Beëindiging/afronding en Positief Afsluiten

12-18, 9-11, 6-8 & 4-5 jaar : ALTIJD afsluiten met de PC!

Installeer de PC, zoals hierboven beschreven.

Daarna de lichaamsscan, zoals hierboven beschreven.

Daarna zou de therapeut nog kunnen opteren voor een verankering, door middel van de volgende vragen. Echter, dit is niet altijd van toepassing op het verloop van de sessie. Doe het alleen als het de sessie versterkt.

a. “Wat is nou het beste/ fijnste/meest waardevolle dat je vandaag ervaren hebt?” Of:”..

…. dat heb je over jezelf hebt geleerd/ontdekt?”

b. Zo nodig: “Wat zegt dat over jou?” Of: “ Hoe noem je zo iemand die….?”

c. Set.” Merk je nog verandering? Of: Komt er nog iets positiefs op?”

d. Als er verandering gerapporteerd wordt, doorgaan met sets, zolang (positieve) veranderingen gesignaleerd worden.

e. Uitleg over komende (drie) dagen, evt. in aanwezigheid ouder. Afspraken over bijhouden dagboek, evt. bereikbaarheid.

28 FASE 9: Volgende sessie, evaluatie.

a. Maak af waar je mee bezig bent:

- Indien SUD targetbeeld > 0 bij afsluiting vorige zitting: Back to target gebruiken om op te starten.

- Indien SUD targetbeeld = 0 en VoC PC < 7: verder met installatie PC (volg protocol vanaf 4a) - Indien SUD targetbeeld = 0 en VoC PC = 7: Check het hele ‘filmpje’ of ‘fotoboek’ om te

controleren of er echt geen plaatjes/beelden meer zijn die nu nog naar zijn om naar te kijken.

Als dit wel het geval is: identificeer dit herinneringsbeeld, maak dit tot een nieuw target (nieuwe PC/NC) en start een nieuwe EMDR procedure, indien daar tijd voor is.

b. Bij nog bestaande klachten: zoek de targets die deze klachten aansturen en start opnieuw (2).

29 FUTURE TEMPLATE:

Deze stap volgt pas nadat alle relevante herinneringen zijn gedesensitiseerd en is alleen zinvol als er sprake is van vermijdingsgedrag. Inventariseer welke situaties nu nog worden vermeden of met angst worden doorstaan. Maak eventueel een hiërarchie.

12-18, 9-11, 6-8 & 4-5 jaar:

a. Laat het kind/jongere een beeld in gedachten nemen van een toekomstige situatie die nu wordt vermeden/met veel angst wordt doorstaan/of angstig wordt geanticipeerd.

12-18 & 9-12 jaar:

“Maak een plaatje in je hoofd van……(de situatie die kind benoemd heeft) zoals je verwacht dat die eruit ziet in de toekomst, de situatie die je nu uit de weg gaat, of waar je nu nog veel angst bij hebt, of waar je angstig van wordt als je eraan denkt.”

6-8 jaar:

“Wat ga je nu nog uit de weg?; Wat doe je liever niet?; Wat wil je dat er straks weer goed/

gemakkelijk gaat?.” Eventueel: “Maak een tekening van een situatie dat het goed gaat” (Concreet voorbeeld noemen, actieve houding therapeut).

4-5 jaar:

“Teken dat het weer goed/gemakkelijk gaat en jij je er rustig bij voelt” (evt. met assistentie ouders) 12-18, 9-11, 6-8 & 4-5 jaar:

b. Laat het kind het beeld beschrijven: “Welk plaatje heb je in gedachten?’ ” Wat heb je getekend?”

Let erop dat er geen catastrofale aspecten in het beeld voorkomen. Indien dit wel zo is, laat het kind een beeld in gedachten nemen zonder deze ‘rampen’.

c. “ Neem dit beeld in gedachten/kijk naar de tekening en zeg tegen jezelf: “Ik kan het aan om het te doen .. Ja, heb je dat?”

d. Serie oogbewegingen

e. “Neem dat beeld opnieuw in gedachten/kijk naar de tekening ‘: 12-18, 9-11 & 6-8 jaar :

“Op een schaal van 1 tot 7, hoe waar voelt het dat je het nu aan kan om dat ook echt te gaan doen?” 1 betekent helemaal niet waar en 7 betekent helemaal waar.” 4-5 jaar:

“Kijk naar de tekening. Durf je het al te doen: helemaal, een beetje of niet” (meten op concrete, gevisualiseerde manier).

f. Installeren met afleidende stimulus tot VoC niet meer stijgt (analoog aan installatie PC)

Niet vragen naar SUD´s of naar associaties!

1-3 jaar: Future template in verhaal van de ouders weven. Therapeut biedt continu een afleidende taak aan tijdens het hele verhaal door ouders.

6.0 Trauma gerelateerde diagnosen in DSM-IV, leeftijdsspecifiek.

Binnen de DSM-IV worden verschillende stoornissen onderscheiden, waarbij een relatie gelegd wordt tussen het meemaken van een gebeurtenis en optredende psychopathologie, waaronder

Aanpassingsstoornis, Acute Stressstoornis en PTSS. Deze zijn samen te vatten onder de noemer traumagerelateerde stoornissen.

6.1 Aanpassingsstoornis

Een aanpassingsstoornis is een psychische aandoening. Deze treedt op als reactie op de emotionele en psychische stress die ontstaat bij belangrijke veranderingen in het leven (bijvoorbeeld overlijden, huwelijk, maatschappelijke ontwikkelingen enz.). Deze veranderingen kunnen zowel positief als negatief van aard zijn. In het DSM-IV zijn aanpassingsstoornissen geordend naar de overheersende symptomen. Een acute aanpassingsstoornis wordt geclassificeerd indien de symptomen korter duren dan zes maanden. Van een chronische aanpassingsstoornis is sprake indien de symptomen langer aanhouden dan zes maanden als reactie op een chronische stressveroorzakende factor of op een stressfactor die blijvende gevolgen heeft.

Aanpassingsstoornissen worden ingedeeld op grond van de meest op de voorgrond tredende symptomen:

 Angst of gespannenheid - nervositeit, onrust, rusteloosheid; bij kinderen separatieangst.

 Depressie - hopeloosheid, huilbuien, somberheid.

 Gecombineerd angstig en depressief.

 Gedragsproblemen - negeren van normen en regels, onaangepast gedrag; bij kinderen spijbelen, brutaliteiten, vechten, vandalisme.

 Gecombineerd emotioneel en gedragsgestoord - depressie en/of angst gecombineerd met een gedragsstoornis of onaangepast gedrag.

 Niet anderszins omschreven - psychosociale stress, lichamelijke klachten, teruggetrokkenheid, verminderde prestaties of concentratieproblemen bij werk of studie.

6.2 Acute stressstoornis

Mensen met een acute stressstoornis hebben een kenmerkende reactie en beleving van een traumatische gebeurtenis of ervaring. Zij staan tijdens een traumatische gebeurtenis aan de grond genageld en beleven de gebeurtenis alsof ze naar een film kijken. Er treedt verdoving op en op het moment van de gebeurtenis is er een gebrek aan emoties. Dit is een gevaarlijke situatie. Wanneer iemand dit meemaakt terwijl hij/zij zich in een brandend gebouw bevindt zal hij/zij niet vluchten. In de volksmond wordt dit een psychische shock genoemd. Nadat deze persoon is ontsnapt aan het gevaar en weer bijkomt kunnen er hevige terugslagreacties optreden. Dan beleeft de persoon de emoties als het ware met terugwerkende kracht.

32 6.3 De DSM-IV heeft de diagnostische criteria voor acute stressstoornis als volgt omschreven:

A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij sprake is van de volgende twee criteria:

 De persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die levensbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt

 De reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

B. Tijdens de confrontatie met het trauma of onmiddellijk daarna heeft de persoon drie of meer van de volgende dissociatieve symptomen:

 Een subjectief gevoel van verdoofdheid of onthechting of de afwezigheid van emotionele reacties.

 Een verminderd bewustzijn van de omgeving (reageert als in een waas)

 Derealisatie

 Depersonalisatie

 Dissociatieve amnesie (het onvermogen zich essentiële delen van het trauma te herinneren) C. De persoon herbeleeft het trauma voortdurend op minstens één van de volgende manieren:

 Terugkerende beelden

 Gedachten

 Dromen

 Illusies

 Flashbacks

 Het gevoel het trauma opnieuw te beleven

 Onrust bij zaken die herinnering aan het trauma veroorzaken.

D. Duidelijke vermijding van stimuli die herinnering aan het trauma oproepen (bijvoorbeeld gedachten, gevoelens, gesprekken, bezigheden, locaties, mensen).

E. Duidelijke symptomen van angst, spanning of een verhoogde staat van opwinding (bijvoorbeeld slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratieverlies, overmatige waakzaamheid, schrikreacties en motorische rusteloosheid).

F. De stoornis veroorzaakt significant lijden of problemen in de sociale omgang, op het werk of op andere belangrijke terreinen of verhindert het uitvoeren van noodzakelijke taken, bijvoorbeeld het vragen van medische of juridische bijstand of het inlichten van de familie over het trauma.

G. De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treedt op binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis.

H. De stoornis is geen direct gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of van een somatische aandoening. De stoornis is niet toe te schrijven aan een kortdurende psychotische stoornis en is niet uitsluitend een verergering van een aandoening uit As I of As II.

6.4 Posttraumatische Stressstoornis

Mensen met een posttraumatische stressstoornis verkeren na een traumatische gebeurtenis of ervaring in een toestand van verhoogde waakzaamheid terwijl het gevaar niet meer aanwezig is. Bij situaties die enigszins lijken op de traumatische gebeurtenis kunnen angstreacties optreden.

De DSM-IV heeft de diagnostische criteria voor posttraumatische stressstoornis als volgt omschreven:

A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarin een van beide volgende gevallen zich hebben voorgedaan:

 De persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die doodsbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt.

 De reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw. N.B.:

Bij kinderen kan dit zich uiten door wanordelijk of geagiteerd gedrag.

B. De persoon herbeleeft het trauma voortdurend op minstens één van de volgende manieren:

 Herhaalde en ingrijpende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, waaronder beelden, gedachten of waarnemingen.

N.B.: Jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen waarin aspecten van het trauma worden nagespeeld.

 Herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis.

N.B.: Kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud. Gedrag of gevoelens alsof de traumatische gebeurtenis zich herhaalt (inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve flashbacks, met inbegrip van flashbacks die optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is).

N.B.: Bij jonge kinderen kan het heropvoeren van het trauma optreden.

 Intense psychologische spanning bij blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken.

 Fysiologische reacties op blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken.

C. Aanhoudend vermijding van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit drie of meer van de volgende criteria:

 Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken die aan het trauma doen denken.

 Pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen.

 Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren.

 Duidelijk verminderde interesse of deelname aan belangrijke activiteiten.

 Gevoel van onthechting of vervreemding van anderen.

 Beperkt bereik van affectie (bv. niet in staat zijn gevoelens van liefde te hebben).

 Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bv. geen verwachting van carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur).

D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit twee of meer van de volgende criteria:

 Moeite met inslapen of doorslapen.

 Irritatie of woede-uitbarstingen.

 Concentratieproblemen.

 Extreme waakzaamheid.

 Ernstige schrikreacties.

E. De duur van de stoornis (symptomen in criterium B, C en D) is meer dan een maand.

F. De stoornis veroorzaakt ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen.

34 6.5 Leeftijdsspecifieke reacties na een traumatische gebeurtenis

Peuters/kleuters Schoolgaande kinderen Pubers

▪ Verwarring als gevolg van onvermogen om te verwoor- den wat ze ervaren

▪ Angstig hechtgedrag

▪ (Separatie)angsten

▪ Regressief gedrag

▪ Beperkt spel (met of zonder posttraumatisch solospel

▪ Herhaling in gedrag en spel ('reenactment')

▪ Agressief/destructief gedrag

▪ Concentratieproblemen

▪ Agressieve of angstige fantasieën

▪ Overdreven bezorgdheid over eigen veiligheid of die van anderen. Dit komt in mindere mate ook bij pubers voor.

▪ Herhaling in spel met

andere kinderen, tekeningen of woordgebruik, 'reenactment'

▪Omen-formatie: menen dat er voortekenen waren om de situatie te voorspellen en het kind blijft hierop alert (bijvoorbeeld alcoholgebruik van ouder)

▪ Verminderd functioneren op school: (prestaties, aanwezigheid, sociaal gedrag)

▪ Schaamte voor gevoel van kwetsbaarheid

▪ Schaamte voor afhankelijk- heid van ouders

▪ Woede en wraakfantasieën

▪ Angst voor controleverlies daarover

▪ Beperkt toekomstperspectief

6.7 Complexe PTSS (type II trauma)

Onder complexe traumatisering bij jeugdigen wordt verstaan de schadelijke biologische,

psychologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kind- en jeugdfase zoals: aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel), het getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin, aanhoudende en langdurige verwaarlozing (emotioneel, pedagogisch, fysiek), verkeren in

oorlogsomstandigheden en/of hebben moeten vluchten, langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen, en multipele traumatische verliezen, met als gevolg voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechtingsrelatie. In veel van de gevallen was het kind afhankelijk van de dader. Het was vaak niet mogelijk om over de gebeurtenissen te praten met de omgeving uit angst voor straf of wraak. Soms worden gebeurtenissen geheel ontkent.

Bij chronisch getraumatiseerde kinderen van alle leeftijden is daarnaast een grote variatie aan symptomatologie mogelijk:

1.

Moeite met het reguleren van emoties. Kinderen en jongeren raken snel overspoeld en hebben moeite om te kalmeren. Er wordt geprobeerd om emoties te baas te worden door

zelfbeschadigend gedrag zoals het ontwikkelen van een eetstoornis of een dwangstoornis, alcohol- of drugsgebruik of zelfbeschadiging. Ook suïcide gedachten spelen een grote rol.

2.

Dissociatieve klachten waarbij het bewustzijn verandert. Het door elkaar halen van dromen en werkelijkheid. Soms zijn uren of dagdelen kwijt zijn. Het gevoel buiten het lichaam te zweven of het lichaam niet meer te voelen.

3.

Problemen in relatie tot jezelf, het ontwikkeling van een negatief zelfbeeld. Jezelf afvragen wie je bent. Jezelf afvragen of je schuldig bent aan het trauma. Identificatie met de dader of de dader onschuldigen.

4.

Problemen in relaties met anderen door het ontbreken van vertrouwen in de ander. Dit kan leiden tot conflicten, isolatie, het gevoel dat niemand je zal begrijpen of subassertiviteit.

5.

Aanwezigheid van lichamelijke klachten zonder medische verklaring, zoals buikpijn, hoofdpijn en misselijkheid.

6.

Problemen in zingeving, het vertrouwen verliezen in de toekomst.

8.0 Literatuur

Naast de readers uit de de opleiding EMDR:

T. Konings en S. Bakker, Tim en het wonder EMDR, SilverKit, 2013, ISBN: 9789082055207

J. Lovett, Small Wonders, healing childhood trauma with EMDR, Simon & Schuster, 2007, 256 pag., ISBN13: 9781416584636

G. Hornsveld, S Berendsen, Casusboek EMDR 25 voorbeelden uit de praktijk + DVD,Bohn stafleu van Loghum, 358 pag, 2009, ISBN 9789031373574

E. ten Broeke, A. de Jongh, H. Oppenheim (Red.), Praktijkboek EMDR, casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen, Pearson Assessment and information, 2012, 504 pag’s, ISBN 9789026522093

*Nog niet uit, maar verwacht in september 2016:

Handboek EMDR Kinderen en jongeren. Renée Beer en Carlijn de Roos. ISBN 9789401414906

9.0 Bijlagen:

Intake interview met het kind 1. De gebeurtenis

Wat is er gebeurd?

Was je tijdens de gebeurtenis heel erg bang?

Voelde je je hulpeloos?

Voelde je afschuw of walging, dacht je: ‘ gadver……’ ? 2. Symptomen kind

Hoe heb je gereageerd?

a. Wat voelde je: tijdens, kort erna, langer erna?

b. Wat deed je: tijdens, kort erna, langer erna?

c. Wat dacht je: tijdens, kort erna, langer erna?

3. Reacties ouders

Hoe hebben je ouders gereageerd op de gebeurtenis: tijdens, erna? Hoe hebben je ouders gereageerd op jouw reacties: kort erna, later? Wat deden, zeiden je ouders?

4. Reacties van dissociatie

De onderstaande vragen zijn direct gericht op het al of niet aanwezig zijn van dissociatieve re-acties, criterium B van de Acute Stress Stoornis . Het zijn gesloten vragen, waarop alleen ja/nee antwoorden gegeven kunnen worden. Onderscheiden dient te worden of deze symptomen alleen aanwezig waren tijdens de gebeurtenis (peritraumatische dissociatie) of nu nog steeds. Daarvoor dezelfde vragen stellen in de tegenwoordige tijd.

Derealisatie

Leek de wereld om je heen vreemd, alsof je in een film speelde, alsof het niet echt was?

Depersonalisatie

Voelde je lijf vreemd, alsof het niet van jou is?

Verminderd bewustzijn van omgeving

Had je minder in de gaten wat er om je heen gebeurde?

Emotionele verdoving

Voelde je je verdoofd of zelfs helemaal gevoelloos?

Amnesie

Ben je belangrijke details van de gebeurtenis vergeten?

5. Coping.

Wat gaat alweer goed? Wat hielp?

38 Intake interview met de ouders

1. De gebeurtenis Wat is er gebeurd?

Heeft u gemerkt dat uw kind heel erg bang was, zich hulpeloos voelde, of afschuw ervoer?

2. Symptomen kind

Hoe heeft uw kind erop gereageerd?

Zijn/haar gedrag: tijdens de gebeurtenis (indien bekend), kort erna, langer erna.

3. Reacties ouders

Hoe heeft u geageerd op de gebeurtenis: tijdens (alleen indien ouder aanwezig was), erna?

Hoe heeft u gereageerd op reacties van uw kind: kort erna, later?

4. Reacties van dissociatie

De onderstaande vragen zijn direct gericht op het al of niet aanwezig zijn van dissociatieve reacties, criterium B van de Acute Stress Stoornis . Het zijn gesloten vragen, waarop alleen ja/nee antwoorden gegeven kunnen worden. Onderscheiden dient te worden of deze symptomen alleen aanwezig waren tijdens de gebeurtenis (peritraumatische dissociatie) of nu nog steeds. Daarvoor dezelfde vragen stellen in de tegenwoordige tijd. Het betreft subjectieve belevingen van het kind. Het is de vraag of ouders hierover iets kunnen zeggen. Ze kunnen onderstaande symptomen eventueel afleiden uit gedrag van het kind, maar niet zelf direct waarnemen.

Derealisatie

Heeft u gemerkt dat de wereld om hem/haar heen vreemd of onwerkelijk leek, als in een droom?

Depersonalisatie

Heeft u gemerkt dat uw kind zich vreemd voelde in zijn/haar lichaam, alsof het niet van hem/haar is?

Verminderd bewustzijn van omgeving

Heeft u gemerkt dat uw kind minder in de gaten had wat er om hem/haar heen gebeurde?

Emotionele verdoving

Heeft u gemerkt dat uw kind zich verdoofd voelde of zelfs gevoelloos?

Amnesie

Heeft u gemerkt dat uw kind belangrijke details van de gebeurtenis is vergeten?

5. Coping

Wat gaat alweer goed? Wat hielp?

39 Aanpassingsmogelijkheden 9-18 jarigen protocol.

Introductie fase 9-18 jaar:

 Laat het verhaal vertellen

 Tekenen en beschrijven van stilstaande plaatje

 NC: wat maakt het plaatje nu nog zo naar? Wat geloof je over jezelf als je nu naar het plaatje kijkt? Wat zegt dat over jou als persoon?

 PC: wat zou je liever willen geloven over jezelf in plaats van –NC-? Hoe noem je zo iemand?

 Kijk naar het plaatje, hoe echt voelt nu –PC- op een schaal van 1-7?

 Kijk naar de tekening, wat voel je dan nu?

 Kijk naar de tekening en zeg tegen jezelf –NC-, hoe naar voelt het dan nu om ernaar te kijken op een schaal van 0-10?

 Waar in je lijf voel je het nare gevoel het sterkst?

Desensitisatie fase 9-18 jaar

 Kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf –nc- en voel dat nare gevoel in je - Heb je dat? Volg mijn vingers, luister naar de ticjes en wacht af wat er bij je opkomt Wat komt er op?

 Ga maar door. Doorgaan totdat er geen verandering meer opkomt of na 5 minuten.

 Back to target: Kijk naar het plaatje waarmee we begonnen zijn, zoals het nu in je hoofd zit.

Hoe naar voelt het nu om ernaar te kijken? Wat in het beeld maakt dat het nog een .. is? Wat zie je?

 Doorgaan tot SUD 0 Installatie fase 9-18 jaar

• Installatie van de PC: Kijk naar het plaatje zoals het nu in je hoofd zit, hoe waar voelt het dan nu –PC- op een schaal van 1-7?

Kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf –PC- heb je dat? Start B.S.

Geen associaties navragen. Maar opnieuw vraag stellen. Doorgaan tot VOC 7

• Bodyscan: kijk naar het plaatje en zeg tegen jezelf –PC- en check of er dan ergens in je lijf nog spanning/een vervelend gevoel opkomt bij dit plaatje? Bij spanning nieuwe set B.S.

starten. Vragen naar associaties.

• Positief afsluiten: wat is nu het beste/fijnste dat je vandaag ervaren hebt/ wat heb je over jezelf geleerd/ontdenkt? Wat zegt dat over jou?

Afleidende stimulus

Merk je nog verandering? Komt er nog iets positiefs op?

Doorgaan met B.S. zolang er positieve veranderingen worden waargenomen

40 Tekeningen opbergen in kastje

Ontspanningsmogelijkheid, speelmogelijkheid aan kind geven. Beloning geven voor harde werken.

Uitleg aan ouders over de komende 3 dagen. Ouders vragen een observatie dagboek bij te houden.

Volgende zitting:

Kastje pakken

-indien SUD>0 bij afsluiting, starten vanaf Back to Target.

-indien SUD=0, VOC<7 bij afsluiting, installatie PC.

-indien SUD=0 en VOC=7 bij afsluiting, check het gehele filmpje of er nog nare beelden zijn. Is er

In document BivT EMDR praktijkdag Kinderen (pagina 37-0)