1
2
Laten we hem dhr Willems noemen. Hij overleed recent, 52 jaar oud als patiënt van de verslavingszorg. Hij was zo’n 30 jaar bekend met alcohol- en cocaïneafhankelijkheid en cannabismisbruik en incidenteel heroïnegebruik. Er is sprake van genetische belasting:
moeder, vader en twee zussen zijn overleden aan de gevolgen van alcohol. In zijn jeugd werd hij seksueel misbruikt door zijn stiefvader en hij is opgegroeid in
pleeggezinnen en internaten. Dhr Willems is erg slim, spreekt meerdere talen en heeft verschillende universitaire studies aangepakt, ofschoon geen afgemaakt. Hij heeft ook nooit echt een baan gehad, maar voorzag in zijn levensonderhoud als huisdealer in de jetset en de artiestenwereld. Hij zat op hoog niveau in het criminele circuit, maar is nooit met de politie in aanraking geweest. Hij heeft tal van vriendinnen gehad, zonder ooit getrouwd te zijn geweest. Zijn kontakten in de artiestenwereld is hij van lieverlede kwijtgeraakt. Van zijn hoge ambities (schrijven, theater) is niets terecht gekomen. De afgelopen tien jaar was er sprake van 34 opnames, waarvan enkele langdurig. De langste periode van abstinentie was 14 maanden. Dhr Willems heeft last van
maagbloedingen en insulten. Na de meest recente opname is hij direct weer begonnen met drinken: ruim een liter jenever per dag. Vanaf dan weigert hij om zich nog te laten opnemen. Hij blijft drinken en komt op het laatst zijn huis en zijn bed niet meer uit.
Vraagt buurtgenoten en de casemanager, die regelmatig langskomt, om drank voor hem te halen. Na enkele weken roept de buurvrouw de ambulance omdat hij niet
aanspreekbaar is en bloed heeft gespuugd. Als de ambulance komt blijkt hij overleden.
Ik ontleen deze casus aan het werk van Arkin-psychologe Monique Staats die in haar eindwerkstuk voor de profielopleiding Verslavingspsycholoog casussen als dit tegen het licht houdt. Ze doet daarin suggesties voor verbetering van de hulpverlening voor de groep vastbesloten doordrinkers waar dhr Willems toe behoort en waar in de literatuur relatief weinig aandacht voor bestaat. Het beloop bij dhr Willems is
exemplarisch voor de chroniciteit die de verslaving van velen kenmerkt. Ruim de helft van de verslaafden valt, nadat ze succesvol behandeld zijn binnen een jaar terug. Naar schatting een kwart tot een derde van degenen die ooit behandeld zijn voor alcohol of drugsproblemen zal niet genezen en verslaafd sterven (Schippers & Van den Brink, 20081).
Deze wat sombere start wordt me niet ingegeven door deprimerende gevoelens, ofschoon die misschien wel bij een afscheid horen. Zoals ik u nog zal laten zien
hebben we de acute behandeling van verslaafden redelijk geprofessionaliseerd, maar is de vraag of we voldoende doen om chroniciteit te voorkomen. De casus refereert ook naar de achtergrond van dit trieste einde: hopeloosheid, uitzichtloosheid en
demoralisatie. Kunnen we daar in de hulpverlening iets aan doen? Niet meer voor dhr Willems, maar we kunnen in de toekomst toch wel iets meer doen. Ten eerste door ons
1 Alle referenties naar onderzoek en onderzoekers waar ik bij betrokken ben geweest zijn te vinden in de afzonderlijk bijgevoegde publicatielijst en het curriculum vitae, alle
overige referenties achterin.
3
eerder en intensiever met mogelijke terugval bezig te houden en ten tweede door meer aandacht te besteden aan de genoemde thema’s en dus aan zingeving en
betekenisverlening. Ik sluit niet uit dat de belangstelling voor deze laatste
onderwerpen samenhangt met mijn leeftijd, maar waar het in ieder geval niet uit voortkomt is een tot nu verborgen spiritualiteit of religiositeit. Laat ik u op dit vlak gerust, of sommigen van u misschien teleur stellen. Sta me toe dat met een korte terugblik op mijn geschiedenis wat toe te lichten.
Opgevoed in een net katholiek gezin, met een moeder die een tikje gevoelig was voor dweperij is mijn vroege jeugd wel degelijk religieus gekleurd. Maar net als voor een groot deel van mijn generatie kwam daar tijdens de puberteit, eind jaren vijftig, wel een eind aan –na de nodige worsteling met voorgeschotelde dogma’s die zich niet verdroegen met het lezen van kritische denkers, noch met een zich ontluikende seksualiteit, en geholpen door de diepe teleurstelling van mijn vader en moeder over de misbruikpogingen van de plaatselijke kapelaan. Wat een feest was het om, in het eerste jaar psychologie, te ontdekken hoe je over mensen, hun motieven, emoties en hun gedrag kon denken in niet dogmatische termen! Dat je ze kon onderzoeken met experimenten. Dat genieten vertaalde zich in de keuze om in de experimentele
psychologie (functieleer) af te studeren. Maar ik wás natuurlijk psychologie gaan studeren om mensen met hun problemen te begrijpen en dus blij dat René Diekstra, indertijd verbonden aan de vakgroep klinische psychologie in Nijmegen mij als medewerker aantrok. Van hem leerde ik hoe leuk het was onderzoek te combineren met klinisch en therapeutisch werk. Hij was het ook die me introduceerde in de Rationeel Emotieve Therapie, de RET, ontwikkeld door Albert Ellis. Wat een feest, opnieuw, om te ervaren dat je mensen beter kunt maken door hun irrationele
gedachten uit te dagen, hun dogma’s te slechten en hun destructieve vooroordelen te ontkrachten! We richtten in 1976 enthousiast het Instituut voor Rationele Therapie op.
Niets leuker dan, als jong broekje, de gevestigde orde van (gedrags)therapeuten de beginselen van de cognitieve gedragstherapie te mogen bijbrengen! Want let wel, het was Aaron Beck die de cognitieve gedragstherapie in de academische wereld
acceptabel maakte, maar het was diens leermeester Ellis die het had uitgevonden! Aan het instituut heb ik, na het vertrek van Diekstra uit Nijmegen, samen met vriend en
collega Gijs Bleijenberg leiding gegeven en er ruim 25 jaar met groot genoegen (cognitief
gedrags)therapeuten mogen opleiden. Overigens niet alleen in Nederland, maar ook in een aantal andere landen, in het bijzonder in Finland en België (Leuven).
René Diekstra en Gerard Schippers. Nijmegen,1987
4
Op een gedragstherapiecongres in Londen, eind jaren 70, maakte ik persoonlijk met Ellis kennis. Ik was onder de indruk van de begeestering waarmee hij sprak over de irrationaliteit in de wereld. Hoe dat kon leiden tot godsdienstwaan, oorlog, destructief omgaan met geld en met seksualiteit. Dat ging veel verder dan het uitdagen van
angstige of depressief makende gedachten! Het meest is me
bijgebleven, dat hij benadrukte dat het er voor een geestelijke gezond bestaan niet toe doet wát je belangrijk maakt in je leven, maar dát je iets belangrijk maakt.
Dat het er niet toe doet wát… Ik kreeg de kans dat in praktijk te brengen want ik was, gegrepen door Albert Bandura’s sociaal- cognitieve theorie van menselijk gedrag die door Diekstra op het onderwerp suïcide was toegepast, op zoek naar een ander, maar wel aansluitend onderwerp. Zo, zonder andere aanleiding, koos ik voor
‘alcoholisme’ en maakte het tot onderwerp van mijn proefschrift (Schippers, 1981). Ik heb er nooit spijt van gehad en kan het jonge onderzoekers
aanraden: kies een onderwerp waar niemand anders mee bezig is en succes verzekerd, of je nu eenoog bent of niet.
Het onderwerp bracht me in contact met verslavingszorg en die bezorgde me een schok. Het plaatselijke consultatiebureau bleek te bestaan uit een groepje weinig geïnspireerde werkers met een in de jaren vijftig gestokte scholing en dito werkwijze, ondergebracht in een verlopen pand. Toegewijd, zeker, begripvol, hardwerkend, maar inhoudelijk ronduit armoedig. Men bleek van elkaar niet te weten wat men methodisch gezien met cliënten deed, en wist het zelfs van zichzelf niet. Terwijl er nota bene, in 1977 een mijlpaal
was gezet op een conferentie in Noorwegen. Voor het eerst werden daar de resultaten gepresenteerd van Amerikaans experimenteel en gedragstherapeutisch onderzoek naar alcoholisme. Alle kopstukken waren aanwezig: Willam Miller over brief
interventions, Peter Nathan over prevention, Timothy O’Farrel over partner relation therapy, Peter Miller over cognitive behavior therapy en Alan Marlatt over relapse prevention (Nathan & Marlatt, 1978). Zoveel, en zo’n nieuwe kennis beschikbaar dus!
In mijn naïviteit dacht ik dat alles toch zou moeten zijn doorgedrongen tot de praktijk van de zorg. Wist ik dat dat nog minstens een kwart eeuw zou duren? Niet dus, en daarmee was mijn missie geboren: professionalisering van de (verslavings)zorg. Het succesvolle psychologisch onderzoek werd in de decennia erna voortgezet, met onder andere als hoogtepunten de lancering van de motiverende gespreksvoering (Miller, 1983; Miller & Rollnick,1991;2002) en het stadia-van-veranderingsmodel van Prochaska en DiCLemente (1983). Psychologische modellen die, net als het zogenaamde G-
schema uit de rationeel-emotieve therapie, niet meer zijn weg te denken als verworvenheden in de hulp bij gedragsverandering onder zelfcontrole.
Albert Ellis, PhD.
1913-2007
5
Met uitzondering van een groep enthousiaste psychologen, die in de loop der tijd in de verslavingszorg tewerkgesteld werden en waarvan velen hadden geprofiteerd van de doctoraalcursus ‘Gewoontegedrag en Verslaving’ van de Universiteit van Nijmegen en van de bezoeken van Bill Miller aan Nederland, had het veld van de zorg voor al dit moois voorlopig weinig belangstelling. Toch was er, bij sommigen, zoals op het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, wel kritische belangstelling voor de kwaliteit van de (verslavings)zorg. Die bleek mij uit reacties op
twee artikelen, waarmee ik aandacht vroeg voor een
spraakmakende studie van de RAND-corporation naar het (zwakke) presteren van de ambulante verslavingszorg in de VS (Schippers, 1980; 1982). Men wilde wel toe naar het evalueren van de zorg. De nieuwe term werd programma-evaluatie, en de toepassing in de GGZ ervan werd samengevat op een symposium in Nijmegen
(Schippers et al., 1984). Helaas, ofschoon conceptueel goed doordacht bleek die poging om meer rationeel beleidskeuzes te maken, voor de praktijk van de GGZ nog
een brug te ver. Recent pas wordt, in het project Routine-Outcome Monitoring (ROM) van verzekeraars en GGZ-veld, opnieuw getracht om de praktijk te beïnvloeden door gegevens over uitkomsten van alledaagse routinebehandelingen en zorg. Het is spannend.
Technisch en organisatorisch staat de zaak op poten – er worden daadwerkelijk gegevens verzameld – maar of ze bruikbaar zijn voor de doelstellingen en of op deze wijze de kwaliteit werkelijk verhoogd wordt is bepaald de vraag. Uit onze analyses, onder andere in het proefschrift van Suzan Oudejans (Oudejans, 2009), maken wij op dat het concept ROM nauwelijks conceptueel en theoretisch lijkt te zijn ontwikkeld en dat de bewijsvoering voor kwaliteitsverbetering erdoor nog mager is. Men had van de discussie over programma-evaluatie toch meer kunnen leren.
Terug naar de jaren 80. De belangstelling van het Ministerie uitte zich verder in de financiering van een evaluatieonderzoek: naar gezinstherapie bij langdurig
drugsverslaafden, een vanwege de kosten indertijd omstreden benadering. Het werd het eerste gecontroleerde evaluatieonderzoek in Nederland naar een psychologische interventie in de verslavingszorg (Romijn et al., 1990;1991). Interessant detail: we voerden het onderzoek deels uit naar behandelingen uitgevoerd bij Mentrum-voorloper RIAGG centrum Oud West! Het onderzoek leverde wel een ongemakkelijk resultaat op:
wij konden geen verschillen vinden tussen met gezinstherapie behandelden en patiënten in een nette methadonbehandeling. Wat ik wel leerde was dat onderzoek doen in de praktijk een goede manier was om vernieuwing te introduceren en de kwaliteit ervan te bevorderen. Meedoen aan onderzoek enthousiasmeert én
disciplineert professionals! We hebben in de loop der tijd van dat effect goed gebruik gemaakt, ik noem als voorbeelden het onderzoek van Ellen Vedel (2007) naar
partnerrelatietherapie, van Wencke de Wildt (2010) naar de combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie en van Matthijs Blankers (2011) naar behandeling via het internet.
Cees van der Staak
6
Om dat effect mogelijk te maken bleek een nauwe samenwerking tussen universiteit en zorginstellingen in het veld nodig, maar inmiddels ook mogelijk. Dat kreeg in 1993 in Nijmegen gestalte in de vorm van het UNRAB, waar ik samen met Cees van der Staak leiding aan gaf en dat later overging in het mede door Cor de Jong geleide NISPA. In Amsterdam is het te danken aan het initiatief van Jan Walburg. Hij richt, ook in 1993, samen met Berthold Gersons, hoofd van de afdeling psychiatrie van het AMC, en met
steun van Peter Geerlings, verbonden aan beide organisaties, het AIAR op. Met Wim van den Brink als hoogleraar en weldra aan het hoofd.
En zo, halverwege de jaren negentig begint de praktijk van de verslavingszorg zijn kwalitatieve
achterstand langzaam in te lopen. In 2003 vieren we in de Lutherse Kerk aan het Spui het lustrumfeest van het AIAR en kunnen dan vaststellen dat het een succes geworden is, getuige het grote aantal publicaties en promoties.
Jan Walburg
THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR ADDICTION RESEARCH
Wim van den Brink
7
Maar ja, het werd en wordt dan ook geleid door een onverslaanbaar dream team (althans volgens sommige promovendi).
Maarten Koeter, Laura de Fuentes-Merillas, Gerard Schippers, Wim van den Brink
8
Enkele jaren later neemt Jan
Walburg samen met Sjef Czyzewski, Bert Kuijf en enkele andere
directeuren van verslavingszorg- instellingen opnieuw een belangrijk initiatief, namelijk de installatie van een kwaliteitsprogramma voor de sector onder de naam Resultaten Scoren.
Ook dat wordt een succes, vooral vanwege de structurele
samenwerking tussen drie partijen:
professionals, wetenschappers en managers. Inmiddels is het, na 12 jaar, omgezet in een permanent kenniscentrum
(www.resultatenscoren.nl) waar alle verslavingszorginstellingen in Nederland aan meewerken en dat een stroom van
richtlijnen, protocollen en scholingsactiviteiten heeft opgeleverd. Van die laatste, vormgegeven door de Raad voor Bekwaamheidsontwikkeling van Resultaten Scoren, is de al genoemde profielopleiding Verslavingspsycholoog een goed voorbeeld.
Resultaten Scoren heeft, zoals de studies van Eta Mulder en Masha Spits aangeven (Spits e.a., 2009), daadwerkelijk geleid tot verbetering van de praktijk van de verslavingszorg. Die studies zijn samengevat in een van artikelen in het bij gelegenheid van het tienjarig bestaan in 2009 uitgekomen themanummer van het Tijdschrift Verslaving dat een overzicht van de werkzaamheden en de betekenis van Resultaten Scoren bevat.
9
Daar komt bij dat ook het Ministerie van VWS inziet dat beleid, preventie en behandeling met betrekking tot
verslaving gebaat zijn bij onderzoek. Middels ZonMw heeft het tussen 1997 en 2011ruim baan gegeven aan
verslavingsonderzoek in twee programma’s: ‘Verslaving’ en
‘Risicogedrag en afhankelijkheid’.
Ik heb geluk, want vanaf 1999 kan ik profiteren van alle drie deze initiatieven. Opnieuw op initiatief van Jan
Walburg, treed ik in dienst van de Jellinek in Amsterdam en van de Brijder in Alkmaar, en word namens de Jellinek als bijzonder hoogleraar aangesteld bij de Universiteit van Amsterdam, in casu de afdeling psychiatrie van het AMC.
Tot zover enige geschiedenis. Waar staan we? Wat hebben we bereikt en wat is de toekomst? Veel van het huidige onderzoek staat, terecht, in het teken van
neurobiologische bevindingen die mede mogelijk zijn gemaakt door beeldvormende technieken. U heeft van die spannende ontwikkelingen van mijn collega’s bij het AMC, Wim van den Brink, hoofd van het verslavingsonderzoek, en van Anneke Goudriaan, mijn opvolgster bij Arkin, op het symposium vanmorgen een uitvoerig overzicht van gekregen. Dat onderzoek leidt in de toekomst vast tot belangrijke verbeteringen in de behandeling van verslaving, maar zover is het nog niet. In 2007 nog constateerden Gifford and Humphreys in het tijdschrift Addiction dat “Most of the treatment listed by the US NIDA, the British Association of Psychopharmacology and the Swedish Council of Health Care Technology Assessment were developed by psychologists based on
psychological theories” (Gifford and Humphreys, 2007). Voorlopig zijn, naast medische interventies als detoxificatie en het verstrekken van vervangende middelen zoals methadon (of heroïne!), alle belangrijke interventies psychologische interventies. Dat blijkt ook uit de voor Nederland ontwikkelde officiële richtlijnen voor professionals. In 2009 verscheen de Multidisciplinaire Richtlijn voor de behandeling van Stoornissen in het gebruik van Alcohol, later dit jaar zal de
Multidisciplinaire Richtlijn Opiaatverslaving verschijnen. Beide
richtlijnen geven aan psychosociale interventies een centrale plaats.
Laat ik aangeven wat de stand van zaken in de hulpverlening aan verslaafden is, en welke ontwikkelingen te verwachten zijn aan de hand van de paragrafen van
Hoofdstuk 6 van de alcoholrichtlijn, over psychosociale interventies.
Het hoofdstuk behandelt achtereenvolgens:
1. eenmalige en kortdurende interventies;
2. motiverende gespreksvoering;
3. de cognitief gedragstherapeutische interventies, en 4. zelfhelpgroepen en de twaalf stappenbenadering.
10
Eerst de eenmalige en kortdurende interventies.
Ze zijn eigenlijk heel eenvoudig, zie het voorbeeld in het kader. Het was indertijd, eind jaren 70, William Miller die er achter kwam dat veel mensen met serieuze alcoholproblemen baat bleken te hebben bij kortdurende, laagdrempelige
interventies. Zelfs een eenvoudig zelfhelpboek leidde tot aanzienlijk meer mensen die minder
gingen drinken, in vergelijking met mensen die op een wachtlijst geplaatst waren.
Eenvoudige vroege signalering en motivering door het aanspreken van mensen op hun alcohol (of drugs etc)-gebruik blijken krachtige wapens. Maar, hoe eenvoudig deze interventies ook zijn, ze worden te weinig toegepast. Professionals, zoals bijvoorbeeld huisartsen hebben er flink moeite mee. De afgelopen jaren, hebben we in het
Partnership Vroegsignalering Alcohol met behulp van stimuleringsgelden van VWS veel kunnen doen aan verbetering daarvan.
Het geldt niet alleen verbetering van de hulpverlening in de eerste lijn, maar ook die in algemene ziekenhuizen, bij de afdeling Interne Geneeskunde, zoals Mieke Emmen (2005; 2011) en Bas Bredie (Bredie e.a., 2011) hebben laten zien, of bij de afdeling Maag-darm-lever en de afdeling KNO, zoals Annemarie Fouwels (Fouwels e.a., 2009) zal laten zien, en bij de spoedeisende hulp. Het nieuws daarover van de laatste tijd kan u niet zijn ontgaan. Dat geldt volwassenen, maar ook tieners die onder invloed van alcohol worden binnengebracht. Vertegenwoordigers van al die organisaties zitten om de tafel in dit partnership. Het is, na ruim acht jaar, aan zijn laatste fase bezig, maar ik ben er trots op dat het ministerie van VWS overweegt deze landelijke samenwerking te continueren, met deels nieuwe partners en nu geheel gericht op het thema Jeugd en Verslaving.
11
Motiverende gespreksvoering is vanmorgen uitvoerig ter sprake geweest. Het is in de eerste plaats het gedachtengoed van de al meermaals
genoemde William Miller, vriend en collega-
psycholoog uit Albuquerque. Ik ben er trots op dat Stephen Rollnick, de co-auteur van de belangrijkste publicaties over motiverende gespreksvoering, die nog niet eerder in Nederland optrad, in de
gelegenheid was om op dit symposium de jongste ontwikkelingen te presenteren. Motiverende
gespreksvoering is bepaald booming. Zie de grafiek met het aantal publicaties in de
afgelopen jaren. Het is niet voor niets dat Miller op dit moment behoort tot een van de meest geciteerde wetenschappers. Behalve in de
verslavingszorg en de psychiatrie speelt motiverende gespreksvoering ook een rol van belang in de algemene gezondheidszorg, onder ander bij de aanpak van
obesitas. Motiverende gespreksvoering is een
gespreksstijl, een manier van werken. Het is ook de
basis voor concrete geprotocolleerde toepassingsvormen. Wij ontwikkelden er enkele.
In de eerste plaats, in 1994, de van Miller’s Drinker’s Check Up afgeleide Doorlichting en Voorlichting Alcoholgebruik,
een kortdurende interventie in twee geprotocolleerde
zittingen en beschreven en onderzocht onder andere door Mieke Emmen.
In 1995 kwam de interventie De Spiraal Omhoog uit, een interventie voor langdurige druggebruikers, mede-ontwikkeld door Edith Cramer.
Meer recent, in 2005, de Family Motivational Intervention (FMI) voor ouders van cannabis rokende kinderen met schizofrenie, ontwikkeld in samenwerking met de adolescentenkliniek van het AMC en effectief bevonden door Maarten Smeerdijk (2011).
William R. Miller Stephen Rollnick
FMI
12
Tenslotte, meest recent, in 2010, de module Stap voor stap,
bedoeld voor justitiële verslaafden onder andere in de reclassering, gericht op middelengebruik én crimineel gedrag, ontwikkeld samen met Maarten Koeter en nog onderhevig aan een evaluatie.
Om motiverende gespreksvoering vaardig toe te passen moet je wel grondig getraind zijn – de toepassing is niet eenvoudig. Met die vaardigheid blijkt het in de praktijk slecht gesteld. Velen zeggen dat ze motiverend gespreksvoering doen, maar kunnen het niet. Het onderzoek van Astrid van Dijk (van Dijk e.a., 2006) en van Jannet de Jonge (2005) toonden dat aan. Daarom ontwikkelden we een trainingshandleiding (Merkx e.a., 2009) die we ondersteunden met een video met tal van fragmenten. Dat helpt.
Ook blijkt dat de gebruikelijke face-to-face training veel effectiever wordt als die voorbereid en ondersteund wordt met e-learning. In samenwerking met Ecademy, een non-profit initiatief van een aantal grote GGZ-instellingen in Nederland zal daarom in
de komende maanden met onze hulp een e-learning module motiverende gespreksvoering ter beschikking
komen. Ook dat helpt. Maar dan weet je nog niet of iemand de vaardigheid onder de knie heeft.
Dat vraagt om een toets, en om certificering.
Vandaar dat we, in samenwerking met het NSPOH in Amsterdam en ondersteund door vaardige trainers, ook een e-assesment module
hebben ontworpen, af te nemen via het internet! We hebben vandaag uitgekozen om die website (http://www.nspoh-on- line.nl/AMGV/) te lanceren. Bij deze!
13
Ik nodig iedereen die zich met motiverende gespreksvoering bezighoudt uit de site te bezoeken en de proef op de som te nemen.
Ik ben in mijn overzicht beland bij de cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is overduidelijk de meest krachtige methodiek die we vooralsnog hebben om meer zelfcontrole over verslavingsgedrag te bewerkstelligen. De resultaten zijn bescheiden, maar van dezelfde orde van grootte als bij depressie en angst. Welke ontwikkelingen zijn er en wat is te verwachten? Cognitieve gedragstherapie wordt in de verslavingszorg op dit moment beoefend in de vorm van de zogenaamde
leefstijltrainingen. Die protocollen vormen het meest succesvolle product in het pallet van Resultaten Scoren, en ze hebben een opvallend brede acceptatie en toepassing. De beschrijving van cognitieve gedragstherapie in de leefstijltrainingen is wél toe aan een update. Die komt er! Onder leiding van Resultaten Scoren nemen we een herschrijving van de producten ter hand en ik kan u beloven dat over een klein jaar een volledig nieuw, gemoderniseerd en praktisch hanteerbaar handboek beschikbaar zal komen, geschikt voor de toepassing van cognitieve gedragstherapie bij problemen met alcohol, drugs, gokken en ander verslavingsgedrag voor diverse doelgroepen. Het handboek zal ook naadloos aansluiten bij de jongste ontwikkeling om de inzet van cognitieve gedragstherapie te combineren met de via het internet ontwikkelde
methodieken. Die zijn inmiddels ruim beschikbaar. Waarbij overigens Nederland in de wereld flink voorop loopt!
14
De Jellinek heeft, net als enkele andere instellingen, een ruim zelfhulpaanbod (‘Jellinek Zelfhulp’) en nu ook combinatiebehandelingen (‘Jellinek Live’). Recent toonde Matthijs Blankers (2011) aan dat zelfhulp via het internet gecombineerd met chat-contacten met een hulpverlener effectiever zijn dan zelfhulp alleen – hij gaf er vandaag een workshop over. Ik voorzie dat dergelijke combinaties in de toekomst steeds meer en op nog creatievere manier gebruikt gaan worden.
Er zijn meer ontwikkelingen in de gedragstherapie. Ik bespreek hier verder niet de interessante herleving van de toepassing van operante conditionering. Beloning in ruil voor abstinentie! Contingentie-management, zoals dit officieel heet, is eenvoudig en effectief. Verder is in opkomst de zogenaamde derde generatie gedragstherapie. Te denken is aan mindfulness, dialectische gedragstherapie, acceptance and commitment therapy, EMDR en verwanten. Deze trainen behalve gedragsvaardigheden ook mentale vaardigheden zoals aanvaarding, berusting, evenwicht en onthechting. Ze worden nog betrekkelijk weinig in de verslavingszorg toegepast, ofschoon het AIAR een belangrijke studie deed naar dialectische gedragstherapie (Van den Bosch e.a., 2002) en de
oefening in mindfulness ter bestrijding van zucht (trek) al vele jaren geleden door Allan Marlatt geïntroduceerd werd. Op het belang van de derde generatie cognitieve
gedragstherapie kom ik aan het eind kort nog even terug.
Een ontwikkeling die vandaag niet aan de orde is geweest maar die ik toch hier graag wil noemen is de mogelijkheid om niet alleen expliciete maar ook impliciete cognities, het onbewuste brein, te beïnvloeden. Niet het freudiaanse onbewuste, maar goed
gedocumenteerde processen als aandacht, impulscontrole en werkgeheugen. Er zijn trainingen ontwikkeld om die processen te intensiveren of juist af te zwakken en daarmee de neiging om middelen te gebruiken te verminderen. Het ontbreekt me aan de
15
gelegenheid dit hier verder toe te lichten maar het is in de goede handen van UvA-collega Reinout Wiers die met zijn onderzoeksgroep heeft aangetoond dat
dergelijke trainingen daadwerkelijk bijdragen aan de preventie van terugval. Niet alleen bij lichte drinkers, maar ook bij langdurig verslaafden die abstinent zijn geworden in een klinische behandeling.
Er is dus, samengevat, een op ruime evidentie gebaseerd aanbod aan psychologische en andersoortige interventies. Dat betekent dat aan de voordeur van de
verslavingszorginstellingen in Nederland, meest grote regionale instellingen, keuzes gemaakt moeten worden. Behandeling komt immers in varianten, van soort, maar ook van intensiteit: ambulant of klinisch, korter of langerdurend. Welke behandeling te geven aan welke patiënt? Hoe daarover een beslissing te nemen? In de jaren negentig kregen we de kans te onderzoeken hoe dergelijke beslissingen eigenlijk in de
dagelijkse praktijk genomen werden. Truus Kersten toonde in 1998 in haar proefschrift aan dat hulpverleners in de verslavingszorg daarbij niet ongeordend en willekeurig te werk gaan. Ik moet toegeven dat ik dat eigenlijk wel min of meer verwacht had. Nee, ze deden die toewijzingen wel degelijk systematisch, maar ze konden hun
overwegingen zelf niet benoemen. Door langdurig en zorgvuldig te observeren en door te vragen lukte het ons als onderzoekers wel, en wisten we die beslisregels in een model te vangen. Dat model legde de basis onder twee ontwikkelingen die, ik meld het
met enige trots, de verslavingszorg ten opzichte van de rest van de GGZ in Nederland op sommige punten een nog steeds bestaande voorsprong heeft gegeven.
Ten eerste heeft het bevorderd dat een algoritme, een beslisboom, gegenereerd kon worden waarmee aan de voordeur van de instelling aan patiënten een bepaald zorgpad kan worden geboden dat systematisch is afgestemd op diens situatie. Zo’n beslisboom, of algoritme, werd als bijlage opgenomen in de Intake Module, een publicatie van Resultaten Scoren (de Wildt e.a., 2002). Wim van den Brink, die er mede vorm aan gaf, refereerde in zijn inleiding vandaag reeds aan het belang ervan. Het is een zogenaamd
‘stepped care’ beslisboom, waarbij al dan niet eerdere behandelingen een belangrijk criterium vormen. Toepassen van de
beslisboom betekent toewijzen van zorg op grond van eigenschappen van de patiënt en
16
dus niet op grond van gewoonte, de toevallige beschikbaarheid van bedden of stoelen, de voorkeur van een individuele behandelaar, of door de instelling gehanteerde
ideologie. Tien jaar geleden werd dit algoritme gelanceerd en sindsdien wordt het door het merendeel van de grote verslavingszorginstellingen in Nederland - relatief
consequent - toegepast. Maarten Merkx onderzoekt het en hij heeft in 2007 de
bruikbaarheid en toepasbaarheid van de beslisboom aangetoond. Overigens heeft hij in 2011 ook moeten constateren dat de predictieve validiteit voorlopig nog bescheiden is.
Ten tweede. Toewijzen van zorg op grond van patiëntkenmerken vraagt om een instrument dat deze kenmerken in de standaardpraktijk van alledag valide en zuinig kan meten. Een dergelijk instrument bestond niet, zeker niet speciaal voor de Europese markt. Ook hierbij geholpen door enkele ZonMw- subsidies hebben we er daarom zelf
een ontworpen. De MATE (alle info op www.mateinfo.eu). Het is een eigentijds, modulair opgezette set van instrumenten, toegesneden op de verslavingszorg en gebaseerd op de WHO-ICD en de WHO-ICF. Op het punt van meten van
functioneren bevat het een
originele module die geschikt voor mensen met alle vormen van
psychiatrische stoornissen. De MATE is mede ontworpen om een nuttige rol te spelen bij het
bouwen en aanpassen van beslisbomen, op basis van
stagering en de profilering van patiënten. Ook dit heeft Wim van den Brink vanmorgen uitvoerig toegelicht. De MATE is het topstuk van een al meer dan 25 jaar durende samenwerking met mijn Nijmeegse vriend en collega Theo Broekman, aan wiens inzichten en creativiteit de MATE voor een belangrijk deel schatplichtig is. Voor
degenen die zich er zorgen over maken kan ik ter geruststelling melden dat Theo en ik van plan zijn met de MATE nog wel even
bezig te blijven. Verder is de toekomst van de MATE in de goede handen van coauteur Angela Buchholz. Zij schreef in 2010 haar dissertatie over de MATE (de eerste!) en voert er nu, met Duitse subsidies vanuit de universiteit van Hamburg enkele grotere studies naar uit.
17
Kortom, de eenmalige behandeling van verslaving is stevig geprofessionaliseerd. Toch lijkt het of we ergens een fout hebben gemaakt. Want ondanks dat we weten dat verslaving, net als depressie, maar ook net als hypertensie en diabetes voor het
merendeel van de cliënten een chronische conditie is, heeft behandeling veelal de vorm van kortdurende interventies, meestal in reactie op een acute crisissituatie. Een
behandeling die wordt aangeboden in afgebakende, steeds vaker in de tijd
geprotocolleerde behandelpakketjes, waarbij het contact verbroken wordt na afloop ervan. Nazorg heeft zelden een systematisch, en nog minder een langerdurend
karakter. We zetten nazorg bovendien vooral in na een niet succesvolle behandeling en verzuimen de cliënt te volgen en toe te zien op het instandhouden wanneer het wel succes heeft. Toch is de inzet van nazorg ook bij succesvollen een manier om bij meer mensen chroniciteit te voorkomen. In de afgelopen jaren zijn in de VS vormen van zogenaamd Addiction Recovery Management methodieken ontwikkeld waar een laagdrempelig, proactief contact de kern van vormt. Bijvoorbeeld door regelmatig telefonisch contact. Het recent door Kelly en White (2011) gebundelde onderzoek tot op heden, toont aan dat dergelijke continue, langerdurende zorg daadwerkelijk
chroniciteit voorkomt. Het zou ook in Nederland toegepast moeten gaan worden. Het call center van Arkin, dat nu al zeven jaar alle verslavingspatiënten van de Jellinek nabelt voor een follow-upgesprek (Oudejans e.a., 2009) heeft hiervoor bij uitstek de infrastructuur ter beschikking. Ik heb er vertrouwen dat Arkin/Jellinek dat in de nabije toekomst gaat oppakken – het voorwerk is al gedaan.
Nazorg, of beter, continue zorg past bij uitstek bij de laatste paragraaf van het hoofdstuk over psychosociale interventies die ik nog niet heb behandeld: de
zelfhulpgroepen en de 12-stappen benadering. De AA (anonieme alcoholisten) en verwante vormen van niet-professionele ondersteuningsgroepen zijn getalsmatig ongetwijfeld de belangrijkste vorm van hulp bij het handhaven van abstinentie. Een recente overzichtsstudie van Galanter, Kaskutas en Lagressa (2008) onderstreept dat.
Zij tonen onder meer aan dat sociale ondersteuning er een centraal en causaal element in vormt. Vandaar dat als term in plaats van zelfhulp beter kan worden gesproken van
“wederhulp”. Zij tonen ook aan dat spiritualiteit een mediërende invloed heeft op de positieve werking van deelname aan de groepen, zeker bij ernstige (ex-)verslaafden (Pearce e.a., 2008; Kelly e.a., 2011). Misschien vanwege die nadruk op spiritualiteit, die ook in een van de zogenaamde twaalf stappen benoemd is, moet ik bekennen dat ik ten aanzien van deze vorm van bemoeienis lang een zekere ambivalentie heb gevoeld.
Ofschoon ik, ook vanuit Resultaten Scoren, steeds bevorderd heb dat er als vorm van nazorg een koppeling wordt gelegd tussen reguliere hulpverlening en wederhulp, bleef ik altijd wat terughoudend. De dogmatische opvattingen en soms onverdraagzame houding ten aanzien van reguliere hulpverlening van de beweging stond de
geseculariseerde wetenschapper in mij tegen. Toch is er misschien reden om daar wat anders over te denken.
Gun mij dat ik daarover wat uitweid. Ik zal proberen te schetsen waarom geloof,
overtuigingen en idealen misschien toch belangrijker zijn voor herstel dan we, in ieder
18
geval dan ik, dachten. De kern van wat ik wil betogen is dat bovennatuurlijk denken wezenlijk en zelfs onvermijdelijk is, ook in een moderne, geseculariseerde
maatschappij. Voor de duidelijkheid: bovennatuurlijk is niet alleen religieus of
spiritueel, maar kan ook werelds bovennatuurlijk zijn. Ik bedoel dus niet alleen, maar ook, geloven in een al dan niet persoonlijke God, in een leven na de dood, in het lot van de mens, in een bestemming van de natuur, een doel, in betekenis, in Iets. Velen beschouwen geloven als achterhaald, naïef, geboren uit behoefte aan (valse) troost en voortbestaand alleen dank zij indoctrinerende opvoeding en dominante ideologie.
Fanatieke atheïsten, zoals Richard Dawkins en Daniel Dennett peperen ons de
irrationaliteit van geloof in. Daar kan echter tegenin gebracht worden dat die schrijvers over het hoofd zien hoezeer ‘geloven’ of hogere betekenisverlening inherent is aan het menselijk denken. Dat het verankerd is in ons brein, onvermijdelijk is en een veel
belangrijker functie vervult dan alleen troost bieden. Dat is in iedere geval de opvatting van een aantal cognitief psychologen die zich de afgelopen 15-20 jaar intensief hebben bezighouden met de vraag hoe de mens zich een beeld van de wereld vormt. Bekende namen zijn Steven Pinker, Paul Bloom, Jesse Bering, Alison Gopnik, Bruce Hood. In de literatuurlijst staan enkele van hun publicaties. Het zijn evolutionair psychologen, die als onderzoekers van de menselijke cognitie, vaak met behulp van de al genoemde beeldvormende technieken, vraagtekens hebben geplaatst bij de opvatting dat we onze cultuur overgedragen hebben gekregen. Ze menen dat taal, sekserollen, taboes, wijze van feestvieren, oorlogvoering, religieuze overtuigingen, morele scrupules en
esthetische interesses niet zozeer door leren, opvoeding en voorbeeldgedrag worden overgedragen, maar dat ze producties zijn van de menselijke natuur, van onze
biologische opmaak: ze zijn te beschouwen als onze menselijke manier van zijn.
Veel van deze ideeën komt uit onderzoek bij kinderen. Piaget stelde al in de jaren 50 vast dat kinderen de natuurlijke wereld om hen heen waarnemen op een doelgerichte, mens-gerichte manier – de wereld is er voor het eigen nut. Sneeuw ligt er omdat je er zo fijn in kunt spelen en een waterval is, net als een douchekop, om nat te worden.
Deze vorm van teleo-functioneel redeneren domineert tot een jaar of 7-8. Pas 10-12-jarigen beginnen wetenschappelijk meer correcte definities te geven. Uit het recente onderzoek blijkt dat kinderen al vanaf het allereerste begin theorieën beschikbaar hebben over niet waarneembare verschijnselen in de wereld die ze aantreffen. Dat kan al worden vastgesteld met niet ingewikkelde observatie-
experimenten. Door simpelweg vast te stellen waar en hoe lang een baby ergens naar kijkt, kunnen we afleiden hoe verassend en afwijkend het gepresenteerde is.
19
Zo blijkt een pasgeboren baby meer kijktijd te besteden aan de linker- dan aan de rechterfiguur. Kennelijk is die interessanter, en waarschijnlijk is dat omdat die meer van een menselijk gezicht heeft. Op het internet zijn tal van illustratieve filmpjes en voorbeelden te vinden over dit soort experimenten. (Zie voor het aangeboren en zich ontwikkelende vermogen tot gezichtsherkenning bijvoorbeeld: http://www.youtube.com/watch?v=8J-
JflThHks&feature=mfu_in_order&list=UL ). Uit die studies kan worden geconcludeerd dat er in het menselijk ras sprake is van een aangeboren idee over zwaartekracht, over
erfelijkheid, over bewustzijn, over verschil tussen het levende en het dode. Die aangeboren theorieën waarmee het kind de wereld waarneemt zijn deels
bovennatuurlijk, dat wil zeggen bevatten niet-werkelijke aspecten. Kinderen denken bv essentialistisch - ze kennen aan mensen, dieren en dingen een uniciteit, een essentie, een ziel toe. Afwijkingen die die essentie verstoren zijn eng en krijgen bijzondere
(negatieve) aandacht. Zie bijgevoegde
linkerafbeelding bij wijze van voorbeeld van een enge schending van de essentie. Kinderen denken verder van nature
antropomorfistisch - ze kennen aan dingen menselijke eigenschappen toe. Dat is
de reden dat de rechterafbeelding vrolijk stemt. Kinderen (en volwassenen) kennen heel makkelijk bedoelingen toe aan neutrale gebeurtenissen. Een filmpje waar gekleurde stippen naar elkaar toe of van elkaar af bewegen wordt moeiteloos
geïnterpreteerd als elkaar afstotend of aantrekkend, elkaar duwend of trekkend etc. In zijn afscheidsrede ‘We moeten weer gaan spelen’ (waardoor ik me liet inspireren bij het kiezen van mijn titel) verwijst collega en kinderpsychiater Frits Boer uitvoerig naar de grote klassieke observationele studie van het Britse echtpaar Opie (1959). Zij legden de unselfconscious, geheel eigen, van volwassenen onafhankelijke cultuur vast die
kinderen onder elkaar, op school en speelplaats onderhouden, met rijmpjes, regels, spelletjes en afspraken. Interessant is dat deze cultuur tal van bovennatuurlijke elementen bevat, zoals bijgeloof, plechtige beloftes en de betekenis van bepaalde aanrakingen.
Die kinderlijke manier van denken raken we als volwassenen maar zeer gedeeltelijk kwijt. Ook al leren we later, vanaf een jaar of 10-12 anders en meer wetenschappelijk denken, de oorspronkelijke manier van denken verlaat ons niet. Ook als volwassenen blijven we geloven in het buitennatuurlijke, zoals in paranormale verschijnselen. We
20
zijn bijgelovig - niet alleen sporters voor een belangrijke wedstrijd, maar ook gestudeerde astronauten, voordat ze de ruimte ingaan. We lezen horoscopen en dragen geluksstenen. We zijn geneigd te geloven dat we dingen kunnen beïnvloeden door er hard aan te denken. We geloven dat we iemand kunnen laten omkijken door hem strak aan te kijken of dat er ogen op ons gevestigd zijn als er niemand in de buurt is. We gebruiken middelen tegen kwalen waarvan vaststaat dat ze onwerkzaam zijn en vertrouwen op de beschermende werking van rituelen en symbolen. We kennen aan sommige mensen bovennatuurlijke eigenschappen toe, zoals aan popsterren, idolen en leden van het koninklijk huis. We geloven in Boek, Vlag en Vaderland en zijn bereid ervoor te sterven. Ons rationeel denken is veel oppervlakkiger en vluchtiger dan wij willen geloven. We geloven moeiteloos in sprookjes, en zijn ademloos in de Ban van de Ring en van Harry Potter. Met veel wetenschappelijke verschijnselen hebben we
daarentegen de grootste moeite. Om licht op te vatten als golven of fotonenreeksen, en om iets te begrijpen van wat er in zwarte gaten in het heelal gebeurt. Om niet te spreken over ons geringe vermogen om kansen te schatten, of voor- en nadelen af te wegen, zoals aangetoond in het werk van Nobelprijswinnaar psycholoog Daniel
Kahneman (2011). Zelfs een overbekend verschijnsel als zwaartekracht kost ons moeite: wat raakt het eerst de grond als je ze loslaat: een loden of een even grote houten bal?
De van oorsprong Russische psycholoog Eugene Subbotsky (2010) van de universiteit van Lancaster demonstreert onze neiging tot magisch denken met een goocheltruc. Hij legt een foto in een doos, doet de doos dicht, spreekt er een toverspreuk over uit, maakt een knippende beweging met zijn vingers en haalt de foto vervolgens in twee delen uit de doos. Kleine kinderen zijn onder de indruk, maar grotere kinderen geloven niet dat het echt is en begrijpen dat het om een goocheltruc gaat. Toch, en daar gaat het om, weigeren ze desgevraagd om hun lievelingsknuffel in de doos te leggen!
Hetzelfde geldt voor studenten, waarvan de meesten desgevraagd hun collegekaart er toch maar niet aan wagen! Ter demonstratie van essentialistisch denken aan u het volgende verzoek. Ik wil u om een gunst vragen voor een goed doel. Het goede doel is de Alanoclub in Amsterdam die een gebouw beschikbaar stelt voor ‘wederhulp’-
ontmoetingen. Mijn vraag aan u is of u bereid bent straks, bij de receptie, een foto van uzelf te laten maken. Het gaat om een klein toneelstukje, u moet namelijk een door mij meegebracht t-shirt aantrekken, bij voorkeur op het blote lijf. Wilt u dat doen? - Ik moet er wel iets bijvertellen: het is niet zomaar een t-shirt, het is van iemand geweest.
Ik heb het via via op de kop getikt en wel goed gewassen natuurlijk. Het t-shirt was van Joran van de Sloot – hij droeg het onder meer tijdens zijn proces in Peru. Ik zeg het u maar eerlijk. Wie is nog steeds bereid mee te werken en het aan te trekken? U begrijpt het misschien al, uw bereidheid, of beter uw afgenomen bereidheid wilde ik
demonstreren. Wat maakt dat u ineens bezwaren heeft? Waarom wilt u niet in
aanraking komen met het kledingstuk van een moordenaar? Het demonstreert dat we daar een emotionele betekenis aan toekennen. Omdat we kennelijk geloven dat er iets aan die kleding kleeft. Een essentie. We kennen er een – negatieve, te vermijden – betekenis aan toe.
21
Ik ontleen het voorbeeld aan Bruce Hood, een cognitief-ontwikkelingspsycholoog uit Bristol. Aan zijn boek Supersense. Why We Believe in the Unbelievable (2009) heb ik wel meer ontleend in dit verhaal. Zijn kernboodschap is dat ons brein zo is ingericht dat we vanaf zeer jonge leeftijd overal verborgen krachten, patronen, en essenties zien. Dat is niet omdat we religieus of hoe dan ook zijn opgevoed, maar omdat het ingebakken zit. Geloof in het bovennatuurlijke, het hogere, is
waarschijnlijk even illusoir als broodnodig. Mensen zijn
sociale wezens, en koesteren gedeelde waarden. Die vinden we zo belangrijk dat symbolen van die gedeelde waarden een heilige betekenis krijgen. De vlag, bepaalde gebouwen, schilderijen, handschriften, boeken verklaren we heilig. Het natuurlijke en krachtige vermogen om bovennatuurlijk te denken hebben we volgens Hood nodig, omdat het ons mogelijk maakt dat we er heilige waarden erop nahouden. Heilige waarden zijn nodig om te kunnen samenleven in grote groepen van intelligente eenlingen. Het maakt complexe interacties, die toch gericht zijn op overzichtelijke doelen, mogelijk en maakt dat we kunnen samenwerken. Het is paradoxaal: het is rationeel om in te zien dat we onze gave om irrationeel te denken, om in het bovennatuurlijke te geloven, nodig hebben.
Waar komt dat vermogen vandaan? Volgens sommigen door een eigenschap waarmee we ons, naast taal, onderscheiden van andere diersoorten, namelijk ons vermogen de geest van een ander te lezen: mind perceptie. Wij kunnen ons een begrip vormen van de ander, diens gedachten lezen en motieven begrijpen. We maken een theorie over
wat anderen voelen, denken en willen. Dat heet in de literatuur theory of mind (TOM), of mind perception. Mind perception is Iets anders dan empathie, want dat is het mee- en invoelen van emoties. Mind perception gaat over waarnemen wat anderen weten en willen. Wie een blik werpt op dit schilderij
(“Cheating”) begrijpt het
meteen; wat weet en denkt de ander? Het is het vermogen bedoelingen op te maken uit gedrag, de ziel waar te nemen
Bruce Hood
22
onder de huid, de geest te zien in andermans ogen. Wij mensen zijn constant in de weer met dit vermogen. Wij gebruiken ons sociale brein door ons voortdurend een idee te vormen over wat anderen van ons weten en denken en wat wij van anderen weten en denken. Denk maar eens terug aan waar u aan dacht tijdens ontmoetingen (of juist vermeden ontmoetingen) in de pauze. TOM moet zich ontwikkelen, en is aanwezig vanaf ongeveer het vierde jaar. Tieners hebben de kunst van eerste, tweede en derde orde TOM geheel onder de knie en begrijpen moeiteloos, terwijl ze hun favoriete soap bekijken, dat ‘Arnie denkt dat Aafke niet weet wat Robin tegen Mark gezegd heeft en zich daarom toch door hem laat zoenen’. Mind perception is een essentieel aspect van menselijke zelf-controle, vanwege de sociale controle. We wéten dat er over ons
gepraat wordt en daarom gedrágen we ons! Roddelen is bij uitstek een sociaal
controlemechanisme, voortkomend uit mind perceptie. Mind perceptie is hetgeen ons, homo sapiens, verbindt en mogelijk maakt in veel grotere groepen samen te leven dan andere mensachtigen. Een essentieel vermogen dus. Maar, mind you, wel een met bijwerkingen.
Volgens cognitief psycholoog Jesse Bering, van de universiteit van Belfast, is dit
vermogen namelijk precies de reden dat we in bovennatuurlijke dingen, in religieuze zaken geloven. Zoals hij uiteenzet in The God
Instinct (2011), schrijven we niet alleen aan medemensen kennis en motieven toe, maar ook aan dieren, desnoods aan niet bestaande dieren, en aan de natuur. Niet alleen aan levende medemensen, maar ook aan doden, en putten ons daarom uit in indrukwekkende
nabestaandenherdenking en -verering. Als bijproduct van ons overactieve sociale brein zijn we moeiteloos in staat om Iets of Iemand dat er niet (meer) is te ervaren als
willend, observerend, wetend, beschermend, straffend, etc. God als bijproduct van een overactief sociaal brein! Ik waag me niet aan theologische discussies, maar presenteer slechts ideeën over functioneren van ons brein. Het reuzesterke TOM, ten slotte, verleidt ons niet alleen het bestaan van ‘de mens’ aan een schepper toe te wijzen, maar ook ‘mijn’ bestaan. We geloven dat we hier zijn met een doel. Slechts met de grootste moeite kunnen we over onszelf denken zonder doel, zonder betekenis.
Kortom, we moeten wel geloven.
En dat doen we ook. De socioloog Gabriel van den Brink (2012) toonde kort geleden in een brede interviewstudie aan dat het
overgrote deel (85% in zijn steekproef) van de Nederlanders gelooft in aanwijsbare idealen, die hij omschrijft als het Hogere. Daaronder verstaat hij: “… de verbeelding van een geheel waarmee ik mij
verbonden weet en waardoor ik mij geroepen voel tot onbaatzuchtig handelen.” (p.16). Dat onze samenleving zich voor een belangrijk
Jesse Bering
23
deel heeft ontdaan van zijn kerkelijke instituties betekent geenszins dat we niet meer geloven! Idealen en overtuigingen zijn verschoven, maar het zijn nog steeds hogere, heilige waarden, waar offers voor gebracht worden en die een bovennatuurlijk belang hebben. Van die verschuivingen geeft hij op p. 32 een tabellarisch overzicht.
We bespreken dat verder hier niet, maar kunnen ons vinden in het argument dat je, om gezond te leven, idealen nodig hebt. Als je die verliest, als je geen betekenis meer kunt verlenen, verlies je jezelf, je bestaansgrond. Zie Clark (2010) voor een recent overzicht van onderzoek naar de functie van betekenisverlening.
Ik wil hier de stelling poneren dat onze terughoudende, geseculariseerde manier van hulpverlenen, in het bijzonder ook aan verslaafden, juist op dit punt tekort schiet en verzuimt om patiënten te helpen met dat wat velen (niet allen trouwens, maar wel vele) óók nodig hebben, namelijk remoralisatie, herwonnen vertrouwen in zelf, de ander en de wereld, herwonnen heilige waarden, kortom herwonnen geloof. Hulpverleners zijn geneigd om ófwel erg geseculariseerd te denken en zich verre te houden van idealen en overtuigingen, ófwel zelf idealen en overtuigingen aan te dragen en te trachten de patiënt mee te slepen in zijn eigen overtuigingen. Ik wil een pleidooi houden voor een derde weg, waarbij er begrip en proactieve belangstelling is voor de behoefte, de noodzaak om ergens in te geloven, zonder de inhoud van een overtuiging, een geloof op te dringen.
Dat is dan ook mijn slotboodschap aan de verslavingszorg en aan de geestelijke gezondheidszorg. Patiënten zoals dhr Willems zijn er, in de fase die ik beschreef, niet meer mee te redden, maar vele anderen zijn wel gebaat bij ondersteuning in het
terugvinden van heilige waarden in het leven, van een geloof in de wereld dat, zoals ik liet zien verbonden is met het geloof in jezelf. Misschien zijn de moderne, meer op onthechting en aanvaarding gerichte vormen van cognitieve gedragstherapie wel de voorboden van een leven met meer relativering, met minder heilig geloof en heilige waarden, maar zover zijn we nog niet, en vooralsnog lukt dat de meesten niet. Het proactief helpen bij het vinden van (her)nieuwde heilige waarden is voor velen onmisbaar. Hulpverleners kunnen daar aan bijdragen door het tekort eraan te inventariseren, door begrip te hebben voor de levensloop van de patiënt en wat die
24
gebracht heeft en vooral, nog te bieden heeft, en door te helpen om opnieuw zinvolle doelen te vinden. Dat is meer, en moet ook meer zijn dan wat we nu veelal doen. Het betekent dat we langer contact moeten houden met onze patiënten en erop moeten toezien dat ze, na initiële behandeling de weg vinden naar wederhulpbewegingen en andere vormen van langerdurende ondersteuning. En er in ieder geval minder voor terugschrikken om het belang te onderkennen van een doel, een overtuiging, een geloof in het leven.
Literatuur
Bering, J. (2011). The God Instinct: The Psychology of Souls, Destiny, and the Meaning of Life.
London: Nicholas Brealy.
Bloom, P. (2009). Religion belief as an evolutionary accident. In M.J. Murray and J. Schloss.
The Believing Primate. New York: Oxford University Press.
Bloom, P. (2010). How Pleasure Works: The new science of why we like what we like. New York: Norton.
Park, C.L. (2010). Making Sense of the Meaning Literature: An Integrative Review of Meaning Making and Its Effects on Adjustment to Stressful Life Events. Psychological Bulletin, 136, 257–301.
Galanter, M., Kaskutas, L. A., & Lagressa, D. (2008). Recent Developments in Alcoholism, Volume 18: Research on Alcoholics Anonymous and Spirituality in Addiction Recovery.
New York: Springer Science.
Gifford, E., & Humphreys, K. (2007). The psychological science of addiction. Addiction.
102(3):352-61.
Gopnik, A. (2009). The Philosophical Baby. What Children’s Minds Tell Us About Truth, Love, and the Meaning of Life. New York: Farrar, Straus & Giroux.
Hood, B.M. (2009). SuperSense: Why We Believe in the Unbelievable. London: Constable and Robinson.
Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Straus & Giroux.
Kelly, J. & White, W. (Eds.) (2011). Addiction recovery management: Theory, research and practice. New York: Springer Science.
Kelly, J.F., Stout, R.L., Magill, M., Scott Tonigan, J., & Pagano, M.E. (2011). Spirituality in Recovery: A Lagged Mediational Analysis of Alcoholics Anonymous’ Principal Theoretical Mechanism of Behavior Change. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 35, 454-463.
Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991; 2002). Motivational Interviewing Preparing People for Change. New York: The Guilford Press.
Miller, W.R. (1983). Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Behavioural Psychotherapy 11, 147-172.
Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn voor de
diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. (2009). Utrecht: Trimbos-instituut.
Nathan, P.E. & Marlatt, G.A. (Eds.) (1978). Alcoholism: New Directions in Behavioral Research and Treatment. (NATO Conference Series: III, Human Factors). New York: Springer.
Opie, I, & Opie, P. (1959). The Lore and Language of Schoolchildren. Oxford: Clarendon Press.
Pearce, M.J. Rivinoja, C.M. & Koenig, H. G. (2008). Spirituality and Health: Empirically Based Reflections on Recovery. In Galanter, M., Kaskutas, L. A., & Lagressa, D. Recent
Developments in Alcoholism, Volume 18: Research on Alcoholics Anonymous and Spirituality in Addiction Recovery. New York: Springer Science.
25
Pinker, S. (2002). The Blank Slate. The Modern Denial of Human Nature. New York. Viking Penguin.
Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking:
toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 5, 390-395.
Subbotsky, E. (2010). Magic and the Mind: Mechanisms, Functions, and Development of Magical Thinking and Behavior. Oxford University Press.
Van den Brink, G.J.M. (2012) (Ed.), De Lage Landen en het hogere: Op zoek naar geestelijke beginselen in de hedendaagse maatschappij. Amsterdam: Amsterdam University Press.
Wildt, W.A.J.M. de, Schramade, M., Boonstra, M., & Bachrach, C. (2002). Intakemodule.
Indicatiestelling en trajecttoewijzing. Handleiding en literatuurstudie. Utrecht: GGZ Nederland.
