A.5 Project Plan
A.5.5 Aangevraagde en toegewezen specifieke resources
Er zal een gesprek gevoerd worden met dhr. W.Dressel, voorzitter NEVI, Nederlandse Vereniging van Inkoopmanagers. Ook een gesprek met dhr. Ahaus zal worden gehouden.
B Derivations
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten BI Business Intelligence
CSF Critical Success Factor
DBC Diagnose Behandeling Combinatie DFZ De Friesland Zorgverzekeraar DM Data Mining
DSS Decision Support System DW Data Warehouse
ETL Extraction Transformation Load GGZ Geestelijke Gezondheidszorg
ICT Information & Communication Technology IT Information Technology
KDD Knowledge Discovery in Databases KPI Key Performance Indicator
MIS Management Information System NZa Nederlandse Zorg Autoriteit OLAP Online Analytical Processing TPO Team Proces Ondersteuning VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
C.1 Gesprek met Marvin Ouwehand en Gerrit
Gerritsma op 06-06-2008
Gerrit vertelt over de inkoopteams binnen Cure / Care. Hierin zitten accountmanagers. Deze zijn er voor verantwoordelijk dat de voorgestelde / geplande zaken ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. Deze accountmanagers worden ondersteund door jursiten en vakinhoudelijke mensen zoals huisartsen, tandartsen en financieel economische medewerkers. Binnen De Friesland zijn de inkoopteams breder omdat ze ook raakvlakken hebben met de afdelingen financi¨en en zorgcontact.
Gerrit vertelt verder over de werking van de vereveningssystematiek. Deze systematiek houdt in dat v´o´or 2006 de zorgverzekeraars beoordeeld werden op aangeleverde cijfers. Op basis van deze cijfers kreeg de zorgverzekeraar vervolgens een compensatie (omhoog / omlaag) op de in dat jaar aangeboden zorg. Over meerdere jaren nivelleerde het totaalbedrag op zodanige wijze dat als er in 2004 een compensatie werd gegeven vanwege een tekort van de zorgverzekeraar en er een overschot in 2005 was bij dezelfde zorgverzekeraar, een deel van dit overschot moest worden ingeleverd. Met de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 is de vereveningssystematiek verdwenen.
Zorgverzekeraars bieden een wettelijk verplicht basispakket aan onder kostprijs en proberen met behulp van een pakket aanvullende verzekeringen, dit verlies te verkleinen. Marvin zegt dat de markt op dit moment rustig is in
vergelijking met begin 2006 waarin de zorgverzekeraars met elkaar concurreerden. Deze concurrentie is er echter nog wel (klanten zullen overstappen naar een andere zorgverzekeraar als deze het totale zorgpakket goedkoper aanlevert dan De Friesland).
Binnen Cure zijn er verschillende accounts namelijk: • Mondzorg (tandartsen, mondhygi¨enisten) • Medisch specialistische zorg
• Huisartsen
• Farmacie (apothekers)
• Paramedie (logopedie, verloskunde, kraamzorg, fysiotherapie) • (Hulp)middelen en vervoer
• Geestelijke gezondheidszorg Cure
Binnen Care (AWBZ) zijn er de volgende accounts: • Verpleging en Verzorging
• Gehandicaptenzorg
• Geestelijke gezondheidszorg Care
C INTERVIEWS 91
De accounts zijn ingevoerd om binnen De Friesland een betere synergie te krijgen tussen de afdelingen. De contractmedewerkers zorgen voor de archivering van contracten (welke leveranciers, welke kosten, welk pakket). Deze data wordt ingevoerd in een database. Gerrit vertelt dat er op andere afdelingen (bijvoorbeeld financi¨en) ook databases zijn waar dit ingevoerd wordt maar weer door andere mensen. Dit zorgt ervoor dat er problemen ontstaan. VB 1: Er is besloten geen zaken meer te doen met een bepaalde leverancier. Dit wordt ingevoerd in het systeem bij zorgcontact. De data bij de afdelingen financi¨en geeft dit niet weer en de declaraties die de leverancier indient bij de afdeling financi¨en worden op normale wijze afgehandeld.
VB 2: Er is besloten om de leveranciers in te delen in groepen namelijk groep A, B en C. Afhankelijk van de groep waarin een leverancier valt, krijgt deze een bedrag dat vooraf is vastgesteld. Leveranciers in groep A krijgen meer dan groep B die op haar beurt meer krijgt dan groep C. Een C-leverancier
declareert echter voor het bedrag waarvoor de A-leverancier mag declareren (het hoogste tarief). De afhandeling van deze declaratie gaat via data die beschikbaar is uit de declaratiedatabase. Hieruit blijkt niets van de indeling van groepen en blijkt iedere declaratie van elke leverancier uitbetaald te worden volgens de A-groep.
Het proces van contracteren loopt via het zogeheten Racewagenmodel. Dit model beschrijft de stappen die gedaan moeten worden om te komen tot een goed verloop van de contractcyclus. Dit Racewagenmodel is gebaseerd op het AOIC-principe. (AOIC staat voor Administratie Organisatie Interne
Controle). In het Racewagenmodel zijn alle stappen die genomen dienen te worden, beschreven. Gerrit vertelt echter dat er door de jaren heen
veranderingen in de uitvoering van de contractcyclus zijn ingevoerd. Deze veranderingen zijn echter niet opgenomen in de stappen van het
Racewagenmodel. Dit zorgt ervoor dat de acties die uitgevoerd worden met behulp van het Racewagenmodel en uitgevoerd dienen te worden, niet met elkaar overeenkomen. Volgens Gerrit zijn de medewerkers van De Friesland vooral bezig met de inhoud en uitvoering van de stappen en hebben ze geen aandacht voor de processen zelf. De interne controle wordt ook vaak handmatig gedaan en wordt zodanig niet opgenomen in een nieuw Racewagenmodel. Expertise op het gebied van procesanalyse (binnen het Racewagenmodel) ontbreekt.
De Friesland Zorgverzekeraar heeft een inspanningsverplichting. Dit houdt in dat, als een verzekerde van De Friesland Zorgverzekeraar geen zorg kan krijgen, De Friesland zorgt voor een alternatieve oplossing (bijvoorbeeld door een arts te sturen). De Friesland moet er dus voor zorgen dat ze moeite doen om verzekerden zorg te kunnen leveren en moet zich hier dus voor inspannen. Mocht het voorkomen dat de zorg niet geleverd kan worden en De Friesland hier wel alles aan heeft proberen te doen om dit te bewerkstelligen en deze inzet kan aantonen, dan voldoet De Friesland aan haar
inspanningsverplichting.
Marvin merkt op dat, op het gebied van inspanningsverplichtingen, de waddeneilanden een ramp zijn. De ambulances op de waddeneilanden zijn duur en er zijn geen ziekenhuizen in de buurt. De kosten voor huisartsen en tandartsen zijn ook hoog. Hij vertelt ook over een lobby die gaande is bij de provincie om ervoor te zorgen dat er een deel van de inkomsten waarvoor de waddeneilanden verantwoordelijk zijn, terugvloeien naar de zorgverzekeraar.
Dit kan zijn op het gebied van de toeristenbelasting. De waddeneilanden hebben namelijk veel toerisme. Deze toeristen betalen een toeristenbelasting en maken, wanneer er iets mis gaat op de eilanden, gebruik van de zorg op de eilanden tegen het zogeheten passantentarief. Uit het Vektis-rapport blijkt dat de kosten voor passanten behandelingen in Friesland hoger zijn dan gemiddeld in Nederland. Het rapport geeft aan dat dit komt door de lage dichtheid van huisartsen en ziekenhuizen. Als een verzekerde niet bij zijn/haar eigen huisarts terecht kan, is de verzekerde genoodzaakt een arts in een andere gemeente op te zoeken. Dit komt omdat er, vanwege de lage huisartsendichtheid per gemeente, maar ´e´en huisarts in de eigen gemeente aanwezig is. De verzekerde declareert de kosten van het huisartsenconsult hierdoor tegen het
passantentarief.
Marvin geeft verder aan dat op het gebied van marketing, de systemen modern en top-of-the-bill zijn qua techniek. Het declaratiesysteem is echter aan vernieuwing toe en loopt zelfs achter qua techniek.
Aandachtspunten op basis van het gevoerde gesprek:
Het is goed om te kijken naar de correctheid van data in de systemen. Wederom is aangegeven dat deze data in elk systeem kan verschillen. Een ontologie of metadata definities kunnen worden toegepast om dit te
voorkomen. Als de gegeven informatie klopt, zullen deze metadata definities ge¨ımplementeerd moeten worden door de systemen heen zodat een koppeling van databases mogelijk is. Het is niet wenselijk, en zelfs niet mogelijk, om verschillende typen data aan elkaar te koppelen als deze geen eenduidige betekenis hebben of van elkaar verschillen. Henk van Ee kan gevraagd worden naar het statische DW wat gebouwd wordt. De theorie op basis waarvan dit gebouwd wordt en de tools die hiervoor gebruikt worden, kunnen geanalyseerd worden. Voordeel van deze stap voor het afstudeeronderzoek is dat de
beschikbare tooling voor het opzetten van een DW eventueel gebruikt kan worden voor het bouwen van een prototype DW voor de afdeling Zorginkoop in plaats van een houtje-touwtje methode. Voor de afdeling marketing, die het statische DW bouwt, is een voordeel te behalen door de theorie die ten grondslag ligt aan het op te zetten DW, getest kan worden op
validiteit/correctheid door mij. De aanwezigheid van expertise op het gebied van datawarehousing zal in het gesprek met Henk van Ee duidelijk moeten worden. Verder zie ik mogelijkheden om op het gebied van bedrijfsprocessen onderzoek uit te voeren. Dit type onderzoek valt echter buiten mijn
onderzoeksgebied en opdracht maar kan mogelijk door een andere student (die bezig is met bijvoorbeeld BPM) uitgevoerd worden.
C INTERVIEWS 93
C.2 Gesprek met Marcel Kuin, Lid van Raad van
Bestuur op 10-06-2008
Dhr. Kuin vertelt dat er vanuit De Friesland de komende jaren ge¨ınvesteerd gaat worden in innovatie. Dit gebeurt op verschillende vlakken. Op ICT gebied wil men, zoals ook blijkt uit het meerjarenplan 2006-2011, investeren in internet en ICT inzetten om meer inzichten te krijgen in de kosten van de zorg. Ik legde Marcel voor dat data mining bekend lijkt te zijn bij veel
medewerkers. Het begrip valt in gesprekken maar weinigen weten eigenlijk wat het ´echt inhoudt. Ik vertel dat het begrip Business Intelligence meer van toepassing is. Na uitleg van dit begrip, stemt dhr. Kuin in met het gebruik van dit begrip in plaats van data mining.
Op de vraag welke inzichten dhr. Kuin zou willen hebben na implementatie van een Business Intelligence project, antwoord hij dat het vereveningssysteem dat gevoerd wordt door de overheid (50% van premies gaat naar de
verzekeraar, andere 50% komt uit een grote pot die de overheid verkrijgt door ingehouden loon) alleen inzicht geeft in de totale besteding van het geld gekregen van de overheid. Specificatie per ziektebeeld en trends hierin zouden wenselijk zijn. Trends om te kijken welke pakketten het meest opbrengen, wat de effici¨entie is van bijvoorbeeld de kraamzorg (komt een verzekerde terug bij een arts of een ziekenhuis met dezelfde klachten), waarom is het aantal opnames in ziekenhuizen ´en het aantal consulten bij huisartsen hoger in Friesland vergeleken met Nederland? Waarom nemen deze consulten en opnames beiden toe? Als een verzekerde bij een huisarts komt en doorgestuurd wordt naar het ziekenhuis, zou deze niet meer terug hoeven te komen bij de huisarts. Het aantal eerstelijns en tweedelijns behandelingen nemen beiden toe in plaats van dat er ´e´en afneemt en de ander toeneemt. Een ander inzicht dat Marcel Kuin zou willen verkrijgen is de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt aan de verzekerden. Met behulp van deze inzichten zou De Friesland advies kunnen geven aan verzekerden naar welk ziekenhuis / arts ze moeten.
C.3 Gesprek met Haaije Postma op 18-06-2008
Haaije is teamleider ziekenhuis en GGZ. Hij heeft een team van 12 man onder zich waarvan er 3 a 4 qua werkuren bezig zijn met ziekenhuizen.
DBC’s: Diagnose behandeling combinatie’s zijn voor een deel vrij qua prijs. Dit is de afgelopen jaren van 10% naar 20% gestegen. Vanaf 2009 moet dit zelfs 34% worden. Dit is gedaan om de marktwerking in de zorg te stimuleren. Zorgverzekeraars en zorgleveranciers onderhandelen in het B-segment (vrije DBC-sector) over de prijs. De prijzen van DBC’s in het B-segment zijn openbaar zodat mensen die een behandeling willen maar hiervoor niet verzekerd zijn (zit niet in het pakket), kunnen kijken in welk ziekenhuis deze behandeling het minst kost.
De inzet voor de inkoop van de zorg voor 2009 is het kijken naar kwaliteit. De gegevens over de geleverde zorg moeten echter uit het ziekenhuis zelf komen en kan als resultaat hebben dat alle ziekenhuizen enorm goed zijn in het leveren van alle B-DBC’s. Kwaliteit is een ruim begrip en wordt gemeten door o.a. klanttevredenheid. Deze tevredenheid wordt gemeten met behulp van een vragenlijst die pati¨enten in kunnen vullen. Een voorbeeld van het niet in rekening brengen van de eigen risico, is zorgverzekeraar CZ. CZ brengt geen eigen risico in rekening als er voor de behandeling van nierstenen naar het ziekenhuis in Rotterdam gegaan wordt. Dit ziekenhuis behandelt pati¨enten in ´
e´en keer in plaats van twee maal. DBC’s zijn niet specifiek. 1 DBC-nummer staat voor meerdere behandelingen. Er is dus p´er behandeling niet te zien of deze ook daadwerkelijk is uitgevoerd. Dit is wel wenselijk. De transparantie binnen de ziekenhuizen ontbreekt.
Haaije vertelt dat het declaratiesysteem van de ziekenhuizen bijna volledig automatisch gebeurt. Met behulp van het VeCoZo (veilige communicatie in de zorg) worden geuploade declaraties van ziekenhuizen, via een webapplicatie gedownload. De bestanden zijn erg groot en als alle zorgverleners dit
uploaden, wordt het verwerken van deze declaraties moeilijk. Binnen 14 dagen moeten de declaraties van ziekenhuizen betaald zijn door de zorgverzekeraar. Na afhandeling van declaraties zijn de rapporten gegenereerd door VeCoZo beschikbaar voor de afdeling Controle en Zorginkoop. De declaraties worden ongeveer 1 keer per maand opgestuurd door de ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen doen het 2 keer per maand. De input is of goed ´of fout. Er worden zo min mogelijk acties gedaan om een input goed te krijgen (als het polisnummer bijvoorbeeld niet klopt kan er gekeken worden of er toevallig een fout gemaakt is bij de invoering en wordt de juiste persoon aan de declaratie gekoppeld). Haaije zegt dat fraude met declaraties weinig voorkomt. Er worden wel fouten gemaakt door de ziekenhuizen op het gebied van persoonsidentiteit. Soms is er sprake van een persoonswissel doordat beide mensen op dezelfde datum jarig zijn. Ziekenhuizen krijgen de gegevens terug in de vorm van de EI-standaard. Deze standaard is echter door enkele
ziekenhuizen nog niet goed in te lezen maar hier wordt aan gewerkt. Dit heeft als gevolg dat er nog veel papier wordt weggegooid omdat de rapportage al digitaal verstuurd is aan het ziekenhuis. (ene ziekenhuis moet ze echter wel op papier hebben). Dit verdwijnt als de ziekenhuizen de EI-standaard goed kunnen inlezen.
Een andere reden dat fraude weinig voorkomt is de budgettering van de ziekenhuizen. Als ziekenhuizen meer inkomsten hebben dan het budget dat ze
C INTERVIEWS 95
hebben gekregen, vloeien de overige winsten af via het vereveningssysteem. Zicht op fraude ontbreekt gedeeltelijk. Dit komt vanwege de overgang van no-claim op eigen risico in combinatie met het niet toesturen van rekeningen. De verzekerde ontvang aan het einde van het jaar een overzicht met de kosten voor ontvangen zorg. De zorgverzekeraar geeft hierin aan hoeveel eigen risico er verbruikt is. Als ziekenhuizen, apothekers of andere leveranciers zouden willen frauderen, schrijven ze behandelingen / medicatie uit die niet
uitgevoerd zijn. De zorgverzekeraar betaalt deze kosten echter. Dit type van fraude kan ontstaan als de hoogte en het gebruik van het eigen risico van de pati¨ent bekend zijn bij de zorgleverancier. De zorgleverancier weet dan dat de pati¨ent door zijn/haar eigen risico is en dat ze kunnen declareren zonder dat de pati¨ent hier een dikke rekening van krijgt. Soms worden er steekproeven gehouden in de ziekenhuizen door de zorgverzekeraar en worden de
pati¨entdossiers doorgebladerd om te kijken of de declaraties daadwerkelijk valide zijn. Een overzicht aan het eind van het jaar is h´et moment voor de pati¨ent om op te merken dat er iets niet klopt. Identificatie in het ziekenhuis is volgens Haaije ook belangrijk. Het ziekenhuis moet bij elke pati¨ent weten wie hij/zij is en waar de pati¨ent verzekerd is. Doen ze dit niet dan kunnen mensen op een andere naam zorg claimen. Haaije geeft aan dat een gesprek met Jan Otto Dijkstra (afdeling TPO) erg nuttig kan zijn omdat deze over de controle van declaraties gaat. Ook vertelt hij dat data mining en nieuwe systemen door de afdeling TPO niet als positief ervaren worden omdat alles goed gaat op dit moment.
Techniek
Binnen de afdeling is ´e´en database aanwezig. Deze database is het
verzekerdensysteem, Polaris genaamd. Dit systeem bevat de gegevens over de verzekerden. Andere systemen hebben deze data ook (zoals het
schadesysteem). Koppeling tussen databases is aanwezig volgens Haaije. De koppeling tussen de verschillende databases wordt gedaan door
pati¨entnummer/verzekerdennummer aan elkaar te koppelen. Vanaf juli 2009 is het verplicht om hiervoor het BSN (burgerservicenummer) te gebruiken. Processen
Processen zijn gedefinieerd alleen worden niet gepdate omdat dit te veel tijd kost, de wijzigingen t´e complex zijn en veel mensen praktijkervaring hebben (’zit in het hoofd opgeslagen’). De scholing voor nieuwe processen wordt gedaan omdat afgewezen declaraties (met foutcode) uitgelegd moeten kunnen worden aan de ziekenhuizen.
In het team van Haaije zitten twee procesondersteuners. Zij zorgen ervoor dat de processen in de gaten gehouden worden en dat teamleden weten wat de processen inhouden.
De vraag wat data mining voor de afdeling Medisch specialistische zorg zou kunnen betekenen, antwoord Haaije dat de behoefte voor data mining binnen de afdeling ontbreekt. Voor TPO is het veel beter om data mining te
gebruiken, stelt hij. Op dit moment worden er met behulp van statische queries, inzichten verworven in de declaraties. Data mining zou er voor kunnen zorgen dat er declaratiepatronen zichtbaar worden.