Achtergrond
Bètahistine is geregistreerd voor de behandeling van de ziekte van Ménière. Het
werkingsmechanisme van bètahistine zou onder andere gebaseerd zijn op vermindering van endolymfatische druk. Doel van medicamenteuze behandeling is vermindering van ernst en aantal van de aanvallen, voorkomen van gehoorverlies en oorsuizen.
Uitgangsvraag
Is bètahistine als aanvalspreventie aan te bevelen bij de ziekte van Ménière?
Bij de beantwoording van deze vraag werd gebruikgemaakt van een Cochrane-review 112 van goede kwaliteit (AMSTAR 9/11) en van een later verschenen RCT. 113 Een andere meta-analyse van mindere kwaliteit wordt niet besproken (Amstar 3/11). 114
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
In de Cochrane-review werden 7 RCT’s geïncludeerd met in totaal 243 Ménièrepatiënten. De diagnostische criteria in de RCT’s verschilden. Alle RCT’s vergeleken bètahistine met placebo; de dosering varieerde van viermaal daags 4 mg tot driemaal daags 24 mg. De follow-up liep van 2 tot 16 weken; in één RCT tot tienmaal de gemiddelde duur tussen de aanvallen per individuele patiënt (tot 40 weken). De wijze waarop de duizeligheidsaanvallen, tinnitus en een vol gevoel in het oor werden gemeten liep uiteen van één enkele vraag tot puntenschalen op vaste intervallen voor intensiteit, duur en misselijkheid en braken. Het gehoor werd gemeten met verschillende soorten audiogrammen. In één RCT werd kwaliteit van leven gemeten met een driepuntschaal.
In een Duitse RCT (BEMED onderzoek) werden 221 patiënten uit 14 derdelijnscentra
gerandomiseerd in 3 onderzoeksgroepen: een lage dosis bètahistine (2 x 24 mg, n = 73), een hoge dosis (3x 48 mg, n = 74) of placebo (n = 74). De Ménièrediagnose werd gebaseerd op vastgestelde internationale criteria en patiënten moesten minimaal 2 aanvallen per maand hebben gehad in drie opeenvolgende maanden voorafgaand aan het onderzoek, gehoorverlies op een audiogram en tinnitus of een vol gevoel in het aangedane oor. Uitkomsten waren het aantal aanvallen per maand na 7 tot 9 maanden behandeling, duur en ernst van de aanvallen gemeten met dagboeken, en kwaliteit van levenscores gemeten met vragenlijsten. 113
Kwaliteit van bewijs
ontbrekende gegevens over uitval). Pooling van de resultaten bleek niet goed mogelijk vanwege heterogeniteit van diagnostische criteria en heterogeniteit of onvoldoende rapportage van uitkomsten. De synthese is daarom gebaseerd op één onderzoek waarvan de kwaliteit als laag werd beoordeeld, 115 zie GRADE evidence profile).
De kwaliteit van bewijs van de BEMED RCT is hoog. Er werden geen aanwijzingen voor vertekening gevonden.
Effectiviteit
Duizeligheid: in de Cochrane-review vermeldt het merendeel van de onderzoeken een afname
van de aantallen en/of de intensiteit in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. In de BEMED RCT nam in alle onderzoeksgroepen het gemiddeld aantal aanvallen per maand af. Het RR van een lage dosering ten opzichte van placebo was 1,04 (95%-BI 0,94 tot 1,14), van een hoge dosering 1,01 (95%-BI 0,92 tot 1,11). Het gemiddeld aantal aanvallen per maand was in de placebogroep lager dan in de groepen met lage of hoge dosering (resp. 2,7; 3,2 en 3,3).
Kwaliteit van leven: de Cochrane-review vermeldt 1 RCT waarin de kwaliteit van leven wordt
gerapporteerd. In de bètahistinegroep verbeterde de mate van activiteit van de patiënt na 2 en 3 maanden ten opzicht van de controlegroep. In de BEMED RCT verschilde de (verandering in) kwaliteit van leven niet tussen de onderzoeksgroepen.
Overige uitkomsten: het merendeel van de onderzoeken in de Cochrane-review vermeldt een
afname van de aantallen en/of de intensiteit van de duizeligheid in de interventiegroep. Er werd in de meeste RCT’s geen significante verbetering gevonden van gehoorverlies of tinnitus in de interventiegroep ten opzichte van -placebo, behoudens in 1 RCT (p < 0,0001). In deze werd ook als enige een vermindering van vol gevoel in het oor gevonden.
Bijwerkingen
De Cochrane-review rapporteert 1 RCT waar in de interventiegroep vaker hoofdpijn werd gemeld (5/41) dan in de placebogroep (0/40). Bijwerkingen in de BEMED RCT verschilden niet tussen de onderzoeksgroepen.
Conclusie
Het is op grond van de resultaten van de BEMED trial onwaarschijnlijk (hoge kwaliteit van bewijs BEMED trial) dat bètahistine als aanvalspreventie effectief is bij de ziekte van Ménière.
Van bewijs naar aanbeveling
Het oudere bewijs in de Cochrane-review is van te lage kwaliteit om de vraag te beantwoorden, maar op grond van de recente kwalitatief goede BEMED RCT is er geen reden om bètahistine voor te schijven als aanvalspreventie bij de ziekte van Ménière. De patiëntenpopulatie in de BEMED RCT was afkomstig uit derdelijnscentra en komt niet geheel overeen met de huisartsenpraktijk. De werkgroep acht de kans echter onwaarschijnlijk dat bètahistine in de eerste lijn wel effectief is. Patiënten geven op grond van de resultaten van de focusgroep en de knelpuntanalyse aan geen behoefte te hebben aan onderhoudsbehandeling met medicatie. Het farmacotherapeutisch kompas vermeldt als bijwerkingen van bètahistine (> 10%) hoofdpijn, misselijkheid, dyspepsie. Ook een proefbehandeling is in het algemeen af te raden. De kosten van bètahistine zijn laag.
Aanbeveling
Bètahistine wordt bij de ziekte van Ménière niet geadviseerd.
Flunarizine en overige geneesmiddelen
Flunarizine is geregistreerd voor vestibulaire vertigo ten gevolge van een vastgestelde functiestoornis van het vestibulaire systeem, waarbij gedurende maximaal zes maanden een onderhoudsbehandeling wordt gegeven. Er is echter onvoldoende bewijs voor de effectiviteit uit gepubliceerd onderzoek (zie ook Farmacotherapeutisch Kompas). Ernstige bijwerkingen, zoals parkinsonisme en depressie, zijn beschreven; gewichtstoename en toename van eetlust en
verminderd reactie- en concentratievermogen komen zeer vaak voor (> 10%). 109108 De meeste onderzoeken naar het effect van flunarizine bij duizeligheid zijn vergelijkende onderzoeken met andere geneesmiddelen. Er zijn enkele oudere placebogecontroleerde trials met verschillende, vaak kleine patiëntengroepen. 116 Er zijn geen onderzoeksgegevens naar het gebruik van
flunarizine bij eerstelijnspatiënten. De werkgroep ziet op grond van het zeer beperkte bewijs voor effectiviteit en het bijwerkingenprofiel geen plaats voor de behandeling van duizeligheidsklachten met flunarizine in de huisartsenpraktijk. Andere middelen die specifiek zijn geregistreerd voor de behandeling van vertigo in Nederland, zoals sulpiride en piracetam, en de combinatie van
cinnarizine en dimenhydrinaat worden niet aanbevolen, gezien het ongunstige veiligheidsprofiel en de voorkeur voor monotherapie.