Goedemorgen/ goedemiddag,
Hartelijk dank dat u ons wilt ontvangen en bereid bent om mee te werken aan dit interview.
Wij zijn Jogchum Otten en Joukje Dijkstra. We studeren aan de Rijksuniversiteit te Groningen en zitten momenteel is de laatste fase van de master accountancy. Dit onderzoek maakt deel uit van onze master-scriptie waarin we onderzoeken hoe de accountant de verandering naar het DBC/DOT-systeem in de ziekenhuizen heeft ervaren. Daarnaast proberen we de huidige situatie in kaart te brengen met betrekking tot het DOT-systeem. Hierbij zouden we graag dit interview met u afnemen, om uw perspectief op dit onderwerp te belichten. De vragen hierbij zullen met name betrekking hebben op het declaratiesysteem. Daarnaast zullen vragen worden gesteld met betrekking tot eventueel ervaren risico’s, de interne
beheersing en controlewerkzaamheden. Dit interview zal ongeveer anderhalf uur duren. De informatie die tijdens dit interview wordt verschaft zal vertrouwelijk worden behandeld.
Uw anonimiteit staat hierbij voorop en hiermee zal zorgvuldig worden omgegaan. Namen van
organisaties en personen zullen worden weggelaten uit de scriptie, alleen uw functie zal in het verslag gebruikt worden.
- Een verslag van het interview zal u toegestuurd worden om misinterpretaties te voorkomen; een eventuele correctie kunt u dan nog aan ons doorgeven. Is dat akkoord wat u betreft?
- Onze eindrapporten kunnen wij u toesturen; stelt u dat op prijs? Eind juni
- Om na afloop van het interview alle informatie juist te verwerken zouden wij graag het gesprek opnemen. Gaat u hiermee akkoord?
41 Persoonsgegevens
Allereerst zouden we graag willen beginnen met enkele vragen over uzelf: 1. Wat is uw werkervaring in jaren?
2. Welke functie heeft u binnen dit accountantskantoor? 3. Hoelang bedrijft u deze functie al?
4. Had u hiervoor een andere functie binnen dit accountantskantoor? 5. Hoeveel ziekenhuizen heeft u in uw klantenpakket?
6. Zijn dit universitaire medische centra of algemene ziekenhuizen? 7. Hoeveel jaar werkt u al als accountant in de zorg?
8. Heeft u hiervoor nog andere functies bekleed in de zorg?
42 Vragen met betrekking de veranderende regelgeving in de ziekenhuiszorg.
De wet- en regelgeving in de ziekenhuiszorg is de afgelopen jaren erg veranderd. Zo is onder andere het DOT- systeem geïmplementeerd in 2012. Hierover zouden we graag een aantal vragen willen stellen. Voor u is het wellicht het gemakkelijkste om een ziekenhuis in gedachten te nemen die u als langste (heeft) bediend.
Deze vragen zijn opgesteld op basis van verschillende constateringen uit de literatuur. Door het nieuwe systeem ontstonden er nationale risico’s en onzekerheden in de jaarrekening van de ziekenhuizen. Accountants waren niet in staat om voldoende audit bewijs te vinden om hun mening te kunnen geven over de jaarrekening. Hierdoor werd ook een audit alert afgegeven door de NBA (NBA, 2014) (paragraaf 2.1). Met behulp van deze vragen wou ik erachter komen of accountants binnen dit accountantskantoor ook deze problemen/onzekerheden tegenkwamen en in hoeverre dit nog tegenwoordig nog speelt (vraag 9, 10 en 11).
9. Heeft u de overgang naar nieuwe wet- en regelgeving inclusief de implementatie van het DOT systeem bij de ziekenhuizen meegemaakt in 2012?
a. Hoe heeft u deze verandering ervaren
b. Kwam u problemen tegen m.b.t. het DOT systeem? Zo ja, wat voor problemen? (omzet)
c. Werkten deze problemen door in de audit?
d. Welke processen worden er naast de omzet beïnvloedt?
10. Hoe ervaart u tegenwoordig de controle van een jaarrekening van een ziekenhuis?
a. Ervaart u de wet en regelgeving als duidelijk?
b. Is deze regelgeving nog steeds aan veranderingen onderhevig?
c. Loopt u tegen problemen/ onzekerheden aan tijdens de controle? (wat voor? ) d. Hoe gaat u met deze problemen/onzekerheden om?
e. Zijn deze problemen / onzekerheden op te lossen? Zo ja, hoe?
f. Is het na de beginperiode in 2012 gemakkelijker geworden om ziekenhuizen te controleren?
11. In 2013/2014 zijn er controleverklaringen met een beperking gegeven. Spelen er tegenwoordig nog onzekerheden die gevolgen voor de controleverklaring kunnen hebben?
a. Welke onzekerheden zijn dit?
b. Op wat voor manier heeft dit invloed?
a. Zo ja, zou u specifieke voorbeelden kunnen noemen van onzekerheden? b. Zo ja, hoe wordt hiermee omgegaan in de audit?
c. Zo ja, kunt u als accountant invloed uitoefenen om onzekerheden op te lossen in de omzet?
Tot zover eerst de algemene vragen met betrekking tot de veranderende wet- en regelgeving in de ziekenhuiszorg.
43 Vragen met betrekking tot risico’s in de ziekenhuizen.
Als accountant dient inzicht te worden verkregen in de bedrijfsrisico’s die relevant zijn voor de doelstellingen van de financiële verslaggeving. Dit vind vooral plaats in het begin van de controleopdracht.
Deze vragen zijn opgesteld doordat gebleken is dat risicobeheersing belangrijker is geworden in ziekenhuizen nadat het DOT-systeem is ingevoerd (paragraaf 2.1) Hierdoor is het interessant om na te gaan of accountants dit ook ervaren binnen ziekenhuizen. (Vraag 18 en 19). Daarnaast blijkt volgens de literatuur dat accountants onvoldoende aandacht besteden aan het risico management van organisaties (paragraaf 2.2.2). Op basis hiervan wou ik erachter komen wat accountants precies doen met risico’s in organisaties en hoe dit is georganiseerd in ziekenhuizen (Vraag 12 t/m17).
12. Bent u betrokken bij de risico inventarisatie tijdens de audit?
13. Vindt u dat ziekenhuizen voor zichzelf de risico’s juist in kaart hebben? (risicoanalyse)
a. Gebruiken jullie deze risicoanalyse ook tijdens uw eigen risico beoordeling?
14. Beoordeelt u deze risico’s voor het bepalen van de controlewerkzaamheden?
a. Hoe beoordeelt u deze?
b. Welke procedures gebruikt u hierbij?
c. Is dit lastiger voor ziekenhuizen dan voor andere klanten?
15. Vindt u dat ziekenhuizen meer aandacht besteden aan de risico analyse dan voorheen (en in vergelijking met 2012)?
a. Waaruit blijkt dit?
16. Zijn door de invoering van de DOT in 2012, ziekenhuizen meer risicovol geworden?
a. Kunt u deze verschillen toelichten?
17. Wordt er na de invoering van de DOT meer aandacht besteedt aan de risico analyse van ziekenhuizen?
a. Wat is hiervan de reden?
b. Op welke manier wordt dit gedaan?
Uit de literatuur blijkt dat ziekenhuizen mogelijk meer financiële risico’s hebben dan andere ondernemingen.
18. Ervaart u een hoger financieel risico voor ziekenhuizen in vergelijking met andere klanten?
a. Waaruit komen deze risico’s voort?
b. In hoeverre kunt u als accountant deze risico’s beoordelen? c. Zijn deze risico’s anders dan in 2012?
d. Uit de literatuur blijkt dat er een plafondrisico is voor ondernemingen: ze mogen tot een maximaal bedrag aan activiteiten declareren bij de zorgverzekeraar. Heeft het ziekenhuis inzicht in dit plafond en waar ze momenteel staan?
e. In hoeverre hebben ziekenhuizen volgens u een duidelijk beeld over de hoogte van het plafond voor bepaalde behandelingen en op welk bedrag ze op dit moment staan?
f. Ook liquiditeitsrisico. Weet een ziekenhuis hoe liquide ze is?
g. In hoeverre zijn volgens u ziekenhuizen in staat hun winstgevendheid van componenten
binnen hun organisatie vast te stellen?
44 19. Ervaart u door deze hogere risico’s ook een groter risico op het onjuist afgeven van een
goedkeurende verklaring?
a. Hebben deze risico’s invloed op de continuïteit van de organisatie? b. Hoe gaat u hiermee om?
Vragen m.b.t. de interne beheersing van ziekenhuizen.
Met betrekking tot deze risico’s hebben ziekenhuizen een intern beheerssysteem opgezet. De volgende vragen zullen gaan over de interne beheersingssystemen van een ziekenhuis in vergelijking met de diverse risico’s.
We hebben zonet gesproken of diverse (financiële) risico’s bij ziekenhuizen.
In de literatuur is door de NBA (NBA, 2014) geconstateerd dat de interne beheersing binnen ziekenhuizen onvoldoende is (paragraaf 2.1). Het is aan de accountant om deze interne beheersingssystemen te
beoordelen en in hoeverre hierop gesteund kan worden tijdens de controle (paragraaf 2.2.1). Door deze constatering is het interessant om te onderzoeken of accountants dit ook constateren binnen de
ziekenhuizen die zij beoordelen (vraag 20, 21 en 22). Doordat de interne beheersing onvoldoende zou blijken binnen ziekenhuizen, is het interessant om te bestuderen of de kans op fraude en fouten binnen de systemen hoog is (vraag 23 t/m 26).
20. Wat voor interne beheersingssystemen hebben ziekenhuizen ingevoerd om de besproken risico’s (financiële risico’s ) te verminderen?
a. Plafondrisico (het niet kunnen declareren van kosten) b. Winstgevendheid / liquiditeit
21. Hoe beoordeelt u de effectiviteit van deze systemen?
a. Kunt u ons meenemen in een van die processen?
b. Is het bepalen van deze effectiviteit lastiger in vergelijking met andere klanten? c. Zijn er speciale procedures voor alleen ziekenhuizen?
22. Kunt u tijdens de eindcontrole steunen op deze systemen?
a. Zo nee, wat voor werkzaamheden voert u anders nog uit? b. Heeft dit gevolgen voor de controleverklaring?
c. Heeft dit gevolgen voor de beoordeling van de continuïteit van de onderneming?
De volgende vragen zullen gaan over mogelijke fraude risico’s binnen het declaratiesysteem. 23. Vindt u het declaratiesysteem in zijn algemeenheid duidelijk?
24. Is hierin de kans op fouten groot?
a. de medisch specialist legt de DBC’s vast. Hoe wordt dit gecontroleerd op juistheid? b. Is er scheiding tussen registreren, controleren en declareren?
c. Hoe gaan ziekenhuizen om met fout gedeclareerde dbc’s? 25. Ervaart u binnen het declaratiesysteem fraude risico’s?
a. Zo ja, welke?
26. Ervaart u buiten het declaratiesysteem om ook fraude risico’s welke mogelijk DOT gerelateerd zijn?
45 Een specifiek fraude risico die mogelijk kan voorkomen is het risico van upcoding. Upcoding is de activiteit van een persoon waarbij een DOT-behandeling wordt gekozen die hoger ligt dan officieel nodig is om zodoende meer geld te ontvangen. Dit risico speelt zicht af binnen het declaratiesysteem.
Door verschillende onderzoekers (Jürges & Köberlein, 2015 en Silverman & Skinner, 2004) wordt upcoding geconstateerd bij de invoering van een DBC/DOT-systeem (paragraaf 1 en 2.1). Hasaart (2011) voorspelt dat dit nog steeds het geval zou zijn, wanneer het DOT-systeem zou worden
geïntroduceerd. Door deze constateringen is het interessant om te onderzoeken hoe accountants tegen dit risico aankijken, of er bepaalde procedures zijn om dit te minderen en of het risico tegenwoordig nog speelt (vraag 27 t/m 32).
27. Hoe ervaart u het risico van upcoding?
a. Denk u dat er een incentive is bij de medisch specialist? b. Verschilt dit per ziekenhuis?
c. Hoog / laag, waarom?
d. Is doormiddel van een gesteld plafond de kans groter op upcoding? e. Heeft de wet-en regelgeving hiermee te maken?
f. Ervaart u dit risico momenteel hoger dan voor 2012?
28. Heeft een ziekenhuis bepaalde procedures / beheerssystemen ingevoerd om fraude risico’s zoals upcoding te verminderen?
a. Zo ja, wat voor procedures/systemen?
b. Kunt u als accountant invloed uitoefenen om onzekerheden in de omzet door upcoding /
fouten op te lossen om zo voldoende audit bewijs te verkrijgen? (extra procedures?)
29. Kunt u hierop steunen tijdens de controle of zijn er nog extra maatregelen nodig om de juistheid van de declaraties te beoordelen.
a. Wat voor extra maatregelen?
30. Denk u een vorm van upcoding gemakkelijk te kunnen ontdekken?
a. Waarom wel/ niet?
b. Kunt u onderscheid maken tussen upcoding en een fout?
31. Wanneer ervaart u dat er genoeg informatie verkregen is met betrekking tot de juistheid van declaraties? (dus dat er geen upcoding / fouten in zitten)
32. Zijn met betrekking tot deze bovenstaande risico’s , dus zowel financiële risico’s als upcoding, de audit procedures aangepast over de jaren?
46 Vragen met betrekking tot de rol van de accountant met betrekking tot de managementletter Aan het eind van de interim controle wort een managementletter opgesteld. De accountant kan de managementletter gebruiken voor het doen van aanbevelingen aan het bestuur van de onderneming met betrekking tot de bedrijfsvoering en de administratieve organisatie. Aan het eind van de jaarcontrole wordt er een accountantsverslag opgesteld waarin de bevindingen staan van tijdens de audit.
Eén van de taken van de accountant is om de management letter op te stellen (paragraaf 2.2.3). Vanuit de management letter kan de accountant zijn natuurlijk adviesrol-functie vervullen. Door de problemen en onzekerheden die speelden (lees: spelen) binnen ziekenhuizen rondom het DOT-systeem, is het interessant welke aanbevelingen accountants geven op dit vlak en of deze aanbevelingen ook daadwerkelijk worden opgevolgd door de ziekenhuizen (vraag 33 t/m 36).
33. Helpt u bij het opstellen van de managementletter na de interim controle?
34. Worden er tegenwoordig veel aanbevelingen gegeven aan ziekenhuizen m.b.t. processen / systemen?
a. Wat voor aanbevelingen zijn dit?
b. Verschillen deze veel van algemene organisaties?
35. Zijn deze managementletters minder uitgebreid (lengte) dan in het jaar 2012?
47 Vragen met betrekking tot gedragsveranderingen
We hebben het net over veranderingen gehad in wet- en regelgeving bij ziekenhuizen. De volgende vragen zullen betrekking hebben op hoe intern is omgegaan met deze veranderingen.
De grote verandering naar het DOT-systeem binnen ziekenhuizen heeft ook gevolgen voor de accountant gehad. Door onderzoekers is aangegeven dat veranderingen binnen organisaties lijden tot
gedragsveranderingen van personeel en dat onzekerheden kunnen leiden tot stress (Lewis, 2000 en Ashford, 1988) (paragraaf 2.3). Daarnaast wordt er door onderzoekers aangegeven dat accountants niet goed om kunnen gaan met veranderingen (Dijkhuizen, 2015; Frijlink (2016) en Tsang (2015). Hierdoor is het interessant om te onderzoeken hoe accountants(organisaties) omgaan met dergelijke veranderingen en of het impact heeft op de sfeer binnen audit teams (vraag 37 t/m 42).
37. In hoeverre is intern de informatieverstrekking geweest met betrekking tot de invoering van het nieuwe DOT-systeem (dus in 2012)?
a. Bij onduidelijkheid: Kon u als accountant invloed uitoefenen om onduidelijkheden op te lossen of weg te nemen? + Zijn er acties ondernomen?
38. Hoe was uw houding met betrekking tot deze verandering?
39. Hoe werden de veranderingen in ziekenhuizen, dus bij de invoering van een DOT-systeem, ervaren binnen het audit team (op de sfeer)?
40. Zijn er binnen uw bedrijf veranderingsstrategieën aanwezig voor wanneer bestaande processen of wet- en regelgeving van een cliënt veranderen?
a. Zo ja, helpen deze strategieën bij dergelijke veranderingen? b. Zo nee, zou dit volgens u bij uw bedrijf aanwezig moeten zijn?
41. Vindt er binnen uw bedrijf scholing plaats wanneer dergelijke veranderingen zich voordoen? a. Zo nee: Vindt u dat dit zou moeten gebeuren? Waarom wel/niet?
a. Zo ja, Op welke manier gebeurt dit en wie bepaalt dit?
42. Merkt u dat er veranderingen in gedrag optreden binnen het audit team, wanneer bovenstaande zich voordoet?
a. Wat is de reactie in het algemeen? (paniek, onzekerheid, angst, of juist: geluk, gretigheid en enthousiasme).
b. Staat een audit team hier volledig voor open?
c. Welke problemen werden er in het algemeen ervaren door teams met betrekking tot verandering in procedures?
d. Kunt u als accountant iets doen om mensen te motiveren die weerstand bieden? Afsluitende vragen
43. Na het bespreken van al het voorgaande, ervaart u in het algemeen dat de controle van een ziekenhuis verschilt van andere klanten?
48 Afsluiting
Dit waren alle vragen die we voor ons onderzoek wilden stellen.
Voordat we dit interview beëindigen, zijn er nog bepaalde problemen niet aan bod gekomen die u toch graag zou willen vermelden?
Mocht u nog verder nog vragen of opmerkingen hebben, dan kunt u ons bereiken via de mail of telefonisch: Otten.Jogchum@xxxxx.nl (0647048185) , Dijkstra.Joukje@xxxxx.nl (0646681513) Nogmaals, we sturen u een verslag van het interview toe en zouden het op prijs stellen als u daar nog op zou willen reageren indien u op- of aanmerkingen heeft.
Over het toezenden van een exemplaar hebben we gesproken (contactgegevens noteren).
Mochten we nog met kleine onduidelijkheden worstelen, zouden we u dan nog kunnen benaderen voor een nadere toelichting? ( voorkeur via mail/telefoon?)
Heeft u afsluitend nog opmerkingen / vragen?
Dan willen we u hartelijk danken voor het afnemen van dit interview en dat u de moeite heeft genomen om ons te ontvangen.
49