Suïcidepreventie: "De machteloosheid voorbij?!"
Eerste hulp bij patiënten met suïcidaal gedrag Door Esther Kersbergen en Ellen Kerseboom Inleiding
Als de dag van gisteren staat het in mijn geheugen gegrift. Het was in de periode voor de
dienstenstructuur en die aardige, 55 jarige vrouw, die al jaren in mijn praktijk zat, wist welke avond of nacht ik dienst had. Ze was al langere tijd bekend met een borderline persoonlijkheidsstoornis en regelmatig suïcidaal. Ze had over de jaren heen al verschillende pogingen gedaan om zichzelf van het leven te beroven. Ze belde me regelmatig in de dienst op: “Het ging niet, ze voelde zich rot, ze wilde zo niet langer”. Na zo'n gesprekje was ze vaak weer rustig. De volgende dag hadden we altijd een vervolgcontact en bespraken we de mogelijkheid van een verwijzing naar de crisisdienst. Ze was al verschillende malen behandeld in de GGZ.
Op die bewuste nacht belde ze ook. Ze gaf aan zich heel rot te voelen en dacht erover een einde aan haar leven te maken. Maar dat zei ze vaker. We maakten een praatje en we spraken af dat ze de volgende dag op het spreekuur zou komen. Ze stemde hiermee in.
Wat vele keren goed was gegaan door een “bemoedigend” gesprekje, liep nu fataal af. De volgende dag kwam ze niet op mijn spreekuur en rond het middaguur werd ik gebeld door de forensisch arts met de mededeling dat ze zich had opgehangen.
Bij nader inzien had ik niet gerustgesteld moeten zijn door het "bemoedigende gesprekje", dat andere keren wel voldoende was geweest ter overbrugging tot de volgende dag. De
persoonlijkheidsproblematiek en de voorgeschiedenis, met al meerdere suïcidepogingen, hadden mij in de hoogste alarmfase moeten brengen. Ik heb dat onderschat vanwege de eerdere ervaringen die ik met haar had.
Analyse
Met de wijsheid van vandaag, na de Train-de-trainerscursus gevolgd te hebben om zelf onder auspiciën van het NHG de StiP-cursus Suïcidepreventie te verzorgen voor huisartsen en POH-GGZ, had ik het anders gedaan.
Deze vrouw leed ondragelijk, was wanhopig door de, voor haar, onoplosbare problemen. Ze was de regie over haar leven kwijt, had geen enkel uitzicht meer op een oplossing, wat tot gevolg had dat ze dit leven zo niet langer wilde en deze ondragelijke pijn niet meer wilde voelen. Ze zat in de onderste trede van "het Entrapment-model"; het gevoel volledig klem te zitten, niet meer aan iets anders dan aan de dood kunnen denken.
Wat zou ik nu anders gedaan hebben? Ik zou naar haar toe zijn gegaan. Haar wanhoop en ondragelijk lijden zou ik beter bespreekbaar hebben gemaakt en meer empathie laten blijken. Daarna zou ik zijn ingegaan op haar suïcidegedachtes en -plannen en meer hebben uitgevraagd hoe concreet en op welke manier ze dit voor ogen had. Zo had ik kunnen weten hoe ze e.e.a. minutieus had voorbereid en van plan was uit te voeren. Ook had ik met haar kunnen spreken over wat ze wilde bereiken met haar suïcide, hoe het zou zijn voor degenen, die haar zouden vinden en hoe haar dierbaren zouden reageren op dit bericht. Dit laatste niet met de intentie haar een schuldgevoel te geven, maar haar meer ambivalent te maken in haar gedachtegang. Haar suïcideplan zou niet verworpen hoeven te worden, maar ik zou meer laten voelen, dat ik wilde meedenken over alternatieve oplossingen, die omkeerbaar zijn.
Met de kennis van nu weet ik dat, door over haar gevoelens, gedachtes en plannen te praten, deze vrouw zou weten dat ze niet alleen stond met haar problemen en wanhoop.
Na de risico-inventarisatie (CASE-interview (SHEA)) zou ik samen met haar de vervolgstappen bespreken.
Theoretische onderbouwing
Experts op dit gebied, zoals Ad Kerkhof, Jan Mokkenstorm en Martin Steendam, maar ook patiënten na een suïcidepoging, beschrijven nauwkeurig het gevoel van de suïcidale patiënt, namelijk het
“Entrapment”, het gevoel in de val te zitten en geen weg meer terug zien. Het leven van de suïcidale patiënt wordt steeds meer beheerst door de beleefde onoplosbare problemen en de ondragelijke pijn. Daarbij komen het piekeren, de vermoeidheid en de steeds sterker wordende
zelfmoordgedachtes. Om de regie over je leven te behouden en dit ondragelijk lijden te stoppen is er nog maar één oplossing: dit leven niet meer, dus het beëindigen.
In het gesprek over de wanhoop, de pijn en de suïcideplannen komt, na de aandacht voor alle gevoelens, een gestructureerde risico- inventarisatie, d.m.v. een CASE-interview (Shea). Met al deze gegevens komt de hulpverlener tot een (voorlopige) diagnose. Met de patiënt en eventueel direct betrokkenen stelt de hulpverlener een veiligheidsplan op, waarin iedereen zich kan vinden.
Uitgangspunt daarbij is dat de patiënt en zijn of haar naastbetrokkenen 24 uur per dag direct moeten kunnen terugvallen op een beschikbare hulpverlener. Non-suïcide afspraken zijn hierin niet meer passend; een suïcidale patiënt kan nooit garanderen, dat als de wanhoop en pijn weer toeslaan, hij zichzelf niets aan zal doen.
Uiteraard geldt dat, bij een groot suïcide-risico zoals bij een psychose, wils- en
handelingsonbekwaamheid of bij twijfel ( niet-pluisgevoel), direct overleg moet plaatsvinden met de GGZ voor een crisisbeoordeling. Veiligheid gaat voor alles!
Ook als het suïcidegevaar geweken lijkt, is het belangrijk regelmatig te blijven vragen naar suïcidale gedachtes en eventuele plannen.
Uit onderzoek van Kerkhof e.a. blijkt, dat na verloop van tijd, de suïcidegedachtes weer toe kunnen nemen. Ze kunnen zelfs onderdeel gaan uitmaken van de copingstrategie van de patiënt, nl. als één van de mogelijke oplossingen van alle ervaren problemen.
De huisarts en de POH-GGZ kunnen hierin een rol spelen door regelmatig te vragen naar suïcide- gedachtes en -plannen.
StiP-cursus Suïcidepreventie
Suïcide is de meest voorkomende doodsoorzaak in Nederland en is de laatste 7 jaar met 30 % toegenomen. Meer patiënten met suïcidale gedachtes doen een beroep op de eerstelijn.
Het NHG biedt een vaardigheidstraining (StiP-cursus) aan waarbij een professionele houding en een adequate bejegening van deze patiëntengroep geoefend wordt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van gesprekstechnieken die helpen om in relatief korte tijd de gedachten en plannen van de patiënt(e) in kaart te brengen.
Studiemateriaal met o.a. de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, wordt vooraf toegestuurd en dient als theoretische basis voor deze cursus. Deze cursus is gebaseerd op de Gatekeepertraining m.b.t. Suïcidepreventie en op de concepten die 113 Online heeft ontwikkeld.
Conclusie
Na de StiP-cursus Suïcidepreventie van het NHG hebben huisarts en POH-GGZ voldoende kennis en vaardigheden in huis om de suïcidale patiënt professioneel tegemoet te treden. De door ons regelmatig gehoorde veronderstelling dat elke patiënt direct moet worden beoordeeld door de crisisdienst wordt nu gewijzigd in een professionele benadering, met risico-inventarisatie en opstellen van veiligheidsplan, waarvan een acute beoordeling door de GGZ-crisisdienst deel kan uitmaken. De wanhopige patiënt behoudt de regie ( die hij/zij zo kwijt was) en voelt zich gesteund door de huisarts en POH-GGZ. Daarmee investeren beide laatstgenoemden ook in de relatie met de patiënt; één die blijk geeft van begrip en compassie.
Literatuur
A.J.F.M. Kerkhof en J.B. van Luyn, "Suïcidepreventie in de praktijk", Bohn, Stafleu, van Loghum, 2010, ISBN 978 90 313 7803 6.
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, samenvatting, de Tijdstroom, 2012, ISBN 978 90 5898 224 7
J. Mokkenstorm, "Hoop doet leven", de 113 Online Suicide Survival Guide, Boom Amsterdam, 2013, ISBN 978 94 6105 516 3
Monique Janssens & Jan Swinkels, "Een tweede leven", Scriptum, 2008, ISBN 978 90 5594 617 4
R. de Boer en G. Spijkerman, "Radiostilte", de suïcide van een politieman, MaWiMa uitgeverij,2013, ISBN 978 90 9027104 0
Martin Steendam, Train-de-trainer StiP-cursus Suïcidepreventie, voorjaar 2015, NHG, Utrecht.
Nadere informatie: https://www.nhg.org/scholing/StiP-cursus-suicidepreventie Deze StiPcursus is mogelijk gemaakt vanuit het project ‘Landelijk implementatieplan
multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag’ dat door het Trimbos- instituut uitgevoerd wordt, met subsidie van ZonMw en het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Esther Kersbergen, POH-GGZ, Wetenschappelijk medewerker NHG-scholing, trainer StiP-cursus Suïcidepreventie, Utrecht
Ellen M. Kerseboom, waarnemend huisarts, Kaderhuisarts GGZ, trainer StiP-cursus Suïcidepreventie, Woubrugge
Met dank aan Joop Dopper, Kaderhuisarts GGZ en trainer StiP-cursus Suïcidepreventie, voor zijn waardevolle aanvullingen.
December 2015
