De behoefte aan ethiekondersteuning van verpleegkundigen in relatie tot de methode van het Utrechts stappenplan

(deelvraag drie)

5.3.1 Behoefte aan ethiekondersteuning

In paragraaf 5.2 is beschreven hoe uit de casestudy de samenhang van

normatieve professionaliteit van verpleegkundigen en hun morele reflectie naar voren is gekomen. Verpleegkundigen zijn enthousiast over moreel beraad

(inclusief ethiekbijeenkomsten). Zij onderschrijven volmondig dat het hierbij echt over hun werk gaat (zie bijlage 4, tabel 5). Zij ervaren het als een verrijking van hun werk en het komt tevens tegemoet aan enkele behoeften.

In de situaties waarin het tot moreel beraad komt, als gevolg van een medische beslissing die vermoedelijk niet (meer) goed is voor een patiënt, wordt dit uitgevoerd volgens het Utrechts stappenplan. Aangezien verpleegkundigen bij deze beslissingen geen beslissingsbevoegdheid hebben, spelen zij hierin een ondergeschikte rol. Dit wordt als volgt omschreven (bijlage 4, tabel 4): “De verpleegkundigen hebben geen invloed, maar worden gehoord als ze zijn uitgenodigd.” In het moreel beraad volgens het Utrechts stappenplan, wat gaat over een medische beslissing, lijkt de specifieke eigenheid van de relatie van de verpleegkundige met de patiënt geen rol te spelen, terwijl deze toch van meerwaarde kan zijn. Een verpleegkundige meldt het volgende: “De

verpleegkundige heeft de eerste link met de patiënt, voelt de patiënt het beste aan. Dit kan een aanzet zijn om tot verandering te komen” (bijlage 4, tabel 3). Deze specifieke relatie blijkt mede uit het feit dat verpleegkundigen ten aanzien van medische beslissingen weliswaar niet verantwoordelijk zijn voor de oplossing van het probleem, maar dat ze het probleem wel mede ‘hebben’. Dit wordt als volgt omschreven: “Wel of niet doorgaan met behandelen is een beslissing van arts en patiënt. De verpleegkundige is er wel nauw bij betrokken” (bijlage 4, tabel 3). Het probleem van de patiënt is ook het probleem van de

verpleegkundige, zoals blijkt uit het volgende citaat (bijlage 4, tabel 3): “De patiënt is probleemeigenaar, maar hiermee ook de verpleegkundige.”

37

Masterscriptie Harriët Bergmans

Verpleegkundigen hebben behoefte aan ethiekondersteuning die rekening houdt met deze specifieke betrokkenheid.

Een behoefte van verpleegkundigen ten aanzien van ethische

ondersteuning bestaat ook uit het aangereikt krijgen van structuur en praktische ideeën. Dit blijkt onder andere uit het volgende citaat: “De verpleegkundige heeft op dit punt behoefte aan praktische handvatten, meer dan alleen

overpeinzing” (bijlage 4, tabel 3). Uit het groepsgesprek (bijlage 4, tabel 7) kwam het volgende citaat: “De verpleegkundige heeft het nodig dat structuur in het gesprek wordt aangebracht door een goede gespreksleider, die kan doorvragen, een spiegel voorhouden en voorkomt dat het gesprek verzandt. Een kundige gesprekleider om structuur aan te brengen, is onontbeerlijk.”

Een belangrijke behoefte van verpleegkundigen is het met elkaar in gesprek zijn en het spiegelen van ideeën, opvattingen en gevoelens aan die van collega’s, waar moreel beraad in voorziet, blijkt onder andere uit het volgende citaat: “Een sterk punt aan moreel beraad is het uitwisselen van ervaringen, richting alle disciplines” (bijlage 4, tabel 5). Door deze uitwisseling van ervaringen ontstaat begrip over en weer. Dit wordt als volgt omschreven: “Je kijkt in elkaars keuken en dat levert begrip op over en weer” (bijlage 4, tabel 5). En:

“Verpleegkundigen zien het belang van een ethiekavond wel in” (bijlage 4, tabel 3).

5.3.2 Weerbarstige praktijk

Moreel beraad voorziet in de behoefte van verpleegkundigen om met elkaar in gesprek te zijn in een wederzijdse dialoog (zie paragraaf 5.1.3). Dit punt is tegelijk ook een bron van teleurstelling onder verpleegkundigen. In de dagelijkse praktijk gaat men namelijk na het moreel beraad over tot de orde van de dag en bij een volgende casus zal opnieuw de hobbel genomen moeten worden om met elkaar in gesprek te komen. Het moreel beraad is een manier om incidenteel met elkaar te spreken, maar kennelijk binnen Isala nog geen effectieve methode om het ‘in gesprek zijn met elkaar’ in de organisatie te verankeren.

Een eerste reden voor het feit waarom verpleegkundigen moeite hebben met het aanvragen van ad hoc moreel beraad ten behoeve van medische

38

Masterscriptie Harriët Bergmans

beslissingen is gebrek aan tijd en energie. Het werk van verpleegkundigen bestaat uit een aaneengesloten stroom van handelingen en de communicatie over deze handelingen. Het kost energie om hier uit te stappen en afstand te nemen van het werk. Uit het groepsgesprek kwam dit als volgt naar voren (bijlage 4, tabel 7): “Iemand moet voor de verpleegkundigen organiseren, ze moeten het niet zelf op gang moeten brengen.” En: “Wat ons tegenhoudt is tijd en energie om het te organiseren. Je moet steeds door en er is zoveel” (bijlage 4, tabel 7).

Dat het voor verpleegkundigen lastig is om dit ad hoc moreel beraad te organiseren, komt, ten tweede, ook door de hiërarchische verschillen tussen medisch specialisten en verpleegkundigen. De drempel is voor een

verpleegkundige hoog. Zo stelt een geestelijk verzorger (bijlage 5, tabel 3): “Angst houdt de verpleegkundige tegen. De drempel is te hoog. Als ze het toch doen hebben ze hun angst overwonnen en zijn ze bij ons geweest. Dat het zo lastig is, is soms wel jammer. De kwaliteit van de zorg wordt uitgehold.” De hiërarchische verschillen spelen ook door in hoe verpleegkundigen over zichzelf denken. Twee van de geïnterviewde geestelijk verzorgers geven aan te vinden dat de verpleegkundigen zichzelf onderschatten en de neiging hebben hun mond te houden zodra er medisch specialisten en coassistenten bij zijn. Dit blijkt uit de volgende twee citaten (beide bijlage 5 tabel 3): “Verpleegkundigen vallen stil als er coassistenten of medisch specialisten bij zitten. ‘O, ik schrijf wel.. ‘ , zeggen ze dan. Ze voegen zich, zonder uitgetest te hebben of dat wel nodig is. Dat is jammer. Onder elkaar hebben ze het hoogste woord. Dit heeft te maken met de hiërarchie in zorg. Dit is onoverkomelijk.” En: “Verpleegkundigen onderschatten zichzelf chronisch. Ze denken: ‘o, zal wel zo moeten’. De oorzaak is de cultuur binnen Isala. De dokters weten het ook. Dit heeft te maken met de hiërarchie.” Dit zijn opmerkingen met een kritische ondertoon die nader onderzoek vragen. Mogelijk is deze hiërarchie ook symptomatisch voor andere ziekenhuisculturen.

Een laatste reden waarom verpleegkundigen geen moreel beraad

aanvragen ten behoeve van hun eigen werk heeft te maken met de methode van het Utrechts stappenplan. In enkele gesprekken met verpleegkundigen (geen

39

Masterscriptie Harriët Bergmans

opgenomen interviews) werd de methode van het Utrechts stappenplan ‘rigide’ genoemd. Hiermee werd bedoeld dat het stappenplan naar hun idee wat

dwangmatig naar een besluit of oplossing toewerkt en hierbij ook zaken over het hoofd ziet. Het belang van een persoonlijke en betrokken uitwisseling van visies op goede zorg wordt onvoldoende benadrukt. Een verpleegkundige omschrijft dit als volgt (bijlage 4, tabel 4): “Voor het werk van verpleegkundige is het Utrechts stappenplan niet handig. Het Utrechts stappenplan is vrij strak. Er worden wel antwoorden gegeven, maar het wordt geen gesprek, geen ontmoeting. Een echt gesprek sluit beter aan bij de verpleegkundige.”