Behandeling bij kinderen - Familiaal Huiselijk Geweld (richtlijn 2009)

Autorisatiedatum 07-12-2009 Beoordelingsdatum 07-12-2009

7.1 Inleiding

Uitgangsvraag 8 - Interventies

Welke interventies kunnen worden aanbevolen bij familiaal huiselijk geweld jegens kinderen?

Elke hulpverlening aan kinderen die FHG ondergaan start met het treffen van maatregelen om de veiligheid van het kind en de verzorgende ouder te waarborgen en om te voorkomen dat het FHG zich herhaalt. Daarmee kan meestal niet worden volstaan. FHG veroorzaakt lichamelijk en psychisch letsel dat lang niet altijd vanzelf geneest nadat het FHG is gestopt. Daarom moet in de fase volgend op het in veiligheid brengen van kinderen en het stabiliseren van hun leefomgeving worden nagegaan in hoeverre sprake is van problemen of stoornissen waarvoor behandeling nodig is. Die behandeling is gericht op het kind en heeft tot doel de opgelopen schade te boven komen.

Bij de behandeling van een kind worden in de jeugd geestelijke gezondheidszorg ook de ouders/verzorgers betrokken. Dat is ook zo bij meegemaakt FHG, maar daarbij kan sprake zijn van een bijzondere situatie. Soms is de ouder zelf pleger geweest van het FHG. Dan kan de behandeling zich niet beperken tot de problemen of stoornissen van het kind, maar moet ook de ouder worden geholpen met het stoppen van de uitoefening van geweld.

Vandaar dat sommige behandelingen van FHG ook een preventieve doelstelling hebben.

Dit hoofdstuk is beperkt tot de behandeling van psychische problemen en stoornissen als gevolg van FHG bij kinderen. Voor de behandeling van lichamelijk letsel en ziekte wordt verwezen naar de medische literatuur daarover.

Bron: Royal College of Paediatrics and Child Health. (2008). The physical signs of child sexual abuse. An evidence-based review and guidance for best practice. London: Royal College of Paediatrics and Child Health.

Overeenkomstig de beschikbare literatuur bespreken wij de behandeling gegroepeerd naar het type meegemaakt FHG. De behandeling van ouders komt alleen aan de orde in het kader van de behandeling van de problematiek van het kind. De ontwikkeling van een gedifferentieerde visie op diagnostiek en behandeling van de mishandelende ouders vergt meer tijd en ruimte dan thans beschikbaar is.

7.2 Aanbevelingen

Bied aan gezinnen waarin kinderen worden verwaarloosd naast elkaar aan:

hulp aan de ouders voor de eigen (psychiatrische) problemen;

hulp bij het verhogen van de pedagogische vaardigheden;

hulp bij het vervullen van de ‘basic needs'.

Bij kinderen die slachtoffer zijn van seksueel misbruik kan de Nederlandse versie van Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT: Horizon-methodiek) als interventie worden toegepast.

Er kan geen specifieke interventie aangeraden worden voor kinderen die slachtoffer zijn van emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling.

Minimaal kan een therapievorm worden aangeboden die zich richt op de behandeling van hechtingsproblemen.

Bied aan gezinnen, waarin fysieke mishandeling van kinderen plaatsvindt, de Nederlandse versie van de Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) of Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy (AF-CBT) aan. Dit kan ook opgelegd worden binnen een strafrechtelijk kader.

Voor kinderen van twee tot vijf jaar die getuige zijn van FHG en voor hun mishandelde ouders wordt Child-Parent Psychotherapy (CPP) aangeraden.

Voor kinderen van vier tot en met zeventien jaar die getuige zijn geweest van geweld tussen hun ouders/opvoeders en die symptomen van PTSS vertonen wordt de Horizon-methodiek aangeraden.

Bied aan alle kinderen die getuige zijn geweest van geweld tussen hun ouders/opvoeders een preventief psycho-educatief programma aan.

7.2.1 Overige aanbevelingen

Bevorder onderzoek naar het effect van hulp aan huis versus hulp in een instelling bij ouders met een hoog risico op kindermishandeling.

Bevorder dat de Nederlandse versies (Horizon-methode) van Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy en Parent-Child Interaction Therapy in Nederland aan (RCT-)onderzoek onderworpen worden.

Draag zorg voor scholing van Nederlandse beroepsbeoefenaars in de Nederlandse versies van Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy en Parent-Child Interaction Therapy.

7.3 Wetenschappelijke onderbouwing

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is literatuuronderzoek verricht, waarbij werd gezocht in de databases van PsycINFO, Medline, Cochrane en van de databank effectieve interventies van het NJI. Daarnaast is handmatig gezocht. Dit leverde enkele systematische reviews en meta-analyses op.

Verder werden enkele specialistische websites geraadpleegd: National Guideline Clearinghouse , World Health Organization

Bron: World Health Organization (Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, 2003; Prevention of child maltreatment, 2008)

Prevention of child maltreatment, YWCA Calgary

Bron: YWCA Calgary (Exploring best practices for children who witness: 2-year program evaluation report, 2005

en the American Professional Society on the Abuse of Children.

Bron: The American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC; Practice Guidelines on Child Neglect; Psychosocial evaluation of suspected sexual abuse in children; Investigative interviewing in cases of alleged child abuse).

Daarnaast werd via zoekmachines op het internet gezocht naar bestaande richtlijnen voor behandeling van kinderen, met behulp van de trefwoorden:

domestic violence/partner violence/interpersonal violence/interparental violence/spouse abuse, guidelines, treatment, counseling, child sexual abuse, physical abuse, emotional neglect/abuse, interventions, psycho-education, child(ren as) witness(es), psychotherapy.

In de afgelopen vijf jaar is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelmethoden voor mishandelde kinderen en hun gezinnen, en er verschenen verschillende publicaties. In 2004 werd The Kauffman best practices project final report gepubliceerd, dat als ondertitel had: Closing the quality chasm in child abuse treatment: identifying and dissiminating best practices.

Bron: Chadwick Center on Children and Families (2004). Closing the quality chasm in child abuse treatment: identifying and disseminating best practices: the findings of the Kauffman best practices project to help children heal from child abuse. San Diego, The Chadwick Center. Zie:

http://www.chadwickcenter.org/Documents/Kaufman Report/ChildHosp-NCTAbrochure.pdf

Eveneens in 2004 verscheen Child physical and sexual abuse: guidelines for treatment.

Bron: Saunders, B.E., Berliner, L., & Hanson, R.F. (Red.). (2004). Child physical and sexual abuse: guidelines for treatment (revised report, 26 april 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center

In 2006 werd de review Cognitive-behavioural interventions for children who have been sexually abused (review) gepubliceerd.

Bron: Macdonald, G.M., Higgins, J.P., & Ramchandani, P. (2006). Cognitive-behavioural interventions for children who have been sexually abused. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, 4, art.no. CD001930.DOI: 10.1002/14651858.CD001930.pub.2.

In de eerste twee rapporten werden alleen psychotherapeutische (geen farmacologische of psycho-educatieve) interventies beoordeeld. Voor de beoordeling van de effectiviteit van de methode werden zes criteria gehanteerd (o.a. theoretische basis, minimaal één gerandomiseerde studie

beschikbaar, algemeen geaccepteerde methode). Daarnaast moesten de methoden voldoen aan criteria met betrekking tot de overdraagbaarheid naar de reguliere klinische settings (o.a. een manual is beschikbaar, behandeling is toepasbaar voor een doorsnee beroepsbeoefenaar).

Er werden 24 behandelprotocollen voor mishandelde kinderen en/of hun gezinnen beoordeeld door een comité van deskundigen. Deze werden ingedeeld in zes categorieën.

Na een proces van steeds scherper wordende beoordelingen, bleken de volgende drie methoden gewaardeerd te kunnen worden als ‘best practices':

1. Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) 2. Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy (AF-CBT) 3. Parent-Child Interaction Therapy (PCIT).

Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) is een individuele, kortdurende interventie met zowel individuele sessies met het kind als gezamenlijke sessies met ouders en kind. Het is bestemd voor kinderen met gedrags- en emotionele problemen gerelateerd aan traumatische ervaringen, waarbij de problemen soms wel en soms niet voldoen aan de criteria voor een volledige posttraumatische stressstoornis. Het is een psychotherapeutisch model dat traumagerichte interventies combineert met cognitieve gedragstherapie.

TF-CBT is vooral onderzocht met betrekking tot kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt. Er zijn verschillende RCT's uitgevoerd met TF-CBT voor seksueel misbruikte kinderen, zowel bij preschoolers als bij basisschoolleerlingen, en bij ‘multiply traumatized children with sexual abuse-related PTSD'.

Bron: Cohen, J.A., Deblinger, E., Mannarino, A.P., et al. (2004). A multisite randomized controlled trial for multiply traumatized children with sexual abuse-related PTSD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 393-402.

De resultaten van de verschillende studies tonen dat TF-CBT effectiever is dan non-directieve speltherapie of een steunende behandeling. RCT's waarin groeps-TF-CBT wordt toegepast worden momenteel (2008) in de VS uitgevoerd.

De Nederlandse Horizon-methode, een geprotocolleerde methode voor groepstherapie aan seksueel misbruikte kinderen met een parallel (groeps)programma voor hun niet-misbruikende ouders, is gebaseerd op de principes van de TF-CBT. Het programma werd door het NJI als deels effectief beoordeeld.

Bron: Huiskes, S., & Plugge, K. (2004). Het effect van de Horizonmethode, een therapie voor kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt. Amsterdam: Vrije Universiteit, Faculteit der Bewegingswetenschappen.

Lamers-Winkelman, F., & Bicanic, I. (2000a). Een werkboek voor kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt. Amsterdam: SWP.

Lamers-Winkelman, F., & Bicanic, I. (2000b). Therapeutenhandleiding bij een werkboek voor kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt. Amsterdam: SWP.

Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy is een behandeling op basis van de leer- en systeemtheorie, en ontwikkelingspsychopathologie.

Bron: Kolko, D.J. (1996a). Clinical monitoring of treatment course in child physical abuse: psychometric characteristics and treatment comparisons. Child Abuse & Neglect, 20, 23-43.

Kolko, D.J. (1996b). Individual cognitive-behavioral treatment and family therapy for physically abused children and their offending parents: a comparison of clinical outcomes. Child Maltreatment, 1, 322-342.

Het bestaat uit technieken voor mishandelde kinderen, voor de mishandelende ouders en het grotere familiesysteem eromheen. Doel is dat ouders leren op adequate wijze gedrag van de kinderen te stimuleren of te straffen, en het agressieve, gewelddadige gedrag van ouders te stoppen. De behandeling duurt gemiddeld 12 tot 16 weken. Parallel vinden individuele en gezinssessies plaats en er is de mogelijkheid voor groepsbehandeling. Het is gericht op gezinnen met kinderen in de leeftijd van 6 tot 15 jaar. De methode wordt momenteel (2008) in een RCT onderzocht.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) is een behandelmodel waarin stap voor stap in sessies wordt gewerkt met de ouder/verzorger en het kind. De ouder leert goed in te gaan op het gedrag en de signalen van het kind door middel van een one-way-screen en support van de behandelaar via een

‘oortje'. PCIT is oorspronkelijk ontwikkeld voor jonge kinderen (<7jaar) met ernstige gedragsproblemen (Oppositional Defiant Disorder (ODD) en associated behavior disorders), en is in RCT's effectief bevonden.

Bron: Hood K.K, Eyberg S.M. Outcomes of parent-child interaction therapy: mothers' reports of maintenance three to six years after treatment.

Journal Of Clinical Child And Adolescent Psychology: The Official Journal For The Society Of Clinical Child And Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53 2003; 32(3):419-429.

PCIT bleek eveneens geschikt voor gezinnen waarin fysieke mishandeling voorkwam.

Bron: Chaffin, M., Silovsky, J.F., Funderburk, B., et al. (2004). Parent-child interaction therapy with physically abusive parents: efficacy for reducing future abuse reports. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 500-510.

Toonden in een RCT aan dat PCIT (relatief) superieur is ten opzichte van andere programma's. De recidive van fysieke kindermishandeling in de met PCIT behandelde gezinnen was lager dan die in een controlegroep, en er werd een grotere reductie in negatieve ouder-kindinteracties gemeten dan bij de controlegroep.

Doelen van de behandeling zijn:

1. verbetering van de kwaliteit van de ouder-kindrelatie; 2. afname van de gedragsproblemen van het kind; 3. toename van sociaal gedrag; 4. verbetering van de vaardigheden van de ouder, inclusief positieve discipline; en 5. afname van de stress van het ouderschap. Het model is ook toepasbaar als het kind niet meer bij de ouders woont; dan kan een groepsleider/pedagogisch medewerk(st)er, een pleegouder enz. ingezet worden.

Tussen de sessies door hebben de ouders huiswerk om te oefenen met de vaardigheden. Het programma is bedoeld voor ouders met kinderen in de leeftijd van 2 tot 12 jaar en de behandelduur is 12 tot 20 weken. Na behandeling bleek bij ouders die het PCIT-programma hadden gevolgd, de recidive ten aanzien van de fysieke mishandeling significant minder te zijn dan bij de ouders die andere programma's volgden. In de PCIT-groep was tevens een

afname te zien van negatieve ouder-kindinteracties en een significante afname in frequentie en intensiteit van gedragsproblemen van het kind zoals gescoord door de ouders. Na de behandeling vielen de scores in het normale gebied, terwijl die daarvoor in het klinische gebied lagen. De positieve effecten werkten ook door op de siblings van de behandelde kinderen.

Het eerste behandelprogramma voor jonge kinderen met seksuele gedragsproblemen werd geschreven door Berliner & Rawlings.

Bron: Berliner, L., & Rawlings, L. (1991). A treatment manual: children with sexual behavior problems. Seattle: Harborview Sexual Assault Center.

Het acht jaar later door Bonner et al.

Bron: Bonner, B.L., Walker, C.E., & Berliner, L. (1999). Treatment manual for cognitive-behavioral treatment for parents/caregivers of children with sexual behavior problems. Washington: National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information.

beschreven CBT-programma is een uitbreiding en verfijning van het oorspronkelijke. Onderzoek naar de effecten van de programma's is nog schaars.

Pithers et al.

Bron: Pithers, W.D., Gray, A., Busconi, A, & Houchens, P. (1998) Children with sexual behaviour problems: Identification of five distinct child types and related treatment considerations. Child Maltreatment, 3(4), pp.384-406

vergeleken een ‘relapse prevention'-programma met een ‘expressive therapy'-programma en vonden dat in beide groepen kinderen verbetering in het adaptieve functioneren te constateren was. Bonner et al

en Carpentier et al.

Bron: Carpentier, M.Y., Silovsky, J.F., &Chaffin, M. (2006). Randomized trial of treatment for children with sexual behavior problems: ten-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 482-488.

Vergeleken groeps-CBT met een groepsspeltherapie en vonden dat de kinderen uit de CBT-groep (135, 5-12 jaar bij begin behandeling) 10 jaar na beëindiging van de therapie minder seksuele gedragsproblemen vertoonden c.q. veel minder ‘sex offences' pleegden dan de kinderen uit de groepsspeltherapie. Er is geen duidelijk beeld omtrent de ontwikkeling van jonge kinderen (12 jaar en jonger) met seksuele gedragsproblemen naar eventueel plegerschap in de adolescentie en de volwassenheid.

Er zijn slechts enkele RCT's gevonden naar interventies bij kinderen die getuige en/of slachtoffer zijn geweest van geweld tussen hun ouders/opvoeders.

Twee RCT's hebben betrekking op individuele therapie (Lieberman et al., 2005, 2006). De Child-Parent Psychotherapy (wekelijkse sessies, moeder en kind gezamenlijk, soms apart, met een moeder- en een kindcomponent, gedurende ongeveer een jaar) van Lieberman richt zich op preschoolers (2-5 jaar) en heeft als belangrijkste doel de kind-moederrelatie te versterken om zo het trauma te verwerken. Er werd bij 6 maanden follow-up een sterkere afname van de CBCL-totaalscore gevonden bij de groep die CPP heeft gevolgd in vergelijking met een groep die ‘case management met individuele

psychotherapie' heeft gekregen.

In Appendix Q is uitgebreide informatie opgenomen over de afzonderlijke vormen van kindermishandeling en de daarvoor aangewezen

behandelmethoden (Emotionele verwaarlozing en mishandeling, fysieke verwaarlozing, fysieke mishandeling, seksueel misbruik, geweld tussen partners, kinderen met seksuele gedragsproblemen, verwaarlozende en mishandelende ouders).

7.4 Conclusies

Niveau 2

In verschillende RCT's is aangetoond dat Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) voor kinderen die slachtoffer zijn geweest van seksueel misbruik, significante verbeteringen op verschillende probleemgebieden oplevert. Een recente Cochrane review noemt CBT potentieel veelbelovend, maar stelt vast dat nog onvoldoende kwalitatief goed onderzoek is verricht.

A2 Cohen

Cohen J.A, Mannarino A.P, Knudsen K (2005) Treating sexually abused children: One year follow-up of a randomized controlled trial. Child Abuse & Neglect.29, 135-145

Macdonald et al.

Niveau 4

Voor kinderen die slachtoffer zijn geweest van emotionele en/of fysieke verwaarlozing zijn geen effectieve behandelprogramma's die gericht zijn op de verwerking van de verwaarlozing.

Het programma voor verwaarlozende ouders, het Safe Care-programma (Project 12-Ways), lijkt veelbelovend.

D Lutzker

Bron: Lutzker, J.R. (1984). Project 12-ways: treating child abuse and neglect from an ecobehavioral perspective. In R.F. Dangel & R.A. Polster (Red.), Parent training: foundations of research and practice (pp. 260-297). New York: Guilford.

Lutzker & Bigolow.

Bron: Lutzker, J.R., & Bigolow, K.M. (2002). Reducing child maltreatment: a guidebook for parent services. New York: Guilford.

Niveau 1

Het is aangetoond dat voor ouders die hun kind(eren) fysiek mishandelen Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) een effectieve behandelmethode is om de mishandeling te doen stoppen en de ouder-kindrelatie te verbeteren.

Het is niet onderzocht of PCIT de problemen (c.q. eventuele PTSS-symptomen) van het mishandelde kind doet verminderen.

A2 Chaffin et al.

Eyberg et al.

Bron: Eyberg, S.M., Boggs, S., & Algina, J. (1995). Parent-child interaction therapy: a psychosocial model for the treatment of young children with conduct problem behavior and their families. Psychopharmacology Bulletin, 31, 83-92.

Nixon et al.

Bron: Nixon, R.D., Sweeney, L., Erickson, D.B., et al. (2003). Parent-child interaction therapy: a comparison of standard and abbreviated treatments for oppositional defiant preschoolers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 251-260.

Schuhmann et al.

Bron: Schuhmann, E., Foote, R., Eyberg, S.M., et al. (1998). Parent-child interaction therapy: interim report of a randomized trial with short-term maintenance. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 34-45.

Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat voor ouders die hun kind(eren) fysiek mishandelen Abuse-Focused Cognitive Behavioral Therapy (AF-CBT) op onderdelen effectief is. Het is niet onderzocht of AF-CBT de problemen (c.q. eventuele PTSS-symptomen) van het mishandelde kind doet verminderen.

B Kolko

Bron: Kolko, D.J. (1996a). Clinical monitoring of treatment course in child physical abuse: psychometric characteristics and treatment comparisons. Child Abuse & Neglect, 20, 23-43.

Niveau 4

Er zijn voor kinderen die slachtoffer zijn geweest van fysieke mishandeling geen effectieve behandelmethoden beschikbaar die gericht zijn op de verwerking van de gevolgen van de mishandeling door de kinderen.

D Mening van de werkgroep Niveau 4

Er zijn voor kinderen ouder dan vijf jaar die getuige zijn geweest van geweld tussen hun ouders/opvoeders geen effectieve behandelmethoden beschikbaar die gericht zijn op de verwerking van de gevolgen.

D Mening van de werkgroep Niveau 3

Het lijkt waarschijnlijk dat voor kinderen van twee tot vijf jaar die getuige zijn van FHG, en voor hun mishandelde moeders, Child-Parent Psychotherapy (CPP) effectief is ten aanzien van de afname van gedragsproblemen van het kind. De moeders lieten significant minder traumagerelateerd vermijdend gedrag zien.

B Lieberman et al.

Bron: Lieberman, A.F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn, P. (2006). Child-parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 913-918.

Lieberman, A.F., Van Horn, P., & Ippen, C.G. (2005). Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1241-1248.

Niveau 3

Voor kinderen met seksuele gedragsproblemen, al dan niet gelieerd aan seksueel misbruik, lijkt het CBT-(groeps)behandelprogramma van Bonner et al.

effectief te zijn ten aanzien van afname van de seksuele gedragsproblemen en het plegen van ‘sex offences' tien jaar na afsluiting van de behandeling.

B Bonner et al.

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat voor ouders met een hoog risico op kindermishandeling hulp in een centrum beter werkt dan hulp thuis.

D Chaffin et al.

Bron: Chaffin, M., Bonner, B.L., & Hill, R.F. (2001). Family preservation and family support programs: child maltreatment outcomes across client risk levels and program types. Child Abuse & Neglect, 25, 1269-1289.

7.5 Overige overwegingen

Met betrekking tot de (behandel)programma's voor FHG bij kinderen valt op dat vooral programma's te vinden zijn die gericht zijn op de ouders, bedoeld

In document Familiaal Huiselijk Geweld (richtlijn 2009) (pagina 43-51)