GynaecoloGie, oncoloGie, perinatoloGie en voortplantinGsGeneeskunde 03
Vol. 127 april 2012
Gastroschisis; de stand van zaken
‘scientific evidence’ en
‘evidence based medicine’
kosteneffectiviteit van tubatesten
obesitas groeit,
onze begeleiding ook
op weg naar een toekomst-
bestendig kwaliteitsbeleid
Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.
We hebben een winnaar!
We wisten het al * maar het bewijs is opnieuw geleverd. Met hMG/hMG-HP is er 3,1%
meer kans op een levendgeboren kind vergeleken met recombinant FSH bij IVF/ICSI ** . Dit percentage lijkt niet groot maar kan voor de patiënt wel het verschil maken.
* Platteau P, Andersen AN, Loft A, Smitz J, Danglas P, Devroey P.
Highly purifi ed HMG versus recombinant FSH for ovarian stimulation in IVF cycles. Reprod Biomed. Online 2008; 17.2: 190-98.
** Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG.
Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles (Review).
Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD005354. Analyse 1.1. Aantal (%) levendgeborenen na 3.197 cycli uit 11 studies:
359/1604 (22,4%) na rFSH versus 406/1593 (25,5%) na hMG/hMG-HP; OR 0,84; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,72-0,99; p=0.04.
LutrePulse
®Set
gonadoreline
LutrePulse
®Set
hMG -HP
5009-019 aw FER Menopur winnaar adv A4.indd 1 20-09-11 10:42
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012107
Inhoud
108 Editorial - In de voetsporen van Willem Elsschot S.A. Scherjon
110 Bij de start van het lustrum: de NVOG 125 jaar H.P. Oosterbaan
112 Gastroschisis; de stand van zaken
C.C.M.M. Lap, L.R. Pistorius, W.L.M. Kramer, G.H.A. Visser, G.T.R. Manten 118 Ingezonden brief De hypoplastisch linkerventrikel bij de foetus
A. Reuss, D. de Bruijn, J. van Vugt, R. Tanke & A. Reimer Antwoord van de auteur
D. Oepkes
121 ‘Scientific evidence’ en ‘evidence based medicine’
O.E. Rijsdijk, J.G. Nijhuis, R.F.P.M. Kruitwagen 125 ESHRE 2011: Bijdragen van Nederlandse bodem
V. Mijatovic
126 Kosteneffectiviteit van tubatesten
H.R. Verhoeve, L. M. Moolenaar, P. Hompes, F. van der Veen & B.W.J. Mol
133 Het effect op embryokwaliteit van het toevoegen van gerecombineerd LH (rLH) voor ovariële hyperstimulatie bij IVF/ICSI
A. M. Musters, M. van Wely, S. Mastenbroek, E. M. Kaaijk, S.Repping, F. van der Veen & M.
H. Mochtar
137 Obesitas groeit, onze begeleiding ook
G. van den Dool, L. van Veen, R. Lambers & M. Rijnsaardt
141 Boekbespreking Het begint in de baarmoeder of: ‘Wij zijn ons brein’ door een gynae- cologische bril bezien
C.N.M.Renckens
143 NOBT Ossale metaplasie van het endometrium C.D. van Bijsterveldt, A.L.M. Oei, C. Hamilton
146 Koepel Kwaliteit Op weg naar een toekomstbestendig kwaliteitsbeleid M.G.A.J. Wouters, J. Wijma, T.A. van Barneveld
149 Voortgangstoets - vragen
Verslag van een bezoek aan BC Women’s Hospital and Health Center, Vancouver, British Colombia (deel 1)
W. Ganzevoort
154 Voortgangstoets - antwoorden
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Peri- natal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en ande- re specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen.
Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste ru- brieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, con- gresverslagen en themanummers.
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek
op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te be- vorderen, de optimale toepassing van kennis en kunde in de uitoefe- ning van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te be- hartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschap- pelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opge- leide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komen- de organen en instanties.
Colofon
HOOFDREDACTIE S.A. Scherjon, hoofdredacteur
W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie V. Mijatovic, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde I. van der Avoort, namens de NVOG I.M.W. Ebisch, namens de VAGO
DEELREDACTIES
E.A. Boss, gynaecoloog, J.J. Duvekot, perinatoloog, J.W. Ganzevoort, perinatoloog, S.V. Koenen, perinatoloog, K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus, A.C.J. Ravelli, epidemioloog, S. Repping, voortplantingsgeneeskunde, E. Slager, gynaecoloog, S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde, F. van der Veen, voortplantingsgeneeskunde, W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog, R.M.F. van der Weiden, voortplantingsgeneeskunde, W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog, R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT G.H. de Wet, redigeren abstracts A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG
REDACTIESECRETARIAAT en UITGEVER GAW ontwerp+communicatie (Jelle de Gruyter) Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen t 0317 425880 e ntog@nvog.nl
OPLAGE & VERSCHIJNING 1600 exemplaren, 10 x per jaar.
ABONNEMENTEN
Standaard € 190,- per jaar. Studenten € 84,- per jaar.
Buitenland € 286,- per jaar. Losse nummers € 26,-.
Abonnementen lopen per kalenderjaar (van 1 januari t/m 31 december) en lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever.
ADVERTENTIES Brickx
Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl
dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e eelcojan@brickx.nl
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geauto matiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld;
evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie www.nvog.nl
AFBEELDING OMSLAG
Moeder en kind, Pépé Grégoire, 1981 (www.pepegregoire.nl) ISSN 0921-4011
108
In de voetsporen van Willem Elsschot
S.A. Scherjon
Editorial
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012109 Begonnen op de Antwerpse Keyserlei, een drukke
winkelstraat die vanaf het Centraal Station het cen- trum in loopt, staat op nummer 52 (vroeger 32 en later 30) het huis waar de bakkerij gevestigd was waar Alfons de Ridder geboren is
1. We eindigden uren later in de Venusstraat waar in het hofje ‘Berg van Barmhartigheid’ nog steeds zijn jongste dochter Ida woont. Zij moet nu bijna 93 zijn. Zijn eerste kind Walter kreeg hij, samen met Fine, die hij altijd trouw zou blijven, op 19-jarige leeftijd. Walter werd verlost door Alfons zijn oudere broer Karel, stadsarts in Ant- werpen en ‘verloskundige van dienst’, die de stuitlig- ging ‘over het hoofd zag’ en het femur brak bij de pasgeborene.
Op het bellenbord, naast Ida Dequeecker staat ook de naam van Jan Dequeecker en bij een andere bel zit de brievenbus van Willem Dolphyn, samenwo- nend met Yvonne de Ridder. Zo dicht ben ik nog nooit in de voetsporen van de schrijver geweest.
Toen Karel van het Reve in 1982 op zoek ging in Ant- werpen naar sporen van de in 1960 overleden Wil- lem Elsschot (pseudoniem voor Alfons de Ridder) kwam hij niet zo ver: hij vond ‘hem eigenlijk niet op al die adressen’
2. Zijn lagere school – Stedelijk on- derwijs instituut voor jongens – stond en staat er nog en ook het – toen Elsschot de school bezocht nog maar negen jaar oude Koninklijke Atheneum
3, de grote in eclectische stijl gebouwde school – is er nog.
De school waar Alfons zijn prijzen voor Nederlands kreeg, maar vanwaar hij in 1898 uiteindelijk toch ver- wijderd werd, vanwege zijn slechte schoolprestaties, met name voor Latijn en wiskunde. Wel vond Karel van het Reve het graf, waar zijn as was bijgezet, op de begraafplaats Schoonselhof aan de zuidzijde van de stad en ook de plek op de Meir waar de zo be- kende foto is gemaakt, wandelend met Jan ‘Tsjip’
Maniewski, een plek die ook nu nog alleen te her- kennen is aan de gebogen vormen van de kozijnen op de eerste etage boven een opdringerige winkel- pui.
Elsschot was dol op zijn eerste kleinzoon, die bij hem enkele dagen na zijn geboorte in 1933 in het Poolse Gdynia grote emoties losmaakte: het verbond van de ‘mannen van de dorre bladeren’. Een verbond dat vaak in de problemen kwam door de huwelijkse perikelen van Tjips moeder en Elsschots dochter- Adèle, uiteindelijk resulterend in haar echtscheiding, maar de basis vormend voor zijn beide prachtige ro- mans ‘Tsjip’ en ‘De Leeuwentemmer’. Adèle, die op advies van haar vader naar Polen gaat om ‘weder in
’t bezit te geraken van den Tchip’ en uiteindelijk per
‘touristen-autocar’ met haar zoon over de Pools–Duit- se grens komt
4en met de boemel trein via Berlijn naar Antwerpen reist waar Elsschot “...reeds om half negen … post gevat (heeft) op het perron, tot uitein-
delijk de trein uit Keulen binnenreed en (zij) uit het gewriemel … werkelijk naar mij toekomen ... ‘Wij zijn de mannen van?’ ‘De dorre bladeren,’ lispelde hij en pakte eenvoudig mijn hand” (uit: De Leeuwentem- mer).
Ik kon overigens het graf – na lang zoeken – niet vin- den, ondanks de precieze beschrijving van Van het Reve. Alle velden waren omgenummerd en er waren vele oude graven geruimd. Het kan niet toch niet zo zijn dat het ereveld met het graf van Elsschot en ook van Paul van Ostayen gewoon verdwenen is? Ik zal toch nog een keertje terug moeten op een doorde- weekse dag om met de beheerder te zoeken, net zo- als Van het Reve dat in 1982 deed.
Anna, de oudere zus van Ida heeft eveneens in het prachtige uit 1620 stammende ‘pandjeshuis’ ge- woond, voormalige pakhuizen van de ‘Engelse Na- tie’, waar geld geleend kon worden en voorwerpen in pand werden gegeven. Anna trouwde een kunst- schilder, Victor Dolphyn, die bij de huwelijksvol- trekking op kerstavond 1934 zijn ‘schildersgerief en enkele schilderijen’ inbracht. Ook Anna kreeg een zoon: Willem. Zou de Willem op het bellenbord de voormalige ‘eeuwige geneeskunde student uit Gent’
zijn geweest, die verzen schreef maar die Alfons de Ridder nooit in Forum geplaatst kreeg?
1Ida kwam later naast haar wonen. Bij het huwelijk van deze dochter met de kinderarts Robert Dequee- ker schreef Elsschot: “Ik slaag er niet in me Ida als getrouwde vrouw voor te stellen, noch Ida die zich onderwerpt aan de formaliteiten van het huwelijk. Ik zie haar wel op een barricade, in het gevang, maar niet als mevrouw Dequeeker… in een of ander huis in de goede stad Gent”
1.
Ida kreeg uiteindelijk vijf kinderen waarbij zij één van haar kinderen genoemd zal hebben naar de broer van haar vader, naar haar eigen broer of naar Jan ‘Tjsip’ Maniewski, de zoon van haar zuster Adèle.
Deze Jan zal evenals zijn tante nu nog in de Venus- straat wonen…
Hoe uiteindelijk een onopvallend bellenbord het in- drukwekkende en onverwachte slot vormde van een regenachtige zaterdag in Antwerpen.
1. Van de Reijt, V., Elsschot. Leven en werken van Alfons de Ridder. (2011) Athenaeum-Polak & Van Gennep. Amsterdam. ISBN 978925368128.
2. Van het Reve, K., Echo’s van Elsschot. NRC Handelsblad. 28 september 1982
3. Daane, M. , W. ’t Hoen, U schijnt de stad niet goed te kennen? (2002) Bas Lubberhuizen. Amsterdam ISBN 9076314977
4. ’t Hoen, W., Dicht bij Elsschot (2010) Athenaeum-
Polak&Van Gennep. A’dam. ISBN 9789025367732.
110
Op 16 november aanstaande is het precies 125 jaar geleden dat de Amsterdamsche Gynaecologische Ver- eeniging overging in de ‘Nederlandsche Gynaecologi- sche Vereeniging’ om deze daarmee open te stellen voor leden van buiten de Amsterdamse regio. Daar- mee is de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de naam die vanaf 1965 aan de vereniging werd gegeven, een van de oudste we- tenschappelijke verenigingen van een medisch speci- alisme in Nederland.
Zo startte de vereniging destijds met twaalf leden, waaronder Hector Treub. Zoals in het boek dat uit- kwam ter gelegenheid van het eeuwfeest Een eeuw vrouwenarts staat beschreven, was de vereniging van 250 leden in 1962, inmiddels gegroeid naar 650 leden en 125 aspirant-leden ten tijde van het 100-ja- rig bestaan in 1987. In dat jaar was er een overschot aan, zoals in genoemd boek beschreven staat, voor- al mannelijke gynaecologen, en was er sprake van werkloosheid onder gynaecologen. Het kan verkeren.
Inmiddels telt de NVOG 902 gewone leden en 361 as- pirantleden waarvan het merendeel vrouw is en is er door allerlei maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen binnen het specialisme op dit moment zeker geen overschot meer aan (mannelijke) gynae- cologen.
Het Bestuur van de NVOG heeft ter voorbereiding van de viering van het huidige lustrum een jubileum- commissie aangesteld, bestaande uit Herman Ooster- baan als voorzitter en verder als leden Piet Scholten, Irene Moolhuizen (namens de VAGO), Anneke Kwee en Jan Nijhuis, Ank Louwes en Yvonne Broer (beiden namens het bureau NVOG), die als thema koos:
‘De Gynaecoloog en de Maatschappij’.
Hoewel u via de nieuwsbrieven van de NVOG al herhaaldelijk op de hoogte werd gesteld van de ac- tiviteiten gedurende dit door de vorige voorzitter ge- noemde ‘jubeljaar’, en veel leden inmiddels actief betrokken zijn bij de voorbereidingen hiervan, leek het goed om ook via dit tijdschrift u nog eens hier- over te informeren (voor een overzicht zie tabel).
Er zijn in overleg met patiëntenverenigingen een tweetal dagen voor het publiek voorbereid, waarvan
de eerste bij het verschijnen van dit nummer reeds op 24 maart heeft plaatsgevonden. Op deze eerste publieksdag presenteren de pijlers oncologie en be- nigne gynaecologie zich. Voor het programma, dat werd aangestuurd door de pijlervoorzitters, verwijs ik u graag naar de site van de NVOG. Op 29 septem- ber zullen de pijlers foeto-maternale geneeskunde en voortplantingsgeneeskunde acte de présence geven.
Beide dagen zullen plaatsvinden in congrescentrum de Reehorst te Ede.
Voorafgaand aan het 41e Gynaecongres zal op 9 mei een ‘stakeholdersdag’ plaats vinden. Hierop zal met een aantal op invitatie van het Bestuur aanwezige stakeholders, van gedachten worden gewisseld over een aantal actuele onderwerpen die aanleiding ge- ven tot keuzes in de zorg, zoals:
• Bezuinigingen in de IVF zorg.
• Perinatale sterfte en organisatie van zorg.
• Kankerbehandelingen, wie besluit en welke afwe- gingen worden gemaakt?
In het kader van het jubileum zal de eerste congres- dag op 10 mei worden besloten met een cabaret voor en door leden. Dit belooft een hilarische en niet te missen optreden te worden waar nog lang over nage- praat en om gelachen zal worden. Nadere informatie over het Gynaecongres vindt u in het programma- boekje dat u recent ontving en op de site van de NVOG.
De NVOG is in de afgelopen 25 jaar uitgegroeid tot een van de meest professionele wetenschappelij- ke verenigingen in Nederland. Dit kon alleen maar dankzij de grote inspanningen van vele actieve leden.
Om hier nog eens extra bij stil te staan zal op 14 sep- tember een diner voor oud-bestuursleden worden georganiseerd te Utrecht.
Tenslotte zal het jaar worden afgesloten met het 42e Gynaecongres op 15 en 16 november dat voorname- lijk in het teken van de lustrumviering zal staan, met een terugblik en een blik in de toekomst met daar- bij een prominente rol voor de VAGO. Op de 16e no-
Bij de start van het lustrum:
de NVOG 125 jaar
H.P. Oosterbaan
111 vember in de middag zal het officiële gedeelte plaats
vinden, waarbij ondermeer het lustrumboek, door de kernredactieleden Jan de Graaff en Herman van Ge- ijn, officieel ten doop zal worden gehouden en zal worden aangeboden aan onze (ere-)gasten en leden van de NVOG.
Tenslotte worden de feestelijkheden afgesloten met een spectaculair galafeest op vrijdag 16 november in kasteel Schaffelaar te Barneveld.
De lustrumcommissie hoopt met u aan de vooravond te staan van een boeiend, maar vooral ook feestelijk jaar!
Bronnen
Een eeuw vrouwenarts. Uitgegeven ter gelegenheid van het Honderdjarig Bestaan van de Nederland- se Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 1887-1987. Onder redactie van Dr. F.J.J. van Assche e.a. Rodopi, 1987.
www.nvog.nl
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012Programma Lustrumjaar NVOG 2012
24 mei
Publieksdag (pijlers oncologie en benigne gynaecologie) De Reehorst, Ede 9 mei
Stakeholdersdag op invitatie van Bestuur NVOG Paviljoen de Witte, Scheveningen 10-11 mei
41e Gynaecongres met cabaret World Forum, Den Haag
14 september
Diner oud-bestuursleden Museum van Speeldoos tot Pierement, Utrecht 29 september
Publieksdag (pijlers foeto-maternale geneeskunde en
voortplantingsgeneeskunde) De Reehorst, Ede
15-16 november
42e Gynaecongres officiële lustrumviering Nationaal Sportcentrum, Papendal
Galafeest Kasteel de Schaffelaar, Barneveld
112
Oorzaak onbekend
De afgelopen twee decennia is de incidentie van gas- troschisis in alle Westerse landen gestegen.
1In Ne- derland zijn het afgelopen jaar ongeveer 30 kinderen geboren met de aandoening.
Gastroschisis is een buikwanddefect, meestal 2-5 centimeter groot, vrijwel altijd rechts van de navel- streng. Hierdoor treden de darmen en soms ook an- dere organen naar buiten zonder bescherming van een vlies. Dit in tegenstelling tot de omphalocele die altijd bedekt is met een vliezige zak. De darmen lig- gen in een non-rotatie positie (darmdraaiing heeft niet plaats gevonden).
Gastroschisis is in het algemeen niet geassocieerd met chromosomale afwijkingen. Bij 6-17% van de ge- vallen is wel sprake van een additionele afwijking;
veelal van het urogenitale stelsel, het centraal ze- nuwstelsel, het hart, de spieren of het skelet. Additi- onele gastroïntestinale afwijkingen komen regelmatig voor, met name dunne darmatresieën, perforaties en necrose (31%).
2De oorzaak van gastroschisis is onbekend en er be- staan inmiddels zes etiologische theorieën. De meest geaccepteerde theorie is een vasculaire stoornis van de rechter arteria vitellina waarbij een in oorsprong normale buikwand niet volledig verder ontwikkelt.
3Recente theorieën gaan uit van een verstoring in de embryogenese; de plooiing van de buikwand ver- loopt niet goed
4of de dooierzak en vitelline struc- turen hernieren niet in de fysiologische omphalocele maar vinden hun weg door een ander gedeelte van de buikwand naar buiten.
5Deze aandoening wordt zeven keer vaker gezien bij zwangeren jonger dan 20 jaar ten opzichte van zwangeren tussen de 25 en 29 jaar. Daarmee is jon- ge maternale leeftijd de belangrijkste risicofactor voor gastroschisis. Roken, vasoconstrictieve drugs, medicijn gebruik (bijvoorbeeld aspirine), lage BMI, nullipara, ondervoeding en milieu-toxinen worden daarnaast genoemd.
6Of deze risicofactoren alleen gerelateerd zijn aan de jonge maternale leeftijd, of onafhankelijke factoren zijn, is niet duidelijk. Het be- staan van familiaire gevallen (3,5%) wekt de indruk
dat ook een erfelijke factor een rol speelt bij het ont- staan van gastroschisis.
7Antenatale detectiegraad hoog
De diagnose gastroschisis kan vanaf het verdwijnen van de fysiologische omphalocele, eind elfde week, gesteld worden. Meestal wordt de aandoening tij- dens het structureel echografisch onderzoek bij 20 weken gesteld, met een detectiegraad van >90%.
6Doordat de darmen niet worden bedekt door een vlies is gastroschisis eenvoudig te onderscheiden van omphalocele (fig. 2). Geavanceerd ultrageluidonder- zoek is van belang gezien de verhoogde kans op af- wijkingen aan andere organen.
Groeivertraging ontstaat vroeg
Het geboortegewicht van kinderen met gastroschi- sis is vaak laag (47% <10
egewichtspercentiel).
8Dit is een gevolg van een afbuigende groei die vroeg in het tweede trimester ontstaat.
9Waarschijnlijk is dit gedeeltelijk te wijten aan de maternale risicofac- toren voor gastroschisis die ook geassocieerd zijn met foetale groeivertraging. Daarnaast is het aan- nemelijk dat proteïneverlies via de geïnflammeerde extra-abdominale darm een rol speelt. Bij kinderen met gastroschisis is de serumconcentratie proteïnen in navelstrengbloed verlaagd en in vruchtwater is deze concentratie verhoogd.
10Placenta-insufficiëntie speelt waarschijnlijk geen rol bij het ontstaan van de groeivertraging omdat er zelden Dopplerafwijkingen worden gezien in de arteria umbilicalis en het placen- tagewicht meestal normaal is voor de zwangerschaps- duur.
11-13Overigens wordt de ernst van de foetale groeivertra- ging vaak onderschat omdat de buikomtrek lastig te meten is.
8,12Darmschade ontstaat in het laatste trimester
Darmschade ontstaat in het derde trimester en de ver- klaring hiervoor is tweeledig. Ten eerste betreft dit de continue blootstelling aan vruchtwater, waarbij in het laatste trimester de uitscheiding van creatinine en ure-
Gastroschisis;
de stand van zaken
C.C.M.M. Lap, L.R. Pistorius, W.L.M. Kramer, G.H.A. Visser, G.T.R. Manten
03
113
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012
um door de nieren, met een verlaging van de pH van het vruchtwater als gevolg, zorgt voor een inflam- matoire reactie.
14Deze theorie wordt ondersteund door de inflammatoire componenten die zijn gevon- den in vruchtwater.
15De reactie wordt gekenmerkt door oedeem van de darmwand. Uiteindelijk kan dit resulteren in een fibrotische afzetting die het gehe- le darmpakket kan bedekken. Ten tweede raakt de darm meer gecomprimeerd door afname van de hoe- veelheid vruchtwater en de groei van het kind in het laatste trimester. Dit wordt versterkt door de oede- mateuze darmwand en door dilatatie van de darmen (fig. 3). Mogelijk raakt daarbij ook de lymfatische drainage geobstrueerd.
16Ter hoogte van het defect kan door inklemming de circulatie van de darm in gevaar komen. Daarnaast ziet men bij een klein per- centage (6%) van de gastroschisis patiënten dat het defect sluit en een zogenaamde ‘closing gastroschi- sis’ ontstaat; met hypoxie en uiteindelijk afsterving van het extra-abdominale gedeelte als gevolg.
17Intra-uteriene sterfte aanzienlijk
Het aantal gevallen van ‘plotselinge’ intra-uteriene vruchtdood, dat in het laatste trimester van de zwan- gerschap optreedt, is nog steeds aanzienlijk (tot 13,6%). Meestal wordt de doodsoorzaak niet gevon- den.
18,11Deze plotselinge sterfte komt zowel voor in groeivertraagde als niet in groeivertraagde foetus- sen.
19,18Mogelijk is de sterfte een gevolg van de foe- tale hypo-albuminemie door proteïneverlies via de darm. Deze hypo-albuminemie kan theoretisch zor- gen voor hypovolemie met cardiovasculaire proble- men als gevolg.
20Foetale bewaking
Gelet op de problemen die kunnen optreden in het laatste trimester van de zwangerschap dient
de foetus intensief bewaakt te worden. Hoewel Doppler metingen van de a. umbilicalis vaak worden aanbevolen, worden zelden Dopplerafwijkingen ge- vonden bij foetussen met gastroschisis en intra-ute- rine groeiretardatie.
Reguliere CTG-bewaking in het laatste trimester lijkt het aantal intra-uteriene vruchtdoden te verminde- ren.
12Waarschijnlijk speelt hierbij ook de grotere alertheid van zowel patiënt als dokter op tekenen van verslechtering van de foetale conditie (minder leven voelen) een rol. Een keerzijde van deze inten- sieve foetale bewaking is een toename van het aan- tal interventies op verdenking van foetale nood. Een verhoogde foetale hartfrequentie met verminderde slag-tot-slagvariatie wordt vaak gezien bij kinderen met gastroschisis.
21Dit leidt tot beëindigen van de zwangerschap, maar post partum wordt vaak geen oorzaak voor foetale nood gevonden. Men vindt nor- male navelstrengbloedgassen en een normaal as- pect van de darmen. De oorzaak voor deze foetale tachycardie is mogelijk een stimulatie van het sym- pathisch zenuwstelsel ten gevolge van pijn of hypo- volemie.
Hoe moet deze CTG-bewaking worden uitgevoerd?
De literatuur biedt op deze vraag geen eenduidig ant- woord. Burge bestudeerde de uitkomst na introduc- tie van CTG-bewaking vanaf 32 weken.
22Niet alleen het aantal vruchtdoden maar ook het aantal gevallen van ernstige cerebrale schade nam af.
16Met welke frequentie de CTG’s werden gemaakt werd niet be- schreven. Brantberg e.a.
12verrichtten dagelijks of om de dag CTG’s vanaf 34 weken en hadden slechts één IUVD bij 61 foetussen met gastroschisis (1,6%).
Cohen-Overbeek e.a. adviseerde op basis van de ervaring in hun centrum en de literatuur twee we- kelijkse CTG-bewaking vanaf 30 weken zwanger- schapsduur.
11Figuur 1: Het aantal gepubliceerde artikelen over gastroschisis in de jaren 1981-2011 (bron: Pubmed)
Jaar
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1995 1999 2003 2007
1993 1997 2001 2005 2009 2011
Gastroschisis artikelen 120
100 80 60 40 20 0
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012114
sie, maar afhankelijk van het centrum, de kinderchi- rurg, en de conditie van het kind en zijn darmen kan dit ook op de NICU onder algehele dan wel lokale anesthesie plaats vinden. Als de darmen niet geheel kunnen worden gereponeerd wordt een kunststof silo (Silastic
®, Dacron
®) aangebracht om een abdo- minaal compartimentsyndroom en secundaire respi- ratoire en circulatoire problemen te voorkomen (fig.
4). Na een sluiting(poging) is meestal enkele dagen beademing nodig. Is er een silo geplaatst dan zakken de darmen door middel van zwaartekracht en dage- lijkse lichte uitwendige compressie meestal binnen enkele dagen in de buikholte, waarna de buikwand gesloten kan worden.
Opnameduur zeer uiteenlopend
Na het sluiten van het defect, bijna altijd binnen één tot twee weken, zijn de problemen nog niet opgelost.
Enkele van de oorzaken zijn de vaak langdurige ileus en de voedingsabsorptiestoornissen die soms lang- durige parenterale voeding vereisen. De opname- duur voor kinderen met gastroschisis is gemiddeld 50 dagen met een zeer brede range.
25Daarnaast lo- pen ook de beademingsduur, de NICU en totale zie- kenhuisopname, de parenterale voedingsduur en het aantal complicaties ver uiteen. De kans op proble- men correleert sterk met de conditie van de darmen bij de geboorte. Veel auteurs pleiten voor een onder- scheid tussen de groep kinderen met milde darm- schade (simpele gastroschisis) en de groep kinderen met ernstige darmschade (complexe gastroschisis).
Bij complexe gastroschisis is er sprake van een atre- sie, stenose, perforatie, necrose en/of volvulus van de darm. Deze kinderen zijn in het algemeen lang- durig opgenomen als gevolg van ernstige voedings- problemen, short-bowelsyndroom, complicaties van langdurige parenterale voeding zoals cholestatische icterus en leverschade. Gastroschisis is de belang- rijkste oorzaak voor levertransplantatie bij kinderen.
Daarnaast moeten deze kinderen vaak langduriger Locatie partus, timing en modus partus
De timing van de bevalling is een punt van veel dis- cussie. Wordt er niet eerder ingegrepen dan bedraagt de gemiddelde zwangerschapduur bij het op gang komen van de bevalling tussen de 36 en 37 weken.
Deze randpremature partus is waarschijnlijk het ge- volg van een intra-uteriene inflammatoire reactie van de darmen waarbij cytokines vrijkomen.
23Vervroegd beëindigen van de zwangerschap verlaagt de kans op intra-uteriene sterfte en voorkomt moge- lijk darmschade, maar verhoogt de kans op compli- caties post partum als gevolg van prematuriteit.
Vroeger werd gedacht dat een vaginale partus bij- draagt aan ernstige darmschade. De enige gerando- miseerde studie over dit onderwerp liet echter zien dat de uitkomst niet verbetert door een electieve sectio bij AD 36 weken ten opzichte van een aterme spontane partus.
24De atermegroep had zelfs een iets betere uitkomst (n.s.), waarbij de gemiddelde zwangerschapsduur ongeveer een week langer was dan in de primairesectiogroep. Ondanks het feit dat de meeste klinieken tegenwoordig streven naar een vaginale partus blijft het sectiopercentage bij gastro- schisis hoog (48%) ten gevolge van de lastig te in- terpreteren abnormale CTG’s.
19De partus vindt bij voorkeur plaats in een derdelijns centrum met kin- derchirurgische expertise.
Neonatale opvang
Direct post partum wordt het kind tot aan de oksels in een plastic doorzichtige steriele zak opgevangen om afkoeling en uitdroging van de darmlissen te voorkomen. Er wordt een maagsonde ingebracht ter voorkoming van maag- en darmdilatatie. Goede hy- dratie en het corrigeren van een eventuele metabole acidose is van belang. In principe streeft men naar een primaire sluiting van het defect binnen enkele uren na de geboorte. Deze ingreep vindt meestal plaats in de operatiekamer onder algehele anesthe- Figuur 2: Transversale doorsnede door abdomen met gastroschisis rechts naast de navelstreng insertie (zwangerschapsduur 19 weken)
Figuur 3: Extra-abdominale gedilateerde darmlissen
(zwangerschapsduur 35 weken)
03
115
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012
worden beademend en treden vaker infecties op.
Ook na ontslag is heropname wegens darmproble- matiek vaak noodzakelijk (46%).
26Lange termijn
De vijfjaarsoverleving voor kinderen met gastroschi- sis is goed en bedraagt meer dan 90%.
27Over de langetermijnuitkomsten is weinig bekend, ondanks de aanbeveling van vele auteurs om de ontwikke- ling van kinderen met gastroschisis nauwgezet te volgen. De belangrijkste studie op dit gebied heeft aangetoond dat 2- tot 5-jarige kinderen met gastro- schisis vaker een ontwikkelingsachterstand hadden (11%) ten opzichte van hun gezonde leeftijdsgenoten (5%). Dit verschil was echter niet significant.
26Kinde- ren die op jonge leeftijd chirurgische interventies on- dergaan hebben een verhoogde kans op gedrags- en ontwikkelingsstoornissen. Een goede follow-up van gastroschisis kinderen is daarom van belang.
28In Nederland is er slechts één centrum waar de ontwik- keling van kinderen met gastroschisis volgens een vast protocol tot volwassen leeftijd wordt gevolgd.
29Discussie: hoe kunnen we de uitkomst verbeteren?
De conditie van de darmen lijkt het meeste invloed te hebben op de duur tot volledige sluiting, beade- mingsduur, parenterale voeding, opnameduur, kans op complicaties op vroege leeftijd en ook op de ver-
dere ontwikkeling van het kind. Als we de condi- tie van de darmen antenataal goed zouden kunnen voorspellen dan zouden we wellicht ernstige darm- schade kunnen voorkomen door de zwangerschap bij deze specifieke gevallen eerder te beëindigen.
Darmwanddikte, dilatatie van de darmen of maag intra- of extra-abdominaal en polyhydramnion zijn markers voor darmschade die in verschillende stu- dies zijn voorgesteld.
16,30-34De resultaten spreken el- kaar echter tegen en over geen van de markers is tot op heden consensus bereikt. Waarschijnlijk spelen de retrospectieve, niet-gestandaardiseerde protocol- len en de relatief kleine studiepopulaties een belang- rijke rol bij deze heterogene resultaten.
Eind 2010 is de FLAMINGO studie (FetaL Abdominal Markers Identified by ultrasound to predict Neonatal Gastroschisis Outcome) gestart in Nederland. Dit is een prospectieve observationele studie naar antena- tale markers die de prognose van gastroschisis kun- nen voorspellen. In een periode van vier jaar worden alle gastroschisis-zwangerschappen in Nederland, en in 2012 waarschijnlijk ook in Leuven, Braga (Portu- gal) en Londen, volgens een vast protocol gevolgd tot dat het kind twee jaar oud is. Met deze studie ver- wachten we duidelijkheid te krijgen welke antena- tale markers voorspellend zijn voor darmschade en de prognose van het kind met gastroschisis. Gericht ingrijpen zal, naar wij denken, de prognose voor kin- deren met gastroschisis kunnen verbeteren.
Figuur 4: Gastroschisis voor (inzet) en na plaatsing van een silo
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012116
Referenties
1. Loane, M., H. Dolk, A. Kelly, C. Teljeur, R.
Greenlees, J. Densem et al., Paper 4: EUROCAT statistical monitoring: identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2011 Mar;91Suppl1:S31-43.
2. Molik, K.A., C.A. Gingalewski, K.W. West, F.J. Rescorla, L.R. Scherer, S.A. Engum et al., Gastroschisis: a plea for risk categorization.
J Pediatr Surg 2001 Jan;36(1):51-55.
3. Hoyme, H.E., M.C. Higginbottom & K.L. Jones, The vascular pathogenesis of gastroschisis: intraute- rine interruption of the omphalomesenteric artery. J Pediatr 1981 Feb;98(2):228-231.
4. Feldkamp, M.L., J.C. Carey & T.W. Sadler, Development of gastroschisis: review of
hypotheses, a novel hypothesis, and implications for research. Am J Med Genet A 2007
Apr1;143(7):639-652.
5. Stevenson, R.E., R.C. Rogers, J.C. Chandler, M.W.
Gauderer, A.G. Hunter, Escape of the yolk sac: a hypothesis to explain the embryogenesis of gastroschisis. Clin Genet 2009 Apr;75(4):326-333.
6. David, A.L., A. Tan, J. Curry, Gastroschisis:
sonographic diagnosis, associations, manage- ment and outcome. Prenat Diagn 2008 Jul;28(7):633-644.
7. Torfs, C.P. & C.J. Curry, Familial cases of gastro- schisis in a population-based registry. Am J Med Genet 1993 Feb 15;45(4):465-467.
8. Horton, A.L., M.S. Powell & H.M. Wolfe, Intraute- rine growth patterns in fetal gastroschisis. Am J Perinatol 2010 Mar;27(3):211-217.
9. Payne, N.R., S.C. Simonton, S. Olsen, M.A.
Arnesen & K.M. Pfleghaar, Growth restriction in gastroschisis: quantification of its severity and exploration of a placental cause. BMC Pediatr 2011 Oct 17;11(1):90.
10. Kale, A., E. Kale, N. Akdeniz & N. Canoruc, Elevated amniotic fluid amino acid levels in fetuses with gastroschisis. Braz J Med Biol Res 2006 Aug;39(8):1021-1025.
11. Cohen-Overbeek, T.E., T.R. Hatzmann, E.A.
Steegers, W.C. Hop, J.W. Wladimiroff &
D. Tibboel, The outcome of gastroschisis after a prenatal diagnosis or a diagnosis only at birth.
Recommendations for prenatal surveillance. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Jul;139(1):21-27.
12. Brantberg, A., H.G. Blaas, K.A. Salvesen, S.S.
Haugen, S.H. Eik-Nes, Surveillance and outcome of fetuses with gastroschisis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Jan;23(1):4-13.
13. Netta, D.A., R.D. Wilson, P. Visintainer, M.P.
Johnson, H.L. Hedrick, A.W. Flake, et al., Gastroschisis: growth patterns and a proposed prenatal surveillance protocol. Fetal Diagn Ther
2007;22(5):352-357.
14. Tibboel, D., C. Vermey-Keers, P. Kluck, J.L.
Gaillard, J. Koppenberg & J.C. Molenaar, The natural history of gastroschisis during fetal life:
development of the fibrous coating on the bowel loops. Teratology 1986 Jun;33(3):267-272.
15. Morrison, J.J., N. Klein, L.S. Chitty, G. Kocjan, D.
Walshe, M. Goulding, et al., Intra-amniotic inflammation in human gastroschisis: possible aetiology of postnatal bowel dysfunction. Br J Obstet Gynaecol 1998 Nov;105(11):1200-1204.
16. Japaraj, R.P., R. Hockey & F.Y. Chan, Gastroschi- sis: can prenatal sonography predict neonatal outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Apr;21(4):329-333.
17. Houben, C., M. Davenport, N. Ade-Ajayi, N. Flack, S. Patel, Closing gastroschisis: diagnosis, management, and outcomes. J Pediatr Surg 2009 Feb;44(2):343-347.
18. Crawford, R.A., G. Ryan, V.M. Wright & C.H.
Rodeck, The importance of serial biophysical assessment of fetal wellbeing in gastroschisis. Br J Obstet Gynaecol 1992 Nov;99(11):899-902.
19. Towers, C.V. & M.H. Carr, Antenatal fetal surveillance in pregnancies complicated by fetal gastroschisis. Am J Obstet Gynecol 2008 Jun;198(6):686.e1-5; discussion 686.e5.
20. Carroll, S.G., P.Y. Kuo, P.M. Kyle & P.W. Soothill, Fetal protein loss in gastroschisis as an explana- tion of associated morbidity. Am J Obstet Gynecol 2001 May;184(6):1297-1301.
21. Brantberg, A., H.G. Blaas, S.E. Haugen & S.H.
Eik-Nes, Re: Second-trimester intra-abdominal bowel dilation in fetuses with gastroschisis predicts neonatal bowel atresia. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Dec;28(7):981.
22. Burge, D.M. & N. Ade-Ajayi, Adverse outcome after prenatal diagnosis of gastroschisis: the role of fetal monitoring. J Pediatr Surg 1997
Mar;32(3):441-444.
23. Lausman, A.Y., J.C. Langer, M. Tai, P.G. Seaward, R.C. Windrim, E.N. Kelly, et al., Gastroschisis:
what is the average gestational age of spontane- ous delivery? J Pediatr Surg 2007 Nov;42(11):1816- 1821.
24. Logghe, H.L., G.C. Mason, J.G. Thornton & M.D.
Stringer, A randomized controlled trial of elective preterm delivery of fetuses with gastroschisis. J Pediatr Surg 2005 Nov;40(11):1726-1731.
25. Alfaraj, M.A., G. Ryan, J.C. Langer, R. Windrim, P.G. Seaward & J. Kingdom, Does gastric dilation predict adverse perinatal or surgical outcome in fetuses with gastroschisis? Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Feb;37(2):202-206.
26. Payne, N.R., L. Gilmore, S. Svobodny, N.R.
Perdue, R.E. Hoekstra, S. Olsen, et al., A
cross-sectional, case-control follow-up of infants
03
117
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012
with gastroschisis. J Neonatal-Perinat Med 2010 /;3(3):207-215.
27. Skarsgard, E.D., J. Claydon, S. Bouchard, P.C.
Kim, S.K. Lee, J.M. Laberge, et al., Canadian Pediatric Surgical Network: a population-based pediatric surgery network and database for analyzing surgical birth defects. The first 100 cases of gastroschisis. J Pediatr Surg 2008 Jan;43(1):30-4; discussion 34.
28. Walker, K., N. Badawi, A.J.A. Holland &
R. Halliday, Developmental outcomes following major surgery: What does the literature say?
J Paediatr Child Health 2011 /;47(11):766-770.
29. http://www.erasmusmc.nl/cs-patienten- zorg/2419534/2419543/100560/218847/CHIL.
30. Reid, K.P., J.E. Dickinson & D.A. Doherty, The epidemiologic incidence of congenital gastroschi- sis in Western Australia. Am J Obstet Gynecol
Samenvatting
Op dit moment lijkt sprake van een gastroschisis- crisis: de incidentie stijgt, het aantal artikelen in Pubmed stijgt (fig. 1) en het aantal vragen rondom het antenatale en postnatale beleid stijgt ook. Ech- ter, het aantal antwoorden op deze vragen niet.
De diagnose gastroschisis werd het afgelopen jaar bij ongeveer 30 foetussen in Nederland gesteld.
De overlevingskansen van de pasgeborenen zijn goed (>95%), maar de kans op een intra-uteriene vruchtdood is hoog (13,5%), en dat geldt ook voor de kans op langdurige ziekenhuisopname, voe- dingsproblemen en darmcomplicaties (tot 30%).
Kortom, de diagnose gastroschisis zorgt niet alleen bij toekomstige ouders voor onzekerheid maar ook bij de hulpverleners. In dit artikel schetsen wij de problemen van gastroschisis en de huidige stand van zaken in de literatuur. Daarnaast beschrijven we wat de mogelijke interventies zouden kunnen zijn om de uitkomst van kinderen met een gastro- schisis te verbeteren.
Trefwoorden
Gastroschisis, gastroschizis, buikwanddefect, Fla- mingo, abdominal wall defect
Summary
The incidence of gastroschisis is increasing in the Western world. Last year gastroschisis was diag-
nosed in approximately 30 fetuses in the Nether- lands. The survival rate for the newborn is good;
>95%. However the rate of sudden fetal death and bowel complications is high, respectively up to 13,5 and 30%. Gastroschisis is a condition with many uncertainties during the antenatal period for both parents and perinatologists. This article gives an update and overview of today’s literature on gastro- schisis as well as an outline of what is being done to improve the outcome of this condition.
Auteurs c.c.M.M. lap l.r. pistorius W.l.M. kramer G.H.a. visser G.t.r. Manten
Belangenverstrengeling
Gemelde (financiële) belangenverstrengeling: geen Correspondentie
drs. C.C.M.M. Lap
Arts-onderzoeker Verloskunde UMC Utrecht Divisie Vrouw en Baby
Huispost KE.04123.1
Lundlaan 6, Postbus 85090, 3584 CX Utrecht t 088-7557526
e c.c.m.m.lap@umcutrecht.nl 2003 Sep;189(3):764-768.
31. Long, A.M., J. Court, A. Morabito & J.C. Gillham, Antenatal diagnosis of bowel dilatation in gastroschisis is predictive of poor postnatal outcome. J Pediatr Surg 2011 Jun;46(6):1070-1075.
32. Mears, A.L., J.M. Sadiq, L. Impey & K. Lakhoo, Antenatal bowel dilatation in gastroschisis: a bad sign? Pediatr Surg Int 2010 Jun;26(6):581-588.
33. Kuleva, M., N, Khen-Dunlop, Y, Dumez, Y. Ville &
L.J. Salomon, Is complex gastroschisis predicta- ble by prenatal ultrasound? BJOG Int J Obstet Gynaecol 2012 /;119(1):102-109.
34. Badillo, A.T., H.L. Hedrick, R.D. Wilson, E.
Danzer, M.W. Bebbington, M.P. Johnson, et al.,
Prenatal ultrasonographic gastrointestinal
abnormalities in fetuses with gastroschisis do not
correlate with postnatal outcomes. J Pediatr Surg
2008 Apr;43(4):647-653.
118
Het artikel van Oepkes met de titel ´Intrauterine therapie bij foetale hartafwijkingen´, zou bij ouders van kinderen, overleden kinderen of na een zwan- gerschapsafbreking met de diagnose hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS), de suggestie kunnen wekken dat de situatie voor hun kind door ingrijpen vóór de geboorte misschien verbeterd had kunnen worden. Dit kan resulteren in gevoelens van schuld of zich onjuist geinformeerd en behandeld voelen.
Bij het klassieke HLHS ligt de oorsprong bij een mi- tralis atresie. Het syndroom bestaat uit mitralis atre- sie (MA) / aorta atresie (AA), mitralis stenose (MS) / AA en MA / aorta stenose (AS) met intact ventrikel septum zonder antegrade flow in de aorta ascendens met kleine tot afwezige linker ventrikel (LV) en geen tot nauwelijks communicatie tussen linker atrium (LA) en LV. Als het HLHS prenataal ontdekt wordt is de enige mogelijke interventie zwangerschapsaf- breking. Aan deze univentriculaire situatie valt niets meer te redden. In gunstigste geval komt de neonaat alleen in aanmerking voor een univentriculaire re- pair.
De prenataal meestal voorkomende valvulaire aor- tastenose laat een spectrum zien van milde tot ern- stige (critical aortic stenosis) stenose, en deze laatste kan leiden tot een secundaire dysfunctie van de LV met endocardiale fibroelastose en een hypoplastisch linkerhart. Bij echoscopisch onderzoek zie je een normaal grote of vergrote, bolvormige slecht contra- herende LV.
In het artikel gaat het om therapie bij foetale pa- tienten met een critical aortic stenosis waarbij je de ontwikkeling van een hypoplastisch linkerhart wilt voorkomen en niet om het HLHS waarbij de oorsprong ligt in de mitralis atresie. Wat betreft de mogelijkheid en wenselijkheid van prenatale inter- venties is er dus een levensgroot verschil tussen deze beide groepen.
Indien er bij de foetus een kritsche aorta stenose vastgesteld wordt komt slechts een deel van deze patiënten in aanmerking voor de procedure nl. die waarbij de linkerventrikel nog niet te vergaand be-
schadigd is. Op moment van de diagnose is bij de meesten het proces van beschadiging al zo ver voort- geschreden dat de ingreep hier geen succes meer heeft. Een enkeling bij wie het foramen ovale vroeg- tijdig afgesloten is heeft ook geen baat meer bij een klepdilatatie. Kriteria om de schade te bepalen en de mogelijkheid van functioneel herstel van de linker- ventrikel in te schatten, zijn nog onduidelijk.
Technische succespercentages en percentages gunsti- ge uitkomst (momenteel gedefinieerd als biventricu- laire repair) van een interventie kan alleen bewezen worden als je weet met welke groep patiënten je een dergelijk collectief kunt vergelijken. Verbeterde sur- vival rates worden bepaald door patiëntenselectie waarbij verbeterde prenatale detectie van mildere aortaklep stenose en verbeterde postnataal manage- ment een rol spelen. De survival rate van de post- nataal vastgestelde aorta stenose is daarnaast de laatste jaren duidelijk verbeterd.
Counselling over een specifieke foetale hartafwijking kan alleen indien de diagnose exact en correct is.
Slechts dan is een beschrijving van het te verwach- ten intraüteriene beloop met de daarbij behorende uitkomst met morbiditeit en mortaliteit tot op jong volwassen leeftijd mogelijk. Een foetale interventie, met een risico op complicaties, kan overwogen wor- den om morbiditeit en mortaliteit te reduceren. Hier speelt de selectie en indicatiestelling na diagnose een cruciale rol.
Voor die patiënten met critical aortic stenosis waar- bij de linkerventrikel door beschadiging verloren dreigt te gaan kan de indicatie voor foetale ballon valvulotomie zorgvuldig afgewogen worden tegen een toekomst met een univentriculaire circulatie met een mortaliteit binnen de eerste vier jaren van 30%. Daarbij laat de helft van de overlevenden op lange termijn deficienties zien met name in hun men- tale, psychosociale en motorische ontwikkeling. De oorzaak hiervan lijkt onder andere de verminderde zuurstof concentratie in de hersenen van de kinderen tijdens de fase voor de geboorte.
Ingezonden brief
De hypoplastisch linkerventrikel bij de foetus
A. Reuss, D. de Bruijn, J. van Vugt, R. Tanke & A. Reimer
Het (levens)grote verschil zit hem in de klep, waarmee het probleem begint:
de mitralis atresie (ingang) of de aorta stenose (uitgang).
03
119
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012
In de context van foetale behandeling van hartafwij- kingen moet duidelijk worden dat het hier een kleine streng geselecteerde groep betreft waarbij een be- handeling zinvol kan zijn namelijk slechts dat deel van de patiënten met ernstige aortaklep stenose. Van deze groep patiënten is dan weer opnieuw slechts een kleine groep kandidaat voor behandeling om- dat er ook nog een goede kans aanwezig moet zijn op herstel van de linker ventrikel. Het is onjuist om hoop te wekken of misvatting te laten onstaan bij ou- ders dat het hypoplastisch linkerhart syndroom voor- komen kan worden, aangezien dit een andere origine heeft.
De brief van Annette Reuss en collega’s geeft mij de gelegenheid om enkele zaken over de mogelijkheden en onmogelijkheden van foetale therapie bij hart- klepvernauwingen nader te verduidelijken, waarvoor dank.
De essentie van het artikel is de lezers op de hoogte te brengen van ontwikkelingen in de foetale genees- kunde, zodat zij hun patiënten optimaal kunnen in- formeren, counselen en desgewenst verwijzen. Het hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS) is een he- terogene groep afwijkingen, die één van de meest sombere prognoses heeft. Ook met voortschrijdende kennis en kunde van de kinderhartchirurgen is de overleving na vier jaar zelfs in de beste centra ter we- reld onder de 65%. De overlevende kinderen hebben een forse morbiditeit, waaronder vaak neurologische stoornissen. In de Nederlandse kinderhartchirurgi- sche centra wordt in multidisciplinaire counseling het traject van de Norwoodchirurgie en de prognose van de Fontancirculatie besproken, waarbij de ou- ders ook de optie hebben te kiezen voor afbreken van de zwangerschap of postnatale ‘comfort care’.
Overigens worden deze operaties terecht geen ‘re- pair’ genoemd maar palliatie.
Bij foetussen waarbij tijdens de zwangerschap een ernstige aortastenose ontdekt wordt, die bij expec- tatief beleid vrijwel zeker leidt tot een HLHS, bestaat de mogelijkheid om prenataal de vernauwde aortak- lep met een ballon te dilateren. De internationaal ge- accepteerde criteria hiervoor, en de uitkomsten van de tot nu toe behandelde foetussen, staan vermeld in het artikel. Het is goede zorg om deze kennis, die patienten zelf ook op het internet kunnen lezen, te betrekken bij de counseling. Het artikel heeft slechts
Auteurs
dr. annette reuss, dagmar de Bruijn,
prof.dr. John van vugt, Prenatale Diagnostiek en Therapie, Afdeling Verloskunde en Gynaecologie dr. ronald tanke, dr. annette reimer,
Kinder cardiologie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Correspondentie
Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
tot doel de professional van een samenvatting van de beschikbare kennis te voorzien, ten behoeve van up- to-date zorg.
Reuss en collega’s hebben gelijk als zij stellen dat slechts een deel van de foetussen die uiteindelijk ge- boren worden met een HLHS voor deze behandeling in aanmerking komen, dit staat ook in het artikel, en de criteria staan in de tabel. Zij vergissen zich als zij stellen dat HLHS “veroorzaakt wordt door mitralisa- tresie”. Zoals zo vaak zit de wereld niet zo eenvoudig in elkaar. Er niet één oorsprong van HLHS, het is een zeer heterogeen spectrum met afwijkingen in een maar vaak meer hartkleppen, waaronder aortaklep, mitraalklep en foramen ovale, soms ook aortaboog, en mogelijk ook primair van het myocard. Er kunnen genetische syndromen aan ten grondslag liggen en er kunnen allerlei extracardiale afwijkingen zijn. De combinatie van aorta-atresie en mitralis atresie, met vaak al zeer vroeg in de zwangerschap een zeer klei- ne (‘slit-like’) linkerventrikel is slechts één uitings- vorm. De ernstige (kritische is een term die alleen in de kindercardiologie van toepassing is, niet foetaal) aortastenose met secundair achterblijven in groei van de ventrikel tot uiteindelijk een HLHS is een an- dere. Prenatale beoordeling van de mitraalklep ana- tomie en functie is vaak erg lastig, vaak wordt pas na de geboorte duidelijk hoe deze zich gedraagt.
Het is in de foetale geneeskunde, en zeker bij hartaf- wijkingen vaak onmogelijk om prenataal de exacte en altijd correcte diagnose te stellen. Het is moeilijk te begrijpen dat de toch op dit gebied ervaren au- teurs dit willen beweren. Het wil gelukkig niet zeggen dat zorgvuldige en complete counseling niet mogelijk is, het is alleen wel essentieel om de grenzen van de
Antwoord van de auteur
D. Oepkes
03
Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 127, april 2012120
onzekerheden te benoemen. Alleen als zorgverleners hun bekende informatie achterhouden, en zwange- ren onvolledig voorlichten, zouden schuldgevoelens kunnen ontstaan, niet bij de ouders maar bij de zorgverleners. Als ouders van kinderen, al dan niet overleden aan HLHS, vragen hebben over behandel- opties nu of in het verleden, dan is het de taak van de zorgverlener om open en eerlijk de mogelijkhe- den en beperkingen te bespreken. De opmerkingen van Reuss et al. lijken te suggereren dat zij vinden dat de ouders beter in onwetendheid gehouden kun- nen worden. Naast dat een dergelijke paternalisti- sche houding niet meer van deze tijd is, is het ook een illusie om te menen dat ouders niet zelfstandig aan deze informatie kunnen komen. Als zorgverlener zelf optimaal geïnformeerd zijn, en bereid zijn over alle opties, zelfs als die alleen in het buitenland be- schikbaar zijn, te spreken is onze plicht.
Momentaal zijn er al meer dan 20 centra in de we-
reld die op basis van gelijke en goed onderbouwde criteria foetale ballondilatatie aanbieden bij ernsti- ge aortastenose. Het initiatief om de resultaten ge- zamenlijk te evalueren, en kritisch te vergelijken met een zo goed mogelijk gematchte controlegroep is door alle centra omarmd. Dit project (www.ifcir.
org) zal naar verwachting antwoorden geven op de vragen die er zijn omtrent optimale selectie, succes- percentages en verbeteropties. Tot dan zijn zowel zorgverleners als patiënten het meest gebaat bij een open, kritische maar hoopvolle benadering van deze potentieel, maar inderdaad nog niet bewezen, zinvol- le innovatie. Ongefundeerde negatieve kritiek zoals
“op moment van de diagnose is bij de meesten het proces van beschadiging al zo ver voortgeschreden dat de ingreep hier geen succes meer heeft” zoals Reuss et al. schrijven, levert niet bepaald een bijdra- ge aan voortschrijding van de geneeskunde.
Meer informatie over Vesicare / verkorte productinformatie. Samenstelling. Vesicare 5 mg en Vesicare 10 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 5 mg en 10 mg solifenacinesuccinaat overeenkomend met 3,8 mg en 7,5 mg solifenacine. Solifenacine is een competitieve, specifieke cholinerge-receptorantagonist. Therapeutische indicatie.
Symptomatische behandeling van urge-incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie en aandrang zoals kan voorkomen bij patiënten met het overactieve blaas syndroom.
Dosering en wijze van toediening. De aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 5 mg eenmaal daags. Indien nodig mag de dosering worden verhoogd tot 10 mg eenmaal daags. Vesicare tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen en dienen met wat vloeistof geheel te worden doorgeslikt. Vesicare dient niet gebruikt te worden bij kinderen. Contra-indicaties. Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; urineretentie; gesloten kamerhoekglaucoom; myasthenia gravis; een ernstige gastro-intestinale aandoening (met inbegrip van toxisch megacolon) en patiënten die hemodialyse ondergaan;
patiënten met ernstige leverinsufficiëntie; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie die worden behandeld met een sterke CYP3A4-remmer zoals ketoconazol. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Andere oorzaken van frequent urineren (hartfalen of nierziekte) dienen te worden onderzocht voordat de behandeling met Vesicare wordt gestart. Indien een urineweginfectie aanwezig is, dient een passende antibacteriële therapie te worden ingezet. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met klinisch significante obstructie van de blaas met een risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructie; risico op verminderde gastro- intestinale motiliteit; gelijktijdige behandeling met een sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol; hiatus hernia/gastro-esofageale reflux en/of gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die oesofagitis kunnen veroorzaken of verergeren, zoals bisfosfonaten en bij patiënten met autonome neuropathie. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) of met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh score van 7 tot 9). De dagelijkse dosering mag voor deze beide patiëntgroepen niet hoger zijn dan 5 mg. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld in patiënten met een neurogene oorzaak van overactiviteit van de blaas. Angio-oedeem met luchtwegobstructie is gemeld bij sommige patiënten op solifenacinesuccinaat. Indien angio-oedeem optreedt, dient solifenacinesuccinaat te worden gestaakt en zal een geschikte behandeling moeten worden ingesteld. Omdat solifenacine, zoals andere anticholinerge stoffen, wazig zien en soms slaperigheid en vermoeidheid kan veroorzaken, kan het vermogen om voertuigen te besturen of machines te bedienen negatief worden beïnvloed. Bijwerkingen. Zeer vaak (1/10) droge mond; vaak (1/100, <1/10) constipatie, misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en wazig zien;
soms (1/1.000, <1/100) urineweginfectie, cystitis, slaperigheid, dysgeusie, droge ogen, droge neusslijmvliezen, gastro-oesofageale reflux, droge keel, droge huid, moeilijkheden met mictie, vermoeidheid, perifeer oedeem; zelden (1/10.000, <1/1.000) duizeligheid, hoofdpijn, colon-obstructie, fecale impactie, braken, pruritus, huiduitslag, urineretentie;
zeer zelden (<1/10.000) hallucinaties, verwarde toestand, erythema multiforme, urticaria, angio-oedeem. Verlengde QT-tijd en torsade de pointes zijn gerapporteerd. Vesicare is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Laatste wijziging SmPC september 2011
Referenties: 1. SmPC Vesicare 5 mg en 10 mg (september 2011).
Astellas Pharma B.V., Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp.
Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.
ASVE1127v1 VPI 875130.indd 1 20-01-12 15:45
Naam van het geneesmiddel: Menopur. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Menotrofine (HMG) (met een biologische activiteit van meer dan 2000 IE per mg actief bestanddeel), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw:
infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad..
Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals zoals in vitro fertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie.
Contra indicaties: Bij vrouwen: Zwangerschap en lactatie, gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestand deel of één van de hulpstoffen. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij patiënten met polycystische ovaria.
Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij ovulatie- inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo- embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: overmatige ovariële hyperstimulatie, bekkenpijn, hoofdpijn, buikpijn, opgezette buik, misselijkheid, pijn en reactie op de injectieplaats. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: Juli 2009
