Bij bijna alle (h)erkende risico's zijn beheersmaatregelen geformuleerd. Deze sluiten over het algemeen ook aan op de risico's. Toch vinden we de beheersmaatregelen onvoldoende
l De gemeente lijkt met name de administratieve conversie te organiseren en monitoren.
adequaat. Dat komt door twee redenen. In de eerste plaats zien we bij een aantal
beheersmaatregelen dat deze niet zozeer het risico beheersen, maar het risico verplaatsen.
Voorbeelden hiervan zien we bij risico's rondom de randvoorwaarden van het stelsel. Zo wordt om vertraging te beheersen 'op papier' meer tijd gecreëerd om het stelsel in 2021 vorm te geven (terwijl het stelsel in 2021 al wel bestaat). En om het risico op onvoldoende budget voor innovatie en samenwerking te beheersen, wordt gesteld dat aanbieders beschikking hebben over 'overhead' om deze kosten te betalen.
In de tweede plaats concluderen we dat veel beheersmaatregelen (rondom wachtlijsten, zorgcontinuïteit, randvoorwaarden en financiële beheersing) nu nog niet concreet zijn. Ze richten zich op plannen, convenanten, afspraken, spelregels en overleggen die alle in de komende maanden of in het eerste half jaar van 2021 ontwikkeld worden. Wanneer, of en hoe de risico's exact beheerst gaan worden, is daardoor nu nog niet duidelijk. Een
aanvullend risico hierbij is dat de ontwikkeling van de beheersmaatregelen vertraagd kan worden door of ondergesneeuwd kan raken in alle zaken die verdere uitwerking en doorontwikkeling behoeven.
Hoofdconclusie
De centrale onderzoeksvraag luidt:
In hoeverre ligt aan het nieuwe inkoopstelsel voor
specialistische jeugdhulp een goede probleemanalyse ten grondslag en is het stelsel passend om gesignaleerde problemen op te lossen?
Hoofdconclusie
Aan het nieuwe inkoopstelsel ligt geen goede analyse van de problemen in de huidige situatie ten grondslag. Het onderzoek laat zien dat de gemeente zich, met het oog op het nieuwe stelsel, hiertoe de tijd niet heeft gegund. Ze koos bewust om de oorzaken voor de oplopende kosten voor de jeugdzorg niet nader te onderzoeken. Ook de effecten van de
beheersmaatregelen gericht op het bijsturen van de uitgaven zijn niet voldoende geanalyseerd. Het onderzoek laat zien dat deze maatregelen meer besparingen hebben opgeleverd dan de gemeente denkt. Er is voor de inrichting van het nieuwe stelsel beperkt geleerd van het verleden. Er wordt genoegen genomen met vermoedens van achterliggende oorzaken. Dat het nieuwe inkoopstelsel de gesignaleerde problemen zal verhelpen en doelen van kostenbesparing en kostenbeheersing zal verwezenlijken, is aan de vooravond van implementatie verre van gegarandeerd. De gemeente heeft weinig oog in haar
inrichtingskeuzes voor tegenstrijdigheden die de effectiviteit van het nieuwe inkoopstelsel in de weg kunnen zitten. Daarbij moeten veel zaken nog worden uitgewerkt - waaronder
randvoorwaarden die essentieel zijn voor doelbereik-, is er te beperkt oog voor risico's en zijn beheersmaatregelen onvoldoende uitgewerkt.
Analyse van achterliggende oorzaken
Het onderzoek biedt inzicht in mogelijke verklaringen voor kwetsbaarheden in het beleidsproces rondom het nieuwe inkoopstelsel. Deze presenteren we in onderstaande analyse. De oorzaken hebben te maken met de balans tussen acteren en reflecteren. In de reactie van de gemeente Amsterdam op de kostenstijgingen in de jeugdzorg is een neiging tot direct acteren ten koste gegaan van een ook gewenste reflectie.
Balans tussen acteren en reflecteren
De kostenstijgingen in de jeugdzorg in 2018 en 2019 vormden voor de gemeente een onvoorziene en ongewenste ontwikkeling in het bredere transformatieproces van het jeugdveld. Waar zij met de invoering van een nieuw inkoopstelsel in 2018 rekende op efficiëntiewinst, werd zij geconfronteerd met een flinke stijging van de kosten. Dit probleem tekende zich gaandeweg 2018 af en werd na afloop van het jaar pas in volle omvang zichtbaar. Pogingen in 2019 om het tij te keren, waren volgens de gemeente tevergeefs geweest. Plotseling bevond de gemeente zich in een situatie van ernstige financiële problemen, onzekerheid, ervaren tijdgebrek en incomplete en tegenstrijdige informatie. Inzichten uit de literatuur over crisisbestrijding laten zien dat onder dergelijke omstandigheden twee zaken in samenhang van belang zijn: acteren en reflecteren. Het is belangrijk om te handelen. Ook wanneer er onzekerheden zijn in bijvoorbeeld
informatievoorziening. En het is verstandig om te reflecteren, om goed te begrijpen wat er werkelijk speelt.1
Sterke neiging tot acteren
De reactie van de gemeente op de plotselinge kostenstijging in de jeugdzorg kenmerkt zich als een van het kaliber 'volle kracht vooruit'. Met deze term beschreven we in 2014 de neiging die de gemeente kan hebben om, geconfronteerd met problemen, direct te handelen, zonder om te kijken.2 Een bestaande aanpak wordt aan de kant gezet en een nieuwe werkwijze wordt op een voetstuk gehesen. Deze vernieuwingen worden vervolgens enthousiast opgepakt door de ambtelijke organisatie. Het is immers leuk en uitdagend om een frisse start te maken en met iets nieuws bezig te zijn. 'Volle kracht vooruit' is voor de gemeente Amsterdam een bekende reflex, die ook het beleidsproces rondom de nieuwe inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp tekent. In een paar maanden tijd is de besluitvorming voltooid, zijn regionale overleggen gevoerd, sessies met het veld gehouden, plannen gesmeed, een aanbesteding afgerond, startnotities geschreven, deadlines gehaald; kortom een nieuw stelsel in de steigers gezet. Een voordeel van deze aanpak is dat het daadkracht laat zien. Maar we zien in het proces rondom de nieuwe inkoop ook hoe nadelige gevolgen van deze werkwijze zich manifesteren. De gemeente lijkt in het nieuwe stelsel niets minder dan een gouden greep te zien. De verwachtingen zijn hoog, terwijl de problemen en risico's niet voldoende in beeld zijn die een nieuwe werkwijze met zich meebrengt. Zo herkent en beheerst de gemeente belangrijke risico's van het nieuwe inkoopstelsel niet, zoals zachte budgetplafonds door afhankelijkheid van
een beperkt aantal aanbieders.m Risico's voor de cliënt, zoals gebrek aan zorgcontinuïteit of kwaliteitsverlies in geleverde hulp, worden wel herkend maar hier wordt niet
voldoende op geanticipeerd. Het resultaat is dat het stelsel per 1 januari 2021 van start gaat, terwijl nog heel veel moet worden uitgewerkt en randvoorwaarden onvoldoende op orde zijn. In de wil om te veranderen lijkt men bovendien te onderschatten dat er eerst tijd en investeringen nodig zijn voordat de gemeente de beoogde besparingen van het nieuwe stelsel kan realiseren. Intussen volgt het derde stelsel in vijf jaar tijd, en is verre van gegarandeerd dat het nu wel zal leiden tot efficiënte en effectieve zorg.
Beperkte neiging tot reflecteren
Het tweede belangrijke element voor een goede omgang met onvoorziene ontwikkelingen in een proces van beleidsontwikkeling, is reflecteren.3 Dit geldt eens te meer voor
beleidsvormingsprocessen waarbij een lange adem vereist is, zoals de transformatie van het jeugddomein. Er is geen pasklaar antwoord op de vraag hoe te komen tot een effectief en efficiënt stelsel voor (hoogspecialistische) jeugdhulp. Het gaat per definitie om voor Amsterdam passend maatwerk. Goede voorbeelden uit andere gemeenten zijn nuttig maar niet een-op-een toe te passen in de Amsterdamse context. Het beleidsproces dient dus expliciet ingericht te zijn op ontdekken wat werkt. Dat gaat niet door alleen vooruit te kijken. Gebruikmaken van kennis en lessen uit het verleden is ook nodig. Voor een goede beleidsontwikkeling is het nodig dat de cyclus van een plan maken, uitvoeren, evalueren en bijstellen (Plan-Do-Check-Act) wordt afgemaakt. Het belang van lerend ontwikkelen wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat gemeenten die vasthouden aan een bepaalde inrichtingskeuze, gaandeweg een beter begrip ontwikkelen van wat er zich afspeelt en welke mogelijkheden er zijn om bij te sturen.4 Het is verstandig om bij
onvoorziene en ongewenste ontwikkelingen, hoe urgent ook, te analyseren wat er aan de hand is, wat kan verbeteren en uiteindelijk wat moet veranderen. Dit alles betekent dat een reflexieve houding en leercycli een vast onderdeel dienen te zijn van het
beleidsproces.
Acteren en reflecteren uit balans
De reactie van de gemeente op de plotselinge kostenstijging laat zien hoe een te grote nadruk op acteren ten koste kan gaan van reflecteren, en wat daarvan de consequenties zijn. Onder het mom van volle kracht vooruit, brak de gemeente de gegevensverzameling - benodigd voor de evaluatie van nog lopende maatregelen - voortijdig af en zette zij schaarse analysecapaciteit alleen nog 'toekomstgericht' in. Historisch vergelijkbare gegevens zijn over de jaren nauwelijks verzameld. Voor reflectie heeft de gemeente geen tijd genomen. Dat verklaart dat er weinig zicht was op wat er nu eigenlijk fout ging in het oude stelsel en met eerdere beheersmaatregelen. Zo kan het dat de gemeente in het nieuwe stelsel toch weer hoge verwachtingen heeft van een strakke sturing via de
m Dit risico wordt gesignaleerd in de literatuur en houdt in dat aanbieders kunnen claimen dat budgetten niet toereikend zijn en de gemeente zich vanuit haar afhankelijkheidspositie
genoodzaakt ziet het budget op te hogen. Een gemeente loopt dit risico met name wanneer ze, door beperkte kennis, budgetten van tevoren niet goed kan inschatten, zoals in Amsterdam het geval is.
lumpsum, terwijl de beheersmaatregel ’normbudget’ in het huidige stelsel al liet zien dat de besparingspotentie van dit instrument beperkt is zolang de noodzaak tot
zorgcontinuïteit en voldoende crisisplaatsen ophoging van de budgetten vereisen. Het ontbreken van goed onderbouwde beleidsredeneringen en concrete doelstellingen is in dit licht ook beter te begrijpen: zonder een goed begrip van waar men op dit moment staat is het lastig om concreet te bepalen wat men wil bereiken, en hoe men daar kan komen. Met allerlei problemen in het beleidsproces als gevolg, zoals inconsistentie in keuzes
(administratieve lasten verlichten en tegelijkertijd meer gegevens uitvragen; inzetten op eigen budgetverantwoordelijkheid gecombineerd met een strakke financiële sturing), gebrekkige beleidsredeneringen en vage of ontbrekende subdoelstellingen. Door gebrek aan reflectie loopt de gemeente het risico dat zij met volle kracht vooruit en heel hard werken, toch niet de gewenste verbetering weet te bereiken.