Analysekader toedeling financiële middelen

3.5.1 Inleiding

In deze paragraaf wordt een theoretisch kader voor de toedeling van financiële middelen gepresenteerd. Net als bij het analysekader voor de bronnen van financiële middelen, wordt ook nu gebruik gemaakt van een tweetal koppels van begrippen, die in een matrix tegenover elkaar geplaatst worden. Het eerste koppel is het inmiddels welbekende prijsmechanisme & budgetmechanisme. Dit komt in subparagraaf 3.5.2 aan de orde. Budgetten kunnen op grond van verschillende criteria toegekend worden. Voorbeelden zijn budgetten op grond van de middelen die nodig zijn, maar het is ook mogelijk om budgetten af te laten hangen van de omvang en kwaliteit van de geleverde goederen of diensten. Aangezien ieder van deze soorten budgetten zijn eigen voor- en nadelen heeft, is het zinvol om dit onderscheid uit te werken. In subparagraaf 3.5.3 wordt de betekenis van het begrippenpaar publiek & privaat in de context van de toedeling van financiële middelen kort toegelicht. Hierna wordt de matrix, die bij combinatie van de twee koppels van begrippen ontstaat, geïntroduceerd. Het uitgangspunt in deze hele paragraaf is steeds, dat er gekeken wordt vanuit de pot met financiële middelen voor de palliatieve zorg. De vragen die daarbij gesteld worden zijn: wie bepaalt aan wie het geld wordt toegedeeld en op grond van welk allocatiemechanisme gebeurt dit?

3.5.2 Prijsmechanisme en budgetmechanisme

De eerste vraag, die hier beantwoord zal worden, is: op grond van welk principe wordt de vergoeding voor de goederen of diensten vastgesteld? Leidend hierbij is het onderscheid tussen prijsmechanisme en budgetmechanisme.

De belangrijkste karakteristiek van prijzen is dat ze totstandkomen op grond van aanbod van en vraag naar het goed. In de vorige paragraaf is het prijsmechanisme uitgebreider beschreven.

Sommige organisaties kunnen echter niet op grond van het prijsmechanisme een vergoeding ontvangen voor de geleverde goederen of het is vanuit maatschappelijk oogpunt ongewenst dat dit gebeurt. In deze gevallen kunnen de organisaties bekostigd worden door middel van een budget. Kenmerkend hierbij is dat er geen direct verband is tussen de vraag naar en het aanbod van het goed en de te betalen vergoeding. Budgetbekostiging wordt soms gedefinieerd als een bekostigingwijze waarbij niet de output van de organisatie als basis voor de bekostiging wordt gebruikt, maar waarbij de bekostiging zich richt op de kosten, als zijnde de inputkant van de productie (Zie bijvoorbeeld Bangma & De Kam, 20021). Budgetbekostiging dient, zoals uit de hiervoor gegeven omschrijving al blijkt, echter breder opgevat te worden.

Mol (1998) onderscheidt op grond van de criteria kostenstandaarden en prestatienormen vier vormen van budgetbekostiging. Kostenstandaarden worden opgesteld, wanneer er standaardkosten voor een product of dienst worden gecalculeerd. Het betreft hier dus de standaardisatie van de relatie tussen de activiteiten en de daarvoor in te zetten middelen. Vooral wanneer een organisatie homogene activiteiten ontplooit, is het mogelijk om kostenstandaarden op te stellen. Indien de activiteiten van een organisatie heterogeen zijn zullen er kosten zijn, die niet van het proces of de capaciteit afhangen. Hoe deze kosten, ook wel discretionaire kosten genoemd, toegerekend worden aan de verschillende activiteiten, is een kwestie van keuze (Mol, 1998). Prestatienormen hebben betrekking op de relatie tussen de activiteiten en de daarmee te leveren prestatie. Wanneer het mogelijk is om een aanwijsbare output te identificeren, kunnen de activiteiten op basis van de verlangde prestatie worden genormeerd (Mol, 1998).

In figuur 3.5 is het al dan niet aanwezig zijn van kostenstandaarden en prestatienormen tegenover elkaar geplaatst in een matrix.

Prestatienormen? Kosten-

standaarden? ^{Ja Nee}

Ja Outputbudget Procesbudget

Nee Taakbudget Inputbudget

Figuur 3.5 Vormen van budgetbekostiging. Gebaseerd op Mol (1998).

Zoals de voorgaande matrix duidelijk maakt, komt iedere combinatie van wel of geen kostenstandaarden en wel of geen prestatienormen overeen met een bepaalde budgetvorm. Hierbij kunnen twee uitersten worden onderscheiden: het outputbudget en het inputbudget. Bij een outputbudget is het mogelijk om kostenstandaarden en prestatienormen op te stellen. Daardoor kan een organisatie bekostigd worden op grond van een budget, dat gerelateerd is aan de aard en de omvang van de output. De activiteiten worden dan bekostigd op grond van een kostprijscalculatie. Aan de andere zijde van het spectrum staat de inputbudgettering. Deze vorm van bekostiging kan toegepast worden, indien kostenstandaarden noch prestatienormen opgesteld kunnen worden. Daardoor zijn er veel discretionaire kosten en is bekostiging door het koppelen van een budget aan de benodigde input de enig overblijvende mogelijkheid. Wanneer er wel kostenstandaarden opgesteld kunnen worden, maar prestatienormen niet vast te stellen zijn, kan een organisatie bekostigd worden op grond van een procesbudget. Hiervan is bijvoorbeeld sprake als er een vast bedrag betaald wordt per tijdseenheid, maar de kwaliteit van de geleverde dienst niet genormeerd kan worden. Deze vorm van budgettering is vaak van toepassing op diensten. De laatste vorm van budgettering is het verstrekken van een taakbudget. Deze vorm past bij activiteiten die tot een identificeerbare output uit heterogene activiteiten leiden. De prestaties kunnen aan de hand van deze output wel worden beoordeeld, maar een objectieve maat voor de benodigde middelen is afwezig. Vaak wordt deze vorm van budgettering toegepast op stukproductie (Mol, 1998).

Met betrekking tot de budgettypologie zoals gepresenteerd op grond van Mol (1998) dienen twee opmerkingen gemaakt te worden. Ten eerste bevat de in figuur 3.5 gepresenteerde vierdeling slechts de hoofdvormen van budgetten. In de praktijk zal een organisatie vaak meerdere activiteiten ontplooien. Het kan voorkomen dat deze in verschillende budgetcategorieën onder te brengen zijn. In zulke gevallen kunnen in de bekostiging van de organisatie meerdere budgettypen gebruikt worden. Ten tweede heeft de voorgaande typologie zowel een descriptief als een prescriptief karakter. Enerzijds kan gesteld worden dat indien een organisatie een budget verstrekt krijgt op grond van prestatienormen zonder dat er kostenstandaarden opgesteld zijn, er sprake is van een taakbudget. Anderzijds is ook geldig dat een outputbudget het meest wenselijk is in een situatie waarin prestatienormen en kostenstandaarden opgesteld kunnen worden. Prescriptieve elementen spelen pas een rol bij de beoordeling van de bekostiging van de palliatieve zorg in Nederland en komen in hoofdstuk 8 terug in het theoretisch kader voor de beoordeling van de bekostiging. In het kader van de matrix voor de allocatie van middelen wordt de budgettypologie gebruikt in een descriptieve context.

3.5.3 Publiek en privaat

Naast het hiervoor uitgewerkte vraagstuk van het allocatiemechanisme waarmee de middelen verdeeld worden, is er bij de bekostiging op organisatieniveau nog een tweede vraag van belang. Deze luidt: door wie worden de financiële middelen aan de leveranciers van de goederen beschikbaar gesteld? Evenals in de bronnenmatrix zal hierbij het onderscheid tussen publiek en privaat, onder te verdelen in individueel en collectief, leidend zijn. De definities van publiek en privaat en de bijbehorende specificaties zijn in de context van de toedeling van de financiële middelen niet anders dan voor de analyse van de bronnen van financiële middelen, zoals beschreven in subparagraaf 3.4.3. Wel is de interpretatie nu anders. Waar de vraag eerst was, wie het geld betaalde aan ‘de pot met geld voor de palliatieve zorg’, is de vraag nu, wie het geld toedeelt aan de leverancier van het goed. Dat dit niet altijd dezelfde persoon of instelling is, kan geïllustreerd worden met een voorbeeld. Indien een private persoon geld betaalt aan zijn zorgverzekeraar, waarmee een bepaalde behandeling gedekt wordt, zijn de middelen van

private individuele herkomst, maar worden ze door een privaat collectief verdeeld over de leveranciers van het goed.

Wat is de waarde van het gebruik van de begrippen publiek & privaat en de bijbehorende onderverdeling van privaat, in het kader van de analyse van de toedeling van de bekostiging? In het verleden werd het geld voor onder andere gezondheidszorgvoorzieningen over het algemeen direct ter beschikking gesteld aan de producent van het goed door een collectief, dat in de plaats trad van de individuele consument, zoals de overheid of een zorgverzekeraar. Recentelijk zijn initiatieven ontplooid om marktwerking in onder andere de gezondheidszorg te stimuleren, waarbij de aandacht uitgaat naar de vraagkant van de markt. Een vorm die hiervoor gekozen kan worden is wat Bangma & De Kam (2002) vraagbekostiging1 noemen. Vraagbekostiging houdt in dat de middelen ter beschikking gesteld worden aan de afnemers, die hiermee zelf inkopen kunnen doen bij de producenten van het goed. Hierdoor bepalen de afnemers bij welke producent van het goed of de dienst het geld terecht komt, waardoor de producenten gedwongen worden om zich aan te passen aan de wensen van de afnemer. Een voorbeeld van vraagbekostiging is de voorgenomen invoering van leerrechten in het hoger onderwijs. Aan een student worden vouchers voor het volgen van onderwijs toegekend. De student kan deze vouchers per half jaar inwisselen bij een universiteit of hogeschool. Vervolgens krijgt de onderwijsinstelling een vergoeding van de overheid op grond van het aantal vouchers dat bij de instelling ingeleverd zijn. Een ander voorbeeld van vraagbekostiging is het Persoonsgebonden Budget (PGB) voor langdurig zieken en gehandicapten in de gezondheidszorg. Bij het geven van een plaats aan de gevolgen van dergelijke ontwikkelingen in de analyse van de toedeling van de financiële middelen van de palliatieve zorg, kan het onderscheid tussen publiek, privaat individueel en privaat collectief behulpzaam zijn.

3.5.4 Toedelingsmatrix

Door de hiervoor besproken koppels van begrippen tegenover elkaar in een matrix te plaatsen, ontstaat het schema in figuur 3.6, dat de naam toedelingsmatrix heeft gekregen. Hierin kunnen alle mogelijkheden voor de toedeling van financiële middelen opgenomen worden. In deze subparagraaf worden enkele voorbeelden van de positie in de matrix van bepaalde toedelingsmechanismen gegeven.

Privaat

Toedeling van geld door? Vaststelling van

vergoeding op grond van? ^{Individueel Collectief}

Publiek Prijsmechanisme Outputbudget Taakbudget Procesbudget Budgetmechanisme Inputbudget Figuur 3.6 Toedelingsmatrix.

Indien een zorgverzekeraar, een transactie doet op de markt, is er sprake van de betaling van een prijs door een privaat collectief. Een concreet voorbeeld is het veilen van kraamzorg door bepaalde zorgverzekeraars sinds maart 2005. De zorgverzekeraars zetten de vraag naar zorg van een cliënt op internet en zorginstellingen hebben dan zeven dagen de tijd om een bod te doen (KraamSupport, 2006). Vraag en aanbod bepalen in dit geval dus de prijs die uiteindelijk betaald moet worden voor de kraamzorg.

Hoewel de overheid vaak vereenzelvigd wordt met het budgetmechanisme, hoeft dit niet het geval te zijn. Vele bestedingen van de overheid vinden plaats op de ‘gewone’ markt voor bijvoorbeeld kantoormeubelen of schoonmaakdiensten. Dit voorbeeld illustreert dat er ook sprake kan zijn van toepassing van het prijsmechanisme, terwijl het geld door een publieke actor toegedeeld wordt.

Budgetten die door publieke organisaties betaald worden, waren en zijn wijdverbreid. Vooral de overheid is vaak genoodzaakt vele goederen met behulp van een budget te bekostigen. Een voorbeeld is het deel van de bekostiging van universiteiten dat uit de collectieve middelen geschiedt. Dit geld wordt direct uitgekeerd aan de universiteiten en er is sprake van een vaste vergoeding per afgestudeerde student.

Van een prijs die door een individu betaald wordt, is bijvoorbeeld sprake, indien iemand boodschappen doet in de supermarkt. In het geval van de gezondheidszorg betreft deze cel van de matrix het volledig door de patiënt betalen van de kosten van een behandeling. Een voorbeeld hiervan is het betalen van een consult bij de tandarts door mensen zonder aanvullende verzekering voor deze kosten.