Handleiding
November 2017
Dr. Sacha van Twillert
Dr. Gera A. Welker
Inhoudsopgave
Samenvatting 3
Start met implementeren: een introductie 4
Stap 1 De verandering voorbereiden 6
Stap 2 Doel bepalen 8
Stap 3 Beïnvloedende factoren bestuderen 10
Stap 4 Implementatiestrategie bepalen 14
Stap 5 Implementatieplan ontwikkelen 16
Stap 6 Implementatie monitoren en evalueren 18
Stap 7 De verandering borgen 22
START MET IMPLEMENTEREN TOOLBOX Tools voor stap 1
24 - 57 26
Tools voor stap 2 32
Tools voor stap 3 34
Tools voor stap 4 44
Tools voor stap 5 50
Tools voor stap 6 54
Tools voor stap 7 56
Literatuur- en bronnenlijst 58
Stap 1 De verandering voorbereiden 1. Stel de stakeholdersgroep samen.
2. Breng de oorspronkelijke vraag of het probleem in kaart samen met stakeholders.
3. Ga samen met de stakeholders na of de voorgestelde verandering ook daadwerkelijk het probleem kan oplossen.
4. Breng de mogelijke voor- en nadelen van de verandering voor elke groep van gebruikers in kaart en gebruik dit bij het kiezen en maken van je veranderaanpak.
Tools: 80/20regel, visgraatdiagram, brainstorming, 8 stappenplan van Kotter.
Stap 2 Doel bepalen
1. Formuleer het doel dat met de verandering bereikt moet worden SMART, dat wil zeggen specifiek – meetbaar – acceptabel – realistisch – tijdsgebonden.
Tools: Hoe doelen SMARTformuleren, balanced score card.
Stap 3 Beïnvloedende factoren bestuderen
1. Ga na welke doelgroepen er zijn en bepaal de behoeften per doelgroep.
2. Ga na wie binnen de doelgroep de leider is, wie de voorlopers en de achterblijvers zijn en waar juist de middengroep is.
3. Analyseer, waar mogelijk samen met doelgroep, de setting van de implementatie. Ga na welke factoren de implementatie tegenhouden (belemmerende factoren of barrières) of juist helpen versnellen (bevorderende factoren).
Tools: Doelgroepenanalyse, focusgroep, stakeholdersanalyse, overzicht beïnvloedende factoren, sterkte/zwakte-analyse, implementatiechecklist Zorginstituut.
Stap 4 Implementatiestrategie bepalen
Kies implementatiestrategieën die bevorderende factoren gebruiken en de belemmerende factoren proberen weg te nemen.
Tools: Intervention mapping, categorieën van implementatiestrategieën, EPOCtaxonomie van strategieën.
Stap 5 Implementatieplan ontwikkelen 1. Zet het implementatieplan op papier.
2. Bespreek het plan met de stakeholders en zorg voor een akkoord.
3. Zorg dat bij iedereen die een aandeel heeft in de implementatie bekend is wat van hem/haar verwacht wordt en faciliteer dat iedereen toegang heeft tot alle benodigde middelen.
4. Bespreek bij wie men wanneer en hoe terecht kan bij mogelijke problemen.
Tools: Format implementatieplan, tijdsfasering (Gantt chart), PDCAcyclus.
Stap 6 Implementatie monitoren en evalueren
1. Maak duidelijk hoe, wanneer en door wie de voortgang van de implementatie gemeten wordt.
2. Evalueer continue zodat het plan tijdig is bij te stellen. Vraag ook om feedback van betrokkenen en geef feedback terug over de resultaten van de evaluatie.
Tools: PDCAcyclus, monitoring, procesevaluatie.
Stap 7 De verandering borgen
Blijf aandacht besteden aan de implementatie. Zorg dat de nieuwe werkwijze wordt opgenomen in het kwaliteitsbeleid/richtlijn/protocol en blijf monitoren en evalueren.
Tools: Checklist borgen in de organisatie.
Start met implementeren: een introductie
Start met implementeren is een eerste introductie in de wereld van implementatie.
Het is een handleiding die de basis van implementeren in handzame stappen uitlegt.
Tegelijkertijd verwijst de titel naar de belangrijkste boodschap die we willen meegeven: start vroegtijdig met activiteiten die bijdragen aan implementatie van een verandering! Of het nu gaat om implementatie van een richtlijn, een kwaliteitsverbetering of onderzoeksresultaten.
Implementeren gaat niet vanzelf. Het doorvoeren van een verandering raakt veelal meer aspecten in een organisatie dan vooraf gedacht en de mensen die de verandering in de praktijk moeten brengen spelen daarbij een belangrijke rol. Helemaal wanneer de oude manier van werken losgelaten moet worden. Een systematische aanpak ondersteunt het implementatieproject. De officiële definitie van implementatie geeft dat ook weer:
“implementatie is de procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het beroepsmatig handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg.” (ZON, 1997)
Vaak wordt implementatie gezien als de laatste fase in een verandertraject. Niets is minder waar. Door vanaf het begin van uw verandertraject rekening te houden met factoren die de implementatie kunnen beïnvloeden zal de daadwerkelijke implementatie minder moeite kosten. En ook dan is het verandertraject niet afgelopen. Implementatie vraagt ook aandacht voor het borgen van de verandering. Het proces van implementeren betreft dan ook activiteiten tijdens het gehele verandertraject.
Systematisch werken volgens een stappenplan
Er is de laatste jaren al heel veel kennis en expertise verzameld over implementatie.
In de meeste implementatieliteratuur worden min of meer dezelfde stappen beschreven om tot succesvolle kwaliteitsverbetering te komen. Het volgen van dit stappenplan betekent op systematische wijze aan een succesvolle implementatie werken. Figuur 1 geeft deze stappen van het implementatieproces weer.
Figuur 1. Stappen van het implementatieproces (gebaseerd op stappenplan van Grol & Wensing, 2006.)
stap 1 • De verandering voorbereiden
stap 2 • Doel bepalen
stap 3 • Beïnvloedende factoren bestuderen
stap 4 • Implementatiestrategie bepalen
stap 5 • Implementatieplan ontwikkelen
stap 6 • Implementatie monitoren en evalueren
stap 7 • De verandering borgen
Het implementeren van een verandering betekent niet simpelweg deze stappen volgen om de verandering te bereiken en vast te houden. In de werkelijkheid is een dergelijk project veel dynamischer; een meer cyclisch interactief proces van samenwerken, evalueren en aanpassen. Toch bieden deze stappen een belangrijke basis om op terug te vallen in elk uitdagend implementatieproject. Succes bij deze uitdaging!
Leeswijzer
De verschillende stappen van het implementatieproces worden per hoofdstuk behandeld. Allereerst komt aan bod waarom elke stap noodzakelijk is. Dan volgt een korte toelichting wat u bij deze stap kan doen met daarbij een opsomming van tools die u kunt inzetten.
In de bijlage START MET IMPLEMENTEREN-TOOLBOX worden de in te zetten tools uitgebreider toegelicht. Via het aanklikken van hyperlinks in de hoofdtekst wordt u direct naar de toelichting van de bijbehorende tools in de toolbox geleid.
In de kantlijn van deze handleiding staat aangegeven waar u voorbeelden, tips, tools en verdieping van een onderwerp kan vinden aan de hand van de volgende pictogrammen:
Voorbeeld
Tip
Tool
Verdieping
Voor- beeld
TIP!
Stap 1 De verandering voorbereiden
Waarom
Een verandering komt altijd voort uit een bepaalde situatie; ofwel in de huidige situatie wordt een probleem ervaren ofwel er is nieuwe kennis waardoor bekend is dat het op een andere manier kwalitatief beter, sneller of effectiever kan.
Wanneer men te snel aan een verandering begint blijkt vaak later in het traject dat de verandering eigenlijk niet helpt om het oorspronkelijke probleem of vraagstuk op te lossen.
Dit maakt dat het van belang is te starten met een verheldering van het oorspronkelijke probleem/vraagstuk oftewel een analyse van de huidige zorgpraktijk.
Verder is het erg belangrijk om al bij de voorbereiding van het implementatieproject een aantal sleutelspelers te betrekken. De expertise van deze sleutelspelers, die vaak het beste weten wat er speelt in de specifieke situatie, is nodig voor verschillende stappen in het implementatieproject. Bovendien draagt betrokkenheid vanaf het begin van een project bij aan draagvlak voor de verandering.
Wat te doen
1. Stel allereerst de stakeholdersgroep samen. Ga na wie betrokken zijn bij de verandering.
Wie moet met de verandering gaan werken en wie is de eindgebruiker?
• Degene die met de verandering gaat werken is de intermediaire gebruiker.
• Degene voor wie de effecten van de verandering bedoeld zijn is de eindgebruiker.
Denk bij stakeholders aan zorgprofessionals, managers, bestuurders,
(oud-)patiënten, medewerkers die facilitaire ondersteuning bieden zoals ict- medewerkers, zorgverzekeraars, etc. In stap 3 gaan we nog verder in op de stakeholders en hun mogelijke rollen met behulp van een stakeholdersanalyse.
2. Breng de oorspronkelijke vraag of het probleem in kaart samen met stakeholders. Dat kan met behulp van een oorzakenanalyse. Voor het opzetten van een oorzakenanalyse zijn verschillende tools voor handen, zoals de 80/20regel of het visgraatdiagram. Bij een nieuwe richtlijn of nieuw protocol is het verstandig de huidige zorgpraktijk in kaart te brengen: hoe is de aanpak nu, welke (impliciete) afspraken hebben we daar nu over, wat staat daarover op papier of ergens digitaal, houden we bij hoe we deze aanpak uitvoeren (bijvoorbeeld met indicatoren).
3. Ga samen met de stakeholders na of de voorgestelde verandering ook daadwerkelijk het probleem kan oplossen. Of in het geval van een nieuwe richtlijn/protocol: ga samen na wat de verschillen tussen de oude en nieuwe versie betekent voor de zorgpraktijk.
4. Breng de mogelijke voor- en nadelen van de verandering voor elke groep van gebruikers in kaart en gebruik dit bij het kiezen en maken van je veranderaanpak.
Zorg voor commitment op alle niveaus, niet alleen van zorgprofessionals maar ook van managers en bestuurders.
Tools
Oorzakenanalyse
De 80/20 regel (ook wel de Pareto-analyse genoemd) is een instrument gebaseerd op het principe dat vaak slechts een klein deel (20%) van de oorzaken zorgt voor een groot deel (80%) van het probleem. Het is de kunst dit inzichtelijk maken. Blz. 26
Het visgraatdiagram (ook wel fishbonediagram of Ishikawadiagram genoemd) is een instrument dat ingezet wordt om inzicht te krijgen in de verschillende factoren die het probleem veroorzaken. Blz. 27
Brainstorming; een methode om in een groep op een gestructureerde manier problemen aan te vliegen. Blz. 28
Veranderaanpak:
Meer inzicht in veranderprocessen helpt bij de voorbereiding van een verandering.
8 stappenplan van Kotter; in 8 stappen beschrijft Kotter het proces van verandering.
Blz. 29.
Onderstaande literatuur biedt verdere verdieping in veranderprocessen.
Lees ook
Kotter, JP, Schlesinger, LA. Choosing strategies for change. Harvard business review, 2008; 86(7/8), 130
Kotter, J. Leading Change. Harvard Business School Press, 1996.
Kotter, J. Leading Change: Why Transformation Efforts Fail. Harvard Business Review, 1995.
De Caluwé L, Vermaak H (2006). Leren veranderen. Een handboek voor de veranderkundige. Tweede geheel herziende editie. Deventer: Kluwer.
TIP!
Stap 2 Doel bepalen
Waarom
Het is belangrijk in een implementatieproject om het doel, dat wat met de verandering beoogd wordt, helder te formuleren. Een duidelijk en helder geformuleerd doel geeft richting aan de verandering en maakt aan alle betrokkenen duidelijk waar men precies naar streeft. Daardoor is het ook mogelijk om de voortgang van het project te monitoren.
Wat te doen
Formuleer het doel dat met de verandering bereikt moet worden SMART, dat wil zeggen specifiek – meetbaar – acceptabel – realistisch – tijdsgebonden.
Een voorbeeld van een SMART-geformuleerd doel is: Vanaf 1 februari 2018 wassen alle verpleegkundigen op verpleegafdeling X hun handen volgens het protocol handhygiëne.
Bedenk of het doel voor alle gebruikers hetzelfde is. Als er meer doelen zijn, houd dan in de veranderaanpak rekening met deze verschillende doelen.
Een SMART-geformuleerd doel helpt bij het vaststellen welke tussenliggende en eindresultaten u wilt meten. Benoem daarbij indicatoren om het project te kunnen monitoren. Een indicator is een meetbaar aspect van de zorg, zoals het aantal heropnames, een vaccinatiegraad, wachttijd voor behandeling, of percentage patiënten met complicaties.
Indicatoren kunnen een duidelijk beeld geven van de huidige zorg. Zij kunnen helpen om in kaart te brengen in hoeverre de huidige zorg afligt van de gewenste (nieuwe) zorg. De evaluatie van veranderingen in de indicatoren gedurende het implementatieproject geeft informatie voor het constateren van problemen en het mogelijk aanpassen van doelen en of strategieën. (Voor meer toelichting op indicatoren zie blz 18: implementatie monitoren en evalueren).
Tools
Doelen formuleren:
Hoe doelen SMART formuleren. Blz. 32 Indicatoren opstellen
Balanced Scorecard; instrument om inzicht te krijgen in de kritische succesindicatoren van de verandering. Blz. 33
Lees ook
Grol R, Wensing M (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg.
Hoofdstuk 7: Meten van (veranderingen in) de zorg: de rol van indicatoren. Maarssen:
Elsevier Gezondheidszorg, 153-179.
Voor- beeld
TIP!
Stap 3 Beïnvloedende factoren bestuderen
Waarom
Verschillende factoren zijn van invloed op het al dan niet slagen van de implementatie van de verandering. Een verandering moet aanslaan bij de doelgroep(en) van de gebruikers en passen in de specifieke setting waar de verandering wordt geïmplementeerd. Maar ook de factoren van de verandering zelf en van de omgeving (context) zijn van invloed op een implementatie. Het is handig om zo goed mogelijk zicht te hebben op al deze beïnvloedende factoren. Dat biedt de kans een veranderaanpak te kiezen die gebruik maakt van de factoren die de verandering kunnen versnellen en inspeelt op factoren die het juist belemmeren, bijvoorbeeld door deze weg te nemen.
Wat te doen
1. Ga na welke doelgroepen er zijn en bepaal de behoeften per doelgroep, bijvoorbeeld met een focusgroep (= een methode om de mening/behoefte van meerdere personen te verzamelen en/of de diepte in te gaan ten aanzien van een bepaald onderwerp, zonder dat men het met elkaar eens hoeft te worden).
2. Ga na wie binnen de doelgroep de leider is, wie de voorlopers en de achterblijvers zijn en waar juist de middengroep is (de zogenaamde adoptiecurve Rogers, zie figuur 2). De verschillende subgroepen hebben vaak andere behoeften, ook op verschillende momenten in het project. Daar kunt u met de veranderaanpak op inspelen.
Figuur 2. Adoptiecurve Rogers (voor toelichting op de curve zie blz 34-36)
Het kan ook helpen de rol van verschillende mensen in kaart te brengen: wie is eigenaar, stimulator, ondersteuner of uitvoerder. Dat geeft inzicht in wie kan helpen bij de verschillende taken tijdens de implementatie.
3. Analyseer, waar mogelijk samen met doelgroep, de setting van de implementatie. Ga na welke factoren de implementatie tegenhouden (belemmerende factoren of barrières) of juist helpen versnellen (bevorderende factoren). Maak hierbij gebruik van de hoofdcategorieën van beïnvloedende factoren:
Categorie 1: richtlijn, protocol, innovatie;
Factoren zoals: bewezen effectiviteit, complexiteit (makkelijk te begrijpen, eenvoudig te proberen), toegankelijkheid (makkelijk te vinden), haalbaarheid.
Categorie 2: de gebruiker;
Factoren zoals: motivatie en betrokkenheid, ervaren voordeel, benodigde kennis en vaardigheden, taakopvatting, eigen competentie (kan ik het het?), aanpassen aan sociale normen van het team of de organisatie.
Categorie 3: de organisatie/setting;
Factoren zoals: commitment van de bestuurders, steun van collega’s, cultuur, leiderschap.
Categorie 4: de sociaal politieke context;
Factoren zoals: wet en regelgeving, beleid van beroepsgroepen (werken volgens richtlijnen), voorkeuren van patiënten.
De beinvloedende factoren zijn ook in kaart te brengen met de MIDI (meetinstrument voor determinanten van innovaties). De MIDI is te vinden op
https://www.tno.nl/media/1870/midivragenlijst.pdf
Tools
Doelgroepenanalyse
Toelichting op de doelgroepenanalyse volgens de zogenaamde adoptiecurve van Rogers én bijbehorende aanpak; Blz. 34-36
Opzet focusgroep en format voor focusgroep-script Blz. 37
Een stakeholdersanalyse helpt zicht te krijgen op hoe met diverse stakeholders om te gaan. Een stakeholder of ook wel een belanghebbende is een persoon die invloed ondervindt (positief of negatief) of zelf invloed kan uitoefenen op een specifieke organisatie, een overheidsbesluit, een nieuw product of een project (Freeman 1984).
Een stakeholder hoeft dus niet tot de doelgroep van gebruikers te behoren. Het in kaart brengen van de mate van belang en macht van stakeholders kan al sturing geven, zie tabel 1. Blz. 38-39
TIP!
Tabel 1. Aanpak stakeholders op basis van mate belang en macht.
Laag belang Hoog belang Weinig macht Deze stakeholders
informeren – weinig inspanning.
Deze stakeholders zorgvuldig
informeren Veel macht Deze stakeholders
tevreden houden.
Deze stakeholders inzetten.
In kaart brengen beïnvloedende factoren
Overzicht beïnvloedende factoren naar Fleuren et al. (2012) Blz. 40
Een sterke/zwakte analyse helpt de beïnvloedende factoren te categoriseren naar belang. Blz. 41
In kaart brengen mogelijke nadelen van de verandering:
Implementatiechecklist Zorginstituut; hulpmiddel om een inschatting te maken van mogelijke barrières bij het verspreiden en implementeren van een kwaliteitsstandaard/verandering. Blz. 42
Lees ook
Flottrop et al. presenteren een veel uitgebreider overzicht van mogelijke beïnvloedende factoren gebaseerd op een systematische review. Het overzicht is te vinden in het artikel en bijlagen van Flottrop SA et al. A checklist for identifying determinants of practice: a systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice. Implementation Science 2013; 8:
35-35.
Stap 4 Implementatiestrategie bepalen
Waarom
Het invoeren van een verandering kan alleen maar een succes worden als de (invoerings)strategie past bij de specifieke setting en doelgroep. De analyse van de beïnvloedende factoren per doelgroep (stap 3) biedt dan ook de aanknopingspunten voor de te kiezen implementatiestrategieën.
Wat te doen
Bekijk welke strategieën te gebruiken zijn die de bevorderende factoren gebruiken.
Bijvoorbeeld: als er duidelijk bewijs (evidence) is voor de nieuwe werkwijze en wetend dat
‘aanwezigheid van evidence’ voor de doelgroep ‘artsen’ belangrijk is, vertel dit dan bij het informeren over die nieuwe werkwijze.
Houdt ook rekening met de belemmerende factoren; probeer die weg te nemen of te voorkomen. Bijvoorbeeld: als het nieuwe protocol niet gebruikt wordt omdat medewerkers het niet kunnen vinden, zorg dan dat deze bijvoorbeeld op een makkelijk toegankelijke plek op het intranet wordt geplaatst en communiceer hierover.
Betrek de stakeholders bij het selecteren en (later) bij het uitvoeren van de strategieën. Zij kunnen een belangrijke bijdrage leveren vanuit hun eigen kennis en expertise. Bovendien helpt het draagvlak creëren.
Implementatiestrategieën worden vaak geordend op basis van het doel wat ze beogen te bereiken. ZonMw werkt met de volgende hoofdcategorieën: informerende, motiverende, draagvlak vergrotende, educatieve, organisatorische, faciliterende, marktgerichte en patiëntgerichte strategieën.
Tabel 2 geeft de koppeling weer tussen de beïnvloedende factor en de implementatiestrategie. Het voorbeeld komt uit het implementatieproject van de SURPASS checklist, een veiligheidschecklist die in alle fasen van het perioperatieve traject (voor, tijdens en na een operatieve ingreep) moet worden gebruikt door verschillende professionals.
TIP!
Voor- beeld
Tabel 2 Overzicht beïnvloedende factoren en passende implementatiestrategieën uit Welker e.a. 2014 Beïnvloedende factoren Categorie strategie Implementatiestrategie
Bekendheid SURPASS Informeren Communicatie via presentaties, intranet, ambassadeurs Begrijpen nut en gebruik
SURPASS
Informeren en motiveren
Uitleg door opinieleiders en ambassadeurs in alle communicatieactiviteiten en trainingen
Commitment leidinggevende, arts
Motiveren Opinieleiders, ambassadeurs meenemen
Motivatie en bereidheid Motiveren Ambassadeurs, gecommitteerde leiders, open cultuur, multidisciplinaire aanpak
Kennis en vaardigheden Opleiden Trainingen geven, e-trainingsmodule
Werkdruk/tijdgebrek Faciliteren Digitaal (niet meer dubbel registreren); tijd geven
Inzicht in resultaten Sturen Concrete verbeterdoelen vaststellen; voortgang (indicatoren) registreren, feedback.
Vaak is een combinatie van meerdere implementatiestrategieën het meest effectief voor een succesvolle implementatie.
Tools
Van probleemanalyse naar selectie van strategieën
Intervention mapping: een methode om stapsgewijs tot een selectie van strategieën te komen rekening houdend met de bevindingen uit de probleemanalyse. Blz. 44 Overzicht van implementatiestrategieën
Categorieën van implementatiestrategieën; overzicht van manieren om van A naar B te komen. Blz. 45-46
EPOC-taxonomie van strategieën; overzicht van strategieën die gebruikt kunnen worden tijdens de implementatie van een innovatie/verbetering. Blz. 47-49
Lees ook
Plas M, et al. Begrippenkader voor het ‘wat’ en het ‘waarom’ bij implementatie van vernieuwingen in patiëntenzorg en preventie. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2007; 85(3): 160-165.
Stap 5 Implementatieplan ontwikkelen
Waarom
Wanneer de probleemanalyse is uitgevoerd en de strategieën in kaart zijn gebracht moet dit in een plan worden vastgelegd. Een implementatieplan geeft stapsgewijs een overzicht wie wat gaat doen in welke fase, wie er bij betrokken is, wie waarvoor verantwoordelijk is en ook wat in elke fase bereikt moet worden. Een duidelijk plan maakt het mogelijk te monitoren of de implementatie naar verwachting verloopt en of tussentijds bijstellen van het plan op basis van ervaringen in het implementatieproject, nodig is.
Wat te doen
1. Zet het implementatieplan op papier. Zie het voorbeeld format in de TOOLBOX.
2. Bespreek het plan met de stakeholders en zorg voor een akkoord.
3. Zorg dat bij iedereen die een aandeel heeft in de implementatie bekend is wat van hem/haar verwacht wordt en faciliteer dat iedereen toegang heeft tot alle benodigde middelen.
4. Bespreek bij wie men wanneer en hoe terecht kan bij mogelijke problemen.
Zorg ervoor dat de activiteiten zoveel mogelijk aansluiten bij bestaande structuren en kanalen - benut wat er al is!
Tools
Een format van een implementatieplan. Blz. 50
Een tijdsfasering (ook wel Gantt chart genoemd) geeft het overzicht van welke activiteiten in welke tijdsperiode gepland staan. Blz. 51
Uitleg van de Plan-Do-Check-Act-cyclus (de PDCA-cyclus); deze cyclus wordt
toegepast in situaties waar verbeteringen worden doorgevoerd. Doel is planmatig en cyclisch verbeteren van processen, door continu de resultaten te evalueren aan de hand van gestelde doelen. De cyclus is in te zetten bij het testen en uitvoeren van een veranderplan bijvoorbeeld door het eerst op kleine schaal uit te proberen en op basis van ervaringen aan te passen en uit te breiden.
TIP!
Stap 6 Implementatie monitoren en evalueren
Waarom
Het is belangrijk om in de praktijk te monitoren of de implementatie en de aanpak inderdaad leidt tot de gewenste resultaten. Door te monitoren is inzichtelijk wat goed gaat en wat niet goed gaat. Dit is meteen de basis voor feedback aan de betrokkenen. Bovendien helpt het om bij te sturen als dat nodig is, en om tussentijdse successen te vieren.
Het monitoren van de implementatie en feedback geven over het resultaat is eigenlijk ook een implementatieactiviteit. De feedback geeft de betrokken professionals zicht in hoeverre zij zich aan een richtlijn houden of een checklist gebruiken. Dit is dan een reminder maar ook een stimulans voor verder werken aan de verandering. Daarnaast werkt monitoren van resultaten bevorderend voor het volhouden van de vernieuwing, de borging (Stals, 2012) - zie meer hierover bij stap 7.
Donabedian (1988) onderscheidde drie soorten indicatoren om de kwaliteit van zorg te meten:
Uitkomstindicatoren
Zij richten zich op de uiteindelijke doelen van geleverde zorg Voorbeeld: ziekenhuisheropnames, patiënttevredenheid
Procesindicatoren
Zij richten zich op daadwerkelijk geleverde zorg en de communicatie met de patiënt Voorbeeld: indicatiestelling, verwijsbeleid
Structuurindicatoren
Zij richten zich op organisatorische aspecten
Voorbeeld: aantal gehouden Multi Disciplinaire Overleggen (MDO’s), beschikbaarheid van professionals
Er zijn verschillende soorten evaluaties om de implementatie te evalueren:
Een effectevaluatie: om te meten of het gestelde doel gehaald is. Gebruik daarvoor de SMART-geformuleerde doelen uit stap 2. Er zijn verschillende onderzoekdesigns mogelijk om het effect te meten. De complexiteit van de effectmeting hangt onder andere af van de omvang van het project (kleinschalig of grootschalig) en het doel (slechts testen van verandering in handelen of testen generaliseerbaarheid van de meerwaarde van een interventie) (Grol & Wensing, 2006).
Een procesevaluatie: om te onderzoeken of de implementatie zelf succesvol is. Kern van een dergelijke evaluatie is het in kaart brengen wat wel en niet goed ging in het implementatieproces. Daarvoor is het nodig een overzicht te maken van de geplande implementatiestrategieën en de daadwerkelijke blootstelling van de doelgroep aan deze strategieën, en te beschrijven hoe dit door de doelgroep is ervaren.
Een economische evaluatie: om de kosteneffectiviteit van de veranderstrategie(en) in kaart te brengen. Deze evaluatie wordt alleen verricht als er een keuze is; bijvoorbeeld de nieuwe werkwijze/behandelmethode versus usual care, of in geval van een evaluatie van de implementatiestrategie: de kosten van strategie 1 vergeleken met de kosten van strategie 2.
Wat de evaluatie van een veranderproject complex maakt is het verschil tussen de evaluatie van datgene wat geïmplementeerd wordt (een interventie/ protocol) en de evaluatie van hoe het geïmplementeerd wordt (de implementatiestrategie). Dit verschil moet dus helder worden aangegeven. Tabel 3 duidt dit verschil.
Wat te doen
1. Zorg dat duidelijk is hoe en op welke momenten de voortgang van de implementatie gemeten kan worden. De duidelijk meetbare doelstellingen die in stap 2 zijn geformuleerd helpen hierbij.
2. Zorg dat duidelijk is wie verantwoordelijk is voor deze metingen en hoe gegevens verzameld worden.
3. Evalueer continue zodat het plan tijdig is bij te stellen. Vraag ook om feedback van betrokkenen en geef feedback terug over de resultaten van de evaluatie.
Interventie: gebruik van de surpass- checklist
Gebruikte Implementatiestrategieën (zie tabel 3, blz. 14)
Doel Afname complicaties en sterftecijfer. Alle betrokken professionals vullen vanaf 1 maart 2016 de SURPASS-checklist volledig in.
Effectevaluatie Aantal complicaties per 100 patiënten per categorie en proportie van patiënten met één of meer complicaties.
(De Vries et al., 2010)
Percentage ingevulde surpass-checklisten (mate van compliance) op afdelingsniveau.
Procesevaluatie Succes- en faalfactoren van de interventie zelf: hoe ervaren de gebruikers de SURPASS-checklist?
Succes en faalfactoren van de
implementatiestrategie (bijv. de training, communicatie, inzet ambassadeurs);
is de implementatiestrategie uitgevoerd zoals gepland en hoe is die ervaren?
Economische evaluatie De gemaakte zorgkosten bij gebruik van de checklist ten opzichte van de gemaakte zorgkosten wanneer de SURPASS-checklist niet wordt gebruikt.
Gemaakte kosten implementatiestrategie (training, communicatiemiddelen, inzet opinieleiders/ambassadeurs)
Tabel 3: Verschillen tussen evaluatie van de interventie en van de implementatiestrategie.
Sluit ook in deze fase zoveel mogelijk aan bij informatie die al verzameld wordt!
Maak duidelijke afspraken wie welke gegevens verzamelt en aan wie en wanneer men rapporteert.
Voor- beeld
TIP!
Tools
PDCA-cyclus: de cyclus wordt toegepast in situaties waar verbeteringen worden doorgevoerd. Doel is planmatig en cyclisch verbeteren van processen, door continu de resultaten te evalueren aan de hand van gestelde doelen. Blz. 52
Overzicht van vormen van monitoring. Blz. 54
Toelichting inhoud en voorbeeld van opzet van een procesevaluatie. Blz. 54-55
Lees ook
Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260 (12): 1743-1748.
Grol R en Wensing M (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg.
Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, Deel VII, 381- 458.
Hulscher MEJL, Laurant MGH, Grol RPTM. Process evaluation on quality improvement intervention. Qual Saf Health Care 2003; 12: 40-46.
Stap 7 De verandering borgen
Waarom
De verandering moet uiteindelijk de nieuwe manier van werken worden, dan pas is de verandering ook geborgd. Door alle voorgaande stappen is een belangrijke basis gelegd voor borging van de verandering. Toch is het raadzaam de verandering een eerste periode aandacht te blijven geven. Men kan bijvoorbeeld terugvallen in oud gedrag of tegen onvoorziene problemen aanlopen die blijvende implementatie bemoeilijkt.
Wat te doen
Zorg ervoor dat de nieuwe werkwijze wordt opgenomen in kwaliteitsbeleid, dat de nieuwe behandelmethode wordt opgenomen in een bestaande of nieuwe richtlijn en/of in een protocol. Blijf aandacht besteden aan de implementatie! Zorg dat het gesprek met de betrokkenen gaande blijft zodat bekend is wat er speelt. Blijf ook informatie vragen over de voortgang of de stand van zaken van toepassing van de verandering - blijf monitoren en evalueren!
Een belangrijke factor die bepalend is voor de borging van een verandering is de mate van eigenaarschap van de intermediaire gebruikers - zij die de verandering uitvoeren.
Door deze gebruikers al van het begin bij het project te betrekken en een duidelijke rol te geven is de kans groter dat zij zich eigenaar en verantwoordelijk voelen voor de duurzaamheid van de verandering.
Bespreek in functioneringsgesprekken in hoeverre het nieuwe gedrag al standaard is.
Tools
Checklist borgen in de organisatie, Blz. 56-57
TIP!
BIJLAGE
START MET IMPLEMENTEREN TOOLBOX
Tools voor stap 1 Voorbereiden van de verandering
De 80/20regel (ook wel de paretoanalyse )
Doel: Inzicht krijgen in de aanleiding van de innovatie/verandering.
Onderbouwing: De 80/20regel stelt dat dat vaak slechts een klein deel (20%) van de oorzaken zorgt voor een groot deel (80%) van het probleem. Een voorbeeld; 80% van de klachten over de planning van consulten komt door 20% van de oorzaken: onduidelijke communicatie.
Ontwikkeld door: Vilfredo Pareto in 1906. Veralgemeniseerd door J. Juran in 1937.
Toepassing: Deze tool kan worden ingezet wanneer niet duidelijk is wat de precieze aanleiding voor de innovatie is. Door hiermee aan de slag te gaan kan de efficiëntie van de probleemaanpak worden verhoogd.
Opzet oorzakenanalyse naar de 80/20 regel
1. Maak een classificatie van oorzaken die gerelateerd zijn aan het probleem.
2. Tel het aantal keer dat een bepaalde oorzaak is voorgekomen en zet deze van meest voorkomend tot minst voorkomend in een tabel. Zet ook in de tabel wat het
(cumulatieve) percentage is.
3. Teken een grafiek met een horizontale en verticale as. Op de horizontale as staat het aantal oorzaken per categorie. Op de verticale as het percentage oorzaken per categorie
4. Teken een lijn met het cumulatieve percentage over de oorzaken heen.
Figuur 3. Paretodiagram (Bron: The Minitab Blog)
Visgraatdiagram (Ishikawa diagram)
Doel: Inzicht krijgen in de verschillende factoren die tot het probleem kunnen leiden.
Ontwikkeld door: Kaoru Ishikawa in 1968.
Toepassing: Deze tool kan worden gebruikt om samen te bepalen welke oorzaken er zijn voor het geconstateerde probleem, om het mogelijk te maken een passende oplossing voor het probleem te vinden.
Opzet visgraat-diagram 1. Bepaal het probleem
2. Stel een team samen van kwaliteitsmedewerkers en zorgprofessionals die te maken hebben met dit probleem.
3. Teken een visgraat-diagram en zet het probleem aan het einde (zie figuur 4).
4. Zet een xx op waarin de meest belangrijke categorieën worden bepaald. De meest voorkomende categorieën in de dienstensector zijn; middelen, beleid, procedures, mensen en technologie.
5. Combineer categorieën met veel overlap en maak eventueel subcategorieën.
6. Kom met het team tot overeenstemming over de meest belangrijke categorieën. En start met de brainstorm van oorzaken per categorie.
7. Combineer oorzaken die met elkaar overlappen.
8. Brainstorm over de factoren die invloed hebben op de oorzaken. Hang deze factoren onder de oorzaken.
9. Het visgraatdiagram is compleet wanneer er geen categorieën of factoren worden toegevoegd.
Figuur 4 Visgraatdiagram Brabant Zorg (www.invoorzorg.nl)
Brainstorming
Doel: door te brainstormen kunnen problemen op een gestructureerde manier worden aangevlogen.
Ontwikkeld door: Alex Osborn in 1983.
Toepassing: de hieronder beschreven brainstorm methode bestaat uit zeven stappen. Het is raadzaam een facilitator aan te stellen om het proces te leiden.
Opzet Brainstorm
1. Achtergrondinformatie
Om het probleem goed te begrijpen wordt achtergrondinformatie verzameld. Deze informatie bestaat uit gebeurtenissen die tot het probleem hebben geleid.
2. Probleemdefinitie
Uit de informatie uit stap 1 wordt het probleem gedefinieerd. Hierdoor is de denkrichting van alle deelnemers hetzelfde.
3. Ideeëngeneratie
De bedoeling is dat iedereen zo veel mogelijk ideeën genereert. Heel belangrijk is dat geen enkel idee verkeerd kan zijn. Deelnemers mogen uitsluitend om een toelichting vragen. De facilitator schrijft alle ideeën op.
4. Ideeënselectie
Wanneer er geen nieuwe ideeën meer bedacht worden start de selectie. De ideeën worden op onderwerp gegroepeerd en geprioriteerd.
5. Voor- en nadelen
Per categorie ideeën worden de voor- en nadelen opgesomd.
6. Kritieke overwegingen
Met de voor- en nadelen op een rij kijkt men per idee naar kritieke overwegingen. Dit zijn overwegingen die ervoor kunnen zorgen dat het idee niet kan worden uitgevoerd. Men overweegt de nadelen en bekijkt of er een oplossing is voor deze kritieke overwegingen.
7. Actieplan en uitwerking
Men verdeelt de actiepunten die zijn ontstaan uit de kritieke overwegingen onder de deelnemers. Op een gepland moment komt eenieder terug met antwoorden op de kritieke overwegingen. Zijn er geen oplossingen mogelijk? Dan wordt het idee van de lijst geschrapt.
Veranderaanpak
Voor het opzetten van een veranderaanpak kan men gebruik maken van de acht stappen van Kotter.
Het 8-stappenplan van Kotter
Doel: De kans op het succesvol doorvoeren van veranderingen vergroten.
Ontwikkeld door: John Kotter in 1990.
Toepassing: De methode kan worden ingezet bij het managen van een veranderproces.
Deze methode doorloopt de volgende acht stappen:
Voorbereiding
1. Creëer een gevoel van urgentie.
Help anderen inzien waarom verandering noodzakelijk is en waarom het belangrijk is de verandering door te voeren. Bij deze stap hoort het verduidelijken van de rollen bij het implementeren van de verandering.
2. Verzamel een leidend team.
Zorg dat er een sterk team is die de verandering stuurt, die leiding kan geven, geloofwaardig is, over communicatieve vaardigheden beschikt, autoriteit heeft, kan analyseren en overtuigd is van de noodzaak van de verandering. Hierbij is het van belang de juiste mensen te betrekken, duidelijke doelen te formuleren en een klimaat van vertrouwen en betrokkenheid binnen de organisatie te ontwikkelen.
Plan van aanpak
3. Ontwikkel een visie en de strategie voor de verandering.
Maak duidelijk hoe de toekomst verschilt van het verleden en hoe deze situatie kan worden gerealiseerd. Duidelijk moet worden waarom een visie nodig is, moet de visie worden ontwikkeld en de rol van het team worden verduidelijkt. In de derde stap wordt dus het veranderingsplan gemaakt.
Zorg dat het gebeurt
4. Communiceer om draagvlak en betrokkenheid te creëren.
Zorg ervoor dat zoveel mogelijk anderen de visie en de strategie begrijpen en accepteren. Communiceer de visie en ga voortdurend de dialoog aan met de belanghebbenden en betrek hen bij het veranderingsproces.
5.Maak het anderen mogelijk om te handelen.
Creëer een breed draagvlak. Neem zoveel mogelijk obstakels weg die mensen verhinderen om de visie in de praktijk te brengen. Belangrijk is verder om mensen aan te moedigen om risico’s te nemen en innovatief te zijn. Ga na welke zorg en emoties achter de weerstand zitten.
6. Genereer korte-termijnsuccessen.
Creëer zo snel mogelijk een aantal zichtbare, overtuigende successen. Zichtbare prestatieverbeteringen moeten gepland worden en deze moeten ook daadwerkelijk tot een succes gemaakt worden. Bij deze stap hoort zichtbaar en overtuigend communiceren over de successen.
Houd het tempo hoog.
7. Voer de druk en het tempo op na de eerste successen.
Blijf veranderingen doorvoeren totdat de visie is gerealiseerd.
Veranker nieuwe werkwijzen 8. Creëer een nieuwe cultuur.
Houd vast aan de nieuwe werkwijzen en zorg dat deze resultaten opleveren, totdat ze sterk genoeg zijn om de oude werkwijzen te vervangen. De nieuwe werkwijzen moeten worden verankerd in de organisatie.
Tools voor stap 2 Doel bepalen
SMART-doelen formuleren
Doel: Het SMART formuleren van doelen geeft houvast en richting.
Toepassing: Het is een veel toegepast principe bij projectmanagement.
Opzet SMART-doelstellingen (zoals geformuleerd door ZonMW) 1. Specifiek
Omschrijf het doel duidelijk en concreet. Het doel moet gaan om iets waarneembaars, zoals een bepaalde actie of een bepaalde handeling. Maak ook de omvang duidelijk door het resultaat te duiden met een getal, bedrag, of percentage. Een specifieke doelstelling geeft antwoord op de zes w-vragen:
Wat willen we bereiken? Wanneer gebeurt het?
Wie zijn erbij betrokken? Welke delen van de doelstelling zijn essentieel?
Waar gaan we het doen? Waarom willen we dit doel bereiken?
2. Meetbaar
Maak het resultaat meetbaar om op een bepaald moment te kunnen nagaan of het doel is bereikt. Hoeveel gaan we doen? En hoe kunnen we dat meten? Doe als dat kan een nulmeting, om de startsituatie te bepalen.
3. Acceptabel
Zorg ervoor dat het doel acceptabel is voor de mensen die ermee aan de slag moeten. Is er draagvlak voor wat er gaat gebeuren? Is het in overeenstemming met het beleid en met de doelstellingen van de organisatie? En zijn de betrokkenen bereid zich te verbinden aan de doelstelling? U kunt het draagvlak vergroten door mensen actief te betrekken bij het kiezen van de doelstelling en bij het formuleren ervan. Het is belangrijk om ze daarbij inspraak te geven. Vooral korte-termijndoelen moeten zo laag mogelijk in de organisatie worden bepaald.
4. Realistisch
Maak het doel realistisch. Een onbereikbaar doel motiveert mensen niet. Een te makkelijk doel trouwens ook niet: dat daagt mensen niet uit. Het beste is om doelen te stellen die net boven het niveau van de persoon of de organisatie liggen. Vragen die helpen zijn: Is het doel haalbaar? Is het plan uitvoerbaar? Is de inspanning die dat vraagt aanvaardbaar? Hebben de betrokkenen wel voldoende know-how, capaciteit, middelen en bevoegdheden?
5. Tijdgebonden
Een SMART-doelstelling heeft een duidelijke startdatum en einddatum. Wanneer beginnen we met de activiteiten? Wanneer zijn we klaar? Wanneer is het doel bereikt?
Balanced Scorecard
Doel: Inzicht krijgen in de kritische succesindicatoren van de verbetering/innovatie.
Ontwikkeld door: Kaplan en Norton in 1996.
Toepassing: de Balanced Scorecard (BSC) is een managementtool die wordt gebruikt om prestaties van het bedrijf te toetsen. De BSC kan ook worden gebruikt om te meten of de verandering/innovatie daadwerkelijk effect heeft gehad.
Opzet Balanced Scorecard
Zelf een BSC opzetten? Doorloop dan onderstaand stappenplan.
1. Bekijk de missie en visie van uw organisatie /afdeling. Wat zijn onze kernwaarden en hoe relateert de verbetering/innovatie hieraan?
2. Stel succesfactoren vast. Succesfactoren kunnen pas worden benoemd wanneer het doel van de verbetering/innovatie helder is. De SMART-methode kan je hierbij helpen.
Indicatoren uit de dagelijkse praktijk kunnen als succesfactoren dienen, denk aan
bijvoorbeeld de ligduur, patiënttevredenheid. Indicatoren zijn ook te vinden in evidence- based practices, zoals studies en richtlijnen.
3. Stel meetbare prestatie-indicatoren vast. Een goede indicator is:
Valide en betrouwbaar
Gevoelig voor verandering
Acceptabel en haalbaar
Simpel en communiceerbaar
3. Stel een streefwaarde voor elke indicator vast. Dit kan met behulp van
protocollen/richtlijnen of benchmarks. Ook kan er bij gebrek aan protocollen/richtlijnen of benchmarks een 0-meting worden gedaan.
4. Evalueer de indicatoren.
Tools voor stap 3 Beïnvloedende factoren bestuderen
Doelgroepenanalyse: Adoptiecurve Rogers
Doel: Inzicht krijgen hoe de doelgroep een verbetering/innovatie omarmt.
Onderbouwing: Verandering loopt vaak via sociale netwerken. De innovatietheorie van Rogers beschrijft de subgroepen die bestaan binnen sociale netwerken.
Ontwikkeld door: Rogers in 1962.
Toepassing: Rogers heeft aan de hand van een aantal persoonlijkheidskenmerken categorieën gemaakt die ons helpen te begrijpen hoe medewerkers verbeteringen en innovaties omarmen.
Innovatoren (Innovators)
o Innovatoren zijn de mensen die een verbetering/innovatie als eerste zullen omarmen. Zij zijn sterk gericht op nieuwe ideeën.
Pioniers (Early adopters)
o Pioniers zijn een actieve groep mensen. Zij hebben een grote invloed op de groep innovators en fungeren vaak als referentiepunt.
Voorlopers (Early majority)
o Voorlopers nemen meer hun tijd voordat ze een verbetering/innovatie omarmen. Ze zijn vooral benieuwd wat de verbetering/innovatie in hun werkzaamheden toevoegt.
Achterlopers (Late majority)
o Achterlopers omarmen een verbetering/innovatie als er weinig tot geen onzekerheid meer bestaat op de prestaties. Vaak omarmen zij een verbetering/innovatie omdat anderen dat ook doen.
Achterblijvers (Laggards)
o Achterblijvers omarmen slechts een verbetering/innovatie omdat het moet.
Figuur 5. Adoptiecurve van Rogers
Veranderaanpak gekoppeld aan adoptiecurve Rogers
0 Niets doen ---
1.Consulteren ---
2. Inspireren ---
3. Rationeel overtuigen ---
4. Steun aanbieden ---
5. Voordeel tonen ---
6. Sfeer creëren ---
7. Persoonlijk beroep ---
8. Onderhandelen-
1. Consulteren Vragen om suggesties voor verbetering of een persoon vragen te helpen met het plannen van een activiteit en verandering die hij of zij moet steunen of uitvoeren.
2. Inspireren Inspelen op de waarden en idealen van een persoon of enthousiasme opwekken om steun voor een verzoek of voorstel te verkrijgen.
3. Rationeel overtuigen Gebruiken van logische argumenten en feiten om aan te geven dat een verzoek of voorstel uitvoerbaar is en van belang voor het behalen van gestelde doelen.
4. Steun aanbieden Aanbieden van relevante ondersteuning als de persoon een verzoek wil uitvoeren of instemt met een voorgestelde verandering.
5. Voordelen tonen Uiteggen hoe het uitvoeren van een verzoek of het steunen van een voorstel een persoon voordeel oplevert en kan helpen in zijn of haar carrière.
6. Gunstige sfeer creëren
Complimenteren en vleien om een persoon een verzoek uit te laten voeren of een voorstel te laten steunen.
7. Persoonlijk beroep doen
Vragen om een vriendendienst, een verzoek uit te voeren of een voorstel te steunen, of een persoonlijke gunst vragen alvorens te zeggen waar het om gaat.
8. Onderhandelen Aanbieden van iets wat een persoon wil of aanbieden later iets terug te doen als hij zij instemt met een verzoek.
Coalitie sluiten Wijzen op de steun van anderen of anderen inzetten om een persoon iets te laten doen.
Legitimeren Wijzen op de legitimiteit van een verzoek of aantonen dat het gerechtvaardigd is om het verzoek te doen.
Druk uitoefenen Eisen stellen, herhaaldelijk controleren en op indringende wijze duidelijk maken dat een persoon moet.
Tabel 4. Benadering van verschillende groepen bij invoering van innovaties (Grol en Wensing, 2006; naar Green 1989, Grol 1992, Rogers 1995)
Voorlopers Middengroep Achterblijvers
Motivatie om te veranderen
Intrinsiek, zien van voordelen
Erbij horen, relatie met anderen
Extrinsiek, dwang, economische druk Effectieve beïnvloeding Gericht op cognitie Gericht op attitude Gericht op gedrag
Methoden van implementatie
Goede informatie, geloofwaardige bronnen, schriftelijke methoden
Persoonlijke bronnen, inzet sleutelfiguren, intercollegiale
activiteiten, feedback van collega’s
Regels en afspraken, beloningen en sancties, hulp bij praktische problemen, duidelijk leiderschap
Doelgroep analyse: behoeftenonderzoek middels focusgroep
Doel: verkennen van de (verschillende) behoeften binnen de doelgroep(en) van de verandering.
Opzet: Groepsdiscussie van 1 tot 1,5 uur, met max 12 deelnemers per discussie. Schakel wanneer dat mogelijk is een ervaren focusgroepleider in om de discussie te leiden. Zet samen met deze discussieleider het script van de discussie op.
Format script focusgroep:
00.00- 00.00 uur: Welkom
00.00- 00.00 uur: Uitleg doel en spelregels focusgroep o.a.: ieder mag zijn of haar mening geven zonder dat men het met elkaar eens hoeft te worden. Verschillende standpunten en argumenten geven juist meer inzicht in het onderwerp. Probeer niet door elkaar heen te praten i.v.m. geluidsopname. Introduceren van de discussieleider en de inhoudelijk leider.
00.00- 00.00 uur: opwarmrondje. De openingsvraag is nooit een discussievraag maar een vraag om een ieder aan te moedigen in het begin te praten.
00.00-00.00 uur: Vraag /opdracht 1; Meestal introductie vraag- generiek thema van de bijeenkomst
00.00-00.00 uur: Vraag/opdracht/stelling 2 00.00-00.00 uur: Vraag/opdracht/stelling X
………
00.00-00.00 uur: Vraag/opdracht/stelling X = laatste vraag: Sluit de discussie - maak het mogelijk met elkaar te reflecteren op voorgaande. Bijvoorbeeld met All things consired questions om de laatste positie neer te zetten dor deelnemers: “Stel je hebt 1 minuut om met de minister hierover te praten wat zou je zeggen?”
Afsluiting - danken voor inzet. Uitleg hoe vervolg wordt gegeven aan deze discussie en wat de deelnemers kunnen verwachten, bijvoorbeeld of een samenvatting van de resultaten toegestuurd wordt.
Benodigdheden:
- voice recorder
- evt toestemmingsformulieren (in kader van onderzoekopzet) - (pen/papier/ flap-over/memo’s)… …….
- (drinken)….
- naambordjes……..
- (computer/beamer) ……….
- (bedankje voor deelnemers)…..
- horloge/klok voor tijdsregistratie door gespreksleider Lees ook:
Handleiding focusgroepen Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO’04
http://www.communicerenmetarmen.be/sites/default/files/HandleidingFocusgroepenCBO200409.pdf
Stakeholdersanalyse
Doel: Inzicht krijgen in de groep die wordt beïnvloed door de implementatie maar ook diegene die de implementatie kunnen beïnvloeden.
Onderbouwing: Door de belangen van stakeholders in kaart te brengen kan makkelijker gestuurd worden op het bereiken van doelen binnen de innovatie/verbetering.
Opzet stakeholdersanalyse
Breng de stakeholders in kaart met de volgende stappen:
Identificeren van de stakeholders
o Stel de vragen:
Wie wordt door deze implementatie beïnvloed en,
Wie kan de implementatie beïnvloeden?
Analyse van stakeholders
o Bekijk per stakeholder;
Hoe groot is de betrokkenheid bij de implementatie?
Hoeveel invloed kan de stakeholder op de implementatie uitoefenen?
Is de stakeholder voor of tegen de implementatie?
Heeft de stakeholder relaties met andere stakeholders?
Plaats de uitkomsten in een tabel, bijvoorbeeld:
Stakeholder Betrokkenheid Invloed Houding Relaties
Of visualiseer de betrokkenheid en houding ten opzichte van de verandering (voor/tegen):
Denk erover na hoe de betrokkenheid van de diverse stakeholders te vergroten is en hoe reeds betrokken stakeholders dit blijven. Denk hierbij ook na over hoe de expertise van de stakeholders in te zetten in het project.
Belang- hebbende
Belang Groot tegen- stander
Gematigd tegen- stander
Laat het gebeuren
Helpt het laten gebeuren
Zorgt dat het gebeurt
Mate van invloed
Strategie Laatste actie
Persoon 1 0 X
Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4
0= huidige situatie, X=gewenste situatie
Overzicht beïnvloedende factoren naar Fleuren et al. (2012)
Factoren tav de innovatie Toelichting 1. Procedurele helderheid
2. Juistheid 3. Compleetheid 4. Complexiteit
5. Congruentie huidige werkwijze 6. Zichtbaarheid uitkomsten 7. Relevantie cliënt
Mate waarin de innovatie in heldere stappen is beschreven.
Mate waarin de innovatie is gebaseerd op feitelijk juiste kennis.
Mate waarin de beschreven activiteiten van de innovatie volledig zijn.
Mate waarin de innovatie complex is om uit te voeren.
Mate waarin de innovatie aansluit bij de bestaande werkwijze.
Zichtbaarheid van de uitkomsten voor de gebruiker.
Mate waarin de gebruiker de innovatie relevant vindt voor zijn/haar cliënt.
Factoren tav de gebruiker
8. Persoonlijk voordeel/nadeel 9. Uitkomstverwachting 10. Taakopvatting 11. Tevredenheid cliënt 12. Medewerking cliënt 13. Sociale steun
14. Descriptieve norm 15. Subjectieve norm
16. Eigen-effectiviteitsverwachting 17. Kennis
18. Informatieverwerking
Mate waarin het gebruik van de innovatie voor/nadeel oplevert voor de gebruiker zelf.
Gepercipieerd belang en waarschijnlijkheid dat het beoogde doel met de innovatie bij de cliënt wordt bereikt.
Mate waarin de innovatie past bij de taken waarvoor de gebruiker zich verantwoordelijk voelt.
Mate waarin de gebruiker verwacht dat de cliënt tevreden is over de innovatie.
Mate waarin de gebruiker verwacht dat de cliënt meewerkt aan de innovatie.
Steun die de gebruiker verwacht tav gebruik van innovatie (van bijv.
collega’s/leidinggevende).
Mate waarin collega’s innovatie gebruiken- waarneming.
Invloed van belangrijke anderen over het gebruik van de innovatie.
Mate waarin de gebruiker zichzelf in staat acht de verschillende activiteiten uit de innovatie uit te voeren.
Mate waarin de gebruiker kennis heeft die nodig is om de innovatie uit te voeren.
Mate waarin de gebruiker kennis heeft genomen van de inhoud van de innovatie.
Factoren tav de organisatie 19. Formele bekrachtiging
management
20. Vervanging bij personeelsverloop 21. Capaciteit/bezettingsgraad
22. Financiële middelen 23. Tijd
24. Beschikbaarheid materialen en voorzieningen
25. Coördinator
26. Turbulentie in de organisatie
27. Beschikbaarheid informatie over gebruik innovatie
28. Feedback aan gebruiker
Formele bekrachtiging van innovatie door management, bijv. in beleid opgenomen.
Vervanging van vertrekkende medewerkers.
Voldoende personeelsbezetting daar waar de innovatie wordt gebruikt (afdeling/organisatie).
Beschikbaarheid financiële middelen voor gebruik innovatie.
Hoeveelheid tijd beschikbaar voor gebruik innovatie.
Aanwezigheid materiele voorzieningen voor gebruik innovatie.
Een of meerdere personen die belast zijn met coördineren invoering van de innovatie.
Mate waarin er andere veranderingen gaande zijn die de invoering van de innovatie in de weg staan.
Beschikbaarheid van informatie over het gebruik van de innovatie.
Feedback over voortgang invoeringsproces aan de gebruiker Factoren tav sociaal politieke omgeving
29. Wet-en regelgeving Mate waarin de innovatie past in bestaande wet-en regelgeving die door bevoegde instanties zijn opgesteld.
Sterkte/zwakte analyse
Doel: de sterkte/zwakte-analyse helpt te onderzoeken of de strategie van de organisatie nog steeds in lijn is met externe ontwikkelingen. In de implementatie-context is de
sterkte/zwakte-analyse te gebruiken om dieper in te gaan op belemmerende en bevorderende elementen.
Toepassing: de matrix is een geschikt middel wanneer een organisatie zijn strategie wil bepalen op basis van kansen en bedreigingen op de markt en op sterkten en zwakten van de organisatie. De matrix kan ook gebruikt worden om in kaart te brengen wat de kansen, bedreigingen, sterkten en zwakten zijn tijdens de implementatie van een
verandering/innovatie.
Opzet van de sterkte/zwakte analyse
In de sterkte/zwakte-analyse worden de sterke en zwakke kanten van de
innovatie/verandering in verband gebracht met de kansen en bedreigingen. Het stappenplan ziet er als volgt uit.
1. Alle sterke en zwakke kanten van een innovatie/verandering worden op een rij gezet.
2. Alle kansen en bedreigingen worden achter elkaar gezet. Er ontstaan vier kwadranten in het schema: kansen versus sterkten - kansen versus zwakten - bedreigingen versus sterkten - bedreigingen versus zwakten.
3. In onderstaande illustratie staat per kwadrant de te volgen strategie
Groeien: door de sterkten van een verandering een externe kans benutten.
Verdedigen: door de sterkten van een verandering een bedreiging afwenden.
Versterken: zwak punt verbeteren zodat op een externe kans ingespeeld kan worden.
Terugtrekken: terugtrekken om de bedreiging te weren.
In kaart brengen van mogelijke nadelen van de verandering middels de Implementatiechecklist van het Zorginstituut
Doel
De Implementatiechecklist voor Kwaliteitsstandaarden is bedoeld als hulpmiddel voor commissies, werkgroepen en andere bij de ontwikkeling betrokken instanties om een inschatting te maken van mogelijke barrières bij het verspreiden en implementeren van de kwaliteitsstandaard.
Ontwikkeld door
De checklist is ontwikkeld in opdracht van het Kwaliteitsinstituut en het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg. Dit gebeurde door analyse van bestaande kwaliteitsstandaarden, consultatie van ontwikkelaars en literatuurstudie. De checklist is aanvullend op het AGREE- instrument (Appraisal Instrument for Guidelines, Research and Evaluation). Overlap met AGREE is te verklaren doordat bepaalde kenmerken van een goede kwaliteitsstandaard ook bijdragen aan de implementatie ervan.
Opbouw en inhoud
De checklist is opgebouwd uit vijf domeinen. Elk domein vertegenwoordigt een bron van mogelijke implementatieproblemen. De kleuren in de checklist komen overeen met die in de onderstaande figuur. Elk domein is verdeeld in een aantal subdomeinen, waaronder een of meer vragen staan die verwijzen naar mogelijke barrières. In totaal bevat de checklist 52 vragen. Elke vraag is van een toelichting voorzien. Uit de formulering van de vraag kan men opmaken, of die betrekking heeft op de kwaliteitsstandaard als geheel of op afzonderlijke aanbevelingen.
De tool is te vinden op:
https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Paginas/Implementatiechecklist.aspx?sub=1&fLvlT=Kennisbank.
De toelichting is te vinden op:
https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/Toelichting_bij_checklist_versie_8_0.pdf
Tools en overzichtstabellen voor stap 4 Implementatiestrategie bepalen
Intervention mapping
Doel: voor een succesvolle implementatie van een innovatie is het belangrijk een passende veranderstrategie te kiezen. Intervention mapping kan daarbij helpen.
Ontwikkeld door: Bartholomew in 1998.
Toepassing: bij stap 1 (voorbereiden van de verandering) is het probleem gedefinieerd.
Invervention mapping helpt om aan de hand van deze problemen te komen tot een concreet veranderprogramma en de strategieën die daarbij horen.
Opzet intervention mapping
In zes stappen kan worden gekomen tot een intervention map.
1. Probleemanalyse
Het probleem wordt beschreven in termen van te veranderen gedrag en in te bereiken doelen.
2. Determinanten van het handelen
In kaart brengen van factoren die van invloed zijn op het handelen.
3. Matrix van programmadoelen en determinanten
Factoren die van invloed zijn op het handelen en de programmadoelen worden tegen elkaar uitgezet in een matrix. In de cellen komen vervolgens de gewenste gedragselementen te staan die nodig zijn om een bepaalde factor te veranderen. Deze matrix is de intervention map en vormt de basis voor de verdere ontwikkeling van de interventie.
4. Strategieën
Doe onderzoek naar geschikte strategieën om de in stap 2 genoemde determinanten te veranderen.
5. Programma
Bij de strategieën worden werkvormen gezocht; losse werkvormen worden samengevoegd tot een logisch programma. Het conceptprogramma wordt eerst op kleine schaal
uitgeprobeerd.
6. Evaluatieplan
Kijk of de doelen zijn behaald.
Categorieën van implementatiestrategieën
Doel: In de vorige stappen is gekeken naar het te bereiken doel. Maar wat is er nodig om deze doelen te bereiken? Welke factoren werken in het voordeel en welke factoren in het nadeel?
Toepassing: Door te bepalen wat nodig is om van A naar B te komen is het makkelijker een strategie te bepalen. Het onderstaande schema uit het implementatieplan ZonMw helpt om een strategie te kiezen.
Opzet
Het onderstaande schema biedt een overzicht van manieren en hulpmiddelen om van A naar B te komen.
Wat is er nodig om van A naar B te komen?
Deze strategie past daarbij Deze middelen zijn zoal mogelijk
We moeten ervoor zorgen dat de doelgroep weet dat de vernieuwing bestaat en dat het ingevoerd gaat worden.
Informerende strategie Bedoeld om mensen te informeren over de verandering
Persbericht
Lezing of presentatie op congres- en studiedagen Email
Mailings van folders of brochure Artikel in vakblad of publiekstijdschrift Rapport
Prikbord
De wandelgangen Linkedin groepen Tweets
De doelgroep moet geïnteresseerd raken in de vernieuwing en zich bij de vernieuwing betrokken voelen.
Motiverende en draagvlak vergrotende strategie Bedoeld om mensen mee te krijgen en aan te zetten tot de verandering.
Persoonlijk contact Tweegesprek
Netwerkbijeenkomsten
Inschakelen sleutelfiguren en opinieleiders Intercollegiaal contact
Invitational conference
Begeleidingsgroep samenstellen die gedurende het project al kan meepraten over de resultaten Bijeenkomsten
Feedback op basis van metingen of observaties Reminders (zoals stickers of signalen in computerprogramma’s)
De doelgroep moet de vernieuwing kunnen toepassen. Dat vraagt om de nodige kennis en
vaardigheden.
Educatieve strategie
Bedoeld om mensen kennis en vaardigheden aan te leren zodat zij de verandering in de praktijk kunnen uitvoeren.
Educatieve (computer) programma’s Workshops
Vaardigheidstrainingen Kwaliteitscirkels Consensusgroepen
Instructie en ondersteuning van een getrainde collega
Scholing door opinieleiders en onder hun begeleiding oefenen, demonstratie, gast college
Training Intervisie
Buddy-systeem van elkaar opleiden en begeleiden
