• No results found

Zorgpad Dementie regio Nijmegen en omgeving

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Zorgpad Dementie regio Nijmegen en omgeving"

Copied!
9
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

Zorgpad Dementie regio Nijmegen en

omgeving

Voor doelgroep:

Mensen met dementie en hun mantelzorgers, die thuis wonen (zorgverzekeringswet WMO), inclusief jonge mensen met dementie.

Ten behoeve van:

Professionals werkzaam in de domeinen van WMO en Zorgverzekeringswet.

Doel zorgpad:

Het regionale zorgpad geeft verheldering over wat de wenselijke situatie is wat betreft welzijn, zorg en behandeling voor deze doelgroep.

Opgesteld in opdracht van het dementieplatform regio Nijmegen en omgeving Definitief

Datum: 14 mei 2020

(2)

Aanleiding/toelichting:

In het meerjarenplan van 2018-2020 van het dementieplatform is opgenomen dat er een zorgpad dementie wordt ontwikkeld voor mensen met dementie die thuis wonen. Een groep studenten van de HAN heeft in het najaar 2018 alle disciplines die zorg of behandeling leveren aan thuiswonende mensen met dementie geïnterviewd. In dit interview werd de huidige situatie in kaart gebracht over de verschillende onderdelen van dementiezorg, namelijk: vroeg signaleren, medische diagnostiek, zorgdiagnostiek, begeleiding van mensen met dementie. Ook werd er gevraagd wat de gewenste situatie is van de verschillende disciplines met betrekking tot de verschillende onderdelen. Op basis daarvan is er een concept zorgpad aangeleverd en voorgelegd aan een afvaardiging van deze disciplines ter aanvulling en accordering. Vervolgens is dit concept voorgelegd aan alle deelnemende organisaties van Netwerk 100, het Dagelijks Bestuur en het doelgroeppanel van Netwerk 100 voor aanvullingen en commentaar. In het voorliggende, inmiddels vijfde, concept zijn alle opmerkingen verwerkt en is een zorgpad voor jonge mensen met dementie toegevoegd. Het platform dementie vraagt nu het akkoord over dit zorgpad van het bestuurlijk overleg Netwerk 100.

Het zorgpad bestaat uit een visuele weergave waarin in één oogopslag duidelijk is, wie welke

verantwoordelijkheid heeft. Hierin staan alle processen, inclusief de sub-processen. Er is

ruimte gelaten voor eigen invulling, omdat elke instelling in de regio Nijmegen niet precies

op dezelfde wijze werkt. Het model is hierop ingericht, door een algemeen beeld te laten

zien, dat door iedereen lokaal ingevuld kan worden. In de toelichting op het stroomschema

wordt overal bij de ‘direct betrokkenen’ ook de cliënt/mantelzorger bedoeld.

(3)

Zorgpad Dementie regio Nijmegen en omgeving

Omgeving Ouderen adviseur

Zorgtraject begeleider

Wijk-

verpleging Huisarts

Praktijkon- dersteuner

Huisarts

Specialist ouderen- geneesku-

nde

Geriatrie Fysio- therapeut

Ergo- therapeut

Logopedis t

Vroeg signalerenMedische diagnostiekZorg diagnostiekBegeleiding

Start Start Start Start Start Start Start

Opvangen signaal

Opvangen signaal Opvangen

signaal Opvangen

signaal

Opvangen signaal

Opvangen signaal Opvangen

signaal

Anamnese

Objectiveren Cognitieve problemen

Kennis * maken

Objectiveren Cognitieve problemen

Objectiveren Cognitieve problemen

Objectiveren Cognitieve problemen

Verdere onderzoeken Begeleiden

cliënt tijdens medische diagnostiek

Diagnose helder?

Verdere onderzoeken NEE

Verdere onderzoeken

Diagnose helder?

NEE

JA

JA

Geriatrische assessments

Geriatrische assessments

Geriatrische assessments

Coördineren behoeftes

Coördineren behoeftes

Coördineren behoeftes

Coördineren

behoeftes Behoeftes bepalen Behoeftes

bepalen Behoeftes

bepalen

Behoeftes bepalen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren Is diagnosticering gewenst? →Ja = vervolg zorgpad → Nee = direct door naar fase: Zorg diagnostiek

Huisarts, Praktijkondersteuner Huisarts, Zorgtrajectbegeleider en Wijkverpleging bepalen samen wie de coördinator van de cliënt wordt. Afhankelijk daarvan wordt het gezamenlijke zorgplan opgesteld

*: Wanneer de situatie een ander persoon als begeleider biedt (kennis of een langer aanwezige professional etc.) kan van het zorgpad afgeweken worden Objectiveren

Cognitieve problemen

Objectiveren Cognitieve problemen

(4)

Activiteit Mogelijke betrokkenen Toevoeging Vroeg signaleren

Signalen herkennen Omgeving (daaronder wordt verstaan: cliënt,

mantelzorgers, vrijwilligers en huishoudelijke hulp),

mantelzorgconsulent, ouderenadviseur,

wijkverpleegkundige, huisarts, bedrijfsarts,

praktijkondersteuner huisarts (POH), fysiotherapeut, ergotherapeut.

Zorg voor een centraal punt in uw netwerk waar de signalen die opgevangen zijn

samenkomen.

Bepalen of het wenselijk en nodig is om diagnostisering te starten

Omgeving (daaronder wordt verstaan: cliënt, mogelijke mantelzorgers, vrijwilligers en huishoudelijke hulp),

mantelzorgconsulent, ouderenadviseur,

wijkverpleegkundige, huisarts, praktijkondersteuner huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut.

Diagnose brengt duidelijkheid bij cliënt en mantelzorgers, maar in sommige gevallen willen cliënt en mantelzorger geen diagnostiek of schuiven dat voor zich uit. Dit dient gerespecteerd te worden. De cliënt/ mantelzorger gaat direct door naar de zorg diagnostiek. Vervolg het zorgpad wanneer

diagnostisering wel gewenst is.

Gebruik hierbij het regionale protocol Vroeg signaleren.

Anamnese uitvoeren Huisarts Medische diagnostiek 1

Objectiveren cognitieve problemen

Praktijkondersteuner huisarts wijkverpleegkundige, huisarts, geriater.

De huisarts bepaalt wie deze testen uitvoert. Er wordt gepleit voor de Easycare omdat deze een uitgebreider beeld schetst.

Zorgtrajectbegeleider inschakelen en kennismaken

Omgeving, cliënt en mantelzorger,

zorgtrajectbegeleider (ZTB), huisarts,

Indien de situatie een ander persoon als begeleider aanbiedt (kennis of al langer aanwezige professional) kan van het zorgpad afgeweken worden.

Verdere onderzoeken Huisarts De huisarts probeert andere

diagnoses uit te sluiten en oorzaken te achterhalen.

Verdere onderzoeken IADL en ADL

Ergotherapeut Ergotherapie kan voor een consult worden ingeroepen voor analyse van problemen met dagelijkse activiteiten.

1 Conform NHG richtlijn

(5)

Diagnose stellen Huisarts

(evt. na consultatie SO)

Diagnose niet duidelijk ? Huisarts verwijst door naar specialist

ouderengeneeskunde2 of naar de geriatrie.

Verdere onderzoeken Specialist

ouderengeneeskunde (SO), Geriatrie

Men probeert door middel van testen de diagnose duidelijk te maken.

SO consulteert huisarts Diagnose stellen Geriater

Zorgdiagnostiek

Coördinator bepalen Huisarts, praktijkondersteuner huisarts, zorgtrajectbegeleider, wijkverpleegkundige.

Coördinatorschap hangt af van complexiteit problematiek en wie patiënt kent.

Geriatrische assessments Zorgtrajectbegeleider, wijkverpleging ,

praktijkondersteuner huisarts.

Zorgbehoefte bepalen Omgeving, cliënt, mantelzorger,

ouderenadviseur, specialist ouderengeneeskunde, ergotherapeut.

Op elk gebied wordt bekeken wat de behoeftes en

benodigdheden zijn, denk hierbij aan o.a.:

- Thuiszorg - Medicatie - Beweging - Dagbesteding - Mantelzorger(s) - Hulp in de huishouding - Etc.

Zorgtrajectbegeleider, wijkverpleegkundige en POH bepalen ook de zorgbehoefte, en coördineren dit proces (zie zorgbehoefte coördineren) Zorgbehoefte coördineren Zorgtrajectbegeleider,

wijkverpleegkundige, huisarts, POH.

Doe dit door middel van een MDO, met de disciplines die de zorgbehoefte hebben bepaald.

De cliënt en mantelzorger kunnen in het MDO deelnemen of anderszins inbreng hebben bij het invullen van de manier waarop de zorgbehoefte wordt gecoördineerd.

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Cliënt en mantelzorger, Ouderenadviseur, zorgtrajectbegeleider,

Maak hierbij gebruik van hulpmiddelen, bv. SFMPC of OMAHA.

2 Zoals beschreven in de notitie “Extramurale behandeling, aanvullende geneeskundige zorg voor ouderen in de thuissituatie met o.a. inzet van de Specialist Ouderengeneeskunde” van het UKON.

(6)

wijkverpleegkundige, huisarts, specialist

ouderengeneeskunde Begeleiding

Iedereen inschakelen die nodig is volgens het zorgplan.

Omgeving, cliënt,

mantelzorger en coördinator

Haal hier eventueel een ouderenadviseur, specialist ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut of

ergotherapeut bij indien dit van toepassing is.

Cliënt ondersteunen tijdens ziekteproces

Omgeving, cliënt, mantelzorger, ouderenadviseur, zorgtrajectbegeleider,

wijkverpleegkundige, huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist.

Ieder voert eigen taken uit en houdt de huisarts ten alle tijden op de hoogte.

Zo mogelijk wordt hierbij domotica ingezet.

Mantelzorger ondersteunen tijdens het ziekteproces

Omgeving, cliënt, mantelzorger, ouderenadviseur, mantelzorgconsulent, zorgtrajectbegeleider,

wijkverpleegkundige, huisarts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, gemeente.

Zo mogelijk wordt hierbij domotica ingezet

Begeleiding naar opname in verpleeghuis / andere vervolgvoorziening

Omgeving, cliënt, mantelzorger,

zorgtrajectbegeleider,

wijkverpleegkundige, huisarts

Opname heeft tot gevolg dat de mantelzorger voor een nieuw behandelteam komt te staan. Er wordt voor gepleit te realiseren dat de

zorgtrajectbegeleider 1 of 2 keer nog beschikbaar is om mee te werken aan een warme overdracht.

(7)

Zorgpad Mensen met Dementie op jonge leeftijd

Omgeving Werkgever Arbo arts

Praktijkon- dersteuner

huisarts

Huisarts ZTB-er Geriatrie

Specialist ouderenge- neeskunde

Psychiater

Alternatieve dagbestedin

g

Alternatieve dagopvang

GZ psycholoog

Vroeg signalerenMedische diagnostiekZorg diagnostiekBegeleiding

Start Start Start Start Start

Opvangen signaal

Opvangen signaal Opvangen

signaal Opvangen

signaal

Opvangen signaal

Anamnese

Objectiveren Cognitieve problemen

Objectiveren Cognitieve problemen

Objectiveren Cognitieve problemen

Verdere onderzoeken

Diagnose helder?

Verdere onderzoeken NEE

Verdere onderzoeken

Diagnose

helder? NEE

JA

JA

Coördineren behoeftes Coördineren

behoeftes Behoeftes

bepalen Behoeftes

bepalen

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren Diagnosticeren

Huisarts en Zorgtrajectbegeleider bepalen samen wie de coördinator van de cliënt wordt. Afhankelijk daarvan wordt het gezamen lijke zorgplan opgesteld

*: Wanneer de situatie een ander persoon als begeleider biedt (kennis of een langer aanwezige professional etc.) kan van het zorgpad afgeweken worden Verdere

onderzoeke n

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren Gezamenlijke

zorgplan uitvoeren Gezamenlijke

zorgplan opstellen assessments

Behoeftes bepalen

Gezamenlijke zorgplan uitvoeren

(8)

Activiteit Mogelijke betrokken Toevoeging

Vroeg signaleren

Signalen herkennen Omgeving (daaronder: cliënt, mantelzorgers en

huishoudelijke hulp particulier, begeleider Odensehuis, huisarts, bedrijfsarts, praktijkondersteuner (POH)

zie handreiking eerstelijnsverwijzing

Bepalen of het wenselijk en nodig is om diagnostisering te starten.

Omgeving (daaronder cliënt en mantelzorgers), huisarts, POH, bedrijfsarts

Zie handreiking.

Gezien afwijkende levensfase is diagnostiek op een

gespecialiseerde geheugenpoli altijd noodzakelijk

Anamnese uitvoeren Huisarts Medische diagnostiek

Objectiveren cognitieve problemen

POH, huisarts, geriater Direct doorverwijzen naar geheugenpoli op basis van verwijsdocument.

Indien cliënt van buiten de regio Nijmegen komt. I.v.m.

bovenregionale functie doorverwijzen naar

gespecialiseerde geheugenpoli.

Zorgtrajectbegeleider jong inschakelen en kennismaken

Omgeving (inclusief werkgever),

zorgtrajectbegeleider jong, huisarts, bedrijfsarts, cliënt

Zorgtrajectbegeleider jong onderhoudt intensief contact met werkgever en bedrijfsarts

Verdere onderzoeken Huisarts, psychiater, specialist ouderengeneeskunde jong

Zie verwijsdocument

Diagnose stellen Geriater, neuroloog (bij voorkeur gespecialiseerde geheugenpoli)

Second opinion bij

gespecialiseerde geheugenpoli evt. buiten de regio

(Amsterdam, Rotterdam) Verdere onderzoeken Specialist

ouderengeneeskunde jong, geriater

Specialist

ouderengeneeskunde via eerstelijnsconsult

Zorgdiagnostiek

(9)

Coördinator bepalen Huisarts, zorgtrajectbegeleider jong

Coördinatorschap hangt af van complexiteit problematiek en wie patiënt kent.

Geriatrische assessments Zorgtrajectbegeleider jong

Zorgbehoefte bepalen Zorgtrajectbegeleider jong, mantelzorgers

Op elk gebied wordt bekeken wat de behoeftes en

benodigdheden zijn, denk hierbij aan o.a.:

- Mantelzorger(s) - Werk

- Dagbesteding - Beweging - Medicatie - Etc.

Zorgbehoefte coördineren Zorgtrajectbegeleider jong Doe dit door middel van een MDO met de disciplines die de zorgbehoefte hebben bepaald.

Mantelzorg en cliënt actief betrekken.

Gezamenlijke zorgplan opstellen

Zorgtrajectbegeleider jong, huisarts, specialist

ouderengeneeskunde Begeleiding

Iedereen inschakelen die nodig is volgens het zorgplan.

Zorgtrajectbegeleider jong Bekijk welke disciplines er nodig zijn om de cliënt en zijn systeem goed te begeleiden.

Denk daarbij ook aan dagbesteding en

dagbehandeling speciaal voor jonge mensen met dementie.

Cliënt ondersteunen tijdens ziekteproces

Zorgtrajectbegeleider jong -Spankracht

-E-health Partner in balans -Lotgenotencontact speciaal voor jonge mensen met dementie en hun systeem

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

Neurodegeneratieve stofwisselingsziekten zijn zeldzame, meestal autosomaal-recessief erfelijke aandoeningen.. Door een genmutatie is een bepaald enzym van de stofwisselingsroute, die

Optimale behandeling is echter niet altijd mogelijk, waardoor er toch symptomen van androgeen- overschot (bijvoorbeeld hirsutisme, acne of een onregel- matige cyclus) kunnen

• Myelodysplastisch Syndroom en Acute Myeloïde Leukemie Wanneer patiënten met AA alleen met immunosuppressieve therapie zijn behandeld, wordt bij 19% na een follow-up van 10

• Behandeling en begeleiding Revalidatie-instellingen met ervaring in neuromusculaire aandoeningen en ataxie van Friedreich.* Deze centra hebben multidisciplinaire teams

- Valpreventie: niet alleen door de ataxie, maar ook door de andere symptomen vallen patiënten met ADCA vaak of kunnen zij bijvoorbeeld makkelijk hun enkels verzwikken..

In deze brochure worden drie bijnierziekten beschreven: de ziekte van Addison, het syndroom van Cushing en primair hyperaldosteronisme.. Na behandeling hebben deze ziekten

Dit kan echter wel gevolgen hebben voor familieleden, die hierdoor wellicht ook niet te weten komen dat zij het risico lopen mutatiedrager te zijn of die niet kunnen worden getest

Het Lynch syndroom is een zeldzame erfelijke aandoening, waarbij patiënten onder meer een sterk verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een colorectaal carcinoom..