An ounce of prevention is worth a pound of cure
E e n o n d e r z o e k n a a r h e t g e b r u i k v a n n a r r a t i e v e n i n
v o o r l i c h t i n g s m a t e r i a a l o v e r d e H P V -‐ v a c c i n a t i e
Jolijn Kenkhuis Masterscriptie Communicatiekunde Faculteit der Letteren
An ounce of prevention is worth a pound of cure
E e n o n d e r z o e k n a a r h e t g e b r u i k v a n n a r r a t i e v e n i n
v o o r l i c h t i n g s m a t e r i a a l o v e r d e H P V -‐ v a c c i n a t i e
Naam: Jolijn Kenkhuis
Studentnummer: S1989782
Begeleidende docent: prof. dr. C.J.M. Jansen
Rijksuniversiteit Groningen
Tweede beoordelaar: prof. dr. L.G. de Stadler
Universiteit Stellenbosch
Datum: 25 januari 2015
Masterscriptie
Communicatie- en Informatiewetenschappen Faculteit der Letteren
Samenvatting
Doel In dit onderzoek werd nagegaan wat de effecten zijn bij Zuid-‐Afrikaanse en Nederlandse moeders van meisjes die in aanmerking komen voor de HPV-‐vaccinatie van drie verschillende HPV-‐ brochures (een fotonovela, een exemplar en een traditionele brochure) op hun kennis over HPV, op hun attitude ten opzichte van baarmoederhalskanker en ten opzichte van de HPV-‐vaccinatie, en op hun gedragsintentie om met hun dochters over de HPV-‐vaccinatie te gaan praten. Daarnaast werd nagegaan in hoeverre de uit het EORM van Moyer-‐Gusé (2008) afkomstige variabelen reactance, counterarguing, perceived vulnerability, selected avoidance, self-‐efficacy, perceived norm, identification, transportation en PSI indirect of direct van invloed zijn op attitude ten opzichte van HPV en op de gedragsintentie. Ten slotte gaven de respondenten aan welke van de brochures zij het liefst lazen. De verkregen resultaten uit het onderzoek kunnen een bijdrage leveren aan de kwaliteit van gezondheidsboodschappen over de HPV-‐vaccinatie in Zuid-‐Afrika en Nederland.
Design Een kwantitatief comparatief onderzoek aan de hand van een post-‐test only design met een controlegroep
Methode Er namen 84 Zuid-‐Afrikaanse en 84 Nederlandse moeders van meisjes die in aanmerking komen voor de HPV-‐vaccinatie deel aan het onderzoek. In het bijzin van de onderzoekster vulden de 168 respondenten schriftelijk een Engelstalige vragenlijst in.
attitude ten opzichte van HPV en gedragsintentie van alle Zuid-‐Afrikaanse en Nederlandse respondenten ongeacht de brochure die zij lazen.
Inhoudsopgave
1. INLEIDING 1 1.1 De HPV-‐vaccinatie 1 1.2 Onderzoeksvraag 2 1.3 Relevantie 4 1.3.1 Maatschappelijke relevantie 4 1.3.2 Wetenschappelijke relevantie 4 1.4 Opbouw 4 2. THEORETISCH KADER 5 2.1 Inleidend 5 2.2 Persuasieve documenten 5 2.2.1 Overtuigen 6 2.3 Narratieven 7 2.3.1 Exemplars 9 2.3.2 Fotonovela’s 10 2.4 Narratieve persuasie 132.4.1 Transportation Theory (Green & Brock 2000) 13
2.4.2 Extended Elaboration Likelihood Model (Slater & Rouner 2002) 14
2.4.3 Entertainment Overcoming Resistance Model (Moyer-‐Gusé 2008) 15
3.3.2 Vragenlijsten 25
3.3.3 Vooronderzoek 29
3.4 Procedure 30
3.4.1 Vergoeding aan Zuid-‐Afrikaanse respondenten 31
3.5 Correlatie-‐ en betrouwbaarheidsanalyse 31
4. RESULTATEN 35
4.1 Persoonlijke gegevens van de respondenten 35
4.2 Correlatieanalyses 36
4.2.1 Correlatieanalyses kennis, attitude kanker, attitude HPV en gedragsintentie
36
4.2.2 Correlatieanalyses van de variabelen uit het EORM 38
4.3 De effecten van eerste brochure, land en opleidingsniveau op kennis, attitudes en gedragsintentie
40
4.3.1 MANOVA’S 40
4.3.2 ANOVA’S 41
4.4 De effecten van brochure, land en opleidingsniveau op variabelen uit het EORM
44
4.4.1 MANOVA’S 45
4.4.2 ANOVA’S 46
4.5 Voorkeur voor brochures 50
4.5.1 Stelling 1 (The second brochure is more convincing than the first brochure)
51 4.5.2 Stelling 2: After reading the second brochure I had a stronger feeling to
talk about the HPV vaccine with my daughter than after reading the first brochure
53 4.5.3 Stelling 3: Should the government publish one of these brochures I
would prefer
56 4.5.4 Stelling 4: Should the government publish one of these brochures I
think other mothers in this country would prefer
4.6 Regressieanalyses 63 4.6.1 Regressieanalyses met betrekking tot kennis, attitudes en
gedragsintentie
63
4.6.2 Regressieanalyses met betrekking tot variabelen uit het EORM 63
5. CONCLUSIES EN DISCUSSIE 68
5.1 Beïnvloeding van kennis, attitudes en gedragsintentie 68
5.2 Beïnvloeding van variabelen uit het EORM 70
5.3 Voorkeur voor brochures 71
5.4 Beperkingen 74
5.5 Aanbevelingen 74
5.5.1 Aanbevelingen voor de praktijk 75
5.5.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek 75
1. Inleiding
Baarmoederhalskanker is een veelvoorkomende vorm van kanker. Deze kankersoort wordt veroorzaakt door het Humaan Papillomavirus (hierna: HPV), een seksueel overdraagbaar virus. In Nederland worden jaarlijks 700 vrouwen slachtoffer van baarmoederhalskanker, van wie er uiteindelijk 250 komen te overlijden (RIVM 1 november 2013). Wereldwijd worden er jaarlijks 500 duizend vrouwen getroffen door baarmoederhalskanker. Tachtig procent hiervan woont in een van de zogenaamde ‘derdewereldlanden’, waar elk jaar zo’n 400 duizend vrouwen overlijden aan baarmoederhalskanker (Budding, 29 november 2013). Seksueel overdraagbare aandoeningen (hierna: soa’s) als HPV zijn in de derdewereldlanden een ernstig probleem. Eén van de redenen dat HPV in derdewereldlanden zo veel voorkomt is te vinden in het wijdverspreide christendom in deze landen. Binnen de christelijke geloofsgemeenschap wordt er weinig gebruik gemaakt van condooms omdat veel christenen menen dat condoomgebruik niet te rijmen valt met de waardigheid van de mens. In lijn met religieus ingegeven waarden weigeren veel mensen in derdewereldlanden dan ook een condoom te gebruiken. Een andere oorzaak is dat seks vaak niet bespreekbaar is in derdewereldlanden. Als gevolg hiervan wordt er amper voorlichting gegeven (Alles Over Aids, 29 november 2013). Een laatste reden dat HPV in derdewereldlanden zoveel voorkomt, is het ontbreken faciliteiten voor behandeling, waardoor soa’s moeilijk teruggedrongen kunnen worden (Gezondheidsplein 1 november 2013).
HPV is de meest voorkomende soa op de wereld. Meer dan 80% van de seksueel actieve mannen en vrouwen raakt ooit in hun leven besmet met HPV (HumaCare, 25 september 2014). Meestal wordt het virus door het eigen lichaam opgeruimd. In sommige gevallen verdwijnt HPV niet. Als vrouwen besmet zijn met HPV en het virus niet uit zichzelf verdwijnt, kan het virus leiden tot baarmoederhalscellen die zich ontwikkelen tot pre-‐kankercellen. Deze pre-‐kankercellen keren vaak terug naar hun normale vorm. Wanneer de pre-‐kankercellen echter niet tijdig worden ontdekt zetten ze zich om in kankercellen (QIAGEN 27 februari 2014).
Er zijn meer dan tachtig verschillende typen HPV, waarvan vijftien baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Meer dan 75% van alle gevallen van baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door de twee meest gevaarlijke typen, namelijk HPV 16 en HPV 18.
1.1 De HPV-‐vaccinatie
dus vóór het hebben van seksueel contact. Daarom worden meisjes op jonge leeftijd ingeënt. De vaccinatie wordt gegeven door de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) of CJG (Centrum voor Jeugd en Gezin). De vaccinatie bestond tot en met 2013 uit drie prikken. Sinds januari 2014 is de middelste prik komen te vervallen in Nederland. Er worden vanaf nu twee in plaats van drie prikken gegeven, omdat uit onderzoek gebleken is dat twee prikken even goed beschermen als drie. Dit geldt alleen als een meisje voor haar vijftiende verjaardag is begonnen met prikken. Na de vijftiende verjaardag hebben meisjes nog steeds drie prikken nodig. Tussen de twee prikken zit een periode van zes maanden. Bij het vaccin zijn tot op heden nog nooit ernstige bijwerkingen gemeld (RIVM 1 november 2013).
Waar in Nederland nu al vijf jaar meisjes gevaccineerd worden tegen HPV, is Zuid-‐Afrika sinds begin 2014 van start gegaan met het inenten van meisjes. Zuid-‐Afrika is hiermee het eerste land in Afrika. Vanwege de hoge prevalentie in Zuid-‐Afrika is besloten om de HPV-‐vaccinatie met ingang van het jaar 2014 gratis aan te bieden aan meisjes die negen jaar en ouder zijn. Van alle Zuid-‐Afrikaanse vrouwen die kanker hebben overlijden de meesten aan baarmoederhalskanker. Elk jaar worden in Zuid-‐Afrika 6.000 vrouwen slachtoffer van baarmoederhalskanker, van wie uiteindelijk de helft overlijdt (Green 6 december 2013).
Om zoveel mogelijk mensen op de hoogte te brengen van de HPV-‐vaccinatie kan de overheid ervoor kiezen voorlichtingsmateriaal te verspreiden. In het onderzoek waarvan hier verslag wordt gedaan, stonden de persuasieve effecten van narratieven in HPV-‐voorlichtingsmateriaal in de vorm van brochures centraal. Als uitgangspunt werd een fotonovela gekozen. Een fotonovela (beeldroman) is een dun boekje in de vorm van een strip. In een fotonovela wordt een verhaal verteld in relatief weinig woorden. Niet tekeningen, maar foto’s vertellen hoofdzakelijk het verhaal. In de gezondheidscommunicatie worden fotonovela’s soms gebruikt om de lezer ervan te overtuigen het gewenste gedrag uit te voeren. Binnen dit onderzoek werd de bestaande fotonovela ‘An Ounce Of Prevention’ uit Californië vergeleken met twee andere Engelstalige persuasieve HPV-‐brochures: een exemplar en een traditionele brochure. Een exemplar is ook een verhaal en is ook bedoeld om de lezer ergens van te overtuigen. In tegenstelling tot de fotonovela is een exemplar een kort verhaal dat hoofdzakelijk uit tekst bestaat. Om de persuasieve effecten van het aanbieden van een fotonovela en een exemplar te vergelijken met die van een traditionele aanpak werd er een derde brochure toegevoegd die geen verhaal bevat, maar enkel informatie in de vorm van feiten en cijfers. In paragraaf 2.3 worden de drie brochures nader toegelicht.
1.2 Onderzoeksvraag
brochure) in Nederland en Zuid-‐Afrika. Deze twee landen zijn gekozen omdat het ene land (Nederland) veel verder gevorderd is als het gaat om de HPV-‐vaccinatie dan het andere land (Zuid-‐Afrika). De brochures werden verspreid onder moeders van meisjes die nog niet gevaccineerd zijn. In het experiment is gekeken naar de effecten van de verschillende brochures op de kennis, attitude en gedragsintentie van de respondenten. De onderzoeksvraag die centraal stond luidt als volgt:
Wat zijn de effecten bij Zuid-‐Afrikaanse en Nederlandse moeders van meisjes die in aanmerking komen voor de HPV-‐vaccinatie van drie verschillende HPV-‐brochures op hun kennis over HPV, op hun attitude ten opzichte van baarmoederhalskanker en ten opzichte van de HPV-‐vaccinatie, en op hun gedragsintentie om met hun dochters over de HPV-‐vaccinatie te gaan praten?
Moeders spelen een sleutelrol als het gaat om het vaccineren van hun dochters. Baarmoederhalskanker is een ziekte die alleen bij vrouwen voorkomt. Daarom zullen moeders naar verwachting meer betrokken zijn bij hun dochters dan hun vaders. Moeders zullen, zo valt aan te nemen in het algemeen, eerder met hun dochters het onderwerp HPV bespreken dan dat vaders dat zouden doen. Vanwege deze verwachting is ervoor gekozen om alleen moeders te laten deelnemen aan het onderzoek.
Met moeders van meisjes in de doelgroep wordt verwezen naar moeders in Zuid-‐Afrika met dochters die tussen zeven en dertien jaar oud zijn, en moeders in Nederland met dochters die tussen acht en dertien jaar oud zijn. Het verschil in de leeftijd van de dochters in Zuid-‐Afrika en Nederland heeft te maken met het gegeven dat de oproep voor de vaccinatie in Nederland later wordt gedaan dan in Zuid-‐ Afrika. In Zuid-‐Afrika krijgen meisjes van negen jaar en ouder een oproep. In Nederland krijgen meisjes een oproep in het jaar dat zij dertien worden. Om moeders ruim de tijd te geven om na te denken over het wel of niet laten vaccineren van hun dochters, is het van belang dat er tijdig voorlichting gegeven wordt. In dit onderzoek is ervoor gekozen om de brochures te verspreiden onder moeders van dochters die binnen vijf jaar de oproep krijgen.
1.3 Relevantie
1.3.1 Maatschappelijke relevantie
Om het aantal sterfgevallen van baarmoederhalskanker terug te dringen, is het van groot belang dat meisjes voor de puberteit de HPV-‐vaccinatie krijgen toegediend. De moeders van deze meisjes spelen een sleutelrol bij het maken van de keuze om wel of niet te vaccineren; baarmoederhalskanker is immers een ziekte die alleen voorkomt bij vrouwen. Het praktijkgestuurde doel van dit onderzoek was inzicht te verkrijgen in de attitude die moeders hebben ten opzichte van de HPV-‐vaccinatie en de intentie die zij hebben om in de toekomst over de HPV-‐vaccinatie te praten met hun dochters. Voorlichtingsmateriaal over de HPV-‐vaccinatie kan ertoe leiden dat meer moeders positief staan tegenover de HPV-‐vaccinatie.
1.3.2 Wetenschappelijke relevantie
In 2011 hebben Francis e.a. kwalitatief onderzoek gedaan onder 24 vrouwen naar de kennis, attitude en overtuigingen ten opzichte van de preventie van HPV en baarmoederhalskanker, de vaccinatie en het communiceren met hun kind over seks. Uit dit onderzoek is gebleken dat de vrouwen beperkte kennis hadden over HPV en de vaccinatie, maar dat zij wel open stonden daar meer over te weten te komen (Francis e.a. 2011, p. 8760). In de gezondheidscommunicatie is het aanbieden van brochures een strategie om de lezer ervan kennis bij te brengen en te overtuigen dat het goed is om het gewenste gezondheidsgedrag uit te voeren. In een ander recent onderzoek is aangetoond dat het gebruik van fotonovela’s effectief kan zijn in het beïnvloeden van kennis, attitude en gedragsintentie (James et al., 2005; Unger et al., 2009; Unger et al., 2013). Ook uit het onderzoek van Duizer, Koops Van ‘t Jagt & Jansen bleek dat een fotonovela over diabetes duidelijk succesvoller was dan de inhoudelijk equivalente informatieve brochure als middel om de kennis over diabetes te vergroten (2014, p.17). Uit het onderzoek tot nu toe is nog weinig bekend over de effecten van de Amerikaanse fotonovela ‘An Ounce Of Prevention’ op lezers uit andere delen van de wereld. Belangrijk doel van dit onderzoek was het leveren van een bijdrage aan de bestaande kennis omtrent de effectiviteit van persuasieve communicatie door middel van narratieven.
1.4 Opbouw
In het volgende hoofdstuk worden de theorieën besproken die als basis dienen voor dit onderzoek. Ook wordt in dit hoofdstuk de vraagstelling die binnen dit onderzoek centraal staat toegelicht. In hoofdstuk 3 wordt de methode van dit onderzoek gepresenteerd en worden de drie verschillende brochures besproken. In hoofdstuk 4 komen de resultaten aan bod. Ten slotte wordt deze scriptie afgerond met een conclusie en discussie in hoofdstuk 5.
2. Theoretisch kader
2.1 Inleidend
In dit onderzoek staat het effect van drie verschillende brochures over de HPV-‐vaccinatie centraal: een fotonovela, een exemplar en een traditionele brochure. Het onderscheid dat tussen deze drie persuasieve boodschappen gemaakt wordt heeft te maken met het narratieve karakter van de fotonovela en de exemplar, en het niet-‐narratieve karakter van de traditionele brochure. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van bestaand onderzoek op het gebied van persuasieve communicatie en dan met name met het gebruik van narratieven. In paragraaf 2.2 zullen de begrippen persuasieve documenten en overtuigen aan bod komen. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 besproken wat narratieven zijn. In paragraaf 2.3.1 en paragraaf 2.3.2 wordt aandacht besteed aan exemplars en fotonovela’s. In paragraaf 2.4 worden verschillende theoretische modellen naar de werking en de effecten van narratieven in de persuasieve communicatie besproken. Omdat in dit onderzoek een vergelijking gemaakt wordt in effectiviteit van drie verschillende voorlichtingsmiddelen, wordt in paragraaf 2.5 uitgelegd wat hier onder effectiviteit wordt verstaan en wanneer dus kan worden gesproken over een effectief voorlichtingsmiddel. Ten slotte wordt in paragraaf 2.6 de onderzoeksvraag gepresenteerd en toegelicht.
2.2 Persuasieve documenten
Er zijn verschillende middelen waarmee gezondheidscommunicatiedeskundigen hun doelgroep ervan proberen te overtuigen voor gezond gedrag te kiezen. Zo worden er campagnes gevoerd op de televisie, het internet en de radio. In dit onderzoek staan gedrukte media centraal. We spreken dan over persuasieve documenten. Hoeken (2009) definieert persuasieve documenten als volgt:
Persuasieve documenten worden ontworpen met als doel de attitude van de lezer te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht, waarbij de lezer een zekere mate van vrijheid heeft.
(Hoeken e.a. 2009, p. 14)
In dit onderzoek wordt de term persuasieve documenten gebruikt in plaats van overtuigende documenten, omdat uiteindelijk lang niet alle persuasieve documenten daadwerkelijk overtuigend zijn (Hoeken e.a. 2009, p. 11). Het begrip overtuigen heeft te maken met het woord succes. Een persuasief document is pas overtuigend wanneer het de lezer succesvol beïnvloed heeft. Pas dan spreker we van een overtuigend document. Wanneer de schrijver wel de intentie had om de lezer te beïnvloeden, maar dit doel niet bereikt is, spreken we dus nog steeds van een persuasief document (Hoeken e.a. 2009, p. 14-‐15).
Hoeken (1992) vergelijkt een persuasief document met een maatkostuum. Een maatkostuum is perfect op een lichaam gesneden. Een persuasief document hoort perfect bij de eigenschappen van de lezer te passen. Wanneer een document niet gelezen of begrepen wordt, ligt dat niet alleen aan het document zelf. Een bepaald document kan de ene lezer overtuigen, terwijl een ander het lachwekkend vindt. Begrip, waardering en overtuigingskracht zijn het product van niet alleen het document, maar ook van de lezerskenmerken. Bij het ontwerpen van een document speelt de centrale vraag hoe het ‘op maat maken’ moet gebeuren, waarbij het uitgangspunt ligt op het stimuleren van de processen die het doel van het document doen bereiken. Hoeken (1992, in Hoeken 2009, p. 12) onderscheidt drie doelen met daaraan gekoppeld drie documenttypen (zie Tabel 1).
Tabel 1 documenttypen volgens Hoeken (1992, in Hoeken 2009, p. 12)
Documenttype Doel Voorbeeld
Informatieve documenten De lezer informeren Krantenberichten,
voorlichtingsbrochures, onderwijsboeken Instructieve documenten Lezer in staat stellen
bepaalde handelingen uit te voeren
Handleidingen, bijsluiters, computerdocumentatie Persuasieve documenten De lezer overtuigen van een
bepaald standpunt
Sturende voorlichting, reclame,
fondsverwervingsbrieven
In de volgende paragraaf wordt dieper ingegaan op het doel van persuasieve documenten, namelijk overtuigen.
2.2.1 Overtuigen
Nu de term persuasieve documenten gedefinieerd is, wordt in deze paragraaf dieper in gegaan op de term overtuigen. Het verschil tussen persuasieve en overtuigende documenten heeft alles te maken met het woord succes. Teksten over veilig vrijen, een brochure over xtc-‐gebruik, antirookcampagnes: het zijn allemaal persuasieve documenten die zijn bedoeld om de lezer te overtuigen. De definitie van overtuigen luidt als volgt:
Overtuigen is een succesvolle, intentionele poging om de mentale toestand van iemand anders te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft.
Hierbij moet worden opgemerkt dat er enkel sprake is van overtuigen als de mentale toestand van de ontvanger daadwerkelijk veranderd is. Met het adjectief ‘intentioneel’ wordt bedoeld dat het de bedoeling was van de zender om de mentale toestand van de ontvanger te veranderen. Met mentale toestand wordt verwezen naar een attitude: ‘a psychological tendency that is expressed by evaluating a particular entity with some degree of favor or disfavor’ (Eagly & Chaiken 1993, p. 1). Onder attitude verstaan Eagly en Chaiken dus de ‘psychologische neiging die naar voren komt uit de evaluatie van een bepaald object met een bepaalde mate van voor-‐ of afkeur’ (Hoeken e.a. 2009, p. 14). Hoewel in de bovengenoemde definitie 1in plaats van gedrag gesproken wordt over een mentale toestand, zijn veel persuasieve documenten gericht op het beïnvloeden van gedrag. Het is mooi dat een roker na een antirookreclame over nicotinepleisters de pleisters waardeert (een positieve attitude), maar uiteindelijk is het de bedoeling dat hij/zij de pleisters daadwerkelijk gaat gebruiken. Verder valt het in de bovengenoemde definitie op dat de term gedrag ontbreekt. Dit komt omdat het overtuigingsproces via communicatie gaat. Communicatie kan de attitude beïnvloeden, en de attitude kan op zijn beurt invloed uitoefenen op het gedrag. Communicatie kan gedrag dus alleen indirect beïnvloeden en niet rechtstreeks. Tot slotte wordt met het laatste deel van de definitie (‘een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft’) bedoeld dat er alleen van overtuigen kan worden gesproken als degene die overtuigd is, ook een alternatief had (Hoeken e.a. 2009, p. 14). Na het zien van de antirookreclame is de roker nog steeds vrij in zijn/haar keuze om nicotinepleisters te gaan gebruiken.
2.3 Narratieven
Zoals in de vorige paragraaf is uitgelegd, is het doel van een persuasief document de attitude van de lezer te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht. Persuasieve documenten over een bepaald gezondheidsprobleem worden vaak als communicatiemiddel ingezet met als doel de ontvanger ervan te overtuigen voor gezond gedrag te kiezen. Het gedrag kan echter niet rechtstreeks beïnvloed worden. De ontvanger moet wel eerst de intentie hebben om iets aan zijn/haar gedrag te willen veranderen. Een van de manieren om de gedragsintentie van de lezer te beïnvloeden is informatie over te dragen in de vorm van een narratief.
vastgehouden. Tevens wordt het informatieverwerkingsproces vergemakkelijkt als informatie overgebracht wordt in de vorm van een verhaal. Verhalen spreken ons aan, waardoor de boodschap in een narratief voor een groot en breed publiek toegankelijk wordt (Boeijinga e.a. 2013, p. 253).
Voordat onderzoek kan worden gedaan naar narratieven is het belangrijk dat er duidelijkheid is over wat er onder het begrip narratief verstaan wordt. Er bestaat geen standaard definitie. Hieronder worden enkele verschillende definities genoemd die in het verleden gebruikt zijn:
A narrative account requires a story that raises unanswered questions, presents unresolved conflicts, or depicts not yet completed activity; characters may encounter and then resolve a crisis or crises. A story line, with a beginning, middle, and end is identifiable. (Green & Brock 2000, p. 701)
A representation of connected events and characters that has an identifiable structure, is bounded in space and time, and contains implicit or explicit messages about the topic being addressed. (Kreuter, ea. 2007, p. 222)
A narrative is any cohesive and coherent story with an identifiable beginning, middle, and end, that provides information about scene, characters, and conflict; raises unanswered questions or unresolved conflict; and provides resolution. (Hinyard & Kreuter 2007, p. 2)
Uit de bovengenoemde definities komt naar boven dat een narratieve tekst een duidelijk begin, midden en einde heeft en er altijd sprake is van een duidelijke structuur. In een narratief wordt informatie gegeven over de personages, de gebeurtenissen, de tijd en de omgeving waarin het zich afspeelt. De gebeurtenissen in het verhaal laten zien tegen welke mogelijke obstakels mensen kunnen aanlopen wanneer zij ervoor kiezen hun gedrag aan te passen en hoe deze obstakels te overwinnen zijn. In tegenstelling tot zakelijke informatie bieden narratieven concreet voorbeeldgedrag. In verhalen staan namelijk vaak personages centraal die worden gedwongen hindernissen te nemen om hun doel te bereiken. De personages fungeren op deze manier als rolmodellen. Een laatste kenmerk is dat een narratief vragen oproept die later beantwoord worden. Op basis van de bovengenoemde definities wordt hieronder een nieuwe definitie gegeven, die gehanteerd wordt in dit onderzoek:
‘Een representatie van een gebeurtenis met een herkenbare structuur (begin, midden en einde) waarin informatie gegeven wordt over de gebeurtenissen, de personages, de omgeving en de tijd. De gebeurtenis in het verhaal laat zien tegen welke mogelijke obstakels iemand kan aanlopen wanneer hij/zij ervoor kiest zijn/haar gedrag aan te passen en hoe deze obstakels te overwinnen zijn. Een narratief roept onbeantwoorde vragen op die later beantwoord zullen worden.’
In de volgende paragraaf wordt dieper ingegaan op een veelgebruikte vorm van een narratief binnen de gezondheidscommunicatie, namelijk de exemplar.
2.3.1 Exemplars
In de persuasieve gezondheidscommunicatie kan de wenselijkheid of onwenselijkheid van het gevolg van een maatregel of gebeurtenis geïllustreerd worden aan de hand van een voorbeeldgeschiedenis (Hoeken 2009, p. 134). Zo’n voorbeeldgeschiedenis wordt ook wel een exemplar genoemd. Het begrip exemplar wordt door Hoeken (2009) als volgt gedefinieerd:
‘Een exemplar wordt gekenmerkt door een levendige, verhalende vorm, waarin meestal een en soms ook meerdere personen worden opgevoerd om bepaalde gevolgen van een maatregel te illustreren.’
(Hoeken 2009, p. 134)
Een exemplar onderscheidt zich van andere persuasieve documenten doordat in een exemplar één geval uit een grote groep wordt belicht (Hoeken 2009, p. 135). Een exemplar kan op twee manieren gerealiseerd worden: door een citaat of door een parafrase. Het verschil heeft te maken met het standpunt van waaruit wordt verteld. Een geciteerd exemplar formuleert de tekst vanuit de eerste persoon (ik-‐perspectief) tussen aanhalingstekens, terwijl een geparafraseerd exemplar de tekst vanuit de derde persoon formuleert (Bouma 2011, p. 5). Kenmerkend voor een exemplar is dat het in levendige vorm is geschreven (Hoeken 2009, p. 134). Met een levendige vorm wordt bedoeld dat een exemplar dichtbij de lezer staat. Door middel van personificatie kan een exemplar dichtbij de lezer staan (Bouma 2011, p. 7). In een exemplar worden expressieve taalhandelingen gebruikt waarmee emoties worden opgewekt bij de lezer. Hierdoor wordt de lezer meegevoerd in het verhaal en voelt hij/zij mee met de hoofdpersoon (Bouma 2011, p. 10). Het ondergedompeld worden in een verhaal wordt ook wel transportation genoemd (zie paragraaf 2.4.1).
hadden gelezen vonden aidspatiënten over het algemeen minder verantwoordelijk. Hieruit kan worden opgemaakt dat de participanten de ervaringen van Marc dus hebben vertaald naar alle aidspatiënten (Hoeken & Hustinx 2007).
Jansen, Croonen en De Stadler (2005) hebben een vervolgonderzoek uitgevoerd op het onderzoek van Hoeken & Hustinx (2007). Uit dit onderzoek is gebleken dat de informatie over het individu in het verhaal invloed heeft op de attitude van de lezer met betrekking tot de gehele groep waartoe deze persoon behoort. Jansen, Croonen en De Stadler (2005) deden onderzoek naar de effecten van exemplars in informatieve documenten over HIV/AIDS in Zuid-‐Afrika. Aan het onderzoek deden 212 participanten mee die gevarieerd waren in etniciteit en geslacht. De participanten kregen twee verschillende brochures te lezen. In de ene brochure kon het oplopen van aids wel verweten worden aan de hoofdpersoon en in de andere brochure niet. Er is een significant verschil in effect gevonden in de bereidheid om PLHA’s (People who live with aids/hiv) te ondersteunen. De participanten die het exemplar gelezen hadden waarin de hoofdpersoon wel verantwoordelijk is voor het oplopen van aids, waren minder geneigd om PLHA’s te ondersteunen. Ook bleek dat blanke participanten er sterker van overtuigd waren dat PLHA’s zelf verantwoordelijk zijn voor hun infectie dan de zwarte participanten. Een ander resultaat is dat zwarte deelnemers een positievere houding hadden ten opzichte van PLHA’s dan de gekleurde en blanke deelnemers.
Een exemplar is een voorbeeldgeschiedenis. In een exemplar wordt één specifiek geval toegelicht door middel van een kort verhaal. De functie van een exemplar is de lezer ergens van te overtuigen. Naast de exemplar staat in dit onderzoek een andere communicatieboodschap waarin een verhaal verwerkt wordt centraal, namelijk een fotonovela. Een fotonovela vertelt ook een voorbeeldgeschiedenis door middel van een verhaal, en een fotonovela is ook bedoeld om de lezer ervan te overtuigen het gewenste gedrag uit te voeren. Er zijn twee verschillen tussen een exemplar en een fotonovela. Waar een exemplar voornamelijk het verhaal vertelt door middel van tekst, wordt in een fotonovela hoofdzakelijk gebruik gemaakt van foto’s. Ten tweede is een exemplar vaak niet langer dan één A4. Een fotonovela is meestal langer, soms wel meer dan tien pagina’s. In het vervolg van deze scriptie wordt op bovengenoemde verschillen gedoeld als gesproken wordt over een exemplar en een fotonovela. Hieronder zullen de bekendste theorieën omtrent de fotonovela besproken worden.
2.3.2 Fotonovela’s
In de gezondheidsvoorlichting worden fotonovela’s gebruikt binnen de entertainment education. Entertainment education is het opnemen van een educatieve boodschap in een amuserende content, met als doel de bewustwording, kennis, attitude van mensen te beïnvloeden en hen uiteindelijk te motiveren om maatschappelijk verantwoordelijke acties in hun eigen leven te nemen. Entertainment education kan overgebracht worden via diverse media, waaronder televisie, radio en de traditionele gedrukte media (Unger et al. 2009: 146). In de gezondheidsvoorlichting worden soms fotonovela’s gebruikt om mensen te informeren over gezondheidsproblemen zoals diabetes of depressie. Zo is er in Latijns-‐Amerika een fotonovela ontwikkeld over diabetes (Sweet Temptations), en is er in Zuid-‐Afrika een fotonovela Laduma gebruikt om mensen te informeren over SOA’s en hiv/aids. Ook in Nederland wordt tegenwoordig wel eens voor fotonovela’s gekozen. Fotonovela’s worden in Nederland niet alleen in de gezondheidsvoorlichting gebruikt maar meer in de algemene voorlichting (Jansen 2013, p. 3). Zo heeft Ype Driessen fotonovela’s gemaakt voor onder anderen scholieren, waarin dagelijkse issues zoals afkijken aan bod komen (Driessen 6 december 2013).
Fotonovela’s hebben de potentie een effectief hulpmiddel te zijn in de gezondheidsvoorlichting, omdat ze vaak aantrekkelijk en boeiend gevonden worden door de lezer. Daarnaast worden in fotonovela’s rolmodellen gebruikt die het gewenste gezondheidsgedrag uitvoeren (Unger et al. 2009, p. 146). Of fotonovela’s daadwerkelijk effectief zijn en zo ja, in welke situaties, is door verschillende onderzoekers onderzocht. Fotonovela’s kunnen effectief zijn in de gezondheidsvoorlichting, omdat ze op aantrekkelijke en boeiende wijze informatie overdragen aan laaggeletterden, waarbij gebruik kan worden gemaakt van rolmodellen die het wenselijke gedrag vertonen. Uit het onderzoek van James et al. (2005) is echter gebleken dat fotonovela’s niet altijd leiden tot gedragsverandering. James e.a. hebben onderzoek gedaan naar het effect van een fotonovela getiteld Laduma over SOA’s op kennis, attitude, communicatie en gedrag van scholieren in Zuid-‐Afrika. Hieruit is gebleken dat na het lezen van de fotonovela de kennis over SOA’s significant was gestegen. Ook is er verandering opgetreden in de attitude met betrekking tot condoomgebruik en mensen met een SOA of hiv/aids. Hoewel de intentie om veilige seks te hebben na het lezen van de fonovela ook gestegen is, heeft de fotonovela in dit onderzoek geen invloed gehad op de communicatie over SOA’s, het seksgedrag van de scholieren en het daadwerkelijk gebruiken van een condoom.
dat de onderzochte fotonovela een nuttig en effectief medium is voor diabetes-‐educatie onder Spaanse volwassenen. Deze conclusie kon worden getrokken doordat er na het lezen van de fotonovela significant meer kennis was over diabetes, er sprake was van een significante vooruitgang in intenties rond gezond eten, meer bewegen, en praten over diabetes met artsen en familieleden. Er is niet gevraagd naar attitudes en naar feitelijke wijzigingen in het gezondheidsgedrag. Voor dat laatste zouden de onderzoekers de participanten op de lange termijn gevolgd moeten hebben. De onderzoekers zouden bijvoorbeeld een maand na het onderzoek een post-‐test moeten afnemen waarin de participanten gevraagd wordt naar of zij uiteindelijk hun voedings-‐ en bewegingspatroon daadwerkelijk aangepast hebben. Een ander bezwaar tegen de opzet van dit onderzoek heeft betrekking op de vragen die aan de participanten gesteld zijn. De vragen uit de pre-‐test zijn namelijk opnieuw gebruikt voor de post-‐test. Daarmee kan niet worden uitgesloten dat de bekendheid van de vragen invloed heeft gehad op de vooruitgang die geboekt werd (Jansen 2013).
Dezelfde onderzoekers (Unger et al.) hebben in 2013 een tweede studie gedaan naar fotonovela’s. In dit onderzoek is gekeken naar het effect van de fotonovela Secret Feelings over depressies. De fotonovela is vergeleken met een algemene informatieve folder. Er deden 139 participanten aan dit onderzoek mee, die verdeeld waren over twee groepen. De ene helft kreeg de fotonovela te zien, de andere helft de traditionele folder. Alle deelnemers hebben een vragenlijst ingevuld voor het lezen van de fotonovela/folder, meteen er na, en een maand later. Zowel na het lezen van de fotonovela als na het lezen van de folder bleken de participanten meer kennis te hebben over depressies dan voor die tijd. Ook de self-‐efficacy (de mate waarin iemand zichzelf capabel acht een probleem op te lossen) is bij beide groepen significant gestegen na het lezen van het materiaal. De grootste winst werd geboekt bij de metingen van de negatieve reacties die mensen hebben ten aanzien van mensen met een depressie. Na het lezen van de fotonovela stonden de participanten significant positiever tegenover mensen met een depressie dan de participanten die de traditionele folder gelezen hadden. Daarnaast zouden de participanten de fotonovela eerder aan hun familie en vrienden doorgeven dan de traditionele folder. Deze resultaten tonen aan dat fotonovela’s nuttig kunnen zijn in het verbeteren van gezondheidscommunicatie onder achtergestelde bevolkingsgroepen (Unger et al. 2013, p. 398). Uit dit onderzoek werden echter geen conclusies getrokken over feitelijke gedragsveranderingen. Het onderzoek was meer gericht op kennis en attitude dan op gedrag (Unger et al. 2013, p. 405).
vragenlijst in. De respondenten in de brochuregroep lazen eerst een traditionele informatieve brochure over diabetes en vulden daarna een vragenlijst in. De respondenten in de controlegroep vulden direct een vragenlijst in (zonder nog een brochure gelezen te hebben). De respondenten die de fotonovela lazen, scoorden significant hoger op de kennisvragen dan de respondenten die de traditionele informatieve brochure lazen. Ook bleek dat de respondenten die ofwel de fotonovela ofwel de traditionele informatieve brochure lazen significant hoger scoorden op de kennisvragen dan de respondenten in de controlegroep (Duizer, Koops Van ’t Jagt, & Jansen 2014, p. 17). Met betrekking tot de gedragsintentie bleek dat respondenten die geen brochure te lezen hadden gekregen, de laagste intentie hadden om voldoende fruit te eten en dat die respondenten ook de laagste intentie hadden om met anderen te gaan praten over diabetespreventie. De fotonovela en de brochure verschilden niet significant van elkaar als het om deze twee gedragsintenties ging (Duizer, Koops Van ’t Jagt & Jansen 2014, p. 14-‐15).
In paragraaf 2.3 is het begrip narratief gedefinieerd. Vervolgens werd in paragraaf 2.3.1 en 2.3.2 dieper ingegaan op de twee soorten narratieven die in dit onderzoek centraal stonden: exemplars en fotonovela’s. Hieronder zal een beeld worden gegeven van de persuasieve effecten van narratieven in het algemeen en van exemplars en fotonovela’s in het bijzonder.
2.4 Narratieve persuasie
Om een beeld te geven van de wijze waarop narratieven een rol spelen in het overtuigingsproces worden hieronder verschillende theorieën en modellen toegelicht. In paragraaf 2.4.1 wordt de Transportation Theory van Green & Brock (2000) besproken. In paragraaf 2.4.2 komt Het Extended Elaboration Likelihood Model (E-‐ELM) van Slater & Rouner (2002) aan bod. Ten slotte wordt in paragraaf 2.4.3 dieper ingegaan op het Entertainment Overcoming Resistance Model van Moyer-‐Gusé (2008).
2.4.1 Transportation Theory (Green & Brock 2000)
Zoals in paragraaf 2.3 is gebleken, kunnen narratieven een sterke invloed op het overtuigingsproces hebben. Het overtuigingsproces wordt beïnvloed wanneer de lezer zo in het verhaal wordt meegenomen, dat hij/zij er zich niet meer van bewust is dat het verhaal verwerkt is in een persuasief document. Dit wordt transportatie genoemd (Green & Brock 2000: 701). Het begrip transportatie wordt door Gerrig als volgt gedefinieerd:
Someone (‘the traveler’) is transported, by some means of transportation, as a result of performing certain actions. The traveler goes some distance from his or her world of origin, which makes some aspects of the world of origin inaccessible. The traveler returns to the world of origin, somewhat changed by the journey.
Gerrig (1993, p. 10)
Gerrig (1993) gebruikt de term traveling, waarmee verwezen wordt naar het proces dat zich voordoet op het moment dat de lezer aan het verhaal begint. Wanneer de lezer getransporteerd is naar de narratieve wereld zijn feiten uit zijn/haar werkelijke wereld niet meer toegankelijk. Eenmaal terug in de werkelijkheid kan de lezer veranderd zijn (Gerrig 1993, p. 11).
Green (2006) stelt dat er drie mogelijke manieren zijn waarop transportatie de lezer kan beïnvloeden. Allereerst kan het gebeuren dat de lezer een relatie opbouwt met een personage uit het verhaal. De lezer kan het personage als een vriend beschouwen en zich met hem/haar identificeren (Green 2006, p. 165-‐167). Ten tweede kan transportatie leiden tot een verandering in attitude doordat de lezer niet meer in staat is om de overtuigingen van de personages in het verhaal kritisch te evalueren. De lezer kan hierdoor minder snel tegenargumenten bedenken (Green 2006, p. 168). Ten slotte kan transportatie de lezer beïnvloeden doordat het verhaal zo erg op de werkelijkheid lijkt. De lezer vat de narratieve wereld op als de werkelijkheid, waardoor op zowel fysiek als op psychologisch niveau delen uit de werkelijkheid ontoegankelijk worden. Op fysiek niveau merkt de getransporteerde lezer niet op wat er in zijn/haar omgeving gebeurt. Hij/zij heeft bijvoorbeeld niet in de gaten dat iemand de kamer binnenloopt. Op het psychologische niveau kan de werkelijkheid ontoegankelijk worden doordat de lezer zich iets aantrekt van beweringen uit het verhaal die de realiteit tegenspreken (Gerrig 1993, p. 179-‐181).
Transportatie kan gemeten worden door aan de lezer/kijker te vragen in hoeverre hij/zij de wereld om zich heen vergeet tijdens het kijken (Green & Brock, 2000: 704). Voorbeeldvragen zijn: ‘Terwijl ik het verhaal las, kon ik mij de gebeurtenissen gemakkelijk inbeelden’, ‘Ik was emotioneel betrokken bij het verhaal’, of ‘Mijn gedachten dwaalden af tijdens het lezen.’ De antwoorden kunnen worden gegeven op een zeven-‐puntsschaal variërend van helemaal mee oneens tot helemaal mee eens.
Op basis van de bovengenoemde Transportation Theory is een nieuw model ontwikkeld door Slater & Rouner (2002), dat hieronder besproken wordt.
2.4.2 Extended Elaboration Likelihood Model (Slater & Rouner 2002)
tegenargumenten te bedenken als er sprake is van transportatie en identificatie. Waar Green & Brock (2000) spreken over transportatie, hebben Slater & Rouner (2002) het over absorptie: ‘’vicariously experiencing the characters’ emotions and personality’’ (p. 178). Identificatie kan als een sub-‐ervaring worden gezien binnen absorptie. Met identificatie wordt bedoeld dat de lezer de persoon in het verhaal als gelijkwaardig beschouwt en dat de lezer een sociale relatie met hem/haar ervaart. Hierdoor zal de lezer de overtuigingen en attituden van het personage in het verhaal sneller accepteren en overnemen (Slater & Rouner 2002).
Een recenter model dat op het Extended Elaboration Likelihood Model van Slater & Rouner (2002) is gebaseerd, is het Entertainment Overcoming Resistance Model van Moyer-‐Gusé (2008), dat in de volgende paragraaf toegelicht wordt.
2.4.3 Entertainment Overcoming Resistance Model (Moyer-‐Gusé 2008)
Op basis van de bovengenoemde twee modellen heeft Moyer-‐Gusé een nieuw model ontwikkeld: het Entertainment Overcoming Resistance Model (hierna EORM). In dit model wordt net als in het E-‐ELM verondersteld dat transportatie ervoor zorgt dat de lezer minder snel tegenargumenten zal produceren (counterarguing) en daardoor minder weerstand zal hebben tegen de overtuigingspoging. Volgens het EORM zijn er naast transportatie en de productie van tegenargumentatie (counterarguing) nog andere factoren die bepalend zijn voor de weerstand tegen persuasieve boodschappen: verzet tegen de boodschap dat wordt opgeroepen bij een waargenomen bedreiging van gedragsvrijheid en onafhankelijkheid (reactance), selectieve vermijding (selective avoidance), waargenomen (on)kwetsbaarheid (perceived vulnerability), waargenomen normen (perceived norm), zelfeffectiviteit (self-‐efficacy) en resultaatverwachtingen (outcome expectancies). Voor de in het EORM veronderstelde relaties tussen de genoemde factoren zie Figuur 1.
Figuur 1 Entertainment Overcoming Resistance Model (Moyer-‐Gusé 2008)
Jagt & Jansen 2014, p. 5). Het gebruik van peers (mensen van dezelfde leeftijd met dezelfde interesses) kan effectief zijn in een persuasieve gezondheidsboodschap doordat peers als minder autoritair en controlerend worden beschouwd (Moyer-‐Gusé 2008, p. 415-‐416).
Het ontstaan van tegenargumentatie (counterarguing) kan gereduceerd worden door identificatie met personages en transportatie in het verhaal. Er is sprake van identificatie wanneer de lezer zich identificeert met personages in het verhaal. Ook hierbij speelt PSI een rol. Lezers voelen zich namelijk meer vertrouwd met een personage met wie zij een parasociale relatie delen. Het vertrouwen in een personage heeft een belangrijk effect op het accepteren van de informatie.
Met selectieve vermijding (selective avoidance) wordt bedoeld dat de lezer bepaalde informatie ontloopt. Dit gebeurt volgens Moyer-‐Gusé (2008) op twee manieren: op basis van inertia en fear. Inertia heeft te maken met het idee dat de lezer zijn/haar attitude, gedrag en overtuigingen niet wil veranderen (p. 417). Door selectieve vermijding probeert de lezer te ontkomen aan onaangename spanning door tegenstrijdige gevoelens en gedachten. Een voorbeeld hiervan is dat een roker simpelweg van kanaal kan veranderen zodra er een antirookreclame op de televisie komt. Maar wanneer de roker zich met het personage in de reclame kan identificeren, en het personage te maken krijgt met gezondheidsproblemen, bestaat er een kans dat de roker blijft kijken en dus selectieve vermijding overwonnen wordt. Van fear wordt gesproken als iemand dusdanig bang is om iets over het betreffende onderwerp te horen/lezen, dat hij/zij de informatie vermijdt. De angst is dan zo hoog dat de informatie genegeerd wordt en men niet open staat om de boodschap te verwerken (Witte, 1992). Angst kan voorkomen worden door in het bericht informatie te verwerken over de self-‐efficacy en response efficacy.
Onder de waargenomen kwetsbaarheid verstaat Moyer-‐Gusé (2008) dat iemand zichzelf zo uniek en onkwetsbaar acht, dat de negatieve gevolgen van zijn/haar gezondheidsgedrag geen invloed op hem/haar uitoefent. De persoon onderschat dus zijn/haar kwetsbaarheid vergeleken met die van anderen (Moyer-‐Gusé 2008, p. 418). De waargenomen kwetsbaarheid (perceived vulnerability) wordt verhoogd als het personage in het verhaal wordt afgeschilderd als iemand die kwetsbaar is voor de schadelijke gevolgen. De waargenomen kwetsbaarheid kan versterkt worden door de gepercipieerde gelijkenis te combineren met identificatie. Ook de perceptie van normen rond een bepaald gewenst gedrag kan leiden tot weerstand tegen de boodschap. Als iemand zijn/haar gezondheidsgedrag als normatief beschouwt, zal informatie over de negatieve gevolgen ervan eerder genegeerd worden (Moyer-‐Gusé 2008, p. 419).
