Inhoud: 27 jaargang nr. 2Juli 2009

Redactie TAVG/NVAVG

BTC kantoor 201

Postbus 545

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

27

jaargang nr. 2 Juli 2009

Inhoud:

Colofon, Verenigingsadressen z.o.z.

Redactioneel 37

Van de voorzitter 37

Bestuursmededelingen 38

De bestrijding en consequenties van een MRSA-uitbraak in een 39 instelling voor verstandelijk gehandicapten

EB Fanoy, LCB Helmhout, WL van der Vaart, K Weijdema, MG van Santen-Verheuvel , SFT Thijsen en JL Kingma-Thijssen

Weringsbeleid bij infectieziekten op kinderdagcentra 42 Helma Ruijs, arts infectieziekten bestrijding

Enquête hepatitis b-vaccinatiebeleid en behandeling 45 Marien Nijenhuis AVG, Tonny Hermsen-Janssen AVG

Ethisch dilemma rondom vigabatrine behandeling bij verstandelijk 47 gehandicapten.

Barbara G.G.P.M. van den Hoven

Naschrift W. Braam 49

Opsporing van visuele stoornissen bij volwassenen met 49 verstandelijke beperkingen in de wijk: een rol voor optometristen?

Heleen Evenhuis, Riens Gort, Wietse de Lege, Bert van Wijk, Stef Le Loux, Hans Moerkerken, René Baljon, Hans Lemij

Endoscopische chirurgie van vroege oesofaguscarcinomen 52 Koos de Geest, AVG

MRSA op een woning voor ernstig-matig verstandelijk gehandicapten 53 Jos den Hartigh, AVG

Worsteling van ouders met een ernstig meervoudig gehandicapt kind 56 dat lijdt en de impact voor de AVG

Marijke Tonino, AVG

Hopeloos Leven? 56

Annemieke Wagemans, AVG et.al

Elders gepubliceerd 58

Nieuws 59

Van de AVG-opleiding 61

Verenigingsadressen Colofon

Bestuur:

A.C. Louisse, voorzitter E-mail: arjen.louisse@nvavg.nl Tel. 0172-642434

Mw. K.E. van den Brink, secretaris E-mail: kathleen.van.den.brink@nvavg.nl Tel. 0174-216190

Mw. A. Schoonbrood, penningmeester E-mail: anneke.schoonbrood@nvavg.nl Tel. 0475-479666

L. P. Bastiaanse

E-mail: luc.bastiaanse@nvavg.nl Tel. 015-3102210

Mw. S. A. Huisman

E-mail: sylvia.huisman@nvavg.nl Tel. 0299-459498

Mw. T. J. Kranenburg

E-mail: titia.kranenburg@nvavg.nl Tel. 0571-268811

Mw. B.M. Tinselboer

E-mail: barber.tinselboer@nvavg.nl Tel: 055-3696495

Vacature?

Secretariaat:

Mw. P. Noordhuis BTC kantoor 201

Postbus 545 7500 AM ENSCHEDE E-mail: secretariaat@nvavg.nl Tel. 0878-759338 (wo. do. vrij)

Website:

http://www.nvavg.nl

Inhoud:

Vaste rubrieken o.m.:

• Contacten: Bestuur, Peersberichten / actueel, Commissies, Meerjarenbeleids-plan, Accreditatie en Herregistratie, Lid worden?

• AVG: Over AVG, Opleiding & competentieprofiel, Nascholing, Regiocontactpersonen, Verwijzing naar AVG, Wet- & Regelgeving

• Richtlijnen: NVAVG Standaarden, NVAVG Adviezen, NVAVG Modellen

• Publicaties: Publicaties NVAVG, Overige publicaties, Linken (extern)

• Vacatures lezen, Vacature plaatsen

Redactie: W. Braam B. Elffers mw. dr. D. Festen J. de Geest

mw. G. Nijdam (eindredactie) R.K. Schreuel

mw. dr. M.A.M. Tonino Correspondentieadres:

mw. G. Nijdam Bogaartsborg 59 6228 AK Maastricht Tel.: 043-3614372

E-mail:truusnijdam@hotmail.com tavg@nvavg.nl

Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:

het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door:

• het bevorderen van de onderlinge gedach- tewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap;

• het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienst- verlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar.

De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied.

Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen.

ISSN: 1386-3991

Lidmaatschap € 170,- per jaar.

Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement te nemen op het TAVG door € 30,- over te maken op postbankrekeningnummer 2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVG o.v.v. "abonnement TAVG".

Kopij in Word-bestand mailen naar tavg@nvavg.nl voor de volgende data:

Verschijningsdatum: Aanleverdatum:

1 juli 2009 1 mei 2009 1 oktober 2009 1 augustus 2009 1 januari 2010 1 november 2009 1 april 2010 1 februari 2010

Plaatsen vacature in het TAVG en op de NVAVG- website.

Algemene voorwaarden:

1. Een vacature zal geplaatst worden op de NVAVG-website en eenmalig in het eerstvolgende TAVG-nummer.

2. De vacature zal voor een periode van 3 maanden op de website worden geplaatst 3. De kosten voor deze combinatie-advertentie

bedraagt €250.

4. Een vacature moet aangeleverd worden bij secretariaat@nvavg.nl in PDF-formaat en informatie bevatten over het aantal uren, de functie (AVG/basisarts/huisarts), de werkplek en functie-inhoud.

5. Betaling vindt plaats d.m.v. een factuur die door de NVAVG wordt verstuurd na aanmelding via secretariaat@nvavg.nl.

6. Deadlines voor kopij voor het TAVG zijn terug te vinden in het TAVG.

7. Voor overige voorwaarden zie www.nvavg.nl.

In dit nummer kijken we naar infectieziekten zoals die behandeld zijn op de najaarsvergadering 2008: MRSA, hepa- titis B. Het thema infectieziekten blijft actueel getuige de nieuwe griep die onderweg is.

Andere onderwerpen hebben te maken met ethiek: het geven of onthouden van geneesmiddelen en het doorgaan of staken van behandelen. Maar helpt ethiek ons bij ons prak- tische handelen? Kijk naar de moeilijkheden rond onze indi- viduele klanten.

Het gebruik van onze zintuigen is voor iedereen belangrijk, ook voor onze populatie. Maar hoe kom je achter het visueel functioneren?

Door te kijken - zou ik zeggen, door heel goed te kijken - met alle hulp die we kunnen krijgen. Dus ook van ortoptis- ten, en van Bartiméus en van Sensis. (Sensis gaat 'Koninklijke Visio' heten vanaf 1 januari 2010).

We kijken over onze grenzen op internationale conferenties en symposia waarvan u hier aankondigingen vindt. En waar- van we graag verslagen publiceren.

Kijk maar goed.

Truus Nijdam Eindredacteur

Van de voorzitter

Verantwoord risico's nemen

Het gebruik van vrijheidsbeperkende (Zweedse) banden of onrustbanden komt in de zorg voor verstandelijk gehandi- capten nog regelmatig voor. Het is een zware maatregel die ernstig ingrijpt in de vrijheid van mensen.

Jaarlijks overlijden ongeveer drie mensen aan de gevolgen van het (foutief) gebruik van banden. In 2008 zijn echter al zeven mensen ten gevolge het gebruik van de Zweedse band overleden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft verscherpt toezicht en handhaving op gebruik van onrustbanden aangekondigd. In samenwerking met het veld heeft de inspectie een agenda 2009-2011 opgesteld voor het terugdringen van vrijheidsbeperking. Een van deze agenda- punten is 50% reductie van het gebruik van onrustbanden in 2010. Het beoogde resultaat voor 2011 is dat onrustbanden vrijwel niet meer worden gebruikt.

De praktijk leert dat, daar waar gewerkt wordt aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen, organi- saties binnen een half jaar het gebruik van onrustbanden verantwoord af kunnen bouwen.

Een groot aantal organisaties en aanbieders van zorg, waar- onder de NVAVG, hebben de intentieverklaring ondertekend van harte mee te werken aan het realiseren van de beoogde doelstelling.

Om hier vorm en inhoud aan te geven wordt u allen gevraagd actief te participeren in uw organisatie om deze vrijheidsbeperking terug te dringen.

Het is vaak een leuk en creatief denkproces om te ontdek- ken of er andere mogelijkheden zijn om een gedragspro- bleem of een veiligheidsprobleem op een andere, vriendelijker manier op te lossen. Nederland is van oudsher nogal beheersmatig ingesteld. Denk recent ook weer aan de ingevoerde legitimatieplicht bij de verkiezingen - niemand maakt gek genoeg bezwaar tegen dit overheidswantrouwen.

In een aantal Europese landen worden veel vrijheidsbeper- kingen die bij ons nog gemeengoed zijn niet meer toegepast.

Zo is 'holding' een van de technieken die in plaats van sepa- ratie gebruikt kunnen worden. Medicatie kan ook een alter- natief zijn waarbij dan wel moet worden opgepast dat het ene probleem niet voor het andere wordt ingewisseld. Op de site van de Inspectie is een lijst met best practice alternatie- ven voorhanden.

Ons vak leent zich er bij uitstek voor om actief mee te den- ken in een multidisciplinair overleg en ik hoop dan ook van harte dat we deze uitdaging niet uit de weg gaan en de teu- gels op een creatieve wijze iets kunnen laten vieren.

Arjen Louisse

voorzitter NVAVG

Bestuursmededelingen

Invitational conference 'Profilering van de AVG en het specialisme' Op 5 juni 2009 heeft er een invitation- al conference plaatsgevonden, georga- niseerd door de NVAVG in samenwerking met organisatieadvies- bureau CORDES. Een boeiende middag waarin de profilering van de AVG en het specialisme centraal stonden en uitge- werkt zijn aan de hand van de doel- stellingen in het meerjarenbeleidsplan.

Het houden van een zogenoemde 'ele- vator speech' is een van de onderdelen van de middag geweest. Hierover hoort u binnenkort meer!

Algemene ledenvergadering De algemene ledenvergadering op 17 april 2009 met aansluitend een stu- diemiddag getiteld: 'Bijzondere infec- ties in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking' is goed bezocht. Ongeveer 130 leden waren aanwezig. De daar gepresenteerde bestuursmededelingen vindt u op het besloten deel van de website www.nvavg.nl.

Tijdens de ALV zijn diverse oproepen gedaan voor deelname aan werkgroe- pen en richtlijnen die binnenkort van start gaan. Veel leden hebben hierop gereageerd en zijn bereid om actief een steentje bij te dragen, wat erg fijn is. Alle leden die zich hebben opgege- ven hebben inmiddels te horen gekre- gen wat er verder met hun aanmelding gaat gebeuren en wanneer de diverse projecten van start gaan.

Voortgang projectgroep product- definiëring

De projectgroep is al meerdere malen bijeen geweest met Michiel Wesseling als begeleider. Deze projectgroep zal een document opstellen waarin de werkzaamheden ('producten') van de AVG duidelijk omschreven staan. De grove indeling van het stuk is gemaakt.

Onder meer zal per aandoening (bijna 100 stuks) aangegeven worden wat de aanvullende zorg van de AVG (ten opzichte van die van huisarts en spe-

cialist) is, welke competenties nodig zijn en wat het competentieprofiel van de AVG is. Voor het verzamelen van informatie zal ook de inzet van de leden gevraagd worden.

Mededelingen van de penning- meester

Het bestuur heeft zich nogmaals bera- den over het innen van contributie en de bijdrage voor de ledenvergade- ring/studiedagen. Het blijft een pro- bleem om van alle leden de betalingen binnen te krijgen. Voor dit jaar stellen we voor ten aanzien van de contribu- tie: Bij niet betalen volgt een aanma- ning. Indien na een maand geen betaling binnen is, wordt nogmaals een aanmaning verzonden waarin wordt vermeld dat als er niet wordt betaald een lidmaatschap van de vereniging kennelijk niet op prijs wordt gesteld en dat als er niet binnen een maand betaald is het lidmaatschap wordt geschrapt.

Voor studiedagen zal gelden, dat als betaling niet binnen is, ter plekke een akkoordverklaring voor betaling zal moeten worden ondertekend of een acceptgirokaart ter plekke ingevuld zal moeten worden.

Wijzigingen gegevens

Voor het up to date houden van onze bestanden willen wij u verzoeken om wijzigingen van (werk)adres, e-mail- adres of andere belangrijke informatie (zoals pensionering of de overgang van AIOS naar AVG) door te geven aan het secretariaat.

Agenda:

20 november 2009:

Najaarsvergadering NVAVG, thema- tisch gedeelte met als onderwerp 'wils- bekwaamheid'.

Kathleen van den Brink

Secretaris NVAVG-bestuur

Artikelen

DE BESTRIJDING EN CONSEQUENTIES VAN EEN MRSA-UITBRAAK IN EEN INSTELLING VOOR VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN

EB Fanoy, LCB Helmhout, WL van der Vaart, K Weijdema, MG van Santen-Verheuvel , SFT Thijsen en JL Kingma-Thijssen

Search and destroy beleid MRSA

Wanneer een Staphylococcus aureus het MecA-gen verwerft ontstaat er bacteriële resistentie tegen ß-lactam antibiotica, zoals flucloxacilline en methicilline. Vandaar de naamgeving Methicilline Resistente S. aureus (MRSA). Onder antibioti- cumdruk (zoals binnen ziekenhuizen) kan er selectie ont- staan van resistente bacteriën. Naast een infectie hebben kan een patiënt ook ongemerkt de bacterie bij zich dragen;

zogenoemd dragerschap. De meeste personen blijken slechts kortdurend drager, tenzij ze risicofactoren voor lang- durig dragerschap hebben zoals eczeem, diabetes mellitus of 'lijnen' zoals een infuus of katheter.

In Nederland is het beleid van 'search en destroy' ingevoerd om dragers te identificeren en vervolgens dragerschap te eli- mineren om transmissie binnen ziekenhuizen te voorkomen.

Bewoners van instellingen voor verstandelijk gehandicapten krijgen vaak intensieve medische zorg en bezoeken met enige regelmaat een ziekenhuis. Om te voorkomen dat kwetsbare bewoners MRSA besmet raken en om te voorko- men dat er via besmette bewoners versleping van MRSA naar een ziekenhuis plaats vindt, vallen ook instellingen met verstandelijk gehandicapten onder het search and destroy beleid.

Nu zijn er sterke en overtuigende argumenten voor het search and destroy beleid, maar er zijn ook enkele kantte- keningen te plaatsen. Het nut van het beleid moet naast de baten voor de individuele bewoner ook op macroniveau bezien worden. Landen met een search and destroy beleid hebben aanzienlijk minder MRSA dan landen zonder dit beleid. Dit scheelt behandelkosten en levert duidelijk gezondheidswinst op. De lasten van het beleid liggen primair bij besmette bewoners en betrokken professionals. Deze casus geeft dit laatste duidelijk weer. Een uiteenzetting van enkele argumenten pro en contra het search and destroy beleid is te vinden in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Een bewoner met MRSA

In een instelling voor visueel en verstandelijk gehandicapte mensen woont een man die sinds enkele jaren bekend is met een pathologische acné en chronische hidradenitis in oksels, liezen, scrotum en bilspleet. Deze patiënt, vanaf hier index- patiënt genoemd, is volledig blind, heeft een ernstige ver- standelijk beperking en is bekend met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Als gevolg van huidproblematiek ont- staan regelmatig terugkerende abcessen. Hij is hiervoor onder behandeling bij een dermatoloog en een chirurg.

Naast chirurgisch ingrijpen is er een vitamine A-kuur gestart.

Na een afgenomen wondkweek in oktober 2007 is gebleken

dat de infectie veroorzaakt is door een methicilline resisten- te Staphylococcus aureus (MRSA). Vervolgens zijn neus, keel en het perineum van de indexpatiënt ook gekoloniseerd gebleken met MRSA.

Omdat hij pussende en reeds langdurig bestaande huidlae- sies heeft, is het zeer wel mogelijk dat secundaire MRSA- besmettingen hebben plaatsgevonden. Gezien de complexe wonden is de inschatting geweest, dat zelfs als deze index- patiënt zou genezen, hij misschien nog maanden als infecti- eus beschouwd zal moeten worden. De personeelsleden weten over het algemeen weinig over MRSA en de onrust is binnen de instelling al snel zeer groot geworden. Om ieder- een te informeren heeft de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) een overleg georganiseerd met de medische dienst van de instelling, de arts- en verpleegkundige infectieziekte- bestrijding van de GGD, de infectiepreventieadviseur en de arts-microbioloog van het ziekenhuis waar de indexpatiënt onder behandeling is.

Plan van aanpak

Het risico op secundaire MRSA-besmettingen en eventueel zelfs een uitbraak is geïnventariseerd. Op de wooneenheid is er dagelijks intensief verzorgend en begeleidend contact tus- sen personeelsleden en bewoners. De wooneenheid heeft acht bewoners en er werken vijftien personeelsleden (woon- begeleiding). Ook zijn er personeelsleden bij betrokken die niet dagelijks op de wooneenheid werken, maar instellings- breed werkzaam zijn, zoals artsen en verpleegkundigen, medewerkers nachtzorg, dagbesteding en de facilitaire dienst.

De wooneenheid bestaat uit twee aaneengesloten wooneen- heden met een gemeenschappelijke sanitaire ruimte. De gehele instelling bestaat uit 35 wooneenheden die gesitu- eerd zijn in meerdere gebouwen.

Er is een uitbraakteam geformeerd bestaande uit een arts en een verpleegkundige infectieziektebestrijding van de GGD, een infectiepreventieadviseur en een arts-microbioloog van het ziekenhuis met vanuit de instelling een arts, verpleeg- kundigen en de managers van de woonunit. Men heeft beslo- ten een eersterings contactonderzoek naar MRSA te doen onder medebewoners en woonbegeleiders van de indexpa- tiënt, diens naaste familieleden, arts en verpleegkundigen en enkele medewerkers van nachtzorg, dagbesteding en huis- houdelijke dienst. In totaal 43 personen. Daarnaast zijn er hygiënische maatregelen genomen rondom de indexpatiënt.

De belangrijkste hiervan zijn het dagelijks desinfecteren van

slaapkamers en sanitaire ruimte en het dragen van hand-

schoenen, schort en mond/neuskapje door medewerkers bij

het verrichten van verzorgende handelingen. Er is afgespro-

ken dat de indexpatiënt in de gezamenlijke sanitaire ruimte

gebruik mag maken van een aparte douche en toiletvoorzie- ning. Op die momenten mogen er geen andere bewoners aanwezig zijn. Na gebruik van douche en toilet zijn deze gedesinfecteerd met chloor. Verder zijn sociale contacten zoveel mogelijk beperkt en daarom is het groepsgewijs geor- ganiseerde dagbesteding programma omgezet naar individu- ele begeleiding. De gehele wooneenheid is als besmet beschouwd totdat de kweekuitslagen meer inzicht konden geven in de mate van verspreiding onder de directe contac- ten van bewoners en personeel.

Er zijn meerdere professionele disciplines betrokken bij de uitbraak, die ook nog eens werkzaam zijn in verschillende instellingen. Voor een efficiënte aanpak is besloten om een taakverdeling te maken: de GGD heeft naast een adviseren- de en ondersteunende rol, een belangrijke functie als cen- traal coördinatiepunt gehad. Verder heeft de GGD deels de informatievoorziening verzorgd. De arts en verpleegkundi- gen van de instelling hebben zowel een coördinerende als uitvoerende rol gehad. De infectiepreventieadviseur heeft adviezen gegeven over de noodzakelijke hygiënemaatrege- len, de contactonderzoeken en het kweekbeleid. De inter- pretatie van de diagnostiek en de eventuele behandelingsadviezen zijn onder supervisie van de arts- microbioloog gebleven.

Resultaten groepsscreening

Uit het eersterings contactonderzoek bleek dat behalve de indexpatiënt, nog twee bewoners en drie woonbegeleiders besmet waren met MRSA. Bij drie personen alleen in de neus, bij een persoon in neus, perineum en huidlaesie en bij een persoon in keel en neus. Omdat de besmetting niet beperkt is gebleven tot de indexpatiënt, is besloten om een tweederings contactonderzoek te initiëren, waarbij ook alle relevante contacten van de in totaal zes MRSA-positieve per- sonen zijn geïncludeerd. Dit zijn in totaal 160 personen. Er zijn geen nieuwe MRSA-besmettingen ontdekt waardoor de uitbraak beperkt is gebleven tot de wooneenheid van de indexpatiënt.

Typering

Het antibiogram van de zes MRSA-isolaten is identiek. Alle isolaten zijn Panton Valentine leucocidine negatief en niet- typeerbaar met de in het RIVM gebruikte Pulse Field Gel Electrophoresis (PFGE). Bij moleculaire typering zijn opval- lend genoeg twee spa-typen gevonden (zie www.spaser- ver.ridom.de). Beide spa-typen behoren tot aan vee gerelateerde MRSA ofwel NT-MRSA. Twee personen zijn besmet met spa-type t011, een van de twee spa-typen die het meest worden aangetroffen bij MRSA bij vee en bij men- sen die contact hebben met landbouwhuisdieren. De overige vier isolaten, waaronder die van de indexpatiënt, hebben een zeldzamer spa-type, t2383. Bij drie van de vier t2383 isola- ten is Multi Locus Sequence Typing (MLST) uitgevoerd. Deze drie isolaten hebben ST 398.

Gezien de al lang bestaande en pussende aard van de huid- afwijkingen van de indexpatiënt is het waarschijnlijk geacht dat hij, als een 'reservoir', de huidige uitbraak deels in stand

hield. Of hij ook de bron van de uitbraak is geweest, valt niet te zeggen. Niet-typeerbare MRSA is geassocieerd met direct contact met varkens en vleeskalveren, maar geen van de MRSA-positieve personen had intensief contact met vee. Wel zijn er geiten, kippen en konijnen op het woonterrein. Deze dieren zijn gescreend op MRSA om een mogelijke besmet- tingsbron uit te sluiten en de kweken zijn MRSA-negatief gebleken.

De verspreiding van deze MRSA is zeer waarschijnlijk ver- oorzaakt door mens-op-mens transmissie vanwege het intensieve contact tussen bewoners onderling en tussen bewoners en woonbegeleiders. Een uitbraak van een niet- typeerbare MRSA binnen een zorginstelling is daarom opval- lend.

Er bestaat het risico van een nieuwe MRSA-introductie zolang de bron onbekend is en niet bestreden wordt.

Vooralsnog is besloten om voorlopig geen nader onderzoek naar een mogelijke bron te doen, maar te focussen op het bestrijden van de geconstateerde uitbraak.

Aanvullende hygiënemaatregelen en MRSA-eradicatie Er is geen specifieke MRSA-richtlijn voor instellingen met verstandelijk gehandicapte bewoners. Het uitbraakteam heeft gekozen om op basis van de organisatiestructuur en zorgbehoefte van de bewoners te handelen volgens de richt- lijn 'MRSA in verpleeghuizen' van de Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Aan de hand van deze richtlijn is besloten om alle MRSA-positieve medewerkers en bewoners (op de indexpatiënt na) een MRSA-eradicatiebehandeling (mupirocine neuszalf en wassen met chloorhexidine) te geven met aansluitend een serie van drie controlekweken.

De indexpatiënt zou eerst genezen moeten zijn van de pus- sende huidlaesies alvorens tot MRSA-eradicatie over te kun- nen gaan. Aan alle betrokken personeelsleden en de vertegenwoordigers van de bewoners is een brief gestuurd met uitleg over de screening en eventuele behandel- en hygiëneconsequenties. De bewoners hebben gedurende de eradicatietherapie geen deel genomen aan het groepsgewijs georganiseerde dagbesteding programma, maar hebben individuele begeleiding gekregen. De MRSA-positieve perso- neelsleden zijn geweerd van de werkvloer voor de duur die de WIP-richtlijn voorschrijft. De huishoudelijke dienst heeft dagelijks de sanitaire ruimte en slaapkamers volgens de WIP-richtlijn gedesinfecteerd. Ook materialen en voorwer- pen zoals deurklinken en stoelleuningen die regelmatig door de indexpatiënt zijn aangeraakt zijn gedesinfecteerd.

De ambtenaar volksgezondheid van de betrokken gemeente, de inspectie volksgezondheid, en de infectiepreventieadvi- seurs van omliggende ziekenhuizen zijn over de MRSA-uit- braak geïnformeerd.

Na de eradicatiebehandeling zijn alle controlekweken nega- tief gebleken. De cohortsgewijze genomen hygiënemaatre- gelen zijn ingeperkt tot rondom de indexpatiënt.

Huidige situatie

De eerste slag is gewonnen maar de strijd is nog niet gestre-

den. De indexpatiënt is behandeld met orale antibiotica en

chirurgische behandeling van de abcessen. Intussen wordt de wooneenheid nog als mogelijk besmet beschouwd. Dit heeft als consequentie dat wanneer betrokken medewerkers en cliënten van de wooneenheid een andere zorginstelling bezoeken als patiënt, zij moeten melden dat zij wonen of werkzaam zijn op een MRSA-risicolocatie. De pussende huid- laesies zijn in ernst afgenomen en pas een jaar na intensie- ve behandeling genezen. Toen is begonnen met de eradicatietherapie van de indexpatiënt. De serie controle- kweken van de indexpatiënt zijn MRSA-negatief gebleken.

Ruim een jaar na de eerste melding van MRSA is de woning weer 'vrijgegeven'.

Epiloog

De onrust die de MRSA-besmettingen binnen de getroffen instelling hebben veroorzaakt is tamelijk groot. De hygiëni- sche maatregelen, zoals het dragen van schort, mond/neus- kapje en handschoenen tijdens de lichamelijke verzorging, wordt als bedreigend ervaren door sommige bewoners. Ook heeft het personeel veel vragen, vooral over de consequen- ties voor de privé situatie, bezoek aan familie en (huis)art- sen. Aan een aantal niet-betrokken personeelsleden, waaronder mensen die werkzaam zijn geweest in een ande- re vestiging, is tijdens de uitbraak onterecht de toegang tot ziekenhuizen en gezondheidszorginstellingen geweigerd. Dit is ook een aantal bewoners van een andere vestiging over- komen. De naam van de instelling is duidelijk besmet.

Een centraal aanspreekpunt voor vragen en heldere commu- nicatie, zowel intern als extern/regionaal, is essentieel gebleken ter voorkoming van onrust en misverstanden.

Omdat er vaak veel professionele disciplines op ad hoc basis betrokken zijn bij een niet-nosocomiale MRSA-uitbraak, is het van belang te zorgen voor een goede taakverdeling en structureel overleg.

De uitbraak heeft de instelling bij benadering 40.000 euro gekost. Dit bedrag ligt onder de drempelwaarde die geldt om voor een gedeeltelijke financiële compensatie in aanmerking

te komen, waardoor de instelling de kosten geheel zelf moet betalen.

Dit artikel is eerder in een iets andere vorm verschenen.

Dhr. drs. E.B. Fanoy (correspondentie), Arts-assistent infec- tieziektebestrijding

GGD Midden-Nederland De Dreef 5, 3706 BR Zeist

e-mail: EFanoy@GGDMN.nl; tel: 030-6086086

Mw. W.L. van der Vaart, Praktijkverpleegkundige

Bartiméus Doorn

Mw. L.C.B. Helmhout, Sociaalverpleegkundige

GGD Midden-Nederland

Mw. K. Weijdema, Infectiepreventieadviseur

Diakonessenhuis Utrecht

Mw. M.G. van Santen-Verheuvel, Analist

Laboratorium voor Infectieziekten en Screening, RIVM

Dhr. dr. S.F.T. Thijsen, Arts-microbioloog

Diakonessenhuis Utrecht

Mw. drs. J.L. Kingma-Thijssen, Arts Verstandelijk Gehandicapten

Destijds werkzaam bij Bartiméus Doorn, thans bij Abrona, Huis ter Heide.

Referenties

1 Vlaminckx BJM, Troelstra A, Bruggen van der T. Het Nederlandse MRSA- beleid is succesvol. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1884 (pro-contra) 2 Beijnum van J, Woerdeman PA, Tulleken CAF. Het Nederlandse MRSA-

beleid doet meer kwaad dan goed. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1885 (pro-contra)

3 Beleidsregel kosten MRSA van de Nederlandse Zorgautoriteit (CA-91).

http://www.nza.nl/9156/13373/06_13c-b1.pdf

4 Fanoy EB, Helmhout LCB, van der Vaart WL, Weijdema K, van Santen- Verheuvel MG, Thijsen SF. Bestrijding en consequenties van een MRSA-uit- braak in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Infectieziekten Bulletin. 2008;19(06):199-201

5 Fanoy E, Helmhout LC, van der Vaart WL, Weijdema K, van Santen- Verheuvel MG, Thijsen SF, de Neeling AJ, van Wamel WJ, Manaskova SH, Kingma-Thijssen JL. An outbreak of non-typeable MRSA within a residential care facility. Euro Surveill. 2009 Jan 8;14(1).

Als arts voor verstandelijk gehandicapten worden we allemaal wel eens verrast door een uitbraak van een infectie onder de cliënten waar wij zorg voor dragen. Die verrassing kan zelfs met regelmaat plaatsvinden. Ook medewerkers kunnen besmet zijn en/of een mogelijke infectiebron zijn. Het werk wat daaruit voortvloeit doorkruist onze agenda en legt een grote druk op alle betrokkenen. Of je het nu leuk vindt of niet, ook het managen van een uitbraak hoort bij ons vak. In ons competentie- profiel staat dit duidelijk beschreven onder de competentie 'maatschappelijk handelen'.

Gelukkig staan wij er niet alleen voor. Allereerst staat van vrijwel alle mogelijke infectieziekten de meest actuele informatie op de website van de RIVM: www.rivm.nl (zoeken onder de knop 'infectieziekten' en vervolgens onder 'infectieziekten A-Z').

Dit is ook de informatiebron van alle GGD'en. Tevens zijn de artsen-infectieziektebestrijding van de GGD'en altijd bereid om advies te geven en ons met raad en daad bij te staan. Zij maken altijd deel uit van het uitbraakteam dat je als AVG formeert.

Wat betreft het uitbraakteam: naast een AVG, verpleegkundige en de GGD-arts is het raadzaam dat een manager deelneemt, een communicatiemedewerker (vanwege de onrust die binnen de organisatie zal ontstaan en de noodzaak van communice- ren), de arts-microbioloog van het belendende ziekenhuis en eventueel de ARBO-arts.

Uiteindelijk zal na afronding blijken dat een uitbraak uiterst leerzaam is om te coördineren. En met recht een apart omschre- ven competentie!

Josje Kingma-Thijssen, AVG

Inleiding

Artsen van kinderdagcentra worden met enige regelmaat geconfronteerd met vragen over infectieziekten. Enerzijds zijn dit vragen over het beleid ten aanzien van het zieke kind: is de ziekte besmettelijk? Mag het kind naar het dag- centrum komen? Anderzijds zijn het vragen van - veelal zwangere - medewerksters: is er een risico voor mijzelf of voor mijn ongeboren kind? In dit artikel wordt eerst inge- gaan op het algemene beleid rondom zieke kinderen en zwangere medewerksters, vervolgens wordt dit beleid aan de hand van een drietal ziekten - waterpokken, rodehond en vijfde ziekte - nader toegelicht.

Zieke kinderen

Bij de vraag of een ziek kind op het kinderdagcentrum mag komen staat het belang van het zieke kind voorop, maar moet ook rekening worden gehouden met het belang van de andere kinderen en de medewerkers. Een kind dat zich ziek voelt en niet met het normale dagprogramma mee kan doen, kan beter thuis blijven. Er zijn op een kinderdagcentrum nauwelijks mogelijkheden om aan een ziek kind de noodza- kelijke extra aandacht te geven. Ook de extra belasting voor de medewerkers -zoals wanneer een kind veelvuldig ver- schoond moet worden- kan een reden zijn om het kind te laten ophalen. Tot slot kan de bescherming van de gezond- heid van groepsgenoten en medewerkers een reden zijn om het kind niet toe te laten.

Op basis van drie criteria wordt bepaald of wering van een ziek kind met het oog op de gezondheid van anderen geïndi- ceerd is:

• De ernst van de ziekte

Het doormaken van een aantal veelvoorkomende infectie- ziekten behoort tot de normale ontwikkeling van een kind, het is niet mogelijk om alle infectieziekten te voorkomen.

Daarom wordt bij milde ziektebeelden, zoals bij verkoud- heid niet tot wering overgegaan.

• De effectiviteit van de maatregel

De periode van besmettelijkheid en de frequentie van asymptomatisch beloop bepalen de effectiviteit van weringsmaatregelen. Wering heeft geen zin als de be- smettelijke periode al voorbij is en ook niet als naast patiënten asymptomatische uitscheiders een belangrijke bijdrage leveren aan de circulatie van het micro-organis- me.

• De consequenties voor het geweerde kind

Wering leidt tot verzuim van school of therapie. Zeker als er sprake is van langdurige besmettelijkheid of meerdere besmettelijke kinderen verdient het aanbeveling om na te gaan of er andere mogelijkheden zijn om het risico voor groepsgenoten te beperken.

In de LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding

(van het Landelijk Centrum Infectieziekten Bestrijding) wordt per

infectieziekte aangegeven of wering van werk, school of kin- derdagverblijf geïndiceerd is. Daarnaast kunt u in specifieke gevallen overleggen met de arts infectieziektebestrijding van de GGD, waarbij rekening gehouden kan worden met even- tuele bijzondere omstandigheden van uw patiënt of dagcen- trum.

Zwangere medewerksters

Zwangerschap beïnvloedt de cellulaire immuniteit, waardoor de afweer tegen virussen en intracellulaire micro-organis- men bij zwangeren enigszins verminderd is. Dit uit zich niet alleen in meer en ernstiger verlopende infecties bij de zwan- gere zelf, maar ook in foetale infecties, die kunnen leiden tot aangeboren afwijkingen of intra-uteriene vruchtdood.

Beknopte informatie voor professionals over de risico's van infectieziekten in de zwangerschap blijkt echter vaak moei- lijk te vinden. Daarom zijn hetafgelopen jaar door een mul- tidisciplinaire werkgroep de meest gestelde vragen over dit onderwerp in kaart gebracht en beantwoord aan de hand van bestaande Nederlandse richtlijnen. Deze vragen en antwoor- den zijn te vinden op de themasite 'Zwangerschap en Infectieziekten' van het RIVM.

Daar is ook meer algemene informatie te vinden over preventie en behandeling van infectieziekten tijdens de zwangerschap en er zijn links opgenomen naar de richtlijnen, waaronder de richtlijn 'Zwangerschap, postpartum periode en werk', van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgenees- kunde.

De bedrijfsarts is in principe het eerste aanspreek- punt voor een medewerkster met vragen over infectieziekten en zwangerschap. Bij voorkeur worden al voor de zwanger- schap de eventuele arbeidsgerelateerde risico's in kaart gebracht en beschermende maatregelen getroffen.

Waterpokken

Een kinderziekte die veroorzaakt wordt door Varicella zoster virus en gepaard gaat met koorts, kenmerkende vesiculaire huiduitslag en jeuk.

De ziekte heeft bij immuuncompeten- te kinderen over het algemeen een mild beloop. Transmissie verloopt aërogeen (druppelinfectie) en via direct contact met vocht uit de blaasjes. De besmettelijke periode begint twee dagen voor de huiduitslag en duurt tot maximaal zeven dagen daarna. Waterpokken is na mazelen het meest besmettelijke virus: 80-90% van de seronegatieve blootge- stelden ontwikkelt klinische ziekte. Gezien het feit dat de besmettelijkheid al twee dagen voor de klinische verschijn- selen begonnen is, heeft weren op het moment dat de ver- schijnselen ontstaan geen zin meer.

Waterpokken in de zwangerschap geeft voor een zwangere een verhoogd risico op een Varicella zoster pneumonie, dit is een ernstig ziektebeeld met een mortaliteit van 10-15%.

WERINGSBELEID BIJ INFECTIEZIEKTEN OP KINDERDAGCENTRA

Helma Ruijs, arts infectieziekten bestrijding

Daarnaast kan infectie tijdens de eerste twintig weken van de zwangerschap bij het kind leiden tot het congenitaal vari- cella syndroom met huiddefecten, oogafwijkingen en hypo- plastische ledematen. Dit risico is het grootst tussen de 13

en 20

week en bedraagt dan 2%.

Tot slot kan een maternale infectie die manifest wordt in de periode van vijf dagen voor de bevalling tot twee dagen daarna leiden tot een neonatale infectie, met pneumonie, hepatitis en meningo-encefalitis. Deze zeer ernstig verlopen- de neonatale infectie ontstaat doordat moeder tijdens de viremische fase, voorafgaand aan de klinische verschijnse- len, diaplacentair het virus overdraagt op het kind. De iets later geproduceerde maternale antistoffen kunnen - vanwe- ge de bevalling - niet meer diaplacentair worden overgedra- gen. (Besmettingen door derden tijdens of direct na de bevalling verlopen minder ernstig omdat daar de normale besmettingscyclus en antistofopbouw wordt doorlopen).

In Nederland is het overgrote merendeel van de zwangeren echter beschermd tegen waterpokken door reeds eerder doorgemaakte infectie. De seroprevalentie van waterpokken is meer dan 97,5 %. In het buitenland, vooral in de tropen, is deze vaak lager.

Indien een zwangere contact heeft gehad met een patiënt met waterpokken is het van belang om eerst na te vragen of zij in het verleden waterpokken heeft gehad. De betrouw- baarheid van een positieve anamnese is vrijwel 100%, dus als een zwangere zegt reeds waterpokken te hebben door- gemaakt zijn er geen verdere maatregelen nodig.

Indien zij geen waterpokken heeft doorgemaakt is cito-bepa- ling van IgG tegen Varicella zoster geïndiceerd. Een negatie- ve anamnese is namelijk minder betrouwbaar, 75 % blijkt toch antistoffen te hebben. Is de zwangere inderdaad niet beschermd - of is laboratoriumdiagnostiek niet tijdig te reali- seren - dan is een injectie met Varicella zoster immunoglo- buline (VZIG, VariQuin

) geïndiceerd. VZIG moet zo spoedig mogelijk na het contact met de waterpokkenpatiënt gegeven worden, uiterlijk binnen 96 uur. Toediening van VZIG heeft geen zin als de zwangere al verschijnselen van waterpokken heeft.

De onrust die post-expositie profylaxe te weeg brengt kan voorkomen worden door reeds voor de zwangerschap na te gaan of de medewerkster beschermd is tegen waterpokken.

Heeft zij geen waterpokken doorgemaakt en zijn er geen antistoffen aantoonbaar dan kan zij tegen waterpokken gevaccineerd worden. (Provarivax

, levend verzwakt vaccin, gecontraïndiceerd tijdens een zwangerschap) Op grond van de ARBO-wetgeving dient als er waterpokken heerst, aan seronegatieve zwangere medewerksters vervangend werk aangeboden te worden, waar zij niet met het virus in aanra- king komen.

Rodehond

Rodehond (rubella) is eveneens een kinderziekte, die ver- oorzaakt wordt door het rubellavirus.

De infectie verloopt in de helft van de gevallen asymptomatisch. Als er wel ziekte- verschijnselen zijn bestaan deze uit exantheem, lymfeknoop zwelling en lichte verhoging. Transmissie verloopt voorna-

melijk via druppelinfectie en ook via direct contact (handen).

De besmettelijke periode begint tien dagen voor de huiduit- slag en duurt tot zeven dagen daarna. Ook personen met een asymptomatische infectie zijn besmettelijk. Daarom heeft het weren van de toevallig bekende patiënten met een symptomatische infectie weinig zin.

Rodehondinfectie tijdens de zwangerschap kan, vooral tij- dens de eerste zestien weken, leiden tot het congenitaal rubella syndroom, waarbij oogafwijkingen, hartafwijkingen, doofheid en mentale retardatie kunnen optreden. Dit is de reden waarom vaccinatie tegen rodehond is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. In 1974 is in Nederland gestart met rodehondvaccinatie van elfjarige meisjes, in 1987 is dit uitgebreid tot algemene vaccinatie van zowel jon- gens als meisjes tegen BMR (bof, mazelen en rodehond) op de leeftijd van veertien maanden en negen jaar. Door de hoge vaccinatiegraad komt rodehond in Nederland nauwe- lijks meer voor, (zie figuur) met uitzondering van een epide- mie onder religieus bezwaarde ongevaccineerden in 2004/2005.

Figuur:

Rubella incidentie in Nederland van 1980 tot en met 2002.

De klinische diagnose van rodehond is niet betrouwbaar. Bij een melding van een kind met rodehond dient u eerst de vaccinatiestatus na te gaan: het is onder de huidige omstan- digheden in Nederland zeer onwaarschijnlijk dat een gevac- cineerd kind rodehond doormaakt. Verder dient u na te gaan of het kind tot een risicogroep behoort (religieus bezwaar- den, antroposofen, sympathisanten van de vereniging Kritisch Prikken) of recent in het buitenland is geweest.

Als er inderdaad klinische verdenking is op rodehond dient

de diagnose door laboratoriumdiagnostiek te worden beves-

tigd (rubella IgM of PCR). Er is ook diagnostiek mogelijk met

speeksel, urine en vingerprikbloed, de GGD kan hier desge-

wenst bij bemiddelen.

Rodehond is een meldingsplichtige

ziekte in het kader van de Wet publieke gezondheid.

Indien

u rodehond vaststelt moet dit gemeld worden bij de GGD,

deze zal bron- en contactonderzoek instellen en maatregelen

nemen om verdere verspreiding tegen te gaan, waarbij

uiteraard extra aandacht zal zijn voor zwangeren die met het

kind in contact zijn geweest.

Hoewel de kans om daadwerkelijk met rubella in aanraking te komen klein is, is het van belang om voor een zwanger- schap na te gaan of medewerksters tegen rubella gevacci- neerd zijn. Zo niet dan kan alsnog vaccinatie worden aangeboden. Ook het BMR-vaccin is een levend vaccin en mag dus niet in de zwangerschap gegeven worden.

Indien een zwangere medewerkster in contact is geweest met een patiënt met rubella kan door bloedonderzoek nage- gaan worden of zij beschermd is tegen rubella of een recen- te infectie doormaakt. Omdat de interpretatie van de diagnostiek afhankelijk is van het tijdstip van het contact en er tijdens de zwangerschap een grotere kans is op fout-posi- tieve IgM uitslagen (die bovendien verstrekkende gevolgen kunnen hebben), verdient het aanbeveling om bij deze dia- gnostiek altijd met een arts-microbioloog te overleggen.

Vijfde ziekte

Vijfde ziekte (erythema infectiosum) wordt veroorzaakt door parvovirus B19.

Het geeft een mild verlopend ziektebeeld, gekenmerkt door een netvormig exantheem en vuurrode wangen ('appelwan- gen') en soms gewrichtsklachten. Bij volwassenen staan de gewrichtsklachten op de voorgrond.

Transmissie verloopt via druppelinfectie. De besmettelijke periode begint zeven dagen voor de huiduitslag en is voorbij als de huiduitslag verschijnt. Wering heeft bij vijfde ziekte dus geen zin, de patiënt is op het moment van diagnose niet besmettelijk meer.

Vijfde ziekte in de eerste twintig weken van de zwanger- schap kan leiden tot spontane abortus of intra-uteriene vruchtdood. Parvovirus B19 vermenigvuldigt zich in voorlo- pers van de rode bloedcellen, infectie van de foetus kan daardoor leiden tot anemie en hydrops foetalis. Hydrops foe- talis manifesteert zich vooral in het tweede trimester van de zwangerschap als het foetale bloedvolume sterk toeneemt.

In milde gevallen kan hydrops foetalis spontaan herstellen, in ernstigere gevallen kan het leiden tot intra-uteriene vruchtdood. Bij kinderen die levend ter wereld kwamen, zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een relatie tussen par- vovirus B19-infectie en congenitale afwijkingen.

Ook bij de vijfde ziekte geldt dat de klinische diagnose niet betrouwbaar is. Om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen is laboratoriumonderzoek noodzakelijk (IgM of PCR).

Indien een zwangere in de eerste twintig weken van haar zwangerschap intensief contact heeft gehad met een kind met vijfde ziekte, kan een antistofbepaling (IgM en IgG) worden aangeboden om de vatbaarheid te bepalen. Als blijkt dat de zwangere niet beschermd is, kan de antistofbepaling na twee tot drie weken worden herhaald om besmetting vast te stellen dan wel uit te sluiten. Een zwangere met een aan- getoonde parvovirus B19-infectie, dient verwezen te worden naar een gynaecoloog. Bij progressieve hydrops foetalis of ernstige foetale anemie kan een intra-uteriene bloedtransfu- sie worden overwogen.

Ongeveer 60% van de zwangeren is beschermd tegen vijfde ziekte doordat men in het verleden de ziekte al heeft door-

gemaakt, bij leidsters van kindercentra is dit percentage nog hoger.

Voor personen in risicoberoepen kan screening voor- afgaand aan de zwangerschap duidelijkheid geven of men beschermd is. Indien men seronegatief blijkt te zijn is er echter geen mogelijkheid tot vaccinatie. Op grond van de ARBO-wetgeving dienen seronegatieve zwangeren tijdens een epidemietje van vijfde ziekte op een kinderdagcentrum elders tewerkgesteld te worden.

Conclusie

Bij infectieziekten op kinderdagcentra is wering zelden geïn- diceerd. Uitzonderingen zijn open tuberculose en ziekten die gepaard gaan met bloederige diarree zoals bacillaire dysen- terie (shigellose). Ook als kinderen ziek terugkomen van vakantie (en dus nog geen groepsgenoten besmet kunnen hebben) kan wering zinvol zijn.

In de LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding staat per ziek- te beschreven of wering nodig en zinvol is. Deze weringsad- viezen zijn toegesneden op een gezonde populatie. Als er op een kinderdagcentrum personen zijn die een verhoogd risico hebben op ernstig verloop van de ziekte dan moet er voor deze personen extra beschermende maatregelen worden overwogen, zoals in bovenstaande voorbeelden met betrek- king tot zwangeren is beschreven.

Bij immuungecompromitteerden is het aan te raden om met de behandelende specialist te overleggen over het te volgen beleid. Dit kan er bijvoorbeeld in resulteren dat het immuun- gecompromitteerde kind het dagcentrum gedurende een epidemie niet bezoekt of dat het profylactisch behandeld wordt.

Daarnaast kan het voorkomen dat sommige adviezen uit de LCI-richtlijnen niet goed toepasbaar zijn in een specifieke setting, bijvoorbeeld doordat er sprake is van gedragspro- blemen of verminderd hygiënebesef. Dan kunt u contact opnemen met de arts-infectieziektebestrijding van de GGD voor een advies op maat.

W.L.M. Ruijs, arts-infectieziektebestrijding

bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, R.I.V.M.

email: helma.ruijs@RIVM.nl

Referenties:

1 LCI-Richtlijnen Infectieziektebestrijding. http://www.rivm.nl/cib/infectie- ziekten-A-Z/richtlijnen/

2 Visser H, Stevens M, Ruseler A, Götz H, de Zwart O. Shigella op een school voor gehandicapte kinderen.

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1706/veld_shigella.html 3 Lotgering FK. Zwangerschap en infectie. Infectieziektenbulletin

2007;18:78-9.

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1803/trans_zwanger_infec- tie.html

4 RIVM themasite Zwangerschap en Infectieziekten www.rivm.nl/cib/the- mas/Zwangerschap

5 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. 2007.

http://nvab.artsennet.nl/Artikel/Zwangerschap-postpartum.htm 6 LCI-richtlijn Varicella en herpes zoster. http://www.rivm.nl/cib/infectie-

ziekten-A-Z/infectieziekten/varicella_en_herpes_zoster/index.jsp 7 CBO-richtlijn Varicella

http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/varicel- la2003.pdf

8 LCI-richtlijn Rubella http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A Z/infectie- ziekten/rubella/index.jsp

9 Hahné SJM, Binnendijk RS van, Melker HE de, Ruijs WLM, Steenbergen JE

van, AbbinkF. Rubella-epidemie in Nederland in 2004/2005:alertheid op

congenitaal rubellasyndroom vereist. Ned Tijdschr Geneeskd

2005;149:1174-8.

10 Binnendijk RS van et al. Differentiatie van mazelen, rodehond en vijfde ziekte bij de melding van exantheem. Infectieziektenbulletin 2004;15:215- 8.

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1506/art_differentiatie.html 11 Bijkerk P, et al. Melden van infectieziekten conform de Wet publieke

gezondheid. 2008.

http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/215072001.html

12 Vreede RM, Yap KB, Kragt H. Een lastig dilemma na een onterechte aan- vraag voor rubella-IgM-diagnostiek in de zwangerschap.

Infectieziektenbulletin 2007;18:342-3.

http://www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1810/veld_rubella_zwan- gersch.html

13 LCI-richtlijn Erythema infectiosum.

http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/erythema_

infectiosum/index.jsp

14 Rijckevoorsel G van, Bovée L, Sonder G, van den Hoek A. Seroprevalentie van varicella zostervirus en parvovirus B19 bij leidsters van Amsterdamse kinderdagverblijven en de Amsterdamse bevolking. Infectieziektenbulletin, 2008;19 nr 2.

http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/jaargang_19/bull1902/kdv_am sterdam.jsp

ENQUÊTE HEPATITIS B-VACCINATIEBELEID EN BEHANDELING

Marien Nijenhuis AVG, Tonny Hermsen-Janssen AVG

Inleiding

Al snel nadat het hepatitis B-virus klinisch detecteerbaar was geworden, bleek dat de prevalentie in Nederlandse instellin- gen voor verstandelijk gehandicapten veel hoger was dan in de algemene bevolking. Dit is uitstekend gedocumenteerd door Els de Witte in haar proefschrift 'Hepatitis B and Mental Handicap'.

De commissie Infectieziekten van de NVAVG heeft in 2002 het vaccinatieadvies voor hepatitis B, zoals verwoord in dit proefschrift, overgenomen:

• vaccineer alle mensen met het syndroom van Down, bij voorkeur op heel jonge leeftijd,

• vaccineer in traditionele instituten alle bewoners, alsme- de het personeel dat belast is met de dagelijks zorg van HBV-dragers of dat anderszins risico loopt met besmet bloed in aanraking te komen,

• vaccineer in kleinschalige woonvoorzieningen, gezinsver- vangende tehuizen, logeerhuizen en kortverblijfhuizen alle huisgenoten en het verzorgend personeel van HBV- dragers,

• vaccineer medebezoekers, klasgenoten en begeleiders van gehandicapte HBV-dragers binnen dagvoorzieningen in die gevallen waarin HBV-dragers onvoldoende in staat worden geacht algemeen geldende hygiënische voor- schriften na te leven,

• alle voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten die- nen te beschikken over een hygiëneprotocol.

In 2006 hebben De Witte et al. dit advies aangescherpt tot het vaccineren van alle personen met een verstandelijke beperking.

Reden hiervoor is het geleidelijk verdwijnen van de schotten tussen traditionele instituten en kleinschalige woonvoorzie- ningen, waardoor het bestaande vaccinatieadvies steeds moeilijker te implementeren valt.

Intussen is niet bekend in hoeverre het vaccinatieadvies uit 2002 nu eigenlijk is opgevolgd. Daarnaast is een behande- ling beschikbaar gekomen voor hepatitis B, die weliswaar geen genezing bewerkstelligt maar ziektebeloop en besmet- telijkheid sterk kan verbeteren. Ook is interferon, dat pro- blematisch was vanwege ernstige bijwerkingen, als eerstekeus middel vervangen door nucleoside analogen zoals lamivudine met een veel milder bijwerkingenprofiel.

Onbekend is of deze behandeling ook voor personen met een verstandelijke beperking toegankelijk is.

In 2008 heeft de Commissie Infectieziekten daarom een enquête gehouden onder de leden.

De volgende onderzoeksvragen werden gesteld:

• In hoeverre worden de verschillende deelpopulaties bin- nen de zorg voor verstandelijk gehandicapten nu gevacci- neerd?

• Is het aannemelijk dat het vaccinatiebeleid effect heeft gehad? (Hoeveel dragers zijn er eigenlijk nog?)

• In hoeverre worden instellingsbewoners behandeld en wat zijn de effecten daarvan?

Voor dit doel is een enquêteformulier opgesteld en verspreid, in eerste instantie tijdens de voorjaarsvergadering van de NVAVG. Omdat de respons hierop beperkt is geweest, is een tweede ronde gehouden via internet, waarbij alle NVAVG- leden zijn benaderd.

Hierin is gevraagd naar vaccinatiebeleid en aantal dragers en zijn gegevens gevraagd over behandelde en niet-behandelde dragers.

Resultaten

Van 30 instellingen werden gegevens verkregen, van in totaal ongeveer 19.300 cliënten. Zes instellingen hebben verschillende eenheden (locaties of doelgroepen) opgege- ven, met een verschillend vaccinatiebeleid.

In totaal zijn 219 dragers opgegeven (1,1%). Hiervan wor- den er vijf behandeld. Ook van drie behandelde dragers, die al overleden zijn en twee inmiddels genezen dragers zijn gegevens verstrekt.

Individuele gegevens zijn verstrekt van alle acht behandelde dragers en van 80 niet-behandelde dragers.

Vaccinatiebeleid

Bij 21 instellingseenheden is opgegeven dat alle cliënten

worden gevaccineerd (vertegenwoordigen 11.600 cliënten,

60% van de respons). Dit zijn alle instellingen met een

'intramurale' component.

Bij elf eenheden is opgegeven dat een deel van de cliënten wordt gevaccineerd (vertegenwoordigen 7400 cliënten, 38%

van de respons). Dit zijn voornamelijk eenheden met semi- murale zorgvormen en enkele intramurale instellingen.

Bij drie eenheden is opgegeven dat geen van de cliënten wordt gevaccineerd (vertegenwoordigen 350 cliënten, 2%

van de respons). Dit zijn twee behandelinstellingen en een kleine instelling.

Waar aangegeven wordt dat een deel van de populatie wordt gevaccineerd, geven vrijwel alle instellingen aan al hun 'intramurale' cliënten te vaccineren. Uitzonderingen: enkele middelgrote instellingen met nauwelijks dragers en enkele heel kleine instellingen (<100 bedden), overigens zonder dragers.

Instellingen die WBC's en lichtere zorgvormen leveren ver- richten meestal vaccinatie bij het syndroom van Down en rond dragers.

Percentage bekende dragers bij 'iedereen vaccineren': 1,7%, Percentage bekende dragers bij 'deels vaccineren': 0,2%, Percentage bekende dragers bij 'niemand vaccineren': 0%.

Bij vier instellingen is er wens tot verandering van het vac- cinatiebeleid.

Dragers

Er is geen duidelijke correlatie tussen het percentage dra- gers en de grootte van de instelling.

Individuele gegevens van alle levende dragers (N=85): de besmettingsweg is vrijwel nooit bekend.

De duur van het dragerschap is bij 17 personen onbekend, bij 68 bekend (zie fig. 1).

Klachten

Van de niet-behandelde cliënten is slechts één keer moeheid vermeld en een keer steatose bij overgewicht.

Van de 80 niet-behandelde cliënten is bij zestien behandeling overwogen. Om uiteenlopende redenen is van behandeling afgezien: geen coöperatie, lage viremie, dementie, weige- ring door familie.

Behandeling

In totaal zijn acht patiënten behandeld, van wie er vijf nog in leven zijn. Alle vijf worden nog behandeld.

Vier zijn al bekend met levercirrose, drie hebben geen klach- ten (behalve verhoogde transaminasen en HBe) en van een is het onbekend.

Als behandelduur van de overledenen is gemeld: zeven jaar, twee jaar, kort.

Als behandelduur van de levenden: drie maal vijf jaar, een- maal twee jaar, twee maal een jaar. Behandeling is primair steeds uitgevoerd met lamivudine of entecavir. Bij vier patiënten is resistentie tegen lamivudine ontstaan en is overgeschakeld op adefovir of entecavir.

Bij alle levende behandelden is de hepatitis belangrijk ver- beterd (uitgedrukt in HBV-DNA kopieën of transaminasespie- gels).

Adverse events: eenmaal hemoglobine daling, waarschijnlijk door een bloeding.

Vijf patiënten met een positieve HBe zijn niet behandeld.

Hiervan is bij twee behandeling overwogen.

Twee patiënten met een ALAT >70 zijn niet behandeld.

Hiervan is er een ook HBe-positief en is behandeling over- wogen.

Discussie

Het vaccinatieadvies van 2002 blijkt in deze steekproef gro- tendeels te zijn opgevolgd. Alleen enkele kleine en middel- grote instellingen met weinig dragers vaccineren hun residentiële populatie niet volledig. Vaccinatie van cliënten in lichtere zorgvormen is nog veel minder frequent.

Het percentage HBV-dragers is met 1,1% opvallend lager dan de 3,8% die De Witte in 1993 bij een soortgelijke enquê- te heeft gevonden.

Ook op grond van het kleine aantal dra- gers met een korte voorgeschiedenis (figuur 1) lijken instellingen een stuk veiliger te zijn geworden. Het lijkt dus of het ingezette vaccinatiebeleid effectief is geweest. Hierbij moet echter in overweging worden genomen dat in de enquête niet naar screening is gevraagd; in het algemeen wordt, als er niet gevaccineerd wordt, ook niet gescreend, wat tot een onderschatting van het percentage dragers leidt.

Een andere factor is de monitoring van de dragers: uit het geleverde materiaal komt de indruk naar voren dat de sero- logie meestal niet frequent wordt gecontroleerd. Dit kan weer leiden tot een overschatting van het percentage dra- gers. Het gevonden prevalentiecijfer moet dus met de nodi- ge reserve worden bekeken.

Uit eerder onderzoek is weliswaar een lage prevalentie bij de 'lichtere' zorgvormen gebleken, maar door de toegenomen ontschotting van de zorg kan dit veranderd zijn.

Nader HBe- status:

Onbekend: 8 Positief: 6 Negatief: 71

ALAT:

onbekend: 2

< 35 U/L: 59 36-69 U/L: 17

>69 U/L: 7

onderzoek naar HBV-screening en naar prevalentie van mar- kers is dan ook wenselijk.

Behandeling blijkt slechts mondjesmaat plaats te vinden. De beperkte gegevens laten een hoopgevend beeld zien: behan- deling lijkt vaak effectief en er zijn weinig adverse events gemeld. Er is dus alle reden om de normale behandelindica- tie (transaminasen tenminste verdubbeld èn HBV-DNA ten- minste 10

kopieën/ml en/of cirrose of fibrose) ook bij personen met een verstandelijke beperking te laten gelden.

Marien Nijenhuis, AVG Tonny Hermsen-Janssen, AVG

Literatuur

1 De Witte-van der Schoot PPM, Hepatitis B and mental handicap, Quickprint Nijmegen, ISBN 90-9013229-5, 1999.

2 De Witte-van der Schoot PPM, hepatitis B en een verstandelijke handicap anno 2002, TAVG 20(4)9-11.

3 De Witte-van der Schoot PPM et al. Niet wachten met vaccineren. Medisch Contact 2006;61(43):1714-6.

4 De Man RA. Diagnostiek en behandeling van hepatitis B infecties. TAVG 2007;25(1)6-9.

ETHISCH DILEMMA RONDOM VIGABATRINE BEHANDELING BIJ VERSTANDE- LIJK GEHANDICAPTEN

Barbara G.G.P.M. van den Hoven, derde jaars medisch student

* De referentienummers verwijzen naar de nummers van de gevonden litera- tuur in het artikel.

Inleiding

Het geneesmiddel vigabatrine (merknaam Sabril

), is in 1990 als nieuw anti-epilepticum op de markt gekomen.

Vigabatrine is een structurele analoog van γ-aminoboterzuur dat het GABA-transaminase irreversibel inhibeert. Hierdoor ontstaan er hogere concentraties GABA in de hersenen die zorgen voor sterkere inhibitie van neuronen.

Vigabatrine wordt vooral gebruikt als eerste keus therapie bij infantiele spasmen, vooral die secundair aan Tubereuze Sclerose, en als aanvullende therapie bij epilepsie die slecht met andere medicatie onder controle te krijgen is. Vooral bij Tubereuze Sclerose is vigabatrine erg effectief gebleken.

Bij Tubereuze Sclerose komt veelal een matige tot ernstige verstandelijke handicap voor.

Methode

De informatie die ik gebruikt heb voor dit artikel heb ik op verschillende manieren gevonden. De volgende zoekstrate- gieën heb ik gebruikt.

PubMed:

Zoektermen: Vigabatrin AND visual field

1 Vigabatrin: 2008 update. Willmore LJ, Abelson MB, Ben- Menachem B, Pellock JM, Shields DW.

Zoektermen: Vigabatrin AND Tuberous Sclerosis

2 Vigabatrin in the treatment of childhood epilepsy: a retro- spective chart review of efficacy and safety profile.

Camposano SE, Major P, Halpern E, Thiele EA.

Zoektermen: Vigabatrin AND visual-field constriction 3 Severe visual-field constriction and side-effects GABA-

mimetic antiepileptic agents. Baulac M, Nordmann JP, Lanoe Y.

Samenvatting

Doel: Dit artikel heeft als doel de ethiek rondom viga- batrine, een anti-epilepticum, behandeling bij verstande- lijk gehandicapten te bespreken, in het licht van de mogelijke beëindiging van de registratie van Sabril®.

Methode: Voor dit artikel heb ik relevante artikelen gezocht op PubMed en productinformatie van het medi- cijn vigabatrine op de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bekeken. Verder is ook zoeken via Google van enig nut gebleken.

Resultaten: Vigabatrine kan onder een aantal voorwaar- den als anti-epilepticum voorgeschreven worden. De behandelende arts dient daarbij wel een zorgvuldige overweging te maken tussen de voor- en nadelen van dit medicijn voor zijn patiënt.

Vooral de grote kans op het ontwikkelen van visusdefec- ten door vigabatrine is een zwaarwegend nadeel. Reden waarom er overwegingen zijn vigabatrine uit de handel te nemen.

Bij verstandelijk gehandicapten gaat het echter meer om de vraag of vigabatrine een verbetering van de kwaliteit van leven op kan leveren, ondanks of naast de mogelij- ke visusdefecten.

Conclusie: Zeker bij moeilijk instelbare epilepsie bij meervoudig complex gehandicapten is behandelen met vigabatrine zeker het overwegen waard. Daarom pleit ik voor het in de handel houden van vigabatrine.

Keywords: vigabatrine, verstandelijke handicap, ethiek.

Zoektermen: Vigabatrin AND visual-field defect

4 Reversibility of vigabatrin-induced visual-field defect.

Versino M, Veggiotti P.

5 Vigabatrin and visual field defects in pediatric epilepsy patients. Su Jeong You, HyoSook Ahn, Tae-Sung Ko

Internet

Commissie voor Beoordeling van Geneesmiddelen.

www.cbg-meb.nl vigabatrine, RVG 13707:

6 SPC tekst (samenvatting van productkenmerken).

7 Patiënten bijsluiter.

Google

Zoektermen: Sabril uit de handel gehaald:

8 Artikel: Geneesmiddelenbewaking in Nederland en Europa: ontwikkelingen in 1999

http://www.lareb.nl/documents/pw2000_872.pdf Zoektermen: verstandelijke handicap en visusstoornissen 9 Ouderhandboek voor MCG http://www.bosk.nl

Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) 10 www.sein.nl Informatiefolder 'epilepsie update' 2007

Het is gebleken dat bij een derde van de patiënten als gevolg van het vigabatrine gebruik een visusdefect optreedt. Het gaat hier om een concentrische gezichtsveldvernauwing aan beide ogen, duidelijker aan de neuszijde. In het centrale gezichtsveld wordt vaak aan de neuszijde een ringvormig defect gezien. Er is geen sprake van gezichtsscherpte ver- mindering. Bij volwassenen treedt het defect op zijn vroegst na negen maanden op en gemiddeld na 4,8 jaar. Bij kinde- ren treedt het defect op zijn vroegst na elf maanden op en gemiddeld na 5,5 jaar.

Het visusdefect is naar alle waar- schijnlijkheid irreversibel.

Naar aanleiding van deze mogelijk ernstige en frequent voorkomende bijwerking is de indicatie voor vigabatrine ver- scherpt.

Vigabatrine mag alleen door een specialist in epi- leptiologie of (kinder)neurologie worden gestart.

Het mag alleen gegeven worden als combinatietherapie met andere anti-epileptica bij patiënten met resistente, partiële epilepsie met of zonder secundair gegeneraliseerde insulten, bij wie alle andere gangbare combinatietherapieën onvol- doende zijn gebleken of niet goed worden verdragen. Er wordt geadviseerd vóór de start met het medicijn eerst een perimetrie uit te voeren en deze periodiek tijdens de behan- deling te herhalen. Zodra visusproblemen ontstaan wordt geadviseerd de behandeling met dit medicijn stop te zetten.

Bij reeds bestaande visusproblemen wordt afgeraden met de therapie te starten.

Met deze wetenschap rijst de vraag of vigabatrine nog wel als veilig beschouwd kan worden.

Momenteel is vigabatrine voor de bovenstaande indicaties nog beschikbaar, maar mogelijk zal in de toekomst het medi- cijn als onveilig beschouwd worden en in dat geval wordt het uit de handel worden gehaald.

Maar is het, vooral voor de groep verstandelijk gehandicap- ten met epilepsie welke goed behandelbaar is met vigabatri- ne, wel ethisch verantwoord om vigabatrine uit de handel te halen? Immers, het ethisch principe 'goed doen' door de epi- lepsie adequaat of zo goed mogelijk te behandelen botst met het ethisch principe 'niet-schaden'.

Ethiek

In de medische ethiek heb je altijd te maken met de vier principes; autonomie van de patiënt, het principe van goed doen, het principe van niet-schaden en het principe van rechtvaardigheid.

Specifiek bij het al dan niet geven van vigabatrine zijn voor- al het principe van goed doen en het principe van niet-scha- den van belang. Het principe van niet-schaden impliceert dat je afziet van handelingen die schadelijk zijn of kunnen zijn voor de patiënt. Het principe van goed doen impliceert dat je handelingen uitvoert die de het welzijn van de patiënt ver- beteren. Het is duidelijk dat bij het voorschrijven van viga- batrine deze twee principes met elkaar botsen. Een patiënt aan het risico van visusdefecten blootstellen is in strijd met het principe van niet-schaden. Maar een patiënt bij wie viga- batrine (als enig middel) bijzonder effectief dit medicijn ont- houden is in strijd met het principe van goed doen.

Bij verstandelijk gehandicapten ligt de discussie nog iets anders. Verstandelijk gehandicapten zijn veel vaker slecht- ziend of blind dan de gemiddelde inwoner van Nederland.

Het aantal mensen met slechtziendheid of blindheid wordt binnen de totale bevolking geschat tussen 1,2% en 2%. Uit onderzoek bij volwassen verstandelijk gehandicapten blijkt dat in deze groep 14% slechtziend en 5% blind is. Een (zeer) ernstige verstandelijke handicap heeft extra risico op visuele stoornissen. Hierbij loopt het percentage op tot zelfs meer dan 60%.

Ook epilepsie komt veel vaker voor bij verstandelijk gehan- dicapten. Minder dan 1% van de totale bevolking heeft epi- lepsie, onder verstandelijk gehandicapten is dit percentage ongeveer 30%. Daarbij komt dat bij hen de epilepsie moei- lijker of niet onder controle te krijgen.

Dit wetende wordt het moeilijker om antwoord te geven op de vraagstelling van dit artikel: is het ethisch verantwoord om vigabatrine uit de handel te halen?

Het antwoord op deze vraag hangt sterk samen met de vraag of de behandeling met vigabatrine de levenskwaliteit van een verstandelijk gehandicapte verbetert. Het begrip 'levenskwaliteit' echter, geeft op zich reden tot discussie. Dit begrip zal voor een ieder een andere betekenis hebben en is evenmin een meetbare variabele.

Wat zal meer van invloed zijn op de levenskwaliteit van een verstandelijk gehandicapte; epilepsie die beter of volledig onder controle is, of het niet nemen van het risico op het ontstaan van visusproblematiek? Hier is natuurlijk geen een- duidig antwoord op. Het hangt volledig af van de ernst van de handicap, de ernst van de epilepsie, reeds bestaande gezondheidsklachten waaronder visusproblemen of andere factoren die wellicht van invloed zijn op kwaliteit van leven, mogelijkheden tot contact met wereld om de gehandicapte heen. Eigenlijk moet dus voor elke verstandelijk gehandi- capte individueel bekeken worden of de behandeling met vigabatrine een verbetering van levenskwaliteit oplevert.

Conclusie/Discussie

Gezien de bewezen effectiviteit van vigabatrine, zeker voor

verstandelijk gehandicapten met een aandoening als

Tubereuze Sclerose, ben ik van mening dat het middel ook in

de toekomst beschikbaar moeten blijven. Het is verbazing-

wekkend hoe weinig informatie te vinden is over het gebruik van vigabatrine bij mensen met een verstandelijke beper- king als gevolg van een andere oorzaak dan Tubereuze Sclerose. Ook de ethische kwestie zelf komt in de literatuur nauwelijks aan de orde.

Het mag duidelijk zijn, dat het aan de behandelend arts is om te bepalen of vigabatrine voor een verbetering van de levenskwaliteit van de verstandelijk gehandicapte patiënt kan zorgen. De arts zal de zorgvuldige afweging moeten maken tussen de voor- en nadelen van het geneesmiddel voor iedere individuele patiënt alvorens een behandeling te starten of te continueren.

Literatuur die beschikbaar is helpt hier amper bij. Een methode die binnen de medische ethiek wordt gebruikt om in een situatie als deze tot een door alle betrokkenen gedra- gen besluit te komen is de casus bespreken volgens een stappenplan. Het Utrechtse of Nijmeegse stappenplan zijn beide voorbeelden van probleemgeoriënteerde methoden om voor deze patiënt in deze situatie tot het beste beleid te komen.

Hoewel voor individuele patiënten de uitkomst verschillend zal zijn lijkt het mij vooralsnog niet ethisch verantwoord vigabatrine uit de handel te halen.

Barbara G.G.P.M. van den Hoven, derde jaars medisch stu- dent.

Naschrift

De indruk bestaat dat bij het besluit om een geneesmid- del uit de handel halen de gevolgen voor onze doelgroep, mensen met een verstandelijke beperking, vaak niet of onvoldoende worden meegewogen. Ik denk hier bijvoor- beeld aan het verdwijnen van Prepulsid

. Dit vormde bij ernstige reflux problemen toch vaak een nuttige co- medicatie.

Het is goed dat naar aanleiding van een mogelijk uit de handel nemen van vigabatrine (Sabril

) dit onderwerp aan de orde wordt gesteld. Onduidelijk is echter hoeveel mensen binnen onze doelgroep vigabatrine gebruiken en bij hoeveel van hen dit middel onmisbaar is.

Inventarisatie hiervan zou een verzoek tot onder voor- waarden beschikbaar blijven kunnen ondersteunen.

Wellicht is dit een onderwerp voor een leeronderzoek door AIOS-AVG?

Wiebe Braam, AVG (namens de redactie)

OPSPORING VAN VISUELE STOORNISSEN BIJ VOLWASSENEN MET VERSTAN- DELIJKE BEPERKINGEN IN DE WIJK: EEN ROL VOOR OPTOMETRISTEN?

Heleen Evenhuis, Riens Gort, Wietse de Lege, Bert van Wijk, Stef Le Loux, Hans Moerkerken, René Baljon, Hans Lemij

Inleiding

Dankzij epidemiologisch onderzoek, richtlijnontwikkeling en veel publiciteit is inmiddels bij de zorgaanbieders algemeen bekend, dat hun cliënten een sterk verhoogd risico hebben op slechtziendheid en tevens dat de diagnose doorgaans gemist wordt.

In veel zorgorganisaties zijn inmiddels scree- ningen verricht door de gespecialiseerde organisaties voor visueel gehandicapten. Screening wordt echter nauwelijks verricht bij cliënten met matige of lichte beperkingen die 'in de wijk' wonen. Het gaat in Nederland om een populatie die volgens een raming van het Sociaal en Cultureel Planbureau tussen 2001 en 2020 zal toenemen van 48.000 tot 60.000 volwassenen.

Onder deze groep bevinden zich vele perso- nen met het Down syndroom en ouderen, groepen die een verhoogd risico hebben op slechtziendheid door behandelba- re leeftijdsgerelateerde oogaandoeningen.

Overigens heb- ben ook jong-volwassenen met een lichte verstandelijke beperking door andere oorzaken dan het Down syndroom altijd nog een risico dat vergelijkbaar is met het risico bij 55- plussers in de algemene bevolking.

Omdat deze mensen voor de AWBZ vaak alleen een woonindicatie en geen behan- delindicatie hebben, maken zij gebruik van de reguliere

gezondheidszorg. Voor incidentele problematiek wordt dia- gnostiek of behandeling door een AVG wel uit de AWBZ ver- goed, maar voor screening is dit geen oplossing. Screening van mensen die geen klachten hebben, behoort echter ook niet tot het takenpakket van huisartsen. Hierdoor blijft de opsporing van visuele stoornissen in deze groep achterwege.

Vraag

In het kader van de update van de NVAVG richtlijn Visuele stoornissen (1997) hebben wij ons afgevraagd, of de relatief nieuwe beroepsgroep van optometristen een structurele rol zou kunnen spelen bij screening op visuele stoornissen in deze groep. De titel 'optometrist' is sinds november 2000 wettelijk geregeld in de wet BIG. In de eerste lijn zijn opto- metristen vrijwel altijd verbonden aan optiekwinkels.

Onderzoek in optiekwinkels leek ons voor de doelgroep min-

der belastend dan in een ziekenhuis. Optometristen kunnen

naast een visus- en refractiebepaling ook onderzoek doen

naar de binoculaire samenwerking en met een spleetlamp

cornea en lens beoordelen. Bij het oogspiegelen en het