2.1 PTA en stenting
Inleiding
De invasieve behandeling van veneuze obstructie berust op rekanalisatie met aansluitend het plaatsen van een stent in het gerekanaliseerde vernauwde vene segment. Stents zijn metalen gaaswerken die in samengevouwen toestand op een katheter zijn gemonteerd en door het bloedvat heen tot op de plek van de obstructie worden gebracht. Hier worden zij ontplooid tot op de gewenste diameter. Het relatief stevige metalen vlechtwerk van de stent stut de binnenzijde van de vaatwand en voorkomt het terugveren hiervan.
Hoewel in het arteriële systeem in bepaalde gevallen kan worden volstaan met slechts ballondilatatie, moet in het veneuze systeem altijd aanvullend gestent worden om terugvering van de vaatwand te voorkomen. In venen wordt veelal gebruik gemaakt van flexibele self-expandable stents. De stent is zo gefabriceerd dat de stent bij lichaamstemperatuur zijn voorgeprogrammeerde diameter aanneemt.
Wetenschappelijke onderbouwing
Er zijn zestien artikelen geselecteerd met betrekking tot PTA en stenting [9-24]. Vijftien artikelen zijn van niet-vergelijkende aard, waarbij er slechts vier van prospectieve aard zijn. De methodologie is over het algemeen matig inzichtelijk en follow-up is wisselend van twee maanden tot 144 maanden. Vaak is er geen Kaplan-Meier analyse uitgevoerd, echter de grotere studies met langere follow-up hebben allen wel een dergelijke analyse uitgevoerd. Mogelijke confounding factoren met betrekking tot klinische uitkomst zijn vaak niet uit te sluiten, daar er regelmatig aanvullende behandelingen van het oppervlakkige systeem zijn gedaan. Één studie is een retrospectief, vergelijkend onderzoek [10]. Deze studie heeft een groot aandeel C6 patiënten, met name bij de interventiegroep, met korte, slecht inzichtelijke follow-up. Verder is er een mogelijke selectiebias, daar de in- en exclusiecriteria maar matig beschreven zijn en het niet inzichtelijk is waarom patiënten in de interventie- of controlegroep zijn geplaatst.
In zeven studies met in totaal 426 benen was er sprake van zowel primaire als secundaire pathologie [10-12,16,19,22].Technisch succes werd bereikt in 87-100% van de gevallen waarbij er een
gemiddelde duur van 45 maanden (4-120 maanden) was waarop patency (openheid van een bloedvat) werd bepaald. Primary patency* lag hierbij rond de 78% (59-94%), assisted-primary patency** rond de 83% (63-90%) en secondary patency*** rond de 93% (72-100%). Ulcusgenezing varieerde van 47-100% [10-12,17,22] met 8-17% recidief [11,17]. 81-97% van de patiënten gaf klinische verbetering aan [27,30] 48% vertoonde pijnreductie aan en 61% vertoonde oedeemreductie [20].
In vier studies met in totaal 1000 benen werd er specifiek naar primaire obstructie gekeken
[13,14,17,23]. Technisch succes werd bereikt in 96-100% van de gevallen, met een follow-up van 59 maanden (6-72 maanden). Primary patency* was gemiddeld 85% (79-99%) en assisted-primary** en secondary patency*** waren 100%. Ulcusgenezing varieerde van 82-85% [14,23] met 5-8% recidief [14,17]. Er was statistisch significante verbetering op alle punten van de CIVIQ score [17] en in de VAS en quality of life scores [17,23]. Oedeem nam in 32-89% van de gevallen af [14,17,23] en hyperpigmentatie verbeterde in 87% [14].
132 Versie 17-02-2014 (predefinitieve richtlijn)
In zes studies met in totaal ongeveer 921 benen werd er specifiek naar secundaire (post
thrombotische) obstructie gekeken [9,15,17,18,20,21]. Technisch succes werd in 93-100% van de gevallen bereikt met een gemiddelde follow-up van 46 maanden (2-72 maanden). Primary patency* was gemiddeld 57% (50-80%), assisted-primary patency** 80% (76-82%) en secondary patency*** 86% (82-90%). Ulcusgenezing varieerde van 63-67% [15,20] met 0-8% recidief [17,20]. Er was statistisch significante verbetering op alle punten van de CIVIQ score [17] en in de VAS [17] en VCSS [21] scores. Oedeem nam in 32-51% van de gevallen af [15,17,20].
* primary patency: het bloedvat is open zonder extra interventie; ** assisted-primary patency: het bloedvat is open, maar er was tussentijdse interventie nodig om het bloedvat open te houden; *** secondary patency: het bloedvat is open, maar er was tussentijdse interventie nodig om een occlusie van het bloedvat te behandelen
Conclusie
Niveau 3
Ballondilatatie alléén, bij patiënten met centraal veneuze obstructie, leidt tot reobstructie. Stenting levert bij deze patiënten goede klinische uitkomsten voor zowel primaire als secundaire obstructie met behoud van patency. Primaire obstructie heeft hierbij betere patencies dan secundaire.
C Alhadad, 2011; Alhalbouni, 2012; Hartung, 2009; Kurklinsky, 2012; Meng, 2011; Nayak, 2012; Nazarian,1996; Neglen, 2007; Oguzkurt, 2008; O'Sullivan, 2000; Raju, 2006; Rosales, 2010; Titus, 2011; Ye K, 2012; De Wolf, 2013
Overige overwegingen
Sinds enkele jaren is behandeling van diep veneuze obstructie mogelijk door het plaatsen van stents. Stentplaatsing is een veilige therapie met lage mortaliteit en morbiditeit. Desobstructieve interventies distaal van de lies, Vena femoralis communis, (vena femoralis, vena femoralis profunda en vena saphena magna) zijn vooralsnog niet geindiceerd. Wel zijn klepreconstructies in het been in zeer selecte gevallen te overwegen.
Aanbevelingen
Bij de behandeling van patiënten met een centraal veneuze obstructie kan men niet volstaan met ballondilatatie alleen. Er dient ook altijd gestent te worden.
Geobjectiveerde en klinische relevante centraal veneuze obstructie kan in aanmerking komen voor een interventie met een self expandable stent, met een voldoende grote diameter die bovendien het gehele pathologische traject overbrugt.
133 Versie 17-02-2014 (predefinitieve richtlijn)
2.2 Bypasschirurgie
Er zijn twee studies gevonden die verschillende soorten chirurgische bypasses hebben uitgevoerd [25,26].
Een studie vergeleek hierbij ook hybride reconstructies [25]. Beide studies zijn retrospectief van aard en bevatten patiënten die vaak al eerdere veneuze ingrepen hebben gehad, welke niet geheel inzichtelijk zijn. Verder wordt er niet telkens dezelfde interventie gedaan. Resultaten zijn niet altijd geheel inzichtelijk, echter zijn er wel Kaplan-Meier analyses uitgevoerd.
In deze studies met totaal 110 benen en een follow-up van 31-41 maanden was er sprake van 89% technisch succes [25]. Er is een ‘primary patency’ van 33-54%, een ‘assisted-primary patency’ van 41% en een ‘secondary patency’ van 53-62% gevonden. Ulcusgenezing werd niet geregistreerd.
Conclusie
Niveau 3
Chirurgische bypasses leveren bij de behandeling van centraal veneuze obstructie slechtere resultaten op lange termijn dan een interventie met stenting.
C Garg, 2011; Jost, 2001.
Overige overwegingen
Nieuwe extern verstevigde, geringde, prothesen met grote diameters en een antitrombogene
bekleding kunnen in de toekomst de resultaten positief beïnvloeden. Ook het selectief aanleggen van een AV-fistel zal in de toekomst de patency verder positief kunnen beïnvloeden.
Aanbeveling
134 Versie 17-02-2014 (predefinitieve richtlijn)