Peut on lutter contre les maladies spécifiques Peut on lutter contre les maladies spécifiques et renforcer les systèmes de santé ? et renforcer les systèmes de santé ?
Prof Dr Bruno Dujardin
Ecole de Santé Publique – Université Libre de Bruxelles
Journée « Santé Publique et Solidarité Internationale Journée « Santé Publique et Solidarité Internationale
avec la RD Congo et les pays du Sud » avec la RD Congo et les pays du Sud »
Maison de la laïcité François Bovesse, Maison de la laïcité François Bovesse,
Namur, 27 novembre 2007 Namur, 27 novembre 2007
Structure de la présentation :
1. Expérience personnelle
2. Vision et contexte international Pourquoi un système de santé ?
Si nous sommes d’accord avec cette vision…
nous devons promouvoir
3. Quel est (ou devrait être) notre principal objectif ?
4. Bilan du Système de santé du Bénin :
Un géant qui marche sur sa tête….
1. Expérience personnelle
Professeur de santé publique, spécialisé en
Santé internationale : Politiques et Système de santé
Synthèse de 25 ans de coopération dans le secteur de la santé
Différents séjours et Nombreuses missions en Afrique, Amérique latine et Asie pour différents PTF : Ue, BM, CTB, MAE, GTZ, OMS, CUD, ULB, ITG, ONG (Oxfam)
Coordinateur de différents projets en Afrique francophone: GRAP-SWAP, FORESA (Bénin,
Burkina Faso, Mali et Sénégal), suivi scientifique
2. Vision : Pourquoi un système de santé ?
Un système de santé concerne l’ensemble des individus et des communautés. Il a pour but de réduire la souffrance humaine causée par l’ensemble des problèmes de santé et
d’améliorer la santé de la population.
Pour la partie médicale du système de santé, il s’agira d’offrir des services et des soins de santé de qualité selon les besoins (équité) des
individus et des communautés et d’en assurer
l’utilisation en temps utile.
2. Vision : Pourquoi un système de santé ?
Droit humain fondamental (ONU 1946)
Approche centrée sur le patient
Système de santé : système complexe dont le fonctionnement dépend avant tout de la
motivation de ses acteurs et de leurs interactions (patients, prestataires, décideurs, PTF) et d’un minimum de ressources
Appui et intégration des programmes spécifiques :
SIDA, Tuberculose, PEV, Santé reproductive,…
Si nous sommes d’accord avec cette vision…
nous devons promouvoir :
1. Une approche intersectorielle pour un développement homogène
2. Un environnement politique Nord-Sud positif pour l’appui aux systèmes de santé et pas uniquement pour le contrôle de certaines maladies
3. Une approche globale des systèmes de santé du Sud pour solutionner leurs contraintes spécifiques
4. Un Ministère de la santé et un gouvernement capables de promouvoir leur système de santé
Pour une durée à long terme (20 ans ou plus), avec un budget total de plus de +/- 25 Euros/hab./an
1. Une approche intersectorielle pour un développement homogène
C’est le Développement qui apporte la Santé !
◊ Acteurs compétents (ressources humaines tous secteurs publics : justice, santé, éducation,…)
◊ Secteurs sociaux (éducation, santé, justice,..) et Infrastructures de base (communications,…)
◊ Couverture universelle des besoins de base : allocation universelle contre l’extrême pauvreté
◊ Échanges équitables Nord – Sud : Commerce,…
◊ Bonne gouvernance
2. Un Environnement politique positif pour un appui global aux systèmes de santé 1. Profonds changements d’attitude (principaux
acteurs nationaux et internationaux)
◊ Approches partielles :
• Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) : Education versus Santé !
• Explosion des initiatives spécifiques en santé
◊ Approches globales :
• Conférence de Paris (2005)
• International Partnership for Health (IPH) (09-2007)
Approches partielles : Les OMD
Rappel des 8 OMD : Chercher l’intrus !
1. ELIMINER L' EXTREME PAUVRETE ET LA FAIM
2. ASSURER UNE EDUCATION PRIMAIRE POUR TOUS
3. PROMOUVOIR L'EGALITE ENTRE LES SEXES ET L'AUTONOMISATION DES FEMMES
4. ASSURER L’ACCES POUR TOUS A DES SOINS ESSENTIELS DE QUALITE 5. REDUIRE LA MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
6. REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE
7. COMBATTRE LE VIH/SIDA, LE PALUDISME ET D'AUTRES MALADIES 8. ASSURER UN ENVIRONNEMENT DURABLE
9. METTRE EN PLACE UN PARTENARIAT MONDIAL POUR LE DEVELOPPEMENT
Conséquences de ce choix !
2. Un Environnement politique positif
pour un appui global aux systèmes de santé
Approches partielles : Initiatives spécifiques:
Fond global/GAVI/Fondations privées, …
◊ Entre 80 et 100 initiatives spécifiques < 10 ans !!
◊ 60% pour SIDA, Tuberculose, Malaria
◊ Centrées sur les aspects techniques, médicaments, équipements
◊ Nb plus élevé dans les pays les moins riches
◊ Effets déstabilisateurs : duplication, fuite des
2. Un Environnement politique positif
pour un appui global aux systèmes de santé
En même temps : Approches globales
◊ Déclaration de Paris
(2005)Appropriation, Harmonisation, Alignement, Résultats et Responsabilité mutuelle
◊ International Partnership for Health
(09/2007)UK- 8 agences internat.- Donateurs privés - 7 pays partenaires
> 50% de l’aide du secteur santé – Pas de fonds additionnels !
1. Meilleure coordination entre les donneurs
2. Amélioration de l’ensemble du système de santé 3. Développement - Renforcement de la politique
nationale
2. Un Environnement politique positif
pour un appui global aux systèmes de santé
3. Une approche globale des systèmes de santé du Sud pour solutionner leurs contraintes spécifiques 1. Priorités : Violence sociale, traumatismes !!
Mais budget aide VIH-SIDA > reste de la santé ! 2. Crise des ressources humaines : fuite interne et
externe des cerveaux, salaires, éthique (blue card!) 3. Accessibilité financière aux services de santé
4. Priorité : qualité des soins de santé et non les tâches administratives
5. Questions d’organisation des services de santé
(ex : processus de référence entre les centres de
4. Un Ministère de la santé et un gouvernement capables de promouvoir leur système de santé
1. OPS et BM : 11 fonctions de santé publique indispensables pour améliorer la santé des populations
2. Renforcement du niveau central tout en encourageant le processus de décentralisation
3. Développement et gestion des ressources humaines 4. Groupe des partenaires du secteur santé guidé par le
Ministère de la Santé
5. Les attentes et les besoins des patients et du personnel de santé doivent être satisfaites
6. Capitalisation des expériences et échanges Sud-Sud
3. Quel est (ou devrait être) notre principal objectif ? Nouveau constat : pour une meilleure prise en
charge des pathologies spécifiques (SIDA,
tuberculose, malaria,…) et des populations à plus haut risque (anciens, femmes enceintes, enfants, indigents,…les problèmes essentiels des
systèmes de santé du Sud, (au niveau opérationnel), doivent être résolus
Sinon, le risque est grand de voir l’ensemble
des acteurs et des PTF se démotiver
4. Bilan du Système de santé du Bénin
Constat :
un géant qui marche sur sa tête ??
Beaucoup de potentiel (ressources
importantes, …) mais le cœur du système
(les zones de santé) n’est pas prioritaire…
Contexte socio économique culturel et politique du Bénin
Contexte politique positif : virage démocratique réussi, enjeux sociaux reconnus par le nouveau gouvernement, beaucoup d’attentes des
populations
Croissance de la pauvreté pendant les 20
dernières années : 40% population en dessous du minimum vital
Budget de l’Etat en croissance régulière : 10%
entre 2005/2006 et 48% entre 2001/2006(mais
santé : 4,4% et 25% respectivement)
Politiques de santé
Ministère de la santé
14 sous directions : 3 directions centrales et 11 directions techniques
Pas de Direction générale ? Politiques de santé
Document de Politiques et Stratégies, PNDS 2007-2016 (29 sous programmes), plans triénnaux
Politique du médicament
Politique de coopération public privé
Politique de recouvrement des coûts et de dévolution au niveau des zones de santé
Fond sanitaire des indigents
Politique de Participation des communautés
Politiques de Santé
Mais documents pas toujours cohérents et concordants les uns par rapport aux autres ?
Mais problèmes de coordination entre les directions du Min Santé et les sous programmes du PNDS ?
Mais les politiques retenues sont elles mises en pratique ?
Mais les Zones de santé sont les parents pauvres (un seul sous programme du PNDS et une Direction du
Développement des Zones Sanitaires (DDZS) créée en 2005 ?
Dans la réalité, les zones de santé semblent réduites à un rôle de relais des sous programmes spécifiques
Ressources
Financières : 26 USD/hab/an (OMS : 30-40) mais 50%
viennent des ménages !!
Médicaments : 35% des dépenses
Humaines : médecins 1,4/10.000, infirmiers 2/5.000, sage femme 1,6/10.000
Mais inéquités médecins : 1 à 25 entre Alibori et Littoral ! Infirmiers 1 à 3.5 et SF 1 à 12
Infrastructures : 89% à moins de 5 km d’un CS Lits : 0,55/1000 habTOM : 53%
Médicaments et équipements : entretien, ambulances !
Problème de qualité, de fonctionnalité et pas de quantité !!
Problème des ressources humaines !
Ressources mal distribuées : pénurie de prestataires qualifiés aux différents niveaux du secteur public : spécialistes; généralistes, infirmiers qualifiés
(départements et zones de santé)
aide soignants non qualifiés
Salaires insuffisants (150.000 FCFA versus 600.000)
Fuite des cerveaux (interne et externe)
Absentéisme (per diem, privé, missions…)
Formation peu adaptée, manque de compétences
Le mérite intervient peu dans la carrière
Ccl : peu de motivation, mauvaise qualité des relations humaines : patients et équipe, manque d’éthique, peu de valorisation de la carrière clinique
Processus
Enjeu majeur :
Qualité des soins : aspects techniques, relationnels et gestionnaires
Accessibilité géographique (Ok), culturelle, temporelle, financière ??
Système d’information sanitaire : fiabilité ?
utilisé par zones et départements de santé ?
Résultats
Secteur public : faibles couvertures (sauf pour les vaccinations)
Consultation curative : 37%
Besoins obstétricaux : 23% !
Taux accouchements surveillés 75% entre 2003 et 2005
Secteur privé confessionnel : bien meilleurs résultats : Pourquoi ???
Secteur privé lucratif : non contrôlé ?
Impact
Stagnation :
Mortalité maternelle +/- 500/°°°° depuis 1992
Léthalité obstétricale : 3,5% (< 1%) !
Mortalité infantile +/- 90/°° entre 1996- 2001 et 68/°° en 2003 ???
VIH/SIDA Stable autour de 2%
5. Quelles priorités ?
Remettre le géant sur ses pieds !! cad retrouver une logique d’appui cohérente et efficiente :
Stratégie : Approche centrée sur les patients, ses besoins (tous ses besoins !) et ses attentes (comme le secteur confessionnel ?)
Au sein des zones de santé (hôpital et Centres de santé), réorganiser les soins et les services selon cette stratégie
Appuyer les zones de santé par les départements et selon les besoins exprimés par les zones de santé (formation, organisation des services, planification, évaluation, recherche en Système de santé)
Appuyer les départements par le niveau central et selon les priorités des départements (contextualisation des stratégies nationales, appui des
programmes spécifiques, formation, évaluation, recherche)
Appuyer le niveau central par les PTF et selon les priorités du Niveau central,
6. Par ou commencer ?
(de façon plus concrète) 1. Proposer une dynamique d’approche sectorielle pourmettre en place la stratégie (approche centrée sur les patients). Développer une vision… et des stratégies communes entre Min Santé et PTF pour le
développement harmonieux des zones de santé
2. Recentrer nos interventions sur un appui systémique et intégré au système des zones de santé : choisir un ou deux départements pour apprendre et démontrer que c’est possible et efficient, même pour les
programmes spécifiques
3. Promouvoir une planification ascendante a partir des zones de santé
4. Faciliter la gestion administrative (par ex.: assurer un financement proactif : allocation forfaitaire pour
couvrir les dépenses récurrentes des zones de santé
6. Par ou commencer ?
(suite)5. Affronter les vrais goulots d’étranglement des Systèmes de santé :
◊ gestion des ressources humaines (carrière, salaires,
« per diemite », supervision, éthique, conditions de travail, affectations)
◊ qualité des soins (temps disponible pour le patient),
◊ gestion des services (référence – contre référence, accessibilité)
◊ harmonisation et alignement des PTF, prédictibilité de l’aide,
◊ lourdeur administrative
◊ Manque de formation initiale et continue pertinente des prestataires (adaptée aux défis du terrain)
6. Renforcement du niveau central et décentralisation 7. Eviter la technocratisation cad le focus exclusif sur le
programmatique et le quantitatif : tensions entre attente des résultats et qualité du processus
8. Intégration au niveau central des programmes verticaux et des initiatives spécifiques pour renforcer le
fonctionnement global du système de santé 9. Coopérer sur le long terme (20 ans)
Attention : Travailler sur un point isolé n’a pas de sens !!
6. Par ou commencer ?
(suite)Propositions a discuter pendant ces Etats généraux de la Santé
Mais c’est possible !! A nous de jouer !
Je vous remercie de votre attention
6. Pourquoi une approche sectorielle ?
En réaction au constat des nombreux problèmes posés par l’approche projet et par les PAS
◊ Manque de coordination des PTF, manque de cohérence avec les politiques nationales, peu de renforcement institutionnel, distorsion du système, coûts de transaction, résultats non pérennes,…
◊ L’ «Instrument projet» est toujours utile, mais pas comme levier pour le développement d’un secteur
AS : Nouveau Paradigme (fin 1990) pour
améliorer l’efficience de l’aide et des ressources
publiques
Ce que l’AS n’est pas…
(Recommandation Conf. Inter Madagascar) L’AS n’est pas une modalité/un mécanisme de financement
L’AS n’est pas une solution unique et
«magique» qui va résoudre tous les problèmes...
« Elle vous donne ce que vous y mettez ! »
Définition de l’AS :
(Recommandation de la conférence de Madagascar)
L’approche sectorielle est un processus, une
méthode de travail entre un gouvernement et des bailleurs de fond qui oeuvrent ensemble,
MAIS sous le leadership des autorités locales, pour développer une stratégie globale, réaliste et cohérente pour l’ensemble d’un secteur
particulier
L’AS est un idéal. Importance de la dynamique
: approche commune et mise en place d’un réel
partenariat!
Tout en ….
(Conférence de Paris) Respectant l’ownership du gouvernement
Visant l’harmonisation des procédures
Favorisant la concertation de tous les acteurs
Engageant des ressources pour la mise en place du plan stratégique sectoriel
MAIS : Tensions entre attente de
résultats et renforcement du processus !
Quelques définitions :
(CE 2003)
Approche sectorielle = Méthode de travail
Programme sectoriel = Opérationnaliser l’AS
1. Document de politique sectorielle (CSLP) 2. Cadre des dépenses sectorielles (CDMT)
3. Processus formalisé de coordination des PTF (y compris ONG et secteur privé), dirigé par le gouvernement
4. Processus consensuel d’harmonisation des procédures 5. Système de suivi des performances du secteur
6. Mécanisme de consultation systématique des usagers
Remarques :
C’est donc un processus (et pas un modèle) qui doit être flexible et adapté aux contextes
Mais il est intéressant de s’inspirer des résultats des voisins (conférence de Madagascar) :
Afrique anglophone / Niger / Burkina / Sénégal / Mali / etc.
Par pays, il faudrait développer un contrat
entre acteurs avec un cadre logique de mise
en place-renforcement des AS !
Définitions (suite)
Programme d’appui des PTF à la politique sectorielle (PAPS) :
◊ Formalisation de l’appui technique et
financier des PTF au programme sectoriel du gouvernement
◊ Financé par différents instruments : pot
commun, appui budgétaire (général, sectoriel,
ciblé), projet
Objectifs de l’AS :
Développer une politique sectorielle complète et réaliste qui devrait produire :
◊ Plus de cohérence (coordination, harmonisation)
◊ Réduction du Nb de projets et des coûts de transaction
◊ Moins de dispersion des capacités administratives
◊ Renforcement des capacités centrales et locales (finances, gestion, planification, suivi et évaluation)
◊ Meilleure réalisation des priorités sectorielles et des réformes (décentralisation, etc.)
In fine : permettre une aide plus efficace et plus
efficiente permettant de réaliser les objectifs de la
politique sectorielle
Les conditions de réussite de l’AS
(CE 2003 et EuropAid 2007)
Quatre conditions essentielles :
1. Un leadership fort et efficace du secteur
2. Un engagement clair du gouvernement et du Ministère des Finances
3. Un consensus entre le gouvernement et les PTF sur les questions de politique et de
gestion du secteur
4. Un niveau raisonnable de stabilité
macroéconomique et politique
En plus, des conditions favorables : 1. Cadre maîtrisable des relations
institutionnelles
(Un ministère et les principaux PTF: Cas du Mozambique, problèmes des Initiatives spécifiques, ONUSIDA)2. Existence d’un chef de file expérimenté 3. Réformes : mesures incitatives et
rémunérations
4. Possibilité d’obtenir des résultats rapides
Et, last but not least : des
« Bonnes pratiques » :
1. Le respect (le renforcement technique) du
leadership du gouvernement et du secteur : lui laisser l’initiative
2. Le renforcement progressif et continu des
capacités : ressources humaines et institutions 3. L’engagement des PTF dans un processus à
long terme (10 ans et plus)
4. Assurer la prédictibilité et la pérennité des
financements (enjeu majeur !)
Une dynamique d’approche sectorielle Une dynamique d’approche sectorielle
Santé au Bénin ? Santé au Bénin ?
Sur base des rapports de mission Sur base des rapports de mission de E Paul et D Grodos de E Paul et D Grodos GRAP SWAP GRAP SWAP
1. Le contexte
Intervention des PTF: désengagement relatif (niveaux financier et technique) voire contre-productif
(verticalisation à outrance)
Faible poids politique du MS ?
ABG aux dépens de la Santé: a-t-on sauté une étape?
Besoin d’améliorer la gestion du secteur et de renforcer le système de santé
Besoin d’augmenter les ressources allant à la Santé
Besoin de mettre en commun les efforts pour réformer
L’AS est plus que jamais nécessaire!
2. Analyse de l’AS Santé
Préparation du PNDS: pas consensuelle
Etude diagnostique du système de santé (GAVI)
Etat généraux de la Santé
Coordination des PTF: formelle (besoin de renforcer les capacités des PTF) + noyau dur
Mais: peu d’implication du MS
Rôle des PTF dans le débat politique? Dialogue + conditionnalités « positives »
Financement du système (ABS ou BF?)
3. Quelques grand enjeux du secteur Santé
Revoir l’organisation du MS et le
financement du secteur afin d’assurer le financement du système de santé (et pas seulement les programmes)
Accent démesuré sur la programmatique formelle pragmatisme et vision
systémique
Renforcement de la supervision intégrée
Renforcement de la clinique
8. Conclusions préliminaires
8. Conclusions préliminaires
L’approche sectorielle
…est un processus dynamique et pas un modèle figé
…est une méthode de travail et pas une fin en soi
…implique de profonds changements de comportement
…peut donner bonne conscience (impression de
changer…) si les vraies réformes ne sont pas mises en place
Les points clés de l’approche sectorielle
Volonté des principaux partenaires (MS, MEF, PTF):
consensus + rôle de leader du MS
Incitants et contraintes des acteurs pris en compte (stakeholder analysis), résolution des conflits
Bénéfices rapides et acquis: coordination, revues conjointes,
“front commun Santé”, capital de confiance, Mais ensuite…
Prédictibilité et pérennité des appuis financiers (10 ans)
A terme: réformes en profondeur et pas seulement discussion : RH
Les problèmes vitaux des SS doivent être réglés sinon désengagement à court terme…
Les changements nécessaires
Inscrire toutes les interventions dans l’AS (+ pilotes)
Harmonisation des procédures (programmation, gestion, M&E:
missions, indicateurs) et prédictibilité des fonds Tensions siège – représentation
BESOIN ACCRU DE CAPACITES:
◊ MS: niveau central (planif., suivi) et terrain
◊ PTF: expert financier + thématique
◊ Renforcement des institutions (garantie de pérennité)
Capitalisation et analyse des expériences
Redevabilité du MS vis-à-vis des institutions nationales
(Gouvernement, Parlement, société civile …) et pas seulement
Merci pour votre attention!
Contacts GRAP SWAP
Bruno Dujardin (responsable) ULB bruno.dujardin@ulb.ac.be
Samia Laokri ULB (coordination) samia.laokri@ulb.ac.be
Denis Porignon ULg denis.porignon@ulb.ac.be
Elisabeth Paul ULg E.Paul@ulg.ac.be
Véronique Zinnen UCL veronique.zinnen@uclouvain.be
Annie Robert UCL annie.robert@uclouvain.be
La dynamique d’approche sectorielle La dynamique d’approche sectorielle
Santé au Sénégal Santé au Sénégal
Sur base du rapport de E Paul Sur base du rapport de E Paul GRAP SWAP GRAP SWAP
