwaardegevoel stijgt;
- leert omgaan met ontgoochelingen;
- krijgt meer positieve reacties van anderen wanneer zijn stemming beter is;
- uitvoeren van dagelijkse (schoolse) taken en bezigheden verloopt vlotter en beter.
132
67 4.1.2 Leerling en medeleerlingen
De leerling heeft het recht om zo goed mogelijk geïnformeerd te worden over133 en betrokken te worden bij het doel en de invulling van de adviezen: Wat wordt er van mij verwacht? Wat gaat er gebeuren? Hoe gedraag ik me? … Duidelijkheid brengen is die informatie aanbieden die het antwoordt biedt op de vele vragen die de leerling zich stelt.
Leerlingen met een depressie, kunnen niet altijd op het begrip van klasgenoten rekenen. Iemand die altijd vrolijk is geweest en nu somber of futloos is, vertoont voor klasgenoten een onbegrijpelijk gedrag. Als medeleerlingen weten wat voor problemen er zijn, hoe het kan ontstaan en hoe het leven en leren van iemand kan beïnvloeden, kunnen ze het zelf misschien signaleren en/ of er tenminste begrip voor op kunnen brengen. Het informeren van klasgenoten gebeurt pas nadat dit expliciet is overleg met de leerling en nadat hij hiervoor de toestemming geeft of inspraak in heeft gehad. Het is nodig dat de leerkracht eerst een adequate inschatting maakt van hoe de klasgroep hiermee zal omgaan.
Ook al kan de leerling verwoorden hoe hij zich voelt en waarom, dan wordt dat door vrienden en klasgenoten niet altijd begrepen. De leerling kan buitengesloten worden of zelfs het slachtoffer van pesterijen worden. Jongeren die gedrag van een ander niet (willen) begrijpen, kunnen hem daardoor gebruiken als zondebok.
Er zijn leerlingen met een depressie die wel begrepen worden door medeleerlingen en wel met hun verhaal bij hen terecht kunnen. Wanneer een medeleerling zelf zo betrokken raakt bij dit psychisch probleem, dat hij er in meegetrokken wordt, is het belangrijk om als leerkracht ook die persoon steun te geven.
4.1.3 Ouders
Ouders worden zo actief mogelijk betrokken bij het zorgtraject van de neerslachtige of depressieve leerling. Er wordt gestreefd naar afstemming van de initiatieven op school en de ondersteuningsmogelijkheden van de ouders. Tijdens de overlegmomenten wordt er een krachtig netwerk uitgebouwd zodat de ouders en leerling weten waar en bij wie ze terecht kunnen met hun vragen. De meeste ouders hebben nood aan ouderbegeleiding als aanvulling ter ondersteuning.
Gezinstherapie kan zinvol zijn vanwege het verband tussen depressie bij het kind en gezinsdisfunctioneren134.
Bij de leerling bij wie geen sprake is van een depressie, maar die wel neerslachtig is, volstaat het meestal te stimuleren, activeren en met hem te praten135. Belangrijk is
133
Zie Bijlage 20: Leren omgaan met sombere gevoelens 134
Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz.139
68 een houding van sensitieve responsiviteit, waarbij de ouder zich inleeft in het kind en
aanvoelt wat de problemen zijn.
Alertheid voor het activiteitenniveau van het kind/de jongere is eveneens geboden.Zo kan het belang van het stimuleren en activeren met de ouders besproken worden zoals samen met hun kind zoeken naar buitenschoolse activiteiten136. In beweging blijven en sporten137 kunnen een beginnende depressie ombuigen.
Ouders kunnen eveneens een belangrijke rol spelen bij het aanleren van positieve gedachten. Door het volgen van een oudertraining138 leren ouders meer oog te krijgen voor positief aandachtvragend gedrag en minder te letten op de sombere buien en uitingen. Eveneens kunnen ouders, indien hun kind slaapproblemen heeft, letten op een goede slaaphygiëne. Bijvoorbeeld: bij het slapengaan valt best zo weinig mogelijk licht binnen, terwijl bij het opstaan het daglicht het kind kan activeren. Licht kan een belangrijke factor zijn bij het herstel van bepaalde depressies139. Bij een depressieve leerling van allochtone ouders kan het nodig zijn dat de school en CLB beroep doen op een interculturele bemiddelaar of tolk. Zeker bij een problematiek zoals depressie is het belangrijk dat er een helder en compleet beeld wordt geschetst. Een tolk kan ervoor zorgen dat de ouders zich veilig voelen, omdat zij in hun eigen taal kunnen spreken. Het kan ook voor de school en CLB een meerwaarde bieden, zoals het krijgen van duidelijke informatie over de thuiscontext. 4.1.4 CLB
Het CLB-team ondersteunt de school door bijvoorbeeld: - mee te helpen bij het opstellen van het handelingsplan;
- bijkomende deskundigheid over de aanpak van een depressie te verwerven; - informatie over depressie te verstrekken aan de school;
- samen te werken met het schoolextern netwerk rond de leerling;
- het zorgteam ideeën aan te reiken om positieve eigenschappen/vaardigheden/interesses van de leerlingen te versterken;
- …
136
Braet C., Pak aan: depressie bij kinderen en jongeren, Caleidoscoop 23 (3), 2011 137
Door te sporten verhoogt de hoeveelheid endorfine wat een gevoel van euforie geeft en de depressiegevoelens vermindert. Verder vergroot sporten het gevoel van eigenwaarde, biedt het afleiding en een dagstructuur.
138 Bijvoorbeeld het parallelle oudertrainingsprogramma bij het programma ‘PAK AAN’, een vertaling van Engelstalig programma ‘Taking Action’. In het wetenschappelijk onderzoek (meta-analyse) van Weisz, McCarty & Valeri (2006) werd ‘Taking Action’ als positief geëvalueerd. Braet, C. en
Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 395. 139
Boer, 2008, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 144
69 Depressieve stoornissen worden het beste voorkomen en behandeld door
tegelijkertijd verschillende risico- en beschermende factoren te beïnvloeden. Bij disfunctioneren op tenminste één belangrijk levensgebied kan direct intensieve behandeling, bijvoorbeeld ambulante of residentiële opvang aangewezen zijn140. In de aanpak van de neerslachtige of depressieve leerling kan de CLB-medewerker een kortdurende begeleiding opstarten ter ondersteuning van de aanpak van het zorgteam op school.
Deze kortdurende begeleiding kan onder meer bestaan uit ‘psycho-educatie’, praktische en emotionele ondersteuning door middel van counseling, interventies om meer voor de leerling leuke activiteiten in zijn dag- en weekplanning in te bouwen, om meer sociale contacten met vrienden te onderhouden zodat hij betrokken en gesteund wordt, om in actie te komen (te joggen, sporten141 of fitnessen), … De stemming, ook een sombere of prikkelbare stemming, wordt beïnvloed door de activiteiten die ondernomen worden. Als gevolg van een depressie kan iemand erg passief worden. Een eerste stap naar verandering is weer actiever worden en daarmee de stemming proberen te beïnvloeden. Door activiteiten te kiezen en uit te voeren en bij te houden of de stemming iets verbeterd of verslechterd kan de jongere onderzoeken hoe hij de stemming kan beïnvloeden. Activiteiten waarin iemand goed is en sociale activiteiten hebben vaak een positieve invloed op de stemming142.
Hierbij kan de CLB-medewerker gebruik maken van bestaande programma’s143
waarbij de leerling zich meer bewust wordt van een aantal psychologische, lichamelijke en situationele processen. Door dit leerproces leert de leerling bepaalde situaties beter hanteren (probleem oplossende vaardigheden), negatieve gedachten ombuigen, negatieve gevoelens neutraliseren en een positiever zelfbeeld ontwikkelen. Hij krijgt hierdoor ook betere coping-strategieën.
140
Verhulst, 2006; Harrington, 2006, in: Van Lieshout T., Pedagogische adviezen voor speciale kinderen, een praktisch handboek voor professionele opvoeders, begeleiders en leerkrachten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2009, blz. 141
141
Door te sporten verhoogt de hoeveelheid endorfine wat een gevoel van euforie geeft en de depressiegevoelens vermindert. Verder vergroot sporten het gevoel van eigenwaarde, biedt het afleiding en een dagstructuur.
142
http://www.kenniscentrum-
kjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Behandeling- 10#Cognitieve_gedragstherapie
143 Er kan gebruik gemaakt worden van bestaande programma’s zoals ‘VRIENDEN’-programma, Kids' Skills (http://www.kidsskills.org/Dutch/index.htm), Mission Impossible, http://vriendenprogramma.nl, het computerspel “schateiland” (www.treasurehunt.uzh.ch), PAK AAN, ... Deze programma’s zijn
beperkt in tijd en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden, dus minder op het achterhalen van oorzaken van de depressie en de verdieping daarvan.
70 Met name cognitief gedragstherapeutische interventies144 blijken effectief145 bij heel
wat kinderen en jongeren met een depressie. Het betreft de combinatie van technieken zoals cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining, ontspanningstechnieken, zelfmonitoring, probleemoplossend denken, haalbare doelen stellen en plannen van frequente, plezierige activiteiten.
Indien de CLB-medewerker de leerling individueel begeleidt, wil dat niet zeggen dat de taak van de leerkracht op school wegvalt. Zo kan er - wanneer er gewerkt wordt aan positief welbevinden - deze aanpak ook besproken en opengetrokken worden naar de klassituatie146.
Eveneens betrekt de CLB-medewerker, in de mate van het mogelijke, de ouders bij de begeleiding.
4.1.5 Samenwerken met externe partners
Bij een ernstige depressie of bij aanhoudende symptomen, is het aangewezen om samen te werken met externe partners. Individuele psychotherapie kan opgestart worden met - indien geïndiceerd - medicamenteuze ondersteuning147. Bij kinderen met een depressie dient cognitieve gedragstherapie (CGT) als eerste stap in de behandeling overwogen te worden. Bij jongeren (13-17 jaar) is aanvullend aan CGT interpersoonlijke therapie aanbevolen. Bij ernstige depressies is de voorkeursbehandeling om CGT te combineren met medicatie148.
In overleg met het netwerk bespreekt de CLB-medewerker de resultaten van het classificerende onderzoek en de eventuele behandeling. In samenspraak met de ouders en de leerling vertaalt hij aan het zorgteam de gewenste aanpak naar een aanpak op school. Eveneens kunnen de externe partners een MDO of leerlingenoverleg bijwonen. Ze hebben een ondersteunende en inspirerende functie.
144
Braet, C. en Timbremont, B. Stemmingsproblemen en depressie in: Prins, P. en Braet, C. (red.) Handboek klinische en ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2008, blz. 393- 394 en http://www.kenniscentrum-
kjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Behandeling- 10#Cognitieve_gedragstherapie
145
Zie http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_Angst_en_Stemmingsproblemen.pdf. Voor meta-analyses over de effectiviteit van psychologische behandelingen Zie www.ggzrichtlijnen.nl
(Depressie, Addendum Jeugd bij de MDR Depressie, 5. Psychotherapie en andere niet-medische interventies, 5.1 Psychologische interventies).
146
Timbremont B. en De Visscher C., School en CLB werken samen aan welbevinden van leerlingen op school, Caleidoscoop, 23 (3), 2011
147
Zie http://www.kenniscentrum-
kjp.nl/Professionals/Stoornissen/Stemmingsstoornissen/Depressie/Medicatie-11#.Uc22D_lM96k en www.ggzrichtlijnen.nl (Depressie, Addendum Jeugd bij de MDR Depressie, 6. Medicamenteuze en andere biologische behandelingen)
148
Richtlijnen van de Nederlandse Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut Zie www.ggzrichtlijnen.nl
71 Externe deskundigen kunnen zijn:
- een diagnoseteam dat kan meewerken aan de handelingsplanning; - een centrum geestelijke gezondheidszorg;
- een dienst kinder- en jeugdpsychiatrie; - een revalidatiecentrum;
- een kinderpsychiater;
- een observatie- en diagnosecentrum; - een psychotherapeut149;
- …
Websites met relevante informatie over stemmingsstoornissen zijn: - www.similes.org
Vereniging voor familieleden en vrienden van personen met psychische of psychiatrische problemen.
- www.balansdigitaal.nl
- www.sig-net.be
- www.sociaalemotioneel.slo.nl
- www.depri-en-dan.nl
Een website voor jongeren die meer willen weten over depressieve gevoelens of daar last van hebben. Op de site is ook informatie te vinden over het leven in twee culturen en hoe dat soms kan bijdragen aan een dip of depri- gevoelens.
- www.gripopjedip.nl
De site is bedoeld voor jongeren tussen de 16 en 25 jaar, die last hebben van somberheid en voor mensen uit hun omgeving (mailen met deskundigen, online cursus, lezen over depressie).
- www.pratenonline.nl
Voor jongeren tussen 12 en 22 jaar, die meer willen weten over zich down en depressief voelen. De hulpverleners van deze website werken op basis van principes en uitgangspunten van de oplossingsgerichte therapie.
- www.zwaarweer.nl
Website voor jongeren met voorlichting over depressie. Hier wordt voornamelijk ingegaan op het verschil tussen een 'dipje' en een echte depressie.
- www.psychischegezondheid.nl/psychowijzer
149
De psychotherapeut dient te beschikken over een diploma menswetenschappen (minstens niveau hoger onderwijs) en een diploma van een aanvullende en wetenschappelijk onderbouwde opleiding psychotherapie van minstens drie jaar georganiseerd door een door de overheid erkende
onderwijsinstelling of door een vormingsinstelling die toegang geeft tot het lidmaatschap van een koepelvereniging voor psychotherapeuten in België, die psychotherapeuten verenigt van meer dan één onderwijs- of vormingsinstelling. Psychotherapeuten werkend binnen een multidisciplinaire setting of groepspraktijk verdienen de voorkeur.
72 4.2 Globale evaluatie en cyclisch verloop
Omdat neerslachtige gevoelens en vooral een depressie voor de leerling erg belastend zijn en omdat het hebben van een depressie op jonge leeftijd een ongunstige prognose kent, is het regelmatig evalueren van het effect van de genomen maatregelen erg aangewezen. Zeker in de beginfase is een systematische (wekelijkse) opvolging door het zorgteam of de CLB-medewerker noodzakelijk zodat de hardnekkigheid en/of ernst van de depressieve gevoelens kan ingeschat worden om tijdig te kunnen ingrijpen en eventuele bijkomende maatregelen te nemen.
De hardnekkigheid en/of ernst van de problematiek kunnen voor de CLB- medewerker ook een signaal zijn dat hem doet overwegen het HGD-traject terug op te starten en eventueel een of meerdere onderkennende en/of (comorbide) classificerende hypothese(s) te heroverwegen.
73
5. Angstproblemen en angststoornissen
150Ongeacht of de leerling al dan niet een diagnose heeft, is het in deze fase van belang dat er gericht wordt gehandeld. Daarom wordt binnen het ‘handelen en evalueren’ geopteerd om de aanpak niet louter vanuit de stoornis, maar vooral vanuit de specifieke onderwijs- en ondersteuningsbehoeften te omschrijven met de nadruk op het functioneren en welbevinden op school.
De samenwerking tussen school, CLB, ouders, leerling en eventueel externe deskundigen is noodzakelijk om een gezamenlijk plan van aanpak te realiseren. Hierbij worden volgende vragen gesteld:
- Waar heeft deze leerling met angsten of waar heeft deze leerling met een angststoornis nood aan?
- Wat gaat wel goed bij de leerling en/of zijn zaken die een positieve insteek kunnen zijn om de problemen aan te pakken?
- Welke ondersteuning en begeleiding kunnen we deze leerling, ouders, leerkracht aanbieden?
- Wat willen en kunnen we bereiken?
De omschreven aanpak gaat in het algemeen over leerlingen met een angstprobleem of een angststoornis. Omdat het hier gaat over protocollen in een onderwijssetting worden de aanpak van volgende problematieken in een bijlage specifiek uitgewerkt:
- faalangst151;
- schoolfobie of separatieangststoornis152;
Elke leerling is uniek en elke gedragsproblematiek heeft zijn eigen uitingsvorm. Afstemming en maatwerk blijven dus belangrijk.
5.1 Betrokkenen: rol en samenwerking 5.1.1 School
Een handelingsplan uitwerken
De school kan maatregelen153 voorzien om tegemoet te komen aan de specifieke onderwijsbehoeften van de leerling met angstproblemen. Bij het in de praktijk
150 Wat onder ‘Handelen en evalueren’ staat, zijn suggesties voor school, CLB en ouders. 151
Zie Bijlage 21: Mogelijke interventies bij een leerling met faalangst 152
Zie Bijlage 22: Mogelijke interventies bij een leerling met een vermoeden van schoolfobie of separatieangsstoornis en Bijlage 23: Checklist schoolweigering
153
Zie Bijlage 12: Executieve functies 153
74 omzetten van deze maatregelen, waarbij verschillende partners betrokken zijn, is het
aangewezen om een handelings- of begeleidingsplan te maken.
Maatregelen vanuit de verhoogde zorg die effectief bleken, worden in het handelingsplan behouden en verder toegepast. Het specifieke situeert niet enkel in de te gebruiken methode(s), maar ook in duur, hoeveelheid en intensiteit.
Bijvoorbeeld: een leerling die angstig is om voor de eerste keer een spreekbeurt te houden voor de hele klas, kan door uitleg van de leerkracht om op zijn ademhaling te letten voor hij begint te spreken al meer gerustgesteld zijn en leren omgaan met de overgebleven angst. Terwijl een leerling met een ernstige faalangstproblematiek nood heeft aan een kortdurende begeleiding waarin hij zowel ademhalingstechnieken leert toepassen als er aan cognitieve herstructurering gedaan wordt.
Een aandachtspunt in de begeleiding van leerlingen met angstproblemen is het belonen van durf en dapperheid. Wanneer een leerling met een angstprobleem zich moedig gedraagt, is het belangrijk dat de betrokken leerkracht dit dapper gedrag direct beloont door bijvoorbeeld de leerling te prijzen voor dit gedrag en met hem een leuke (korte) activiteit te laten doen.
Voorbeeld van een handelingsplan: Stap 1: Bepaal het doelgedrag
Executieve functie154: emotieregulatie, cognitieve flexibiliteit, metacognitie
Specifiek doelgedrag: de leerling kan situaties die angst opwekken beter hanteren zodat hij minder angstig is en beter kan functioneren op school en thuis.
Stap 2: Interventie
Welke steun vanuit de omgeving kan het doelgedrag helpen bereiken?
- De leerling helpen met het ontwikkelen van strategieën die helpen de angst verminderen zoals beluisteren van rustige muziek of ademhalingsoefeningen
- De leerling helpen met het toepassen van de hulpstrategieën
- De ouders betrekken om de hulpstrategieën ook in thuissituatie in te oefenen
- De leerling ondersteuning geven bij de uitvoering van een situatie waarin hij angstige gevoelens heeft
Welke specifieke vaardigheden wordt aangeleerd, wie doet dat en welke benadering wordt daarvoor gekozen?
Vaardigheden: angstgevoelens bij zichzelf herkennen, ontspanningstechnieken toepassen, positieve geruststellende gedachten bedenken, probleem oplossende vaardigheden bedenken
Wie leert de vaardigheden? De leerkracht(en), zorgteam en de leerling zelf. Werkwijze
- De leerling gaat in gesprek met de leerkracht over het herkennen en benoemen van zijn angsten; - De leerkracht maakt samen met de leerling een lijst met dingen die hem angstig maken. Er wordt
gezocht naar de bron van de angst;
153
Bögels, S., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, Bohn Stafleu van Loghum,2008
154
75 - De leerling bespreekt met de leerkracht hoe zijn angst aanvoelt, zodat hij in een vroeg stadium dit
gevoel kan herkennen bijvoorbeeld een snellere hartslag;
- Samen met de leerling wordt er een lijst gemaakt van strategieën die hij kan doen in plaats van de angst te laten overwinnen: een ontspanningsoefening doen, luisteren naar muziek of tegen de angsten gaan praten,
- De leerkracht begeleidt de leerling bij het bedenken van positieve geruststellende gedachten - De leerkracht stimuleert de leerling bij zoeken van oplossingen voor de situatie waarvoor de
leerling angstig is.
- De ouders, leerkracht en CLB hebben een gesprek met elkaar waarin het handelingsplan en de