• No results found

- Medisch attest 3 - Verlof voor medische bijstand voor een zwaar ziek of gehospitaliseerd kind (alle sectoren) of tijdskrediet met motief zwaar ziek minderjarig kind (privésector)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "- Medisch attest 3 - Verlof voor medische bijstand voor een zwaar ziek of gehospitaliseerd kind (alle sectoren) of tijdskrediet met motief zwaar ziek minderjarig kind (privésector)"

Copied!
2
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

Medisch attest 3 - Verlof voor medische bijstand of TK met motief zwaar ziek minderjarig kind

• 01.11.2019 1/2

- Medisch attest 3 -

Verlof voor medische bijstand voor een zwaar ziek of gehospitaliseerd kind (alle sectoren) of tijdskrediet met

motief zwaar ziek minderjarig kind (privésector)

Opgelet: je moet dit attest enkel gebruiken als je werkgever zijn gedeelte van de aanvraag elektronisch doet.

Wanneer moet je dit attest gebruiken?

Dit attest moet worden gebruikt in het kader van een aanvraag om:

- verlof voor medische bijstand voor een zwaar ziek minderjarig kind of voor een gehospitaliseerd minderjarig kind, door alle werknemers ongeacht de sector;

- tijdskrediet met motief zorg voor een zwaar ziek minderjarig kind, enkel voor de werknemers uit de privésector.

Wat moet je met dit attest doen?

Dit attest moet volledig ingevuld worden en nadien worden opgeladen in de elektronische toepassing door ofwel uw werkgever, ofwel uzelf. Zonder dat attest is de aanvraag onvolledig en kan ze niet worden behandeld.

Opgelet: enkel pagina 2 van dit attest moet opgeladen worden in de elektro-

nische toepassing.

(2)

Medisch attest 3 - Verlof voor medische bijstand of TK met motief zwaar ziek minderjarig kind

• 01.11.2019 2/2

DEEL I in te vullen door de werknemer

Uw identiteit

Identificatienummer bij het Rijksregister

... ... • ... ... • ... ... - ... ... ... • ... ...

Naam

...

Voornaam

...

Uw aanvraag om medische bijstand / tijdskrediet voor een zwaar ziek minderjarig kind

U vraagt medische bijstand of tijdskrediet met motief zwaar ziek minderjarig kind aan voor de periode

van

... ... • ... ... • ... ... ... ...

tot en met

... ... • ... ... • ... ... ... ...

Identiteit van de patiënt

Naam, voornaam en identificatienummer bij het Rijksregister van het kind voor wie u het verlof aanvraagt

Naam

...

Voornaam

...

Identificatienummer bij het Rijksregister

... ... • ... ... • ... ... - ... ... ... • ... ...

Ik verklaar dat alle gegevens ingevuld op deze aangifte juist zijn.

Datum

... ... • ... ... • ... ... ... ...

Handtekening van de werknemer

DEEL II in te vullen door de behandelend geneesheer

Verklaring van de behandelend geneesheer van de patiënt

Ik verklaar dat het kind vermeld in DEEL I aan een ernstige ziekte lijdt of een zware medische ingreep heeft ondergaan EN dat sociale, familiale of psychologische bijstand van de werknemer of zorgen verleend door de werknemer nodig zijn voor zijn herstel.

Datum

... ... • ... ... • ... ... ... ...

Handtekening en stempel van de behandelend geneesheer

DEEL II

in te vullen door het ziekenhuis en dat enkel als het kind gehospitaliseerd is

Wij verklaren dat het kind vermeld in DEEL I bij ons gehospitaliseerd is/was ingevolge een zware ziekte, en dat

van

... ... • ... ... • ... ... ... ...

tot en met

... ... • ... ... • ... ... ... ...

Datum

... ... • ... ... • ... ... ... ...

Handtekening en stempel van het ziekenhuis Dit nummer staat op de achter-

zijde van uw identiteitskaart.

Uw verklaringen worden be- waard in geïnformatiseerde be- standen. Meer informatie over de bescherming van die gege- vens vindt u in de brochure om- trent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, be- schikbaar in de RVA-kantoren.

Dit attest moet ten vroegste een

maand vóór het begin van het

verlof en ten laatste op de be-

gindatum van het verlof worden

ingevuld.

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

Als de patiënt een zwaar ziek minderjarig kind is of een gehospitaliseerd minderjarig kind, moet je het Medisch attest 3 - Verlof voor medische bijstand of tijdskrediet met

Als de patiënt een zwaar ziek minderjarig kind is of een gehospitaliseerd minderjarig kind, moet je het Medisch attest 3 – Verlof voor medische bijstand of tijdskrediet met

Dit attest moet worden gebruikt door de werknemer (ongeacht zijn sector) en door de arts van de patiënt in het kader van een aanvraag om palliatief verlof of tijdskrediet met

Dit attest moet worden gebruikt door de werknemer uit de privésector die een tijdskrediet aanvraagt om een erkende opleiding te volgen.. Wat moet je met dit

Enkel in te vullen indien u verlof voor medische bijstand vraagt voor een andere persoon dan een gehospitaliseerd minderjarig kind.. Is die persoon

IJmuiden - Sportduiken of kortweg duiken is een hob- by waarvan veel mensen nog denken dat het zwaar, extreem, eng en moeilijk is. Dat betekend ook dat dui- ken

De leverancier van de afdekking dient zich ervan te overtuigen dat het onderliggende mestbassin inclusief fundering geschikt zijn voor de afdekking die door hem wordt aangebracht..

• Aangever moet een geldig identiteitsbewijs meenemen. • Kopie identiteitsbewijs van de