Oudere personen hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20%, ook al leven ze gezond. Bij deze groep is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, vooral als zij ook al medicatie voor andere aandoeningen gebruiken.
De risicotabel bevat geen cijfers voor personen ouder dan 70 jaar. Het lijkt aanneme- lijk dat het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ bij 70-plussers minimaal even hoog is als het risico van 70-jarigen, maar er is minder duidelijkheid over de effectivi- teit van de behandeling bij deze leeftijdsgroep.
Antihypertensiva. In een meta-analyse naar het effect van antihypertensieve behande-
ling bij 80-plussers (gemiddeld 83 jaar) (Gueyffier 1999), werden significante posi- tieve effecten gevonden ten opzichte van een controlegroep ten aanzien van het krij- gen van een CVA (relatief risico (RR): 0,66), HVZ (RR: 0,78) en hartfalen (RR: 0,61).
In de SYST-EUR studie (Staessen 1998) bleek dat behandeling van 1000 patiënten gedurende 5 jaar met een calciumantagonist resulteerde in een daling van het aantal sterfgevallen (25), cardiovasculaire events (54) en CVA’s (29).
De HYVET-trial was een gerandomiseerde internationale multicenter trial bij 80-plussers (gemiddelde leeftijd 83,5 jaar), waarin een diureticum (zo nodig met toe- voeging van een ACE-remmer bij het niet bereiken van de streefwaarde) werd vergele- ken met placebobehandeling gedurende ± 2 jaar (Beckett 2008). In de behandelgroep daalde de sterfte met 21%, het aantal cardiovasculaire events daalde met 34%, en hartfalen met 64% (alle significant). Er werd geen effect gevonden op dementie en CVA (Peters 2008).
Een meta-analyse waarin de gegevens uit HYVET, SYST-EUR, PROGRESS en SHEP werden samengevoegd, liet een klein significant effect van antihypertensieve behan- deling op de incidentie van dementie zien (Peters 2008).
In ALLHAT (ruim 24.000 personen) en ONTARGET (ruim 25.000 personen), trials waarin vergelijkingen tussen verschillende antihypertensiva werden gemaakt, bleken antihypertensiva bij ouderen even effectief als bij jongeren (ALLHAT 2002; Yusuf 2008).
In een internationale multicenter trial werd bij 70-plussers (gemiddelde leeftijd 76 jaar) behandeling met een bètablokker vergeleken met placebobehandeling (Flather 2005). In de behandelgroep was het risico op sterfte of ziekenhuisopname door HVZ iets lager, maar bij de 75-plussers was dit effect niet meer significant.
Een meta-analyse naar antihypertensieve therapie bij personen ≥ 80 jaar waarin de gegevens van verschillende randomised trials (SHEP, SHPP, SYST-EUR, EWPHE, STOP, HYVET-pilot, HYVET) werden samengevoegd, liet zien dat reductie in mortali- teit vooral optrad bij milde daling van de SBD. Antihypertensieve therapie bij perso- nen > 80 jaar was overigens zeer effectief: het risico op ziekte door CVA’s daalde met 35%, hartfalen met 50%, cardiovasculaire ziekte met 27%, maar er was geen signifi- cant effect op totale sterfte (Bejan-Angoulvant 2010).
Op basis van de literatuur blijkt behandeling van hypertensie effectief te beschermen tegen HVZ bij 70-plussers. Uit de vele meta-analyses is niet te destilleren welk antihy- pertensivum de voorkeur heeft. Wel geven meerdere artikelen aanleiding tot het advies te starten met een thiazidediureticum (hydrochloorthiazide (Staessen 1997), chloorthalidon (Davis 2008) of indapamide (Beckett 2008). Eventueel kan een ACE- remmer worden toegevoegd. De resultaten zijn zowel bij primaire als bij secundaire preventie beschreven. De streefwaarde voor de SBD lijkt met het ouder worden iets op te lopen. En de sterkte waarmee hypertensie een risicofactor vormt voor HVZ veran- dert met het toenemen van de leeftijd (Casiglia 2002); het relatieve risico neemt af, maar het absolute risico neemt toe (Lewington 2002; Lewington 2007). Gevolg is dat het aantal oudere personen dat behandeld dient te worden om 1 geval van HVZ te voorkomen daalt. Een iets hogere SBD lijkt bij 80-plussers zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis enigszins gerelateerd aan een hogere overlevingskans (De Ruijter 2009). Behandeling van een SBD > 160 mmHg is dan ook zinvol, maar de SBD moet niet veel lager worden dan 150 mmHg (Beckett 2008).
Orthostatische hypotensie is geen reden om af te zien van behandeling van hyper- tensie. Behandeling van hypertensie vermindert juist orthostatische hypotensie (Gupta 2007; Saez 2000; Masuo 1996). Bij ouderen zonder orthostatische hypotensie is er een lichte voorkeur voor behandeling met een thiazidediureticum en/of een cal- ciumantagonist. Indien orthostatische hypotensie een probleem vormt lijken ACE- remmers, al dan niet met een calciumantagonist, minder klachten te geven. In alle gevallen geldt: ‘Start low, go slow’ (Beckett 2008; Bejan-Angoulvant 2010).
Statines. De resultaten van behandeling met statines tonen in alle onderzochte cate-
gorieën patiënten een vergelijkbaar gunstig effect. Dit gunstige effect wordt voor oudere patiëntengroepen bevestigd door de resultaten uit de HPS- (Anon 2002b) en PROSPER-studies (Shepherd 2002). In deze studies bleek de effectiviteit van behan- deling met statines vergelijkbaar met die bij jongere patiënten. Een statine bij man- nen en vrouwen in de leeftijd van 70 tot 82 jaar toonde een daling van coronaire events van 19% tot 25% (Anon 2002b; Shepherd 2002); er werd geen duidelijk effect op CVA gevonden (Shepherd 2002). Verlaging van het TC leidt tot wisselende effecten bij patiënten met hartfalen (Corona 2007; Horwich 2008; Tavazzi 2008). Extrapolatie van de effectiviteit van statines naar ouderen in het algemeen is daarom verdedigbaar, maar de effectiviteit is niet rechtstreeks aangetoond bij ouderen zonder HVZ. De meeste oudere patiënten lijken baat te kunnen hebben van behandeling met statines, waarbij moet worden aangetekend dat de verbetering van de prognose van de met statine behandelde patiënten in de verschillende onderzoeken pas tot uiting komt na 1 à 2 jaar en dat de winst van de behandeling bij patiënten met een beperkte levensver- wachting gering is. Statines verlagen de mortaliteit niet evident bij oudere patiënten met hartfalen of CVA.
Noot 25. Overwegingen voor behandeling van hypertensie bij jongere personen