De meeste (80%) patiënten presenteren zich met een milde ongecompliceerde
vorm van diverticulitis die vanzelf over gaat.8 In de afgelopen jaren is er steeds
dat het geven van antibiotica bij een ongecompliceerde diverticulitis geen effect
heeft en dus achterwege gelaten kan worden.12,13 Daarnaast hebben meerdere
studies aangetoond dat ongecompliceerde diverticulitis veilig thuis behandeld kan
worden en dat deze patiënten dus niet opgenomen hoeven te worden.14-16 De NHG
standaard (Nederlandse Huisartsenrichtlijn) “Diverticulitis¨ raadt dan ook aan om
alléén patiënten met gecompliceerde diverticulitis door te verwijzen naar de 2e lijn
(spoedeisende hulp in het ziekenhuis) om beoordeeld te worden door een chirurg
of maag-darm-lever arts.17 Er worden echter nog steeds veel ongecompliceerde
diverticulitis patiënten (onterecht) doorverwezen naar de 2e lijn met als gevolg veel
onnodige diagnostiek, behandeling en ziekenhuisopnames. Om de zorgkosten voor diverticulitis te verlagen, moeten deze onnodige verwijzingen verminderd worden. Om dit te bewerkstelligen, hebben huisartsen een goed diagnostisch hulpmiddel nodig dat hen kan helpen om ongecompliceerde van gecompliceerde diverticulitis te onderscheiden, aangezien zij uiteraard geen complicaties willen
missen. In hoofdstuk 3 en 4 hebben we geprobeerd klinische risicofactoren voor
het hebben van een gecompliceerde diverticulitis te identificeren om een dergelijk diagnostisch hulpmiddel te kunnen samenstellen. Ongecompliceerde diverticulitis was gedefinieerd als Hinchey IA (alleen ontsteking van het vet rondom de divertikels) en gecompliceerde diverticulitis als alles boven (dus gecompliceerder
dan) Hinchey IA (abcessen, perforatie etc.).18-20 Onze resultaten tonen dat een
geprikkelde buik bij lichamelijk onderzoek en inflammatoire parameters in het lab (CRP (ontstekingseiwit) en leukocyten (witte bloedcellen)) voorspellers zijn voor het hebben van een gecompliceerde diverticulitis in patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteren met een eerste episode van diverticulitis. Het diagnostisch model dat deze drie parameters combineert, kan een gecompliceerde diverticulitis met 96% zekerheid uitsluiten, bij een risico van 7,5% op complicaties. Een scoringsysteem is ontwikkeld om het risico op gecompliceerde diverticulitis op basis van deze drie parameters te illustreren. De risicoscore laat zien dat als een diverticulitispatiënt zich presenteert met CRP <100mg/L, leukocyten
<15,0x109/L en géén geprikkelde buik, het risico op complicaties erg laag is (4%).
Deze patiënten zouden dus niet doorverwezen hoeven te worden naar de 2e lijn.
Een grote beperking van deze studie is dat we de studie hebben uitgevoerd op
de spoedeisende hulp in de 2e lijn. Oorspronkelijk wilden we een prospectieve
studie uitvoeren waarbij we alle patiënten met een verdenking op diverticulitis in de eerste lijn (huisartsenpopulatie) zouden includeren omdat dit daadwerkelijk de patiëntengroep is waarin we geïnteresseerd waren (en niet de al geselecteerde
populatie die je in de 2e lijn ziet). Omdat dit echter niet haalbaar bleek, hebben
de beperkingen die dit met zich brengt. Omdat we de studie in de 2e lijn hebben uitgevoerd, kunnen we de resultaten niet direct extrapoleren naar de eerste lijn. Tevens hebben we alleen patiënten met al bewezen diverticulitis geïncludeerd waardoor de resultaten niet van toepassing zijn op alle patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteren met buikklachten. Toekomstige studies zouden zich moeten richten op het valideren van dit diagnostisch model in de eerste lijn (huisartsenpraktijk). Aangezien hiervoor minimaal zo’n 600 patiënten geïncludeerd zouden moeten worden en een huisarts gemiddeld maar twee keer per jaar een diverticulitis patiënt ziet, zouden er minimaal 300 huisartsenpraktijken mee moeten doen aan zo’n studie. Hopelijk is zo’n samenwerkingsverband in de toekomst mogelijk.
Zoals gezegd, presenteert het grootste deel (80%) van de diverticulitis patiënten zich zonder complicaties en deze patiënten kunnen thuis behandeld worden zonder
antibiotica.12-16 Ondanks dat er veel bewijs is voor een behandelstrategie
zonder antibiotica, is deze strategie nog niet wereldwijd geïmplementeerd. Voorgaande literatuur beschrijft dat deze strategie in 3-24% van de gevallen onsuccesvol is (d.w.z. patiënten knappen niet op of er treden complicaties op) en artsen zijn hierdoor terughoudend met het aannemen van deze strategie. Deze studies hebben bovendien een hoog risico op selectie en detectie bias waardoor
de resultaten minder goed toepasbaar zijn op de klinische praktijk.15 Om de
implementatie van een behandelstrategie zonder antibiotica te verbeteren, moeten we beter kunnen bepalen welke patiënten met ongecompliceerde diverticulitis geschikt zijn voor non-antibiotische behandeling en welke patiënten een hoog risico lopen op het ontwikkelen van complicaties en daarom wel antibiotica moeten krijgen. Er zijn weinig studies die risicofactoren voor het falen van behandeling (optreden van complicaties of niet verbeteren van symptomen) hebben onderzocht. In de weinige studies die er wel zijn gedaan, kregen alle
patiënten antibiotica.14,21 In hoofdstuk 5 hebben we het natuurlijk ziektebeloop
van patiënten met ongecompliceerde diverticulitis die initieel zónder antibiotica zijn behandeld in kaart gebracht en hebben we risicofactoren geïdentificeerd voor het falen van behandeling. Het grootste deel (565 (75%)) van de patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteerden met ongecompliceerde diverticulitis werd behandeld zonder antibiotica en falen van behandeling trad op bij 46 (8%) van deze patiënten. Bovendien hadden slechts 12 (2%) van deze patiënten ernstige complicaties waarvoor invasieve interventie (percutane drainage (n=2) of operatie (n=10)) nodig was. Dit toont aan dat de implementatie van een niet- antibiotische behandelstrategie in ons ziekenhuis (Meander Medisch Centrum)
succesvol is. Aangezien deze behandelstrategie nog steeds faalde bij 8% van de patiënten is het belangrijk om adequaat patiënten te selecteren die geschikt zijn voor deze behandelstrategie. Patiënten met een hoog CRP (>170mg/L) hadden een significant hoger risico op het falen van behandeling. Artsen zouden deze bevindingen mee moeten nemen in hun overweging om wel of niet antibiotica te starten. Toekomstige studies zouden zich moeten richten op de implementatie van deze bevindingen in een behandelprotocol.