3. Methodologische verantwoording
6.5 Aanleidingen tot ‘The Health and Social care act’
De Labour administratie heeft zich in haar termijnen ingezet voor de keuzevrijheid van patiënten. Ten eerste is de keuzevrijheid uitgebreid naar een door de huisarts samengestelde lijst van (tenminste drie) lokale zorginstellingen voor de noodzakelijke specialistische zorg. Ten tweede is het onder New Labour mogelijk geworden om ook de private zorginstellingen te kiezen. De enige voorwaarde die aan deze keuze verbonden moest zijn is de certificeringen door NICE aan de hand van het door NHSE vastgestelde prijzen quotum (dezelfde prijs als lokale zorginstellingen). Ten derde werd door New Labour een benchmarksysteem opgezet waar aan de hand van prestatieindicatoren zoals wachtlijsten, patiënttevredenheid en prijs (inkoopmanagement) de keuzemogelijkheden transparanter werden gemaakt. De schaduwzijde is dat deze lijsten en accreditaties een eigen leven zijn gaan leiden (interview, Andrea Gupta, CCG Chair 2013).
Aan het einde van de New Labour administratie bleek dat een groot gedeelte van wetsvoorstellen ook door de Conservatives gesteund en de NHSE onder Andy Burnham als Secretary for Health niet aan de gewenste en voorgestelde hervormingen waren toegekomen.47 Niet lang na de verkiezing van 2010
hebben de Conservatieven deze onbestendige belofte voor hervormingen die een einde moesten maken aan grote kwaliteitsverschillen tussen regio’s samengevat in een Whitepaper (vanuit het Sectretary for Health Andrew Lansley in 2010). Het “Equity and Excellence” whitepaper was het sluitstuk op voorspelde hervormingsplannen die voor het eerst in de afgelopen twee decennia niet tegen de hervormingsgedachten van een vorige regering ingingen.
In de maanden die volgende op het whitepaper ontstonden vanuit een scala aan stakeholders grote weerstanden. Een eerste relevante stakeholder vanuit de politieke gremia waren de kersverse coalitiepartners; de Liberal Democrats. Zij waren vanaf het eerste moment mordicus tegen de hervormingsplannen en voelden zich gepasseerd omdat in de verkiezingsstrijd veel van de plannen nog niet geopenbaard waren. De eerste steun die de Liberal Democrats zochten om buiten de politieke arena deze hervormingsplannen te bevechten was die van de media. Voorjaar 2011 werden er door de medisch specialisten en zorginstellingen frequent uitlatingen gedaan in de media die bestonden uit spoedberaden van de BMA (British Medical Association). Dit, op 15 maart 2011 gehouden congres, bestaande uit leden
73 van de BMA nam aan de lopende band moties aan tegen de plannen van Lansley, die in deze arena geen
mogelijkheid kreeg om met amendementen te komen (The Guardian, 2011)48.
De belangrijkste argumenten van de medisch-specialisten waren gericht op de ongelijkheid die zou ontstaan door de hervormingen, met name voor patiënten in verschillende regio’s. Daarnaast was een groot bezwaar van de BMA dat door het toelaten van private instellingen de onrendabele verrichtingen zich bij de NHS zouden centreren en de vrijwillig te kiezen verrichtingen die lucratief zouden zijn, met name bij private klinieken en huisartsen terecht zouden komen. Al snel na het, voor de regering, desastreuse congres kwam ook van binnen de Conservatives weerstand op gang. Met name de huisartsen mobiliseerden zich binnen de Conservatives met de opvatting dat de omvangrijke wijzigingen geen plaats kreeg om te aarden in de bestaande management structuren (Klein, 2013). De voorgestelde decentralisatie en het verplaatsen van de inkoopverantwoordelijkheid naar onervaren en nieuw op te richten klinische consortia zou desastreus kunnen uitpakken gezien het gebrek aan scholing en kennis (Telegraph, 19 maart).49 De leidende economische processen in de inkoop zouden volgens tegenstanders van de plannen
van Lansley ook met name koren op de molen van de toezichthouder die zich niet met patiënten bezighield zijn, waardoor een te sterke focus op concurrentie kwam te liggen en de patiënten buiten beeld belandden (Humphries en Bostock, 2011).
De keuze tussen een sterke politieke controle en een markt-toezichthouder die met name economische instrumenten kenden was ook voor de Conservatieven een keuze tussen twee kwaden. Binnen de partij werden pogingen om de NHS te depolitiseren namelijk toegejuicht, maar dan alleen als daar de stem van de patiënten zelf voor in de plaats zou komen (Nuffield Trust Timeline Juni 2011 “Listening Excercise”). Dit was het kritische moment dat de diverse denktanks zich als stakeholders zich er mee gingen bemoeien. In de zomer van 2011 werden door de Nuffield Trust50 en het Kings Fund51 bijna simultaan
position papers gepubliceerd waarin de parameters van het zorgstelsel tegen de plannen van Lansley werden gespiegeld. Hier kwam duidelijk uit naar voren dat de plannen om de PCT’s te elimineren, gepaard met een efficiency verbetering van geraamd 2% in totaal 20 miljard zouden moeten gaan besparen op de gezondheidzorg (Ham en Smith, 2011). Beide onderzoeksinstituten vonden deze ramingen van de Secretary for Health ietwat rooskleurig omdat dit zou inhouden dat ongeveer 50% bespaard zou gaan worden op het management tot 2017 en omdat het percentage van het BBP dat aan zorg werd uitgegeven onder de gemiddelden in West-Europa vielen (met 8,6%). Dit werd zeer onwaarschijnlijk geacht. Te meer ook omdat de gehele hervorming niet alleen het afschaffen (displacement) of converteren (conversion) van elementen in de sector inhield maar een volledige transformatie met nieuwe en bestaande organisatielagen onder een nieuwe gedecentraliseerde aanpak.
Een ander punt dat beide denktanks aanstipten in deze positionpapers is dat er eerder pogingen gedaan zijn om de budgetten te delegeren naar consortia van huisartsen zonder noemenswaardige betere prestaties en juist negatieve effecten zoals een vergrote ongelijkheid tussen patiënten en beperkte keuzevrijheid in regio’s. Bovenal werd een belangrijke les getrokken door Jennifer Dixon52 van de
Nuffield Trust dat er in de ontwikkeling van klinische consortia niet over het hoofd gezien kan worden 48http://www.theguardian.com/society/2011/mar/15/bma-meeting-rejects-nhs-reforms 49 http://www.telegraph.co.uk/health/8392564/Why-David-Camerons-plans-for-the-NHS-are-dangerous.html 50http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/health-and-social-care-bill-where-next 51http://www.theguardian.com/society/joepublic/2011/jul/04/dilnot-report-long-term-care?INTCMP=SRCH 52http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/health-and-social-care-bill-where-next
74 dat het veel expertise van de betrokken inkopers vergt en dat op dat moment deze competenties
grotendeels ontbraken in sommige regio’s. Daarnaast stelt zij duidelijk de vraag waar de noodoplossingen vandaan moeten komen mocht er iets mis gaan in de implementatie, gezondheidszorg is niet iets waarmee men risico’s moet nemen waarschuwt zij impliciet. De rigour die de NHS trust moeten doorstaan op de verschillende prestatiedomeinen van de NHS kunnen kleine inkoopconsortia van huisartsen simpelweg niet doorstaan zo is de algemene opvatting van deze tijd.
De NHS besluit in september 2011 tot een grotere rol voor de NHS commissioning boards te gaan. Zij gaan een belangrijkere en controlerende rol spelen in het werk van CCG’s. Ondanks dit amendement blijven de exacte plannen hiervoor onbekend. De Commissioning Board ziet sowieso al toe op de aanbodzijde, toch moeten zij nu ook het management gaan ondersteunen. De Commissioning Board moet in deze optiek de kenmerken van de Strategic Health Authority overnemen, managers worden vanuit de SHA naar ondersteuningsteams voor CCG’s verplaatst die op hun beurt budget krijgen om deze experts in te huren. Het Kings Fund waarschuwt hier dat de gekwalificeerde en geroutineerde managers van de SHA niet automatisch hun weg vinden naar de CCG’s om hun kennis te delen (The Kings Fund, 2011). Het resultaat is dat het budget voor deze consultant werken door Secretary for Health al snel wordt geliberaliseerd om kennisverval te voorkomen. Het gehele plan is nog steeds in een onderhandelingsfase. Dit is opmerkelijk omdat de schare voorstanders uitgedund is op dit moment. Een klap op de vuurpijl komt wanneer begin november 201153 er bij NICE vragen rijzen over de verplichtende elementen die
schuilen voor CCG’s om bij de inkoop van zorg op de eisen die NICE stelt te letten. Ja, CCG’s kunnen deze kennis inkopen, maar primair zal een inkoop taak toch op prijs besloten worden zo is de mening van de NICE toegedaan. De oorzaak is dat de Conservatives de aandacht aan regulering verwaarloosd hebben omdat zij hier vanuit de politieke achtergrond een weerstand tegen hebben opgebouwd (minder regels is beter).