Faculteit Bedrijfskunde
Rijksuniversiteit Groningen
Afstudeerbegeleiders:
dr. M.A.G. van Offenbeek prof. dr. E. Molleman
Interne begeleider:
Mevr. G. van Buiten Auteur:
J.A. Bijlstra
Studentnummer 1061992
Stagebedrijf:
Medisch Centrum Leeuwarden
Verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie
Voorwoord
In dit rapport kunt u lezen over het onderzoek dat gedaan is op verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie van het Medisch Centrum Leeuwarden in het kader van de studie Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Het onderzoek was gericht op het inzichtelijk maken van de effecten van verticale functiedifferentiatie en eventuele mogelijkheden.
Dit rapport is niet zonder hulp van anderen tot stand gekomen. Ik wil hier een aantal personen bedanken die tijdens het uitvoeren van dit onderzoek en het schrijven van dit rapport tot steun zijn geweest. In de eerste plaats wil ik mijn afstudeerbegeleider Marjolein van Offenbeek bedanken voor haar kritische opmerkingen, literatuurtips en haar geduld tijdens de begeleiding. Daarnaast wil ik mijn begeleider uit het Medisch Centrum Leeuwarden, Grietje van Buiten, bedanken voor haar enthousiasme en interesse in mijn onderzoek en voor haar kritische opmerkingen met betrekking tot de afdeling en de inhoud van het onderzoek. Erik Molleman wil ik graag bedanken voor zijn feedback op het concept van dit verslag.
Tot slot wil ik de medewerkers van de afdeling bedanken voor het deelnemen aan dit onderzoek. Zo wil ik de zorgcoördinatoren bedanken voor de begeleiding op de afdeling en hun op- en aanmerkingen op de activiteitenlijst en de vragenlijst; de afdelingsassistent van locatie N, verpleegkundigen en zorgcoördinatoren die ik voor mijn activiteitenmeting heb mogen ‘schaduwen’; alle medewerkers van de afdeling die de vragenlijst hebben willen invullen; en de verpleegkundigen en zorgcoördinatoren die na werktijd deel hebben genomen aan het groepsinterview.
Leeuwarden, april 2003
Bianca Bijlstra
Samenvatting
Op afdeling Pulmonologie & Reumatologie, één van de verpleegafdelingen van het Medisch Centrum Leeuwarden, is een onderzoek verricht naar de effecten van en eventuele mogelijkheden voor verticale functiedifferentiatie. Het onderzoek tracht een antwoord te geven op de volgende vraagstellingen:
Wat is tot nu toe het effect van de ingevoerde verticale functiedifferentiaties op de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid van de afdeling Pulmonologie & Reumatologie?
Wat zijn eventuele mogelijkheden, lettend op de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid, om taken te substitueren naar andere functies en/of functiedifferentiatie verder door te voeren op de afdeling?
In het eerste hoofdstuk van dit verslag worden achtergrondgegevens gepresenteerd, die van belang zijn voor het onderzoek. Aandacht wordt gegeven aan het Medisch Centrum Leeuwarden en de ontwikkelingen die aanleiding zijn voor het differentiëren van functies binnen het ziekenhuis. Voor het Medisch Centrum Leeuwarden zijn de verhoogde eisen die aan de kwaliteit van de zorg worden gesteld, en de kwaliteit van de arbeid aanleidingen om functiedifferentiatie in te voeren. Vervolgens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op functies die in het ziekenhuis de afgelopen jaren onderwerp zijn geweest van functiedifferentiatie. Het hoofdstuk eindigt met een beschrijving van de verpleegafdeling Pulmonologie &
Reumatologie, waar het onderzoek is verricht.
In het tweede hoofdstuk wordt het theoretische kader dat gehanteerd is in dit onderzoek, beschreven. Ten eerste komt het begrip functiedifferentiatie aan bod. Een definiëring van het begrip wordt gegeven en welke typen functiedifferentiatie mogelijk zijn. Vervolgens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op het begrip kwaliteit. Kwaliteit (van zorg en van arbeid) is de afhankelijke variabele in dit onderzoek. In een paragraaf van dit hoofdstuk wordt uiteengezet op welke manier het kwaliteitsbegrip in dit onderzoek wordt gehanteerd. In dit hoofdstuk worden daarnaast de theorieën beschreven voor de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van de arbeid. Bij de kwaliteit van de zorg wordt aandacht gegeven aan het object van zorg en de elementen die de kwaliteit van de verpleegkundige zorgverlening beïnvloeden. Bij de bespreking van de kwaliteit van de arbeid wordt dieper ingegaan op de WEBA-methode.
Deze methode wordt in het onderzoek gehanteerd om de kwaliteit van de arbeid te meten.
Het tweede hoofdstuk wordt afgesloten met een paragraaf over geconstateerde effecten van functiedifferentiatie op kwaliteit van zorg en kwaliteit van arbeid. Uit bestaande literatuur blijkt dat er zowel positieve als negatieve effecten zijn gemeten.
De opzet van het onderzoek op verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie staat centraal in het derde hoofdstuk. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de probleemstelling, het onderzoeksdomein, het conceptueel model, de deelvragen en tenslotte de onderzoeksmethode die gehanteerd is om de verschillende deelvragen te kunnen beantwoorden. In het onderzoek zijn drie verschillende methoden gehanteerd, te weten een activiteitenmeting, een vragenlijstonderzoek en een groepsinterview onder afdelings- assistenten, verpleegkundigen en zorgcoördinatoren.
Functiedifferentiatie wordt benaderd als een vraagstuk van arbeidsdeling. Implementatie van functiedifferentiatie leidt tot veranderingen in de organisatiestructuur. Aan de hand van een activiteitenmeting wordt inzicht gegeven in de verdeling van deze activiteiten over functies met de daaraan bestede tijd en de aard van deze activiteiten. De activiteitenmeting speelt tevens een rol bij de beantwoording van de tweede vraagstelling. Het vragenlijstonderzoek onder de medewerkers van de afdeling geeft inzicht in de gepercipieerde kwaliteit van het
zorgproces & de kwaliteit van de arbeid van de functies en de effecten van functiedifferentiatie op deze twee variabelen. Het doel van de laatste onderzoeksmethode, het groepsinterview, is het verkrijgen van diepte informatie. Tevens is het groepsinterview van belang voor het samen bedenken van aspecten om de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de functies te verbeteren en het overleggen over mogelijkheden voor en de eventuele wenselijkheid van verdere functiedifferentiatie.
In het vierde hoofdstuk worden de resultaten van de activiteitenmeting gepresenteerd. Uit de verdeling van de activiteiten komt naar voren dat afdelingsassistenten voornamelijk ondersteunende/ huishoudelijke werkzaamheden voor hun rekening nemen. Opmerkelijk is de hoge score van de afdelingsassistent op het cluster persoonlijke tijd.
Verpleegkundigen daarentegen houden zich voor een groot gedeelte bezig met de uitvoering van zorg (directe en indirecte tijd aan patiënt). Uit de resultaten van de activiteitenmeting blijkt onder andere dat de functie uit afwisselende taken bestaat.
Zorgcoördinatoren houden zich tenslotte voornamelijk bezig met coördinerende/
voorwaardenscheppende werkzaamheden op de afdeling en in mindere mate met directe en indirecte werkzaamheden. Vanuit het oogpunt van de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de functie-inhoud is het van belang dat de takenpakketten van zorgcoördinatoren uit voorwaardenscheppende en directe & indirecte taken (blijven) bestaan.
De resultaten van het vragenlijstonderzoek worden in het vijfde hoofdstuk weergegeven.
Geconcludeerd kan worden dat de invoering van twee nieuwe functies een gering positief effect heeft gehad op de kwaliteit van het zorgproces en op de kwaliteit van de arbeid van de functie verpleegkundige. De doelstellingen die het Medisch Centrum Leeuwarden met functiedifferentiatie nastreeft zijn (in geringe mate) behaald; De kwaliteit van het zorgproces is niet gedaald maar juist licht gestegen en de kwaliteit van de arbeid van de bestaande functie is niet gedaald, maar gelijk gebleven dan wel licht gestegen. Uit gesprekken met verpleegkundigen blijkt, dat ondanks het geringe verschil tussen voor en na de komst van de twee nieuwe functies, deze niet (meer) misbaar zijn op de afdeling. Door verpleegkundigen wordt veel waarde gehecht aan het bestaan van afdelingsassistenten, aangezien zij oneigenlijke taken van verpleegkundigen overnemen. Zorgcoördinatoren worden door verpleegkundigen gewaardeerd, aangezien deze sturing geven aan het dagelijkse zorgproces en een vast aanspreekpunt zijn op de afdeling.
In het zesde hoofdstuk worden eventuele mogelijkheden voor taaksubstitutie en verdere verticale functiedifferentiatie gepresenteerd. In het onderzoek is naar voren gekomen dat tussen verpleegkundigen/zorgcoördinatoren en afdelingsassistenten mogelijkheden zijn om taken te substitueren. Met name kunnen afdelingsassistenten het opmaken van bedden en het vervoeren van patiënten van verpleegkundigen overnemen.
Een mogelijkheid voor verdere verticale functiedifferentiatie op de verpleegafdeling is het inzetten van kwalificatieniveau 3. Verzorgenden worden (opnieuw) ingezet op afdelingen in het ziekenhuis. In bestaande literatuur worden zowel voor- als nadelen van de inzet van kwalificatieniveau 3 genoemd. Bij overweging over mogelijke inzet van dit kwalificatieniveau dienen deze voor- en nadelen in ogenschouw te worden genomen. Daarnaast geven verpleegkundigen en zorgcoördinatoren van de afdeling bepaalde voorwaarden voor de invoering van verzorgende op ‘hun’ afdeling. In verband met het creëren van draagvlak voor een nieuwe functie op de afdeling, dient het management rekening te houden met deze voorwaarden.
Het verslag eindigt met een hoofdstuk conclusie en aanbevelingen. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vraagstellingen van het onderzoek door de presentatie van de resultaten per deelvraag. Tevens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op aanbevelingen voor eventueel verder onderzoek over het inzetten van een derde kwalificatieniveau op de afdeling. Tenslotte wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de toepassingsmogelijkheden van het onderzoek.
Inhoudsopgave
VOORWOORD ... 2
SAMENVATTING ... 4
HOOFDSTUK 1 INLEIDING... 8
1.1 HET MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN... 8
1.2 FUNCTIEDIFFERENTIATIE IN HET MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN... 11
1.3 AFDELING PULMONOLOGIE & REUMATOLOGIE... 13
1.4 CONCLUSIE... 16
HOOFDSTUK 2 THEORETISCH KADER ... 17
2.1 FUNCTIEDIFFERENTIATIE... 17
2.1.1 Begripsdefiniëring en typen functiedifferentiatie ... 17
2.1.2 Opleidingsniveaus als ordeningsprincipe ... 18
2.2 HET BEGRIP KWALITEIT... 19
2.3 KWALITEIT VAN DE ZORG... 20
2.4 KWALITEIT VAN DE ARBEID... 26
2.5 GECONSTATEERDE EFFECTEN VAN FUNCTIEDIFFERENTIATIE... 30
HOOFDSTUK 3 HET ONDERZOEK ... 33
3.1 DE PROBLEEMSTELLING... 33
3.1.1 De doelstelling van het onderzoek ... 33
3.1.2 De vraagstelling van het onderzoek ... 34
3.1.3 De randvoorwaarden ... 34
3.2 HET ONDERZOEKSDOMEIN... 35
3.3 CONCEPTUEEL MODEL... 37
3.4 DEELVRAGEN... 38
3.5 ONDERZOEKSMETHODE... 38
3.5.1 Feitelijke structuur ... 38
3.5.2 De effecten van functiedifferentiatie ... 41
3.5.3 Samenvattend ... 47
HOOFDSTUK 4 DE FEITELIJKE STRUCTUUR ... 48
4.1 ACTIVITEITEN OP DE AFDELING... 48
4.2 ACTIVITEITEN PER FUNCTIE... 50
4.3 SPECIALISMEN VERGELEKEN... 53
4.4 CONCLUSIE... 55
HOOFDSTUK 5 EFFECTEN VAN FUNCTIEDIFFERENTIATIE ... 56
5.1 KWALITEIT VAN HET ZORGPROCES... 56
5.1.1 Huidige kwaliteit van het zorgproces ... 56
5.1.2 Effecten op kwaliteit van het zorgproces na functiedifferentiatie ... 58
5.2 KWALITEIT VAN DE ARBEID... 61
5.2.1 Huidige kwaliteit van de arbeid ... 61
5.2.2 Effecten op kwaliteit van de arbeid na functiedifferentiatie... 65
5.3 EVENTUELE VERBETERINGEN VAN DE KWALITEIT VAN HET ZORGPROCES EN KWALITEIT VAN DE ARBEID... 68
5.4 CONCLUSIE... 71
HOOFDSTUK 6 MOGELIJKHEDEN VOOR FUNCTIEDIFFERENTIATIE? ... 73
6.1 EVENTUELE MOGELIJKHEDEN VOOR TAAKSUBSTITUTIE... 73
6.2 EVENTUELE MOGELIJKHEDEN VOOR VERTICALE FUNCTIEDIFFERENTIATIE... 74
6.2.1 Voor- en nadelen inzet kwalificatieniveau 3... 74
6.2.2 Voorwaarden voor invoering verzorgende... 78
6.3 CONCLUSIE... 79
HOOFDSTUK 7 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ... 81
7.1 CONCLUSIE... 81
7.2 AANBEVELINGEN... 84
GERAADPLEEGDE LITERATUUR ... 87
BIJLAGEN
Hoofdstuk 1 Inleiding
In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de effecten van en eventuele mogelijkheden voor verticale functiedifferentiatie op verpleegafdeling Pulmonologie &
Reumatologie van het Medisch Centrum Leeuwarden. In dit hoofdstuk wordt informatie gegeven die relevant is als achtergrond voor de onderzoekssetting.
In de eerste paragraaf wordt de organisatie waar het onderzoek plaats heeft gevonden, het Medisch Centrum Leeuwarden, bespoken. Binnen het ziekenhuis zijn verschillende vormen van functiedifferentiatie toegepast. Een beschrijving van de doorgevoerde functiedifferen- tiaties in het Medisch Centrum Leeuwarden volgt in de tweede paragraaf. In de derde paragraaf staat een beschrijving van verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie centraal. Het hoofdstuk eindigt met een conclusie en een beschrijving van de indeling van deze scriptie.
1.1 Het Medisch Centrum Leeuwarden
De geschiedenis van de Leeuwarder ziekenhuizen begint in 1825. Bekende namen van de ziekenhuizen zijn het Diakonessenhuis, het Bonifatius Hospitaal en het Triotel. Deze drie ziekenhuizen stonden aan de basis van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL).
Tegenwoordig bestaat het Medisch Centrum Leeuwarden uit drie ziekenhuizen, MCL-zuid, MCL-noord in Leeuwarden en MCL Oranjeoord in Harlingen. Deze drie ziekenhuizen zijn onderdelen van de stichting Zorggroep Noorderbreedte. Bij deze stichting zijn op 13 verschillende locaties in totaal 4000 medewerkers werkzaam (Jaarverslag 2001 Zorggroep Noorderbreedte). De grootte van de Zorggroep zorgt voor een grote interne arbeidsmarkt, waardoor zowel voor de organisatie als voor haar werknemers meer mogelijkheden zijn voor het verrichten van arbeid.
De Zorggroep Noorderbreedte bestaat uit twee nauw samenwerkende divisies: de ziekenhuiszorg, waaronder de drie ziekenhuizen vallen, en de ouderenzorg. Deze divisies zijn in het organigram in bijlage I weergegeven. In de divisie ziekenhuiszorg zijn 1700 mensen werkzaam, waarvan 84% vrouwen en 16% mannen. De divisie ziekenhuiszorg is onderverdeeld in een drietal clusters. In een cluster zijn specialismen gebundeld, die met elkaar samenhangen. Het ziekenhuis telt in totaal 25 specialismen, die elk tot een bepaald cluster behoren. Jaarlijks worden er in de ziekenhuizen van de Zorggroep Noorderbreedte 24.000 mensen opgenomen. Het aantal bedden van het Medisch Centrum Leeuwarden bedraagt 700 (Jaarverslag 2001 Zorggroep Noorderbreedte).
Het Medisch Centrum Leeuwarden dient op verschillende ontwikkelingen in de omgeving in te spelen; onder andere worden er hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van de zorg door consumenten, zorgverzekeraars, en overheid. Het Medisch Centrum Leeuwarden streeft ernaar om aan deze eisen te voldoen door een centrum voor medisch specialistische zorg te zijn, waarin de mens centraal staat (Kernprofiel Ziekenhuis MCL, 2001). Het doel is om de patiënten het best mogelijke te geven op het gebied van zorg, diagnostiek, behandeling en ondersteuning. In het Medisch Centrum Leeuwarden wordt het zorgvraaggerichte model gehanteerd. In de zorg staat de patiënt centraal. Het zorgvraaggerichte model is hieronder in figuur 1.1 weergegeven.
De schillen geven de relatie tot de patiënt aan. Binnen het zorgproces zijn twee kerndisciplines werkzaam: de verpleging en de medici. Alle andere paramedische disciplines zijn ondersteuningsdisciplines van het zorgproces en deze staan ten dienste van de kerndisciplines. Kenmerkend voor de disciplines in het zorgproces is dat deze een directe relatie tot de patiënt hebben. De laatste schil bevat de faciliterende diensten. Het zorgproces is richtinggevend voor het ondersteuningsproces. Faciliterende diensten zijn onder andere
het medisch facilitair bedrijf, het facilitair bedrijf, dienst informatie en administratie en dienst sociale zaken. Deze diensten geven indirecte ondersteuning aan het primaire proces (POVO-addendum, 1999).
Binnen het ziekenhuis wordt op de verpleegafdelingen patiëntgerichte verpleging toegepast.
Patiëntgericht verplegen is een kader dat aansluit bij de uitvoering van vraaggerichte zorg.
Het afstemmen van de organisatie van het zorgproces op vragen en behoeften van de individuele patiënt is patiëntgericht verplegen. Aan de hand van dit kader kan zorg op maat worden geleverd aan de individuele patiënt.
Het centrale onderwerp van dit onderzoek is functiedifferentiatie. In box 1.1 wordt een definiëring van het begrip functiedifferentiatie gegeven. Voor een uitgebreide bespreking van het begrip functiedifferentiatie wordt verwezen naar de eerste paragraaf van het volgende hoofdstuk. Functiedifferentiatie wordt door het Medisch Centrum Leeuwarden gezien als een instrument om in te spelen op de vraag naar kwaliteit van zorg (POVO-addendum MCL, 1998). De organisatie beoogt met functiedifferentiatie een bijdrage te leveren aan de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening aan de patiënten.
Functiedifferentiatie wordt door de organisatie, naast de hoge eisen die gesteld worden aan de kwaliteit van de zorg, tevens in het licht van de krapte op de arbeidsmarkt toegepast. De krapte op de arbeidsmarkt en de geringe instroom vanuit de verpleegkundige opleidingen dwingt de organisatie tot efficiëntere inzet van personele middelen en tot het verbeteren van de kwaliteit van de arbeid. De organisatie streeft ernaar door middel van functiedifferentiatie aantrekkelijke functies te creëren en aan te sluiten bij opleidingen en competenties. Dit betekent dat functiedifferentiatie door het Medisch Centrum Leeuwarden naast de vraagkant,
Zorgproces
Ondersteuning Patiënt
Figuur 1.1:Visie op zorg (Bron: POVO-addendum, 1999)
‘Het herschikken van taken in nieuwe en/ of vernieuwde functies die leiden tot het onderscheiden van verantwoordelijkheden naast en/of boven elkaar’ (Kanters e.a., 1992, p.98). Functiedifferentiatie kan zowel horizontaal als verticaal plaatsvinden.
Box 1.1: Definiëring Functiedifferentiatie
vraag naar goede kwaliteit van zorg, tevens wordt toegepast in het licht van de aanbodkant van de arbeidsorganisatie, het aanbieden van goede een kwaliteit van arbeid.
Tenslotte kan functiedifferentiatie bekeken worden vanuit kostenbesparingen. Voor veel zorginstellingen, zo ook voor het Medisch Centrum Leeuwarden, speelt kostenbesparing bij de keuze voor functiedifferentiatie ook een rol (Polee, 1997). Het afsplitsen van oneigenlijke taken uit een functie naar een lagere functie leidt tot kostenbesparingen en komt uiteindelijk ten goede aan de continuïteit van de organisatie.
Naast deze externe ontwikkelingen worden er door de organisatie interne ontwikkelingen aangedragen voor het toepassen van functiedifferentiatie. Onder de interne ontwikkelingen vallen schaalvergroting van verschillende afdelingen en centrumvorming. Schaalvergroting van afdelingen en het vormen van centra binnen het ziekenhuis brengen met zich mee dat leidinggevende taken op operationeel niveau naar de werkvloer moeten worden gedelegeerd, aangezien het takenpakket van het management verzwaard wordt en in hoge mate beroep wordt gedaan op zowel hun beroepsinhoudelijke als hun leidinggevende vermogen. Door schaalvergroting worden van een afdelingshoofd meer beleidstaken gevraagd en de zorgvraaggestuurde taken moeten worden gedecentraliseerd naar de werkvloer. Door het creëren van nieuwe functies worden taken naar de vloer gedecentraliseerd en kan het aantal mensen waaraan een afdelingshoofd leiding geeft (span of control) toenemen (POVO-addendum, 1999). Een consequentie van het decentraliseren van zorgvraaggestuurde taken naar de vloer is dat er meer hiërarchie ontstaat.
Door decentralisatie van taken kan, naast het ontlasten van het management van zorgvraaggestuurde taken, beter worden ingespeeld op plaatselijke behoeften en geeft het ruimte voor creativiteit en flexibiliteit (Keuning & Eppink, 2000). Op deze manier streeft het Medisch Centrum Leeuwarden door middel van functiedifferentiatie naar een doelmatige en efficiënte sturing op afdelingsniveau.
Uit het bovenstaande is naar voren gekomen dat het Medisch Centrum Leeuwarden functiedifferentiatie toepast uit het oogpunt van de kwaliteit van de zorgverlening op afdelingen en de kwaliteit van de arbeid. In dit onderzoek staan de effecten van verticale functiedifferentiatie op de kwaliteit van de zorgverlening en de kwaliteit van de arbeid centraal. Het onderzoek is verricht op verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie. Een beschrijving van deze afdeling volgt na de bespreking van de doorgevoerde functiedifferentiaties in het Medisch Centrum Leeuwarden. De doelstelling die in dit onderzoek gehanteerd wordt luidt als volgt:
De afdeling Pulmonologie & Reumatologie informatie verschaffen omtrent de effecten en eventuele mogelijkheden van verticale functiedifferentiatie om zodoende het management van de afdeling aandachtspunten aan te reiken die kunnen leiden tot verbetering van het verpleegkundig zorgproces en van de arbeidsinhoud van functies.
De vraagstelling die bij deze doelstelling hoort, is tweeledig en luidt als volgt:
Wat is tot nu toe het effect van de ingevoerde verticale functiedifferentiaties op de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid van de afdeling Pulmonologie & Reumatologie?
Wat zijn eventuele mogelijkheden, lettend op de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid, om taken te substitueren naar andere functies en/of functiedifferentiatie verder door te voeren op de afdeling?
1.2 Functiedifferentiatie in het Medisch Centrum Leeuwarden
In de afgelopen jaren zijn in het Medisch Centrum Leeuwarden verschillende functiedifferentiaties toegepast. Zoals in box 1.1 is beschreven, kan functiedifferentiatie zowel horizontaal als verticaal plaatsvinden. Allereerst wordt een vorm van horizontale functiedifferentiatie besproken. Vervolgens wordt dieper ingegaan op verticale functiedifferentiatie, aangezien in dit onderzoek verticale functiedifferentiatie centraal staat.
Een vorm van horizontale functiedifferentiatie die in de afgelopen jaren op verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis is ingevoerd, is de functie van consulent. Op afdeling Pulmonologie & Reumatologie zijn de functies van COPD-consulent en reuma-consulent doorgevoerd. Object van functiedifferentiatie bij deze vorm is de verpleegkundige. Een consulent heeft een speciaal aandachtsgebied.
Een vorm van verticale functiedifferentiatie is de functie van afdelingsassistent. Deze functie is in 1997 op verschillende verpleegafdelingen ingevoerd. Dit is een functie die ondersteuning biedt aan verpleegkundigen, zorgcoördinatoren, afdelingssecretaresse en afdelingshoofd (Handleiding Afdeling Pulmonologie & Reumatologie, 2002).
Verpleegkundigen kunnen door de invoering van afdelingsassistent zich beter toeleggen op de verpleegkundige zorg aangezien een afdelingsassistent huishoudelijke en niet- verpleegkundige taken van verpleegkundigen overneemt. Werkzaamheden die voorheen door verpleegkundigen werden verricht en nu tot het takenpakket van de afdelingsassistent behoren, zijn het aanvullen van de wasvoorraad en de waskar, opruimen van de afdeling en het schoonmaken van nachtkastjes en dergelijke.
Deze differentiatie beoogt een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de zorgverlening aan de patiënt. De differentiatie van de functie afdelingsassistent beoogt daarnaast meer bevredigde arbeid, aangezien werknemers taken verrichten waar zij voor opgeleid zijn en die aansluiten bij hun competenties (Van Buiten, 1999).
De functie van afdelingsassistent binnen het Medisch Centrum Leeuwarden is een gesubsidieerde baan door het rijk, een zogenaamde Melkert-baan. De afdelingsassistenten worden extra ingezet op afdelingen. Met andere woorden het aantal verpleegkundigen is gelijk gebleven.
Door zowel externe ontwikkelingen in de omgeving als interne veranderingen van het Medisch Centrum Leeuwarden werden eind jaren negentig knelpunten in het zorgproces geconstateerd die onder andere hebben geleid tot een tweede verticale functiedifferentiatie.
De knelpunten die zijn vastgesteld, zijn in drie clusters in te delen, te weten: continuïteit en coördinatie van de zorg, verpleegkundige ontplooiing en professionalisering en relatie verpleegkundige en patiënt (therapeutisch klimaat). De implementatie van functie- differentiatie, verandering in de inrichting van de arbeidsorganisatie, heeft ten doel om een belangrijke bijdrage te leveren aan de verbetering van de knelpunten.
De functie van zorgcoördinator is ingevoerd om de knelpunten die in het zorgproces waren vastgesteld te ondervangen (POVO-addendum, 1998). Een zorgcoördinator is een verpleegkundige die naast het reguliere verpleegkundig takenpakket een aantal extra taken heeft op het gebied van coördinatie en organisatie van de zorgverlening aan een groep van achttien patiënten (Van den Heuvel, e.a., 1996) . Het aantal verpleegkundigen in formele zin is na de komst van de zorgcoördinator gedaald.
De zorgcoördinator heeft de volgende verantwoordelijkheidsgebieden toegewezen gekregen;
coördinatie van zorg, het toewijzen van zorgvragers, het zorgdragen voor de kwaliteit van de uitvoering van zorg van opname tot ontslag, het afstemmen met andere disciplines, het coachen van verpleegkundigen op kennis, inzichten en vaardigheden, het hanteren van een juiste basishouding ten opzichte van patiënten, collega’s en andere disciplines, en het leveren van een bijdrage aan het kwaliteitsbeleid van de afdeling.
Door het decentraliseren van zorgvraaggerichte taken naar de zorgcoördinator kan het afdelingshoofd zich meer bezig houden met beleidsmatige taken. De zorgcoördinator is in lijn geplaatst onder het afdelingshoofd.
Rond de geconstateerde knelpunten is een project georganiseerd, Project Ontwikkelen Verpleegkundige Organisatie (POVO) genaamd. In figuur 1.2 is een overzicht van het project (POVO) gegeven. Een deelproject van de ontwikkeling van de verpleegkundige organisatie is verandering in de functie-/organisatiestructuur, de invoering van de functie van zorgcoördinator. Naast het deelproject structuur zijn er zes andere deelprojecten die een bijdrage moeten leveren aan de verbetering van de verpleegkundige organisatie.
Het Medisch Centrum Leeuwarden beoogt met de invoering van de zorgcoördinator de volgende resultaten te behalen (POVO-addendum, 1998):
• Borging van continuïteit en kwaliteit
• Spilfunctie van de verpleegkundige in het zorgproces
• Doelmatig en efficiënte sturing op afdelingsniveau
• Functionele communicatie tussen disciplines
• Professionele groei en coaching medewerkers
• Ontwikkeling van de verpleegkundige professionaliteit en zorginnovatie
• Loopbaanontwikkeling voor verpleegkundigen: “loopbaanperspectief aan bed”
De invoering van de zorgcoördinator moet bijdragen aan een verbetering in de intercollegiale afstemming. De zorgcoördinator zal op de afdeling een vast aanspreekpunt moeten zijn.
Daarnaast zal de zorgcoördinator door de overige disciplines moeten worden gezien als spil in het zorgproces.
Een zorgcoördinator zal collega verpleegkundigen feedback geven en vervult een voorbeeldfunctie het zorgproces. Tevens krijgt de zorgcoördinator als taak het signaleren en bespreekbaar maken van kwaliteiten en tekorten van verpleegkundigen in de werkuitvoering.
De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor het organiseren en geven van klinische lessen en themabijeenkomsten. Tenslotte leveren zij een bijdrage aan de ‘training on the job’, waardoor groeiprocessen op de afdeling gestalte krijgen.
Momenteel wordt op afdeling Pulmonologie & Reumatologie geëxperimenteerd met de functie van verzorgende. Een verzorgende volgt de duale opleiding voor verpleegkundige.
Deze verpleegkundige in opleiding functioneert in het zorgproces als verzorgende. Het werken met een verzorgende op afdeling Pulmonologie & Reumatologie geldt als pilot- project. Tot nu toe is er geen duidelijkheid over concrete invulling van deze functie op de afdeling. Dit onderzoek kan leiden tot meer inzicht in de mogelijkheden voor de invulling van deze functie.
Figuur 1.2: Overzicht van de deelprojecten van POVO (Het veranderingsproject van MCL, 2000) Project Ontwikkelen
Verpleegkundige Organisatie
Zorgvisie Het systematisch
verpleegkundig handelen Scholing
Roosteren Standaardisatie verpleegproblemen
Functie/ structuur
Verpleegkundig dossier
1.3 Afdeling Pulmonologie & Reumatologie
Dit onderzoek is verricht op afdeling Pulmonologie & Reumatologie van het Medisch Centrum Leeuwarden. In deze paragraaf wordt ten eerste beschreven waarom in dit onderzoek gefocust is op deze verpleegafdeling. Vervolgens worden achtergrondgegevens beschreven die van belang zijn voor de resultaten van dit onderzoek. De volgende aspecten komen aan de orde, te weten de inrichting van de arbeidsorganisatie, de patiëntenpopulatie en het werkaanbod en de werkzaamheden.
Focus afdeling Pulmonologie & Reumatologie
De verpleegafdeling Pulmonologie & Reumatologie is een vooruitstrevende afdeling in het implementeren van verticale functiedifferentiaties. Voor de organisatie was dit de reden om op deze afdeling het onderzoek naar de effecten op de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid en de eventuele mogelijkheden voor verdere functiedifferentiatie te verrichten. Het onderzoek is beperkt tot één afdeling, aangezien de organisatie behoefte had aan inzicht vanuit een breed en diep perspectief.
Op de verpleegafdeling is in 1997 de functie van afdelingsassistent ingevoerd. Het specialisme pulmonologie was in februari 2000 één van de eerste specialismen waar de functie van zorgcoördinator werkzaam was. Het specialisme reumatologie ging in 1998 werken met de functie van eerst verantwoordelijke verpleegkundige die later de functie van zorgcoördinator kreeg. Momenteel wordt er met de functie van verzorgende geëxperimenteerd.
Na vijf jaren gewerkt te hebben met de afdelingsassistent en twee jaar gewerkt te hebben met de functie van zorgcoördinator bij het specialisme pulmonologie en één jaar bij het specialisme reumatologie, had het management behoefte aan inzicht in de effecten van de doorgevoerde functiedifferentiaties. Tevens geven de medewerkers van de afdeling in een evaluatieonderzoek (2002) naar de functie van zorgcoördinator aan, dat zij behoefte hebben aan meer inzicht in de kwaliteit van het zorgproces.
Inrichting arbeidsorganisatie
Afdeling Pulmonologie (=longziekten) & Reumatologie behoort tot de specialismen van cluster 2: de interne vakken. De afdeling Pulmonologie & Reumatologie wordt aan de hand van de letters N & T kenbaar gemaakt. De twee specialismen vormen één organisatorische eenheid en bevinden zich op locatie N & T.
In zijn totaliteit heeft de afdeling Pulmonologie & Reumatologie 63 bedden tot haar beschikking. Afdeling N telt 36 pulmonologiebedden en het aantal bedden van afdeling T is verdeeld over de twee specialismen, er zijn 12 pulmonologiebedden en 15 reumabedden.
De afdeling telt totaal circa 60 medewerkers en staat onder leiding van één afdelingshoofd.
Het afdelingshoofd geeft beleidsmatige aansturing aan de processen op de verpleegeenheid.
Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, de budgetten en middelen, het afdelingsbeleid, het personeelsbeleid en levert een bijdrage aan het clusterbeleid en organisatiebeleid.
Op de afdeling zijn vijf zorgcoördinatoren werkzaam, drie op locatie N en twee op locatie T.
De zorgcoördinatoren zijn werkzaam in de dagdiensten. Een zorgcoördinator stuurt de zorguitvoering op de verpleegeenheid.
Gemiddeld zijn er vijftig verpleegkundigen werkzaam op de afdeling. De verpleegkundigen zijn op beide locaties en specialismen inzetbaar. De verpleegkundigen worden in drie diensten ingezet, te weten de dagdienst, de avonddienst en de nachtdienst. Naast de verpleegkundigen zijn COPD-consulenten voor het specialisme pulmonologie en reuma- consulenten voor het specialisme reumatologie werkzaam.
Het zorgproces wordt ondersteund door een aantal functies. Ten eerste door twee afdelingsassistenten. Eén afdelingsassistent is werkzaam op locatie N en de andere afdelingsassistent is gedeeltelijk werkzaam op locatie T. Daarnaast geven twee afdelingssecretaresses administratieve ondersteuning aan de verpleegafdeling. Tenslotte wordt het zorgproces ondersteund door voedingsassistenten en huishoudelijke hulp. Al deze functies worden in de dagdiensten ingezet. Voedingsassistenten worden tevens in de late diensten ingezet (Handleiding afdeling Pulmonologie & Reumatologie, 2002).
Afdelingsassistenten, voedingsassistenten en huishoudelijke hulp zijn operationeel geplaatst onder het afdelingshoofd en de zorgcoördinatoren, maar vallen onder de verantwoordelijkheid van het facilitair bedrijf.
Tenslotte werken er altijd een aantal verpleegkundigen in opleiding op de afdeling. Deze worden gekoppeld aan de zorgcoördinatoren. In figuur 1.3 is de inrichting van de afdeling Pulmonologie & Reumatologie weergegeven.
Patiëntenpopulatie
De patiëntenpopulatie op afdeling Pulmonologie & Reumatologie valt te typeren als zwaar, complex en intensief. Ten eerste wordt op de afdeling vooral zorg geleverd aan de chronische zieke patiënt en de oncologische patiënt. Chronische patiënten zijn patiënten die geen uitzicht hebben op genezing en die met een zekere voortduring met gezondheidsproblemen in aanraking komen en veelal geconfronteerd worden met een langzaam verslechterende situatie. De chronische patiënt komt vaak met een groot aantal hulpverleners in aanmerking en zijn bijzonder deskundig ten aanzien van hun eigen ziektebeeld.
Consulenten
Figuur 1.3: Overzicht functiestructuur afdeling Pulmonologie & Reumatologie Afdelingshoofd
Pulmonologie & Reumatologie
Zorgcoördinator Afdelings-
secretaresse
Verpleegkundige Afdelingsassistent &
andere medewerker facilitair bedrijf
Daarnaast wordt op de afdeling voornamelijk zorg verleend aan oudere patiënten. Meer dan 50% is ouder dan 65 jaar. Oudere patiënten komen eveneens met een groot aantal hulpverleners in aanmerking.
Als laatste kenmerk van de patiëntenpopulatie kan de hoge mortaliteit worden genoemd.
Psycho-sociale begeleiding van patiënten maakt, gezien de hoge mortaliteit en de aanwezigheid van chronische patiënten op de afdeling, onderdeel uit van de zorgverlening op de afdeling.
Gezien de kenmerken van deze patiëntenpopulatie wordt er zorg op maat verlangd: de aanwezigheid van het multidisciplinaire karakter van patiënten leidt tot toenemende afhankelijkheden tussen specialismen en tot toenemende afstemming. Het verlenen van zorg vraagt daarom gerichte attitude van de medewerkers. Medewerkers moeten kwaliteitsbewust handelen. Door het management de organisatie wordt een aantal aspecten genoemd die van belang worden geacht voor kwalitatief handelen, namelijk coördinatie en samenwerking, bejegening en deskundigheid (Schonewille, 1999).
Het werkaanbod en werkzaamheden
Het werkaanbod van afdeling Pulmonologie & Reumatologie is afkomstig van verschillende bronnen. De eerste bron is de patiëntenopname. Voor het specialisme pulmonologie komen patiënten veelal met spoed van de spoedeisende hulp of de polikliniek (Handleiding afdeling Pulmonologie & Reumatologie, 2002). Spoedopnames zijn onvoorspelbaar, niet uitstelbaar en dienen zich van buiten de afdeling aan. Het aantal opgenomen patiënten van het specialisme pulmonologie bedraagt gemiddeld 1400 per jaar. Voor het specialisme reumatologie is er sprake van meer geplande opnames. Per jaar worden gemiddeld 300 mensen voor het specialisme reumatologie opgenomen (Jaarverslag MCL, 2001). De opname van de patiënten op de afdeling is relatief lang. De gemiddelde verblijfsduur van patiënten op beide afdelingen ligt tussen een week en een maand.
De tweede bron die werkaanbod levert voor de afdeling zijn de activiteiten die naar aanleiding van artsenvisites vastgesteld worden. In artsenvisites worden opdrachten gegeven met betrekking tot onderzoeken, medicatie, behandelingen en controles. Door het multidisciplinaire karakter van de patiëntenpopulatie worden door een groot aantal artsen en andere behandelaars opdrachten gegeven voor onderzoeken, medicatie, behandelingen en controles. Deze variatie aan artsenopdrachten, die veelal op onzekere momenten worden vastgesteld, dienen te worden verwerkt door het verplegend personeel. Werkzaamheden die zich van buiten de afdeling aandienen, zoals spoedopnames en artsenopdrachten, zijn in hoge mate onvoorspelbaar en in lage mate analyseerbaar (Bodt, 1995).
De werkzaamheden van het verplegend personeel kunnen worden onderscheiden in zorgvragergebonden taken en voorwaardenscheppende taken. De zorgvragergebonden taken zijn de taken die behoren bij het verlenen van zorg, het primaire proces. Hier valt weer een onderverdeling te maken in care en cure-activiteiten. Onder care-activiteiten wordt de verzorging ofwel de basiszorg verstaan. Cure-activiteiten hebben te maken met verpleegtechnische handelingen die gericht zijn op de behandeling van de patiënt.
De voorwaardenscheppende taken zijn die taken die van belang zijn voor de uitvoer van de directe zorgverlening. Onder de voorwaardenscheppende taken vallen professiegebonden taken, zoals het bevorderen van de eigen deskundigheid en organisatiegebonden taken, zoals het bijdragen aan het beleid van de verpleegafdeling.
1.4 Conclusie
In dit onderzoek wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de effecten en eventuele mogelijkheden van verticale functiedifferentiatie op verpleegafdeling Pulmonologie &
Reumatologie van het Medisch Centrum Leeuwarden. Functiedifferentiatie is het herschikken van taken in nieuwe en/ of vernieuwde functies die leiden tot het onderscheiden van verantwoordelijkheden naast en/of boven elkaar (Kanters e.a., 1992, p.98).
Functiedifferentiatie wordt door het Medisch Centrum Leeuwarden toegepast om in te spelen op externe ontwikkelingen, verhoogde eisen die gesteld worden aan de kwaliteit van zorg en krapte op de arbeidsmarkt. Tevens kan bij het Medisch Centrum Leeuwarden functiedifferentiatie vanuit kostenbesparingen worden bekeken. Tenslotte beoogt het Medisch Centrum Leeuwarden met functiedifferentiatie in te spelen op interne ontwikkelingen als schaalvergroting en centrumvorming.
Functiedifferentiatie is op verpleegafdelingen van het ziekenhuis zowel horizontaal als verticaal toegepast. Voorbeelden van horizontale functiedifferentiaties zijn de verpleegkundig consulenten, zoals de COPD-consulent en de reumaconsulent. Voorbeelden van verticale functiedifferentiaties zijn de afdelingsassistent en de zorgcoördinator.
Het onderzoek heeft plaatsgevonden op afdeling Pulmonologie & Reumatologie, welke een vooruitstrevende afdeling is in het implementeren van functiedifferentiatie. De functie van afdelingsassistent en zorgcoördinator zijn een aantal jaren geleden ingevoerd op de afdeling.
Na een aantal jaren gewerkt te hebben met deze functies is behoefte aan inzicht in de effecten van deze functiedifferentiaties en in eventuele mogelijkheden voor taaksubstitutie en/of verdere functiedifferentiatie.
Dit onderzoek tracht inzicht te geven in de effecten en eventuele mogelijkheden van verticale functiedifferentiatie. De indeling van deze scriptie is als volgt: in het tweede hoofdstuk wordt het theoretisch kader van dit onderzoek beschreven. De theoretische concepten van functiedifferentiatie, kwaliteit van het zorgproces en kwaliteit van de arbeid, de centrale onderwerpen van dit onderzoek komen aan bod. Vervolgens wordt in het derde hoofdstuk de methode van onderzoek beschreven.
Na de beschrijving van het theoretisch kader en het onderzoek worden de resultaten gepresenteerd. In het vierde hoofdstuk komen de resultaten van de werkzaamheden van de functies aan de orde. De kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid en de effecten van de doorgevoerde functiedifferentiaties worden in het vijfde hoofdstuk besproken.
Aanbevelingen voor taaksubstitutie en eventuele mogelijkheden voor verdere functie- differentiatie staan centraal in het laatste hoofdstuk. De scriptie wordt afgesloten met een presentatie van de conclusies over de bevindingen van het onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek.
Hoofdstuk 2 Theoretisch kader
In het onderzoek op de afdeling Pulmonologie & Reumatologie staan drie begrippen centraal, namelijk functiedifferentiatie, kwaliteit van het zorgproces en kwaliteit van de arbeid.
Na een verduidelijking in de eerste paragraaf van het begrip functiedifferentiatie, de onafhankelijke variabele in dit onderzoek, wordt de toepassing van het begrip kwaliteit in dit onderzoek behandeld. De afhankelijke variabelen in dit onderzoek, kwaliteit van het verpleegkundige zorgproces en kwaliteit van de arbeid, worden respectievelijk in de derde en de vierde paragraaf besproken. Tenslotte wordt na de beschrijving van de theoretische concepten van de kwaliteit van het verpleegkundige zorgproces en de kwaliteit van de arbeid, in de vijfde paragraaf een overzicht gepresenteerd van de bestaande literatuur over de effecten van functiedifferentiatie met betrekking tot de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van de arbeid.
2.1 Functiedifferentiatie
In deze paragraaf zal ten eerste het begrip functiedifferentiatie worden gedefinieerd.
Vervolgens worden in de tweede subparagraaf de kwalificatieniveaus besproken, die in de verzorging en verpleging worden gehanteerd en die voor zorginstellingen aanleiding kunnen zijn om de verpleegkundige organisatie te veranderen.
2.1.1 Begripsdefiniëring en typen functiedifferentiatie
Functiedifferentiatie is een organisatievraagstuk over hoe de taken in een organisatie verdeeld kunnen worden zodat de medewerkers hun arbeid naar tevredenheid kunnen verrichten. Een (alleen) binnen de gezondheidszorg veel geciteerde definitie van functiedifferentiatie luidt:
‘Het herschikken van taken in nieuwe en/ of vernieuwde functies die leiden tot het onderscheiden van verantwoordelijkheden naast en/of boven elkaar’ (Kanters e.a., 1992, p.98).
Functiedifferentiatie wordt benaderd als een vraagstuk van arbeidsdeling. Arbeidsdeling is onlosmakelijk verbonden met het vraagstuk van coördinatie. Arbeidsdeling en coördinatie zijn complementaire krachten; elke vorm van arbeidsdeling is een verbreken van samenhang in groter verband. De coördinatie is erop gericht de verbroken samenhang in groter verband bewust te herstellen (Keuning & Eppink, 2000). Wanneer de herverdeling van de bestaande functies leidt tot het ontstaan van meer functies dan voorheen dan is er sprake van functiedifferentiatie. Differentiatie is het opsplitsen van arbeid. Functiedifferentiatie leidt tot een grotere behoefte aan coördinatie. Wanneer de herschikking van bestaande functies leidt tot een vermindering van de functies is er sprake van integratie van functies. Integratie is het samenvoegen van arbeid. Integratie van functie leidt tot een vermindering van de behoefte aan coördinatie. De mate van afhankelijkheid en samenhang tussen de taken is tevens van belang voor de mate van coördinatie.
Voor taakverdeling en functievorming in het algemeen, en voor functiedifferentiatie in het bijzonder, gelden twee basisuitgangspunten (Keuning & Eppink, 2000). Ten eerste moet uit economische en technisch oogpunt gezorgd worden dat een volledige taak ontstaat. Dat wil zeggen dat functionarissen in kwantitatieve zin met voldoende taken moeten zijn belast of voldoende aanwezig/beschikbaar moeten zijn om de taken uit te voeren. Over- of onderbezetting van taken moet waar mogelijk vermeden worden. Ten tweede moet uit sociaal-psychologisch oogpunt gezorgd worden voor een volwaardige taak. De menselijke capaciteiten moeten op een aanvaardbare wijze door de inhoud van de te verrichten taken worden benut.
Er kunnen twee vormen van functiedifferentiatie worden onderscheiden, namelijk verticale en horizontale. Bij verticale differentiatie gaat het om het splitsen van een functie in taken op verschillende niveaus van uitvoering. Bij horizontale functiedifferentiatie gaat het om het herverdelen van taken binnen hetzelfde niveau. Dit wordt door Mintzberg (1979) ook wel specialisatie genoemd. Er kunnen zich ook meer typen differentiatie en/of integratie tegelijkertijd voordoen. Door Van Offenbeek e.a. (2002) worden binnen ziekenhuizen de volgende typen onderscheiden:
1. Het creëren van assisterende niveau of van verschillende deskundigheids- of leidinggevende niveaus binnen een bestaande functie. Dit is verticale functiedifferentiatie. In termen van de kwaliteit van de arbeid is er dan kans op taakverarming. De resulterende functies hebben in dat geval minder verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Er kan echter ook verrijking ontstaan doordat de professional of beroepsgroep op zoek gaat naar nieuwe verantwoordelijkheids- gebieden. De functiedifferentiatie van afdelingsassistent in het Medisch Centrum Leeuwarden is een vorm van het creëren van een assisterend niveau binnen een bestaande functie. En de functiedifferentiatie van zorgcoördinator is een vorm van het creëren van een leidinggevend niveau binnen een bestaande functie.
2. Het creëren van functies bestaande uit gespecialiseerde taken of rondom aandachtsgebieden, zoals bijvoorbeeld een groep patiënten. Dit is horizontale functiedifferentiatie of specialisatie. In termen van kwaliteit van de arbeid kan er dan taakversmalling optreden. De consulenten in het Medisch Centrum Leeuwarden zijn voorbeelden van deze type functiedifferentiatie.
3. Het samenvoegen van (delen uit) verschillende functies van eenzelfde deskundigheids- of leidinggevende niveau. Dit is het geval van horizontale integratie van functies. In termen van de kwaliteit van de arbeid is er sprake van taakverbreding.
4. Het samenvoegen van (delen van) functies met verschillende deskundigheids- of leidinggevende niveaus in één functie. Dit is het geval van verticale integratie van functies. In termen van kwaliteit van de arbeid is er dan sprake van taakverrijking.
5. Combinaties van bovenstaande.
2.1.2 Opleidingsniveaus als ordeningsprincipe
Binnen het huidige opleidingenstelsel worden verpleegkundig beroepsbeoefenaars opgeleid tot assisterenden, helpenden, verzorgenden en verpleegkundigen (Commissie Kwalificatiestructuur, 1996). In het vernieuwde opleidingenstelsel wordt uitgegaan van vijf kwalificatieniveaus. Dit opleidingenstelsel is voor veel zorginstellingen aanleiding om de verpleegkundige organisatie aan te passen. Een kwalificatie zegt iets over de opleiding die is gevolgd. De kwalificatieniveaus worden aan de hand van drie criteria beschreven: de mate waarin beroepsbeoefenaars aanspreekbaar zijn op hun handelen en op de gevolgen voor het handelen van anderen (verantwoordelijkheid), de mate waarin beroepsmatige handelingen gebaseerd zijn op routines, standaardprocedures of nieuwe procedures (complexiteit), de mate waarin de beroepsbeoefenaar in staat is kennis en beroepsvaardigheden toe te passen in uiteenlopende situaties (transfer). De kwalificatieniveaus worden als volgt getypeerd:
• kwalificatieniveau 1: assisterende
• kwalificatieniveau 2: helpende (MBO, 2 jaar)
• kwalificatieniveau 3: verzorgende (MBO, 3 jaar)
• kwalificatieniveau 4: verpleegkundige tweede niveau (MBO, 4 jaar)
• kwalificatieniveau 5: verpleegkundige eerste niveau (HBO, 4 jaar)
In het rapport ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ (1996) wordt een complete uitwerking van de kwalificatieniveaus met bijbehorende taken gegeven. Functiedifferentiatie wordt in veel gezondheidsinstellingen gebruikt om aansluiting te vinden met de competenties van het verzorgend en verplegend personeel en met de bovenstaande kwalificatieniveaus.
Het Medisch Centrum Leeuwarden gebruikt de kwalificatiestructuur als uitgangspunt voor het gebruik van functies in de instelling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen afdelingsassistenten op kwalificatieniveau 1, verpleegkundigen op kwalificatieniveau 4 en zorgcoördinatoren op kwalificatieniveau 5.
Het gebruik van de kwalificaties heeft als voordeel dat het aansluiting geeft op de competenties van het werkende personeel. Er zijn echter ook nadelen van de toepassing van de kwalificatieniveaus te benoemen, namelijk het opsplitsen van taken door het gebruik van de kwalificatieniveaus. Het opsplitsen van taken kan op gespannen voet staan met kwaliteit van de arbeid, aangezien bij kwaliteit van arbeid uitgegaan wordt van zo weinig mogelijk opsplitsing van taken. Daarnaast leidt opsplitsing van taken tot verhoogde behoefte aan coördinatie tussen functies (Bolweg, 1997). Differentiëren roept coördinatiebehoeften op. Het opsplitsen van taken kan invloed hebben op de continuïteit van zorg. Tenslotte leidt opsplitsing van taken tot vermindering van flexibiliteit van personeel. Werknemers zijn minder breed inzetbaar door het opsplitsen van werkzaamheden.
2.2 Het begrip kwaliteit
In de vorige paragraaf is de onafhankelijke variabele in dit onderzoek besproken. Voordat ingegaan wordt op de afhankelijke variabelen, kwaliteit van het zorgproces en kwaliteit van de arbeid, wordt het begrip kwaliteit in het algemeen besproken. Uit de literatuur met betrekking tot kwaliteit blijkt dat het een moeilijk te definiëren begrip is. Er zijn verschillende opvattingen in omloop, met de bijbehorende definities. Definities kunnen op meer schalen met elkaar worden vergeleken (Van der Bij, 2000). In deze paragraaf wordt uiteengezet op welke manier kwaliteit in dit onderzoek wordt gebruikt.
Kwaliteitsdefinities kunnen ten eerste worden ingedeeld in subjectief en objectief. Om verschillende redenen kan kwaliteit opgevat worden als een subjectief begrip. In de eerste plaats zullen subjecten een oordeel uitspreken over wat belangrijke eigenschappen zijn van kwaliteit en vervolgens zullen zij de kwaliteit op de realisering van die eigenschappen beoordelen. Niet ieder subject hoeft tot eenzelfde oordeel te komen. Naarmate er meer overeenstemming is over deze oordelen treedt een grotere mate van intersubjectiviteit op, hetgeen met objectiviteit wordt aangeduid.
Daarnaast kunnen kwaliteitsdefinities worden onderscheiden in het absolute en relatieve karakter van een definitie. In een absolute definitie van kwaliteit wordt uitgegaan van een meting van kwaliteit op een discrete schaal, meestal op een tweepuntsschaal: kwaliteit is aanwezig of is afwezig. In een relatieve definitie van kwaliteit wordt uitgegaan van een meting van continue schaal, er wordt gesproken van mate van aanwezigheid van kwaliteit.
Een andere indeling van het kwaliteitsbegrip is de mate waarin het als contextafhankelijk of contextonafhankelijk wordt beschouwd. Bij een contextafhankelijke definitie van het begrip kwaliteit hangt de omschrijving af van de maatschappelijke en/ of wetenschappelijke context waarin het begrip wordt gebruikt. Bij een contextonafhankelijke definitie is dat niet het geval.
In het verlengde van het contextafhankelijke kwaliteitsbegrip ligt de opvatting dat kwaliteit kan worden beschouwd als een sociaal construct. Kwaliteit is volgens deze opvatting een begrip dat afhankelijk van tijd, plaats en betrokkenen een betekenis krijgt in de afstemmings- en onderhandelingsprocessen tussen verschillende betrokkenen en/of belanghebbenden.
Tot slot kan men kwaliteitsdefinities indelen naar de mate waarin ze multi-aspectmatig dan wel uni-aspectmatig zijn. In veel opvattingen wordt kwaliteit gezien als begrip dat is opgebouwd uit meer aspecten, die bij nadere operationalisering expliciet kunnen worden gemaakt. De gebruikerswaarde van het begrip kwaliteit wordt groter naarmate het geoperationaliseerd kan worden in meer aspecten. In een uni-aspectbenadering wordt kwaliteit opgevat als een homogeen en abstract begrip.
In dit onderzoek is gekozen voor een subjectgebonden gebruik van het begrip kwaliteit. In een vragenlijst zal aan respondenten worden gevraagd naar een oordeel met betrekking tot
de kwaliteit van het zorgproces en de kwaliteit van de arbeid. Daarnaast wordt kwaliteit in dit onderzoek gezien als een relatief begrip. In de vragenlijst kan de mate van aanwezigheid op een schaal van de kwaliteit worden aangegeven. Tevens wordt in dit onderzoek kwaliteit als contextonafhankelijk begrip gehanteerd. Kwaliteit (van het zorgproces en van de arbeid) is in dit onderzoek contextonafhankelijk aangezien de criteria waarop respondenten hun oordeel kunnen geven, zijn opgesteld door de onderzoeker zelf. Tenslotte is kwaliteit (van het zorgpoces en van de arbeid) in dit onderzoek multi-aspectmatig. Het is opgebouwd uit meer aspecten die worden geoperationaliseerd in aparte schalen.
Om over kwaliteit te kunnen spreken moet het gekoppeld worden aan een object. Een definitie die bij het bovenstaande aansluit is die van Caspari en Harteloh (1998): ‘De term kwaliteit is van toepassing, indien er sprake is van een optimale verhouding van het gerealiseerde ten opzichte van verwachtingen, met betrekking tot een bepaald kenmerk van een object’. De subjecten geven in dit onderzoek een oordeel over bepaalde kenmerken van de kwaliteit. Indien het gerealiseerde in grote mate overeenkomt met de verwachtingen zal de kwaliteit als hoog worden beoordeeld. Aan de andere kant indien het gerealiseerde in geringe mate overeenkomt met de verwachtingen zal de kwaliteit als laag worden beoordeeld.
2.3 Kwaliteit van de zorg
De belangstelling voor kwaliteit in de gezondheidszorg is in de afgelopen jaren decennia sterk toegenomen (Kedzierski & Vlemmix, 1995). Organisatie besteden in toenemende mate aandacht aan het onderwerp. Veel zorginstellingen beschikken over kwaliteitsfunctionarissen en intercollegiale toetsing om de kwaliteit van de zorg te evalueren, wordt breed toegepast.
In veel projecten inzake functiedifferentiatie wordt verbetering van kwaliteit van de zorg als uitgangspunt genomen, zo ook het project functiedifferentiatie in het Medisch Centrum Leeuwarden.
Begripsbepaling en kwaliteitsbenadering
Zoals ook in paragraaf 2.2 is gesteld, is kwaliteit een moeilijk te definiëren begrip. In dit onderzoek is gekozen voor een subjectgebonden gebruik van het begrip kwaliteit. In de definitie van de kwaliteit van zorg van de Raad van Gezondheidsonderzoek (RGO) komt eveneens het subjectgebonden karakter van kwaliteit naar voren. Kwaliteit van zorg wordt als volgt gedefinieerd: ‘Kwaliteit van zorg is de mate waarin het geheel van eigenschappen van een product, proces of dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen die voortvloeien uit het gebruikersdoel’ (RGO, 1990).
Volgens het RGO is het gebruikersdoel niet eenduidig vast te stellen, maar wordt dit door betrokkenen verschillend ingevuld. Cliënten en hulpverleners zullen dus mogelijk niet aan dezelfde aspecten evenveel belang hechten. De concrete invulling van het begrip zal daardoor per betrokkene verschillen.
In een ziekenhuis, een professionele organisatie, zullen verschillende opvattingen over kwaliteit van zorg bestaan. Het ziekenhuis, de werkzame professional en de patiënt/klant zullen elk andere opvattingen hebben over kwaliteit van zorg. Een patiënt zal met het oog op verbetering van zorg, eisen stellen aan de directe zorg. Gezondheidsinstellingen kunnen daarentegen vooral gericht zijn op de verbetering van de samenwerking tussen verschillende groepen zorgverleners. Gezondheidsinstellingen zullen eerder kwaliteitseisen stellen aan de coördinatie en de continuïteit van het zorgproces. Aansluitend op dit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat kwaliteit van zorg vanuit verschillende perspectieven kan worden bekeken en kwaliteit van zorg op verschillende objecten betrekking kan hebben. Hieronder wordt allereerst ingegaan op verschillende kwaliteitsbenaderingen en vervolgens wordt ingaan op de verschillende objecten van de kwaliteit van zorg.
Door Kor en Wubbels (1986) worden de volgende benaderingen genoemd:
A De ideaalbenadering: de kwaliteit van zorg wordt gemeten aan zaken die onbetwist boven alles uitsteken;
B De productbenadering: de kwaliteit van zorg wordt bepaald door de mate waarin een gewenst kenmerk of eigenschap aanwezig is;
C De benadering vanuit de patiënt/klant: de eigenschappen van de verpleegkundige zorg worden afgezet tegen de wensen van de patiënt/klant. Hoe dichter de wensen worden benaderd, hoe hoger de kwaliteit van de zorg;
D De benadering vanuit de zorgverlener: de kwaliteit wordt bepaald door de mate waarin een product/dienst voldoet aan van tevoren opgestelde (technische) normen;
E De waardebenadering: indien de prijs van een dienst boven een bepaalde prijs komt, zal deze niet meer in trek zijn bij de consument ook al is de kwaliteit nog zo goed.
In het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de kwaliteitsbenadering van de zorgverlener (D). Kwaliteit van de zorg wordt bepaald door de mate waarin het verpleegkundige zorgproces voldoet aan de criteria die door de onderzoeker, op basis van (organisatie-) literatuur, zijn opgesteld. De zorgverlener is het subject in dit onderzoek die een oordeel geeft over de kwaliteit van de zorg. Kwaliteit van zorg kan betrekking hebben op verschillende objecten. Hieronder zal worden aangegeven wat het object van de kwaliteit van de zorg in dit onderzoek is.
Objecten van kwaliteit van zorg
Kwaliteit van zorg ontstaat in een interactie tussen subject en object. Volgens Donabedian (1982), één van de grondleggers van kwaliteitskunde in de gezondheidszorg, kan de kwaliteit van de zorg onderscheiden worden in drie objecten, namelijk structuur, proces en resultaat.
Het zorgmodel van Donabedian (1982) is hieronder tabel 2.1 weergegeven.
Structuuraspecten zijn voorwaardenscheppende aspecten van de gezondheidszorg.
Opleidingsniveau van de zorgverleners, personeelsvoorziening, organisatiestructuur, beschikbare financiële middelen, beschikbaarheid van hulpmiddelen en omgevingsfactoren zijn kenmerken van de structuur. Dit zijn relatief stabiele aspecten waaronder de zorg wordt geleverd (Broekhuis, 2000). In structuurkenmerken liggen de mogelijkheden en voorwaarden voor een goede zorgverlening besloten (Caspari & Harteloh, 1998). Structuurkenmerken zijn gemakkelijk te meten, aangezien er over het algemeen voldoende gegevens beschikbaar zijn. Structuurkenmerken kunnen echter niet snel veranderd worden.
Onder procesaspecten wordt het handelen van de zorgverlener (artsen, verplegend personeel en ondersteunend personeel) verstaan. Procesaspecten komen aan het licht door de interactie tussen zorgverleners en patiënten. Patiënten doorlopen in een ziekenhuis zowel geneeskundige, verpleegkundige als verzorgende interactie. Bij het kenmerk proces gaat het om handelingen/ activiteiten in de tijd. Proceskenmerken zijn meetbaar, maar vaak zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar. Proceskenmerken zijn goede aangrijpingspunten voor verbeteringen (Caspari & Harteloh, 1998).
De uitkomst van zorg is de uiteindelijke totstandgekomen verandering in de toestand van een patiënt, die aan interventie kan worden toegeschreven. Veelgebruikte uitkomsten van zorg zijn: sterfte, waarde van bepaalde parameters bij het verlaten van het ziekenhuis, beperkingen en handicaps, algeheel welbevinden en tevredenheid met de verleende zorg.
Meetgegevens voor de bepaling van de kwaliteit van de uitkomst van de zorgverlening zijn vaak niet beschikbaar. Daarnaast is de relatie tussen de kwaliteit van de uitkomst van de zorg en de verkregen zorgverlening moeilijk vast te stellen.
