52 | Magazine Nationale Veiligheid en Crisisbeheersing 2017 - 2
LEREN VAN CRISES BIJ DE NEDERLANDSE VOEDSEL- EN WARENAUTORITEIT
De koe bij de horens vatten
Leren van crises is essentieel voor het vertrouwen en de legitimiteit van de overheid en haar beleid. Echter, publieke organisaties hebben doorgaans veel moeite met het leren van crises, omdat het mede door urgentie, onvoorspelbare situaties en het tekort aan middelen een uitermate complex proces is.1 Ook wetenschappelijk onderzoek naar leergedrag van organisaties is ingewikkeld door het incidentele onvoor- spelbare karakter, de verschillende vormen die een crisis kan aannemen en de verscheidenheid aan organisaties (en organisatiefactoren die van invloed zijn op leren). Een unieke mogelijkheid om te bestuderen hoe organisaties van crises leren is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), die met enige vorm van regelmaat door dierziekte- crises getroffen wordt. Onderzoekers van het Instituut Bestuurskunde (Universiteit Leiden) hebben aan de hand van vier veterinaire crises, te weten Klassieke Varkenspest (KVP, 1997-1998), Mond- en klauwzeer (MKZ, 2001), Aviaire Influenza (vogelgriep, AI, 2003) en Q-koorts (2007-2010), de geleerde lessen en de factoren die daarop van invloed zijn binnen de NVWA als organisatie in kaart gebracht. Hieronder worden de belangrijkste leerprocessen en de factoren die daarop van invloed zijn, weergegeven.
DE ROL VAN HIGH IMPACT MOMENTEN
Lessen blijken vaak te herleiden tot gebeurtenissen tijdens een crisis met een grote (sociaal-emotionele) impact. De publieke en politieke aandacht voor deze gebeurtenissen kunnen veranderingen mogelijk maken of versnellen zoals bijvoorbeeld de financiële korting door de EU na de varkenspest in 1997-1998. Deze financiële korting vormde een belangrijk keerpunt in hoe de organisatie omgaat met het leren van crises. Het leidde tot meer aandacht voor administratie en protocollering. Maar leren wordt niet alleen ingegeven door financiële incentives. Zo hadden de rellen in Kootwijkerbroek tijdens de MKZ-crisis in 2001 tot gevolg dat er meer aandacht kwam voor communicatie richting extern betrokkenen.
Meer aandacht voor persoonlijke beschermingsmiddelen kwam er nadat werd geconstateerd dat een groot aantal medewerkers in 2003 na de AI-ruimingen last kreeg van oogontstekingen en dus mogelijk besmet was. Deze incidenten hebben voor de organisatie bloot- gelegd waar verbeterpunten zitten.
1 Zie bijvoorbeeld Exploring the barriers to learning from crisis. Smith and Elliot.
2007.
HET AANPASSEN VAN DE STRUCTUUR
Naar aanleiding van deze gebeurtenissen wordt eind 2003 een team van vaste medewerkers ingesteld (het NVWA Incident- en Crisisteam, NVIC) dat zich bezig houdt met de preparatie op, het meewerken aan en het evalueren van de inzet bij incidenten en crises. Dit centralise- ren van het institutioneel leergeheugen is essentieel voor het kunnen leren en vasthouden van lessen over een langere periode. Op het niveau van de verbinding tussen operatie en management komt dit terug in het briefing-debriefing principe, waarbij dagelijks de ruimings- ervaringen worden teruggekoppeld. De verschillende crises maakten de NVWA duidelijk dat een snelle respons essentieel is voor een goede crisisaanpak. Daarom zijn er zogenaamde frontteams geformeerd, snelle responsteams op het gebied van dierziekten, die de eerste 72 uur na een uitbraak actief zijn en door het vaste team ter plaatse kunnen worden gestuurd. Elk frontteam bestaat uit zes medewerkers/
sters en kent een vaste rol- en taakverdeling. Zo heeft elk team een coördinator, een dierenarts en hygiënist/BHV-er. Deelname aan de frontteams is op vrijwillige basis en wordt ingevuld door mensen uit de staande organisatie. Jaarlijks oefenen deze teams om hun respons in tijden van crisis goed te laten verlopen. In geval van een langduri- ger crisis kan worden terug gevallen op een uitgebreidere (matrix) crisisorganisatie binnen de NVWA.
ORGANISATIECULTUUR
Een structuur is belangrijk om leren mogelijk te maken, maar een organisatiecultuur die open en collegiaal is, is essentieel om dit leren daadwerkelijk plaats te laten vinden. Een dergelijke cultuur zorgt voor een effectieve kennisoverdracht en het leren van gemaakte fouten.
Drie factoren lijken deze cultuur binnen de NVWA positief te beïnvloeden:
1. het vrijwillige karakter van deelname aan de crisisorganisatie door medewerkers;
2. de selectie van medewerkers op basis van motivatie en competentie;
3. de periodieke trainingen.
Face-to-face contact is belangrijk bij het creëren en bestendigen van een open en collegiale cultuur, zeker ook in niet-crisistijd. Deze contacten stimuleren sense-making van crisisgebeurtenissen en daardoor een gedeeld begrip en uitvoering van de benodigde criseslessen. De stabiliteit van de crisisteams is belangrijk voor het in stand houden van de meer informele structuren van leren. Een potentieel risico is aanwezig bij group think, waarbij afwijkende visies mogelijk genegeerd worden.
Q Wout Broekema, Daphne van Kleef en Trui Steen Universiteit Leiden
Q Sandra Rijken en Fred de Klerk Nederlandse Voedsel- en Waterautoriteit
Magazine Nationale Veiligheid en Crisisbeheersing 2017 - 2 | 53
HET INCREMENTELE KARAKTER VAN HET LEERPROCES
De NVWA-crisisorganisatie leert grotere lessen in loops, in plaats van in één keer. Incrementeel worden punten verbeterd en bijgeschaafd, zoals het verfijnen van ruimingstechnieken, het verbeteren van de externe communicatie en het correct toepassen van persoonlijke beschermingsmiddelen. Een illustratief voorbeeld is de enorme werkdruk van dierenartsen tijdens de KVP, waarbij vermoeidheid leidde tot veiligheidsrisico’s. Dit werd aangepakt bij de MKZ. Tijdens de AI-crisis is het beleid verder aangescherpt met het instellen van een rotatiesysteem voor teamleden en -leiders. Ten tijde van de Q-koortscrisis werd het verder geoptimaliseerd door de invoering van aflossing van gehele teams. Timing in het implementeren van verandering kan belangrijk zijn: direct na de crisis is de druk en aandacht nog hoog, wat het makkelijk maakt om de benodigde middelen los te krijgen. Implementeren van veranderingen in
“vredestijd” – de kalme periode tussen crises in, zonder verhoogde politieke en mediadruk en belangenstrijd – geeft de rust en tijd voor reflectie, het analyseren van medewerker evaluaties, het doorvoeren van fundamentelere veranderingen en het oefenen daarmee.
HET VOORKOMEN VAN ORGANIZATIONAL FORGETTING
Een belangrijke bevinding, als ook een beperking van dit onderzoek, is dat het leren van crises gerelateerd lijkt aan de frequentie van crises. Getrokken lessen en directe ervaringen met een (specifiek type) crisis kunnen ook weer uit een organisatie verdwijnen. De vergrijzing van het medewerkersbestand en de reorganisaties vormen een belangrijk risico voor het behouden en borgen van belangrijke lessen, omdat essentiële kennis en informatiestromen verloren kunnen gaan. De NVWA probeert dit op te vangen door (jaarlijks 5-10) jonge medewerkers te werven voor de crisisorganisatie en deze op te nemen in het trainingsproces. Deze link tussen ervaren en nieuwe mensen is belangrijk omdat hierbij praktijk ervaringen kunnen worden gedeeld. Een belangrijk hulpmiddel bij het institutionaliseren van lessen vormen de draaiboeken en protocol- len. Het gebruik van protocollen stuurt essentiële handelingen
tijdens een crisis, zoals het toepassen van hygiënevoorschriften.
Protocollering brengt echter ook het gevaar met zich mee dat de handelingssnelheid in crisistijd wordt beperkt, waarbij sprake is van een constante spanning omtrent hun actualiteit, generieke-specifie- ke karakter en de situatie waarin ze moeten worden toegepast.
REACTIE NVWA
De uitkomsten van het onderzoek zijn zeer herkenbaar voor de NVWA crisisorganisatie. Naast aanleiding voor gepaste trots zijn de uitkomsten ook een waarschuwing voor de toekomst, doordat naast sterke, ook zwakke punten worden blootgelegd. Het onderzoek maakt duidelijk waar verandering of verbetering nodig is. Maar ook welke punten essentieel zijn voor het leren en goed functioneren van de crisisorganisatie en op het behoud waarvan dus moet worden ingezet. Het onderzoek, in passende beeldspraak, draagt er zeker toe bij dat het paard niet achter de wagen wordt gespannen.
Bekijk het artikel: ‘What factors drive organizational learning from crisis? Insights from the Dutch food safety services’ response to four veterinary crises’ (Journal of Contingencies and Crisis Management; open access) of e-mail Wout Broekema via w.g.broekema@fgga.leidenuniv.nl.
Ruiming Q-koorts (foto: Michael Kooren)
View publication stats View publication stats
