Belemmeringen voor het behartigen van het publieke belang via ondernemerschap

Er zijn belemmeringen voor ondernemerschap op drie niveaus: de bestuurlijke structuur en cultuur van de zorgnetwerken, de processen daarbinnen en de aard van de gezondheidszorg.

Institutionele belemmeringen

Geredeneerd vanuit de bestuurlijke context van dit moment bestaat een aantal belemmeringen voor ondernemerschap. - Er is een cultuur van afwachten en gehoorzaamheid rich-

ting de overheid. Men is sterk gericht op de uitvoering en naleving van overheidsregels. Er is een ‘cultuur van taak- organisaties’. Bestuurders lopen daardoor een relatief klein persoonlijk risico en faillissementen van zorgorganisaties zijn zeldzaam.

- De overheid geeft regelmatig tegenstrijdige prikkels rich- ting veld af. Bijvoorbeeld: aan de ene kant stimuleert de overheid fusies en ketenvorming in de zorg, aan de andere kant bestrijdt zij kartel- en monopolievorming.

- Daaruit volgt dat instellingen en verzekeraars soms én willen ondernemen én willen profiteren van de relatief vei- lige monopoliepositie (waarin niet geconcurreerd hoeft te worden), waardoor risico’s beperkt blijven. Dit belemmert ondernemerschap.

- Wetgeving ‘timmert ondernemerschap dicht’, waardoor flexibiliteit en responsief gedrag niet of haast niet mogelijk zijn. De huidige regelgeving rond bijvoorbeeld de bouw of de WTG biedt weinig ruimte voor instellingen/verzeke- raars om eigen verantwoordelijkheid en risico’s te nemen en te dragen.

- Ondernemerschap gaat uit van een belangrijke rol van de zorgvrager op de markt. Die geeft zijn wensen en behoef- ten aan en stelt eisen. De huidige zwakke positie van de zorgvrager (eenzijdige afhankelijkheid) maakt dat hij geen partij is in het sluiten van contracten en bij het inkopen van zorg.

- Aanbieders en verzekeraars zijn vooral op elkaar en zich- zelf gericht, omdat het zorgstelsel daarop is gebouwd. Er is geen directe ruilrelatie tussen aanbieder en gebruiker en daardoor is er een sterke neiging om het gedrag op elkaar te blijven afstemmen, in plaats van op de eindgebruiker

Ondernemerschap in de ge- zondheidszorg heeft zijn gren- zen en wel op drie niveaus

Op het institutionele niveau treffen wij veel belemmeringen voor ondernemerschap aan

(de patiënt). De vraag is gerechtvaardigd wie nu eigenlijk de vrager is. De tussenorganisaties c.q. zaakwaarnemers of de eindgebruikers zelf?

- De professionals, zoals medisch specialisten en verpleeg- kundigen, hebben soms het idee buiten het stelsel te staan en nemen niet altijd deel aan zorginhoudelijke discussies over noodzakelijke zorg en over versterking voor de posi- tie van de patiënt. Er bestaat in de praktijk een wens dat de beroepsgroep zelf actiever definieert wat noodzakelijke zorg is en waar de grenzen van de eigen verantwoordelijk- heid van de patiënt liggen. Vooralsnog neemt de beroeps- groep die rol niet op zich en lijkt de grote hoeveelheid protocollen en standaarden waar men zich aan moet hou- den dit ook niet te stimuleren. Hier zou voortgegaan kun- nen worden op de lijn van de KNMG bij de definiëring van passende medische zorg.

- Er vindt een sterke beweging naar meer juridisering en bureaucratisering in regio’s én in de organisaties plaats: protocollen en standaarden veroorzaken dat (ook) binnen organisaties in de zorg het ondernemerschap dichtgetim- merd wordt. Het is nog steeds: controle vooraf, weinig verantwoording achteraf waardoor ondernemerschap wei- nig ruimte gelaten wordt.

Belemmeringen in processen van onderhandelen en contracteren

Geredeneerd vanuit de processen in de zorgarena, waarin de betrokken partijen met elkaar interacties en relaties aangaan, zijn er de volgende belemmeringen:

- Personeelstekorten zorgen voor de frustratie van en in zorgprocessen. De zorgproducten kunnen niet (goed en tijdig) geleverd worden. Dit frustreert de directe interac- ties tussen zorgvragers en aanbieders/verzekeraars en het demotiveert personeel.

- Er wordt veel gesproken en geschreven over onder- nemerschap en marktwerking in de zorg, maar praktijk- voorbeelden ontbreken veelal. Ondernemerschap is niet ‘evidence based’ en de empirische onderbouwing van het profijt ervan ontbreekt vaak. Het inrichten van de proces- sen voor onderhandeling en contracteren is daardoor las- tig.

- Fusies kunnen op termijn wellicht geld opleveren, maar in het begin zijn er veelal meerkosten in financiële en emoti- onele zin. Dit roept spanningen op in de omgang tussen aanbieders en verzekeraars.

Ook in de procedures van zorgcontractering zitten veel belemmeringen voor onder- nemerschap

- Processen van ketenvorming leiden niet altijd tot meer vraaggerichtheid, maar soms juist tot processen van inslui- ting van de klant. Hij komt soms binnen en krijgt een to- taalpakket van zorg, waarbinnen nog maar weinig keuzen mogelijk zijn.

- Afhankelijkheidsrelaties tussen aanbieders en verzekeraars maken dat de noodzaak van een ‘strijd om de klant’ tijdens het onderhandelen afwezig is.

- Er is nog vaak een grote mate van gerichtheid op de eigen organisatie en daarmee van geslotenheid ten opzichte van de omgeving. De rol van de leiders is hierbij cruciaal.

Belemmeringen vanwege het karakter van de zorg Ook geredeneerd vanuit het specifieke karakter van de zorg, bestaat een aantal belemmeringen voor ondernemerschap - Behoeften zijn soms lastig vooraf te bepalen. Om die

reden laten aanbieders/verzekeraars zich nog vaak leiden door klachten (achteraf) in plaats van behoeften (vooraf). Op klachten reageren, is re-actief. Ondernemerschap dient pro-actief te zijn.

- De zaken van de zorgvrager moeten soms worden waar- genomen door anderen. Informatietekorten en afhanke- lijkheid van anderen maken een directe klant-aanbieder- relatie niet altijd mogelijk en bemoeilijken daardoor on- dernemerschap.

- Professionele standaarden worden door professionals wel ontwikkeld en gehanteerd, maar de behandeling van een patiënt blijft de autonomie van de arts. Dat is professio- neel werk en daar valt niet zomaar iets aan toe te voegen of af te halen om het beter ‘op de markt’ te kunnen zetten. De vele protocollen en standaarden maken dit niet meer flexibel.

4.5 Kansen voor ondernemerschap in het Neder-