Ontwikkelingen in nutritional assessment bij COPD-patiënten

Patiënten met chronisch obstructieve longziekte (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, oftewel COPD) hebben moeite met ademhalen. Hierdoor is alles wat enige inspan­

ning kost moeilijker. Benauwdheid, hoesten, vermoeidheid en verminderde spierkracht zijn ziektesymptomen die bij COPD op de voorgrond staan. Ook bij normale activiteiten zoals aankleden, boodschappen doen en eten ervaren deze patiënten belemmeringen. Exacerbaties (longaanvallen) en comorbiditeit zoals osteoporose, cardiovasculaire aandoe­

ningen en diabetes mellitus, kunnen de ziektelast vergroten.

Nutritional assessment

Nutritional assessment is de eerste stap in het methodisch handelen van de diëtist. Het doel is systematisch informatie verzamelen waarmee je aan voeding gerelateerde aandoe­

ningen kunt identificeren en verbanden kunt leggen tussen de voedingsinname en de voedingsproblemen die spelen.¹ Door die informatie te analyseren, kun je de diëtistische diagnose formuleren. Daarmee kun je doelen en een behan­

delplan opstellen, om vervolgens de effecten van (interdisci­

plinaire) voedingsinterventie te monitoren.¹ Bij patiënten met COPD is vaak sprake van een of meerdere aan voeding gerelateerde aandoeningen. Dit wordt in de praktijk echter

niet altijd vastgesteld.² Het niet herkennen van (tegelijk voorkomende) aan voeding gerelateerde aandoeningen is problematisch. Wat je niet herkent, kun je immers ook niet adequaat behandelen.

Aan voeding gerelateerde aandoeningen

Ondervoeding, sarcopenie en kwetsbaarheid

De diagnose ondervoeding is in principe niet ziektespecifiek.

In 2018 heeft het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) consensuscriteria voor het vaststellen van onder­

voeding opgesteld.³ Deze consensuscriteria gelden wereld­

wijd als de nieuwe standaard voor het vaststellen van ondervoeding, ook in Nederland. De criteria beschrijven twee stappen. De eerste stap is screening op het risico op ondervoeding met een gevalideerd instrument. Wanneer sprake is van een verhoogd risico op ondervoeding, wordt in de tweede stap vastgesteld of een patiënt ondervoed is op basis van fenotypische en etiologische criteria, en in welke mate, op basis van aanvullende fenotypische criteria.⁴ Bij ernstige aan ziekte gerelateerde ondervoeding met inflam­

matie moet gedacht worden aan cachexie. Voor het vaststel­

len van sarcopenie volgens de European Working Group on

OVERZICHTSARTIKEL

Ontwikkelingen in

nutritional assessment bij COPD-patiënten

Bij patiënten met COPD is vaak sprake van een of meerdere aan

voeding gerelateerde aandoeningen. Dankzij nieuwe methoden op

het gebied van nutritional assessment kunnen deze aandoeningen

sneller worden vastgesteld en adequaat worden behandeld. In dit artikel

bespreken we een aantal van deze ontwikkelingen.

Sarcopenia in Older People 2 criteria (EWGSOP2), is het van belang om kracht (handknijpkracht of Chair Stand test) en fysieke performance (loopsnelheid, Short Physical Perfor­

mance Battery, Timed Up and Go test of 400 meter­loop­

test) te meten. Aanvullend kan de vetvrije massa worden bepaald.⁵

Het multidimensionale construct kwetsbaarheid is relatief nieuw; er zijn nog geen internationale consensuscriteria voor beschikbaar. Desondanks is in Nederland de Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) ontwikkeld en gevali­

deerd. Deze wordt gebruikt in onderzoek naar patiënten met COPD.⁶ De klinische kenmerken van ondervoeding (waar­

onder cachexie), sarcopenie en kwetsbaarheid kunnen met elkaar overeenkomen, omdat al deze aandoeningen tot op zekere hoogte gekenmerkt worden door verlies van spier­

massa en spierkracht. Ondervoeding en sarcopenie kunnen ook tegelijkertijd voorkomen. Omdat de oorzaken verschil­

len, zijn ook het behandelplan en de prognose anders. Uit onderzoek bij patiënten met COPD die aan een revalidatie­

programma begonnen, bleek dat ondervoeding en kwets­

baarheid bij veertig procent van deze patiënten tegelijk voorkomen.⁶

Overgewicht en obesitas

Naast ondervoeding en sarcopenie zijn overgewicht en obesitas ook veelvoorkomende aan voeding gerelateerde problemen bij COPD­patiënten. De gelijktijdige aanwezig­

heid van kenmerken van ondervoeding met overgewicht of obesitas wordt door de WHO de ‘double burden of malnutri­

tion’ genoemd. Dit wordt gezien als een wijdverbreid, maar zeer onderbelicht probleem, omdat overgewicht en obesitas een lage spiermassa kunnen maskeren. En een lage spier­

massa is een belangrijk kenmerk van bijvoorbeeld aan ziekte gerelateerde ondervoeding of sarcopenie.⁷ Het is een taak van de diëtist om dit type gemaskeerde ondervoeding tijdig te signaleren. Dit kan door gebruik te maken van methoden voor het beoordelen van de spiermassa bij patiënten.

Belang spiermassa

Doordat patiënten met COPD vaak een verminderde spier­

massa, kracht en inspanningstolerantie hebben, is het voor hen van groot belang de spieren zoveel mogelijk te behou­

den en op te bouwen door training en adequate voeding.

Fysieke activiteit stimuleert spiereiwitsynthese, vermindert afbraak van spiereiwit en stimuleert spiergroei.⁴ Dit maakt het extra belangrijk om fysieke inspanning en krachttraining bij patiënten met COPD te beschouwen als onderdeel van het interdisciplinaire behandelplan. Daarnaast maakt fysieke activiteit de spieren gevoeliger voor aminozuren uit voedings eiwitten. Bij inname van voldoende eiwit wordt de spier eiwitsynthese verder gestimuleerd en kan de spier­

massa toenemen.⁴ Tevens verbetert fysieke activiteit signi­

ficant het fysiek functioneren, zoals de loopsnelheid, het opstaan uit een stoel en de balans.⁴ Die verbetering van de fysieke functionaliteit is overigens zeker niet alleen toe te schrijven aan een grotere spiermassa, maar onder andere ook aan het efficiënter gebruikmaken van die spieren.

Meten spiermassa Veelgebruikte methoden

Methoden waarmee je de spiermassa optimaal (veilig, praktisch, betrouwbaar, valide en betaalbaar) kunt meten, blijven onderwerp van onderzoek. De bio­elektrische impedantiemeting (BIA) wordt in de klinische praktijk veel gebruikt, maar kent een aantal beperkingen. Deze is op individueel niveau bijvoorbeeld minder valide dan op groepsniveau, en is verminderd valide bij patiënten met een verstoorde vochthuishouding. Daarom is het een uitdaging te zoeken naar andere methoden om de lichaamssamen­

stelling, met name de spiermassa, adequaat te kunnen kwantificeren.

Medische beeldvorming als middel om informatie over de voedingstoestand te verzamelen, biedt de kans om op relatief nieuwe manieren de spierstatus te beoordelen.

Voorbeelden van analyse van de spieromvang zijn beeld­

vormende methoden met Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed Tomografie (CT), Positron Emission Tomography – Computed Tomography (PET­CT) en echografie. Diagnostische beeldvorming met MRI of >>

casussen: definitie en diagnose

Om het kennisniveau van diëtisten over aan voeding gerelateerde aandoeningen te bestuderen, werd aan diëtisten uit Nederland, België, Noorwegen en Zweden gevraagd om de definitie van ondervoeding en een diagnose te geven bij drie casussen: sarco- penie, cachexie en starvation/hongeren.² De ant- woorden van 369 diëtisten werden geanalyseerd.

Hiervan had 41% een voldoende score, oftewel:

minimaal twee van de drie domeinen van de con- ceptuele definitie van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism werden benoemd (balans tussen voedingsinname versus behoefte, lichaamssamenstelling en functionaliteit en klini- sche uitkomsten). Van de respondenten kon 31%

het onderscheid maken tussen de aan voeding gerelateerde aandoeningen zoals voorgelegd in de casussen. 13% van de diëtisten had voldoende kennis met betrekking tot zowel de definitie als de casussen.²

een (PET­)CT­scan van de lichaamssamenstelling is bij patiënten met COPD vaak niet haalbaar vanwege de kosten, de beperkte beschikbaarheid van apparatuur en de belasting voor de patiënt. Om die reden wordt gezocht naar minder dure, goed beschikbare en minder belastende methoden om de lichaamssamenstelling in kaart te brengen.

Nieuw: echografie

Veelbelovende methode

Een veelbelovende nieuwe methode om de skeletspieren te beoordelen, is echografie. Bij echografie wordt gebruik­

gemaakt van een transducer die in contact wordt gebracht met de huid. De transducer bevat kristallen die aan het trillen worden gebracht door elektrische signalen. Daardoor ont­

staan geluidsgolven die door weefsels in het lichaam worden teruggekaatst naar de transducer. De transducer zet de geluidssignalen weer om in verschillende elektrische signalen die kunnen worden omgezet naar beelden.

Diëtetiek

Vanuit diëtistisch oogpunt is er vooral interesse in echo­

grafische metingen van de spierdikte, de spieromvang en eventueel ook van de kwaliteit van de spier. Voordelen van echografie zijn dat er geen stralingsbelasting is en dat er tegenwoordig kleine handzame echoapparaten beschikbaar zijn, waarmee de meting in de eigen spreekkamer kan worden gedaan. Een beperking van een echografische meting is dat met name de kleinere, dieper liggende spieren moeilijk te meten zijn. Aan de oppervlakte liggende, grote spieren zijn beter meetbaar. De validiteit en betrouwbaarheid van spierechografie op lokaal niveau zijn onder andere

afhankelijk van de kwaliteit van de transducer en de scan­

technieken van de echografist.

Conclusie

Een conclusie uit een systematische review naar de toepas­

baarheid van spierechografie bij ouderen is dat spierecho­

grafie valide en betrouwbaar is voor het kwantificeren van spiermassa (vergeleken met MRI, CT­scan of DEXA).⁸ Ook bij patiënten met COPD blijkt echografische beeldvorming van spieren een accurate methode om effecten van een behandeling te monitoren, op het gebied van spierkracht, spieromvang en dikte.⁹ Een recente studie met als doel het bestuderen van de relatie tussen echografisch gemeten bovenbeen­spieromvang (rectus femoris), vetvrije massa (whole body) en spierfunctie bij patiënten met COPD liet zien dat echografisch gemeten spieromvang samenhangt met de VVMI en kracht.¹⁰ Het kunnen meten van specifieke spieren dan wel spiergroepen maakt echo extra interessant.

Want dat je de effecten van beweging (beenspieren) en voeding (armspieren) beter van elkaar kunt scheiden, biedt de zorgprofessional handvatten voor de benodigde interven­

ties. Vervolgonderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van echografie voor het bepalen van spierstatus is nodig. Zo is er grote behoefte aan betrouwbare referentiewaarden voor echografisch gemeten spierdikte en spieromvang.

Toepassing

In een samenwerking tussen het Centrum voor Revalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en het lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing van de Hanzehogeschool Groningen is onlangs met een Figuur 1. Echografische weergave van de biceps brachii.

Huid & vet

Humerus

M. biceps brachii

draagbaar echoapparaat de dikte van de rectus femoris bij patiënten met COPD vergeleken met de dikte van de rectus femoris bij gezonde controles. Hieruit bleek dat deze signifi­

cant lager was bij patiënten met COPD, terwijl de BMI niet verschilde.¹¹ Tevens is met een draagbaar echoapparaat de biceps brachii (spier aan bovenzijde bovenarm) van patiën­

ten met COPD gemeten (figuur 1) en vergeleken met het risico op ondervoeding gemeten met de PG­SGA. Hieruit bleek dat een verminderde bovenarmspierdikte geassoci­

eerd was met verhoogd risico op ondervoeding.¹² Omdat echografie de spieren accuraat in beeld kan brengen, is het belangrijk onderzoek te doen naar de verdere toepassings­

mogelijkheden van echografie bij patiënten met COPD.

Nutrition impact symptoms

Nutrition impact symptoms (NIS) zijn factoren die kunnen bijdragen aan problemen rondom eten. De meest gerappor­

teerde NIS door patiënten met COPD zijn: een gebrek aan eetlust, vermoeidheid, snel een vol gevoel hebben en een droge mond.⁶ Deze NIS hangen samen met benauwdheid, hoesten, kortademigheid, vermoeidheid, verminderde spier­

kracht en gewichtsverandering die vaak worden ervaren door patiënten met COPD. Ze staan daarom centraal bij de nutri­

tional assessment en behandeling door de diëtist. Enerzijds omdat er vaak een disbalans is tussen de inname (als gevolg van NIS) dan wel de opname en/of het verbruik van voedings­

stoffen; anderzijds omdat de ziekte COPD zelf vaak een belemmering vormt voor het kunnen integreren van dieet­

adviezen in het dagelijks leven van patiënten. Bijvoorbeeld de kortademigheid die zij vaak in de ochtend ervaren, waardoor het ontbijt minimaal is of wordt over geslagen. Ook kan door vermoeidheid het bereiden van maaltijden te veel energie vragen, waardoor ze de maaltijd overslaan.¹³ Een te ruime voedselinname kan ontstaan door bijvoorbeeld een verhoog­

de eetlust bij corticosteroïden gebruik of het recent gestopt zijn met roken.¹³ Vaak zoeken patiënten zelf naar oplossingen om deze problemen te overwinnen. Deze oplossingen kun­

nen mogelijk nuttig zijn om te delen met andere patiënten.¹⁴ In de onlineversie van dit artikel op www.ntvd.media staat een overzicht van de problemen en oplossingen van patiën­

ten met COPD die te maken hebben met boodschappen doen, koken en eten.

Voor het identificeren van eventuele voedingsproblemen moet de diëtist in het gesprek met de patiënt ruim aandacht besteden aan welke specifieke NIS, ziektesymptomen, medicatiegebruik en comorbiditeit mogelijk obstakels vormen voor het behouden of verkrijgen van een goede voedingstoestand. Een handig hulpmiddel om systematisch informatie te verzamelen, is de PG­SGA (SF), een gevali­

deerd instrument voor triage, screenen en monitoren van de voedingstoestand.¹⁵ Dit instrument kent een aantal

sub domeinen, waaronder Gewichtsverloop, Voedingsinna­

me, Symptomen en Activiteit en functioneren waardoor je snel een helder beeld krijgt van de specifieke problemen die bij de individuele patiënt spelen. Samen met de uitslagen van lichamelijk onderzoek en antropometrie kan dit richting geven aan het analyseren van alle gegevens van het diëtis­

tisch onderzoek. Het uitvragen van de symptomen geeft handvatten voor de interventie, omdat daardoor duidelijk wordt welke factoren een rol spelen bij de eventueel vermin­

derde inname. Wanneer bijvoorbeeld misselijkheid op de voorgrond staat, kan in overleg met de arts/verpleegkundige mogelijk met anti­emetica worden gestart. Als patiënten duidelijk minder fysiek actief zijn, is dit een indicatie om samen met de fysiotherapeut te kijken naar een beweeg­

interventie om verder verlies van spiermassa te voorkomen en eventueel weer op te bouwen, alsmede het behoud/

terugkrijgen van fysieke functionaliteit. Daarnaast vormt de voedingsanamnese uiteraard een belangrijk onderdeel van het diëtistisch onderzoek.

auteurs

dr. lies ter beek rd diëtist afdeling longziekten &

tuberculose umcg (locatie beatrixoord) en universitair docent afdeling gezondheidsweten- schappen, faculteit der bètawetenschappen, vrije universiteit amsterdam en amsterdam public health research institute

dr. martine sealy rd, postdoc onderzoeker faith research, lectoraat healthy ageing, allied health care and nursing en docent-onderzoeker opleiding voeding en diëtetiek, hanzehogeschool groningen leestip

Perkisas S, Bastijns S, Baudry S et al. Application of ultra­

sound for muscle assessment in sarcopenia: 2020 SARCUS update. Eur Geriatr Med. 2021 doi: 10.1007/s41999­020­

00433­9. Online ahead of print.

nvd academy

toets je kennis!

Bij het overzichtsartikel hebben we TOETSVRAGEN gemaakt. NVD- leden kunnen deze beantwoorden op WWW.NTVD.MEDIA. Bij een voldoende score

ontvang je hiervoor accreditatiepunten.

>>

1 Baauw M, Leibbrandt A, Scholten H et al.

Het diëtistisch consult. Amsterdam: Boom;

2020 p.200.

2 ter Beek L, Vanhauwaert E, Slinde F et al.

Unsatisfactory knowledge and use of terminology regarding malnutrition, starvation, cachexia and sarcopenia among dietitians. Clinical Nutrition

2016;35(6):1450­56.

3 Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD et al. GLIM Core Leadership Committee;

GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 2019;38(1):1­9.

4 Kruizenga H, Beijer S, Huisman­de Waal G et al. Stuurgroep Ondervoeding Multidisci­

plinaire richtlijn ondervoeding: herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding bij volwassenen 2019.

Website Stuurgroep Ondervoeding.

Beschikbaar via: https://www.stuurgroep­

ondervoeding.nl/toolkits/multidisciplinaire­

richtlijn­ondervoeding Geraadpleegd 16 januari 2021.

5 Cruz­Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al.

Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48(4):601.

6 Beek L ter, Vaart H van der, Wempe JB et al.

Coexistence of malnutrition, frailty, physical frailty and disability in patients with COPD starting a pulmonary rehabilitation pro­

gram. Clinical Nutrition 2020;39(8):2557­

63.

7 World Health Organization. The double burden of malnutrition: policy brief. World Health Organization; 2017. Beschikbaar via: https://www.who.int/nutrition/publicati­

ons/doubleburdenmalnutrition­policybrief/

en/ Geraadpleegd 16 januari 2021.

8 Nijholt W, Scafoglieri A, Jager­Wittenaar H et al. The reliability and validity of ultra­

sound to quantify muscles in older adults: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(5):702­12.

9 Alqahtani JS, Oyelade T, Sreedharan J et al.

Diagnostic and clinical values of non­cardi­

ac ultrasound in COPD: A systematic review. BMJ open Respiratory research 2020;7:e000717.

10 Nijholt W, Beek L ter, Vaart H van der et al.

The added value of ultrasound muscle measurements in patients with COPD: An exploratory study, Clinical Nutrition ESPEN 2019;30:152­8.

11 Sealy M, Plas J, Hobbelen J, Vaart H van der et alMuscle thickness of the rectus femoris is lower in patients with copd than in healthy patients matched for sex, age and stature: an exploratory study. In42nd ESPEN conference 2020 Sep 21.

12 Engels M, Zuurman L, Sealy M. Association between muscle thickness, fat­free mass and malnutrition in patients with copd: an exploratory study. In42nd ESPEN conferen­

ce 2020 Sep 21.

13 Raeijmaekers NLM, Snoo­van Vuuren C de, en Schoof Groefsema I. Dieetbehande­

lingsrichtlijn 12: Chronisch obstructieve longaandoeningen 2017. Beschikbaar via:

www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl.

Geraadpleegd 16 januari 2021.

14 Beek L ter, Vaart H van der, Wempe JB,,Die­

tary resilience in patients with severe COPD at the start of a pulmonary rehabilitation program International Journal of COPD 2018;13:1317­24

15 Jager­Wittenaar H, Ottery FD. Assessing nutritional status in cancer: role of the Patient­Generated Subjective Global Assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2017;20(5):322­9.

literatuur