De tijd maakt van (sommigen van) ons maag- darm- en lever (MDL) arts
Dr. M. van Blankenstein Maag- darm- en lever (MDL) arts
November 2010 Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden
Telefoon 071 526 25 53, www.lumc.nl/lag
1
Inleiding
De voordrachten die de LAG organiseert hebben als kenmerk dat het gaat over vroeger of over de toekomst. In deze tiende publicatie vindt u een levensbericht van een internist die in Leiden studeerde en zich specialiseerde in het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL).
Hierna ging hij naar het Academisch Ziekenhuis Dijkzicht in Rotterdam, waar hij zich voornamelijk bezig hield met de gastro- enterologie. Uiteindelijk werd hij maag- darm- en lever (MDL) arts en als afsluiting van zijn carrière promoveerde hij tot doctor in de geneeskunde. Dit boeiend verslag van zijn levensloop geeft een goed tijdsbeeld van de geneeskunde over een periode van ruim 50 jaar.
Voor de lezer zullen verschillende details zeker herkenbaar zijn.
Namens het LAG bestuur Ralph van Furth
3
De tijd maakt van (sommigen van) ons maag- darm- lever (MDL) arts
Jeugd
Nadat ik in 1931 ben geboren in Leiden, valt er weinig te melden tot de meidagen van 1940. In opdracht van de Britse regering moest mijn grootvader op 13 mei uitwijken naar Engeland. Hij was tussenpersoon geweest tussen de Britse en Nederlandse militaire autoriteiten en daardoor, volgens de Duitsers, betrokken bij de schending van onze neutraliteit. Mijn grootvader mocht zijn familieleden meenemen en zo werden wij aan boord gebracht van de HMS Windsor, een wat oudere torpedobootjager, die gelukkig nog steeds voldoende wendbaar en rap was om Duitse bommen te ontwijken. In het gezelschap van het Nederlandse kabinet bracht zij ons naar Engeland. Daar bezocht ik enkele uniseks scholen en kon mij bekwamen in de Engelse taal. Na in het voorjaar van 1946 teruggekeerd te zijn naar Nederland ging ik naar het Nederlandsch Lyceum te Den Haag, eigenlijk ‘Het Lyceum’.
Dit was een school in de Willemstraat die toen al niet zo gemakkelijk te vinden was en inmiddels geheel is verdwenen. De school bezat een prachtig buitenhuis, Remmerstein, waar werkweken en kampen werden gehouden en daarnaast een eigen hockeyclub en, nog belang- rijker, de Lyceum Roeivereniging, een hangplek voor de elitaire jeugd.
Maar bovenal kwam ik hier, voor het eerst na zes jaar Brits uniseks onderwijs, weer in direct contact met het fenomeen ‘meisjes’.
Kandidaats
In 1950 deed ik eindexamen en ging geneeskunde studeren in Leiden.
Het eerste jaar werd hoofdzakelijk gewijd aan roeien. Veel succes hadden we niet, we werden hoogstens tweede. Met mijn propedeuse ging het echter nog slechter. Pas in het tweede jaar lukte het deze te
halen. In de tussentijd had zich een andere bezigheid gemeld om de verveling te verdrijven, het fotograferen bij het Leids Studenten Cineasten Gezelschap. Deze organisatie maakte fotoreportages van allerlei gebeurtenissen in het Leidsch Studenten Corps, soms van brave zaken zoals de Sinterklaasviering op de anatomie, maar meestal van minder politiek correcte gebeurtenissen zoals sociëteit, de groentijd en Varsity-overwinningen. Uiteindelijk lukte het na vijf jaar om de eindjes van het groene lint om de Series Lectionuma aan elkaar te knopen en kon ik op grond van mijn anciënniteit een borrel geven in de haard. Na het kandidaats waren er nieuwe activiteiten, onder andere moesten er obducties worden bijgewoond. Op voorspraak van mijn Borrel in de haard (2de van links Van Blankenstein)
a Op een groot vel papier weergegeven agenda van de colleges aan de Leidse universiteit, waaromheen je een lint in de faculteitskleur hing, waarvan je na het kandidaats de loshangende einden aan elkaar mocht knopen.
5
vriend Harry Meinardi, gingen Jan Werre en ik dat in Londen doen, bij dr. Robinson, een echte Engelse dame van stand, voorstander van de doodstraf, maar vooral hoofd van de PA in het Withington Hospital in Londen. Mijn vader, toen diplomaat aldaar, vertelde vol trots aan zijn Engelse vriendjes dat er in Nederland zo weinig mensen dood gingen dat zijn zoon naar Engeland moest om obducties bij te kunnen wonen.
Fotograaf
Na mijn kandidaats kon ik mij ook aanmelden voor een studenten- baantje als fotograaf bij het Nederlands Instituut voor Preventieve Geneeskunde (NIPG) aan de Wassenaarseweg. Ik kwam daar te werken bij prof. Jaap de Haas, het hoofd van de afdeling Sociale Hygiëne. Hij was een bijzonder sociaal denkend mens en oud- communist, maar waarschijnlijk vond hij het toch wel mooi om een corpsbal in dienst te hebben. Hij was in Nederlands Indië hoogleraar in de kindergeneeskunde geweest en na de oorlog naar Nederland gerepatrieerd. Daar leidde hij epidemiologisch onderzoek, op vooral pediatrisch gebied, zoals perinatale- en zuigelingensterfte. Hij is een van de medische iconen die een belangrijke invloed heeft gehad op mijn verdere vorming als arts. Zijn afdeling had een linke omvang en onder de medewerkers was ook Ursula, mijn huidige echtgenote.
Wij werden samen aan het werk gezet om foto’s te maken van kleuters in het Medisch Kleuterdagverblijf in Scheveningen. Sommige van deze foto’s kwamen in aanmerking voor fotowedstrijden. Tenslotte hebben wij het zuigelingenboekje ‘De ontwikkeling van de zuigeling’
gemaakt1, een fotoserie die de ontwikkeling van de zuigeling weergaf.
Ik maakte de foto’s, Ursula schreef de tekst en maakte de begeleidende schema’s. Het boekje heeft een paar herdrukken beleefd en is
bovendien in vijf talen verschenen, zoals Engels en Frans en een aantal Scandinavische talen.Uiteindelijk werd het doctoraal bereikt. Mijn probleem met de studie was dat ik niets zag in collegebezoek, omdat
Afdeling Sociale Hygiëne, NIPG, Ursula op de voorste rij, derde van links7
die altijd veel te vroeg op de dag werden gehouden. Daardoor moest ik uit boeken studeren, iets dat op zichzelf helemaal niet zo slecht was.
Weer dankzij de goede adviezen van mijn vriend Harry Meinardi had ik de juiste boeken gevonden. Het bleek dat bijna alles wat op college werd verteld ook in die boeken stond, de benodigde kennis kon dus op meer geschikte ogenblikken vergaard worden.
Coschappen
Na het doctoraal kwamen natuurlijk de coschappen. Ik wil er een aantal noemen. Om te beginnen het coschap interne geneeskunde in het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL). De belangrijkste opleider daar was Bets. Eerder was zij werkster en nu gaf zij leiding aan het coassistentenlaboratorium. Zij trachtte ons het verschil tussen erytrocyten en gistcellen in de urine bij te brengen. Daarnaast waren
‘De ontwikkeling van de zuigeling’, M. van Blankenstein, Ursula R. Welbergen, J.H. de Haas.
Uitgeverij Contact; 1962.
9
er de verpleegkundigen die ons met een brede grijns een plateau met vleugelnaalden in alle maten en kwaliteiten voorhielden, waarmee wij ons zonder nadere instructie de techniek van de venapunctie eigen moesten maken. Na interne geneeskunde volgde het coschap
neurologie bij Verjaal: zeer leerzaam en één van een aantal uitstekende coschappen in het eertijdse Zuidwal ziekenhuis in Den Haag.
Bij dermatologie, ook weer in het Zuidwal, demonstreerde Polanob ons vol trots een geval van Lues II, in die tijd een zeldzame postzegel.
Maar het mooiste was natuurlijk het coschap kindergeneeskunde in Engeland in het Freedom Fields Hospital te Plymouth bij sir Hugh Jolly, alweer geregeld door Harry Meinardi. Jolly was de eerste kinderarts in Plymouth; voor die tijd moesten ernstig zieke kinderen naar Londen. Hij was een uitstekende docent en had dan ook een aantal Amerikaanse en Indiase coassistenten. Hij vond het leuk om ons tegen elkaar uit te spelen om te zien wie de meeste antwoorden had op zijn kennisvragen. Verder waren er natuurlijk echte Engelse zusters met ziekenhuisspeciieke kapjes op en ceintuurs om, helemaal zoals het hoorde. Maar Jolly had ook een jolly kant. Hij nam ons nogal eens mee in zijn snelle auto via slingerende eenbaansweggetjes naar het strand om te kijken naar de strandfauna, waar het dan ook verplicht zwemmen was.
Als semi-arts deed ik het beruchte coschap verloskunde in het AZL bij de eminente gynaecoloog prof. Holmer en in het onvergetelijke Verloshuis. Heelkunde was weer in de Zuidwal, bij Kuijerc. Daar was ik in de gelegenheid een proefschrift te refereren, met eigengemaakte dia’s, over de chirurgische behandeling van de hiatus hernia en de relux oesophagitis, kennis waarvan ik tot op heden plezier heb.
Uiteindelijk waren de coschappen voorbij en werd het artsexamen behaald in 1961. Ik was inmiddels met Ursula getrouwd.
b Verjaal en Polano waren later hoogleraren in het AZL
c Later hoogleraar in Groningen
Militaire dienst
Na het artsexamen gaat men tegenwoordig een jaartje of wat de lijdende mensheid helpen of de wereld verkennen, maar in die tijd was het militaire dienst geblazen. Die militaire dienst was eigenlijk al veel eerder begonnen: de eerste oefening was al gelijk na het eerste jaar van de studie geneeskunde, dus in 1951. We dienden toen nog in studenten- pelotons, in ons geval in de Haagse Willem-Alexander Kazerne, bij de zware luchtdoelartillerie. Maar hoewel ons peloton best strak kon marcheren, verliep veel niet precies volgens de militaire voorschriften.
Zo was er een triomfantelijke optocht waarbij de latere chirurg Job Hamming op een tafel naar buiten werd gedragen nadat hij was afgekeurd en dus mocht vertrekken. Een jaar later werden de studen- tenpelotons dan ook afgeschaft. Na het kandidaats was er de tweede oefening: de onderoficiersopleiding. Je was, in ieder geval militair gesproken, wat volwassener geworden. Je zorgde ervoor dat je de
Ziektewinst, met op brancard Van Blankenstein
11
rustigste baantjes kreeg, door bijvoorbeeld bij brancardoefeningen slachtoffer en geen drager te zijn. Verder was het belangrijk vooraan te staan bij de voedseluitdeling en te letten op de praktische hygiëne in de latrine.
Na het artsexamen ging het echter iets anders. We werden nu oficier, eerste luitenantarts. We moesten het oficiershandboek bestuderen. Na het artsexamen was het enthousiasme voor studeren gering, maar op een gegeven moment werd ons gemeld dat op basis van de uitkomsten van het afsluitende examen de min of meer aantrekkelijke posten zouden worden verdeeld. Degene met het beste resultaat mocht naar het militair ziekenhuis in Utrecht, de tweede prijs was de geestelijke gezondheidszorg, de grote meute werd bataljonsarts maar zij die er een zootje van hadden gemaakt moesten naar Nieuw-Guinea. Vooral dit laatste concentreerde de geesten. Ik zag kans om de tweede prijs te winnen en kwam terecht op de afdeling Geestelijke Gezondheidszorg
Zitoefening (2de van links Van Blankenstein)
van kolonel Bieger, inderdaad de vader van Rob Bieger. Hij had voor de oorlog bij de KNIL gewerkt in Indië en daar had hij de latere Leidse hoogleraar in de radiologie ontmoet, Von Ronnen, die in Leiden de röntgenologie zo voortreffelijk op touw heeft gezet. Hij was bepaald het icoon voor mijn tot dan toe verwaarloosde psychiatrische vorming.
Na een korte opleiding in de militaire psychiatrie werd ik geplaatst als districtspsychiater Oost met als standplaats het militair hospitaal in Arnhem. Daar was ik gerechtigd om S5 uit te delen. Het spreekuur was van tien tot een en daarna was het tijd voor lunch. Ik had een eigen oficier, Milva, die iedere ochtend vóór het spreekuur de kofie verzorgde met wat lekkers. Op zichzelf was dit lang geen slechte manier om de diensttijd door te komen.
Start specialistenopleiding
Na een jaar als agnio in Haarlem gewerkt te hebben, besloot ik om in Leiden de opleiding tot internist te volgen en solliciteerde bij Lodie Kuenen. De meeste medische oud-Leidenaren zullen hem heel goed kennen. Zijn vader was de Leidse internist professor Kuenen en zijn moeder Johanna Pel, dochter van de eertijds beroemde internist prof. P.K. Pel. Kuenen heeft zeker dertig jaar de interne kliniek geleid.
De oficiële opleider was professor Jaap Mulder, maar die heb ik tijdens mijn opleiding misschien vier of vijf keer gesproken. Feitelijk was Lodie Kuenen de opleider en hij werd dan ook een van mijn medische iconen. Hij deelde de assistenten in. Ik begon, min of meer op proef, op de afdeling Reumatologie, waar ik een hele goede tijd heb gehad en waar Ina Meijers mij de geheimen van het interpreteren van gewrichtsröntgenfoto’s bijbracht en Nol Cats vaak een vrolijke noot inbracht. Daarna werkte ik onder leiding van Jan Wagenaar zes maanden op de afdeling Longziekten, waar ik soms kon meehelpen met foto’s maken van bronchiectasieën. Vervolgens ging ik naar gastro-enterologie, de afdeling van Karel Haex, maar mijn eigenlijke
13
opleiders waren Bockus, Sellink en Van Voorthuizen. Dat vereist enige uitleg. Bockus was in die tijd hét standaard handboek voor de gastro- enterologie. Sellink en Van Voorthuizen waren gastro-enterologische röntgenologen die buitengewoon prachtige foto’s produceerden.
De zaal van Haex lag vol met patiënten die vanuit het hele land waren verwezen. Helaas had Haex, door gebrek aan staf, in die tijd weinig of geen tijd voor de zaalvisite en dus moest ik het maar zelf uitzoeken.
Dankzij de voortreffelijke röntgenologie kon de diagnose van allerlei aandoeningen, die de dokter elders had gemist, alsnog worden gesteld en vervolgens zocht ik in Bockus op wat er verder moest gebeuren. Dit schreef ik in de ontslagbrief en daar heb ik nooit klachten over gehad.
Op een gegeven moment kwam ik Lodie Kuenen weer tegen in de gang en hij zei: “Je moet eens onderzoek gaan doen, Jon van Rood heeft een baantje voor je.” Dus ging ik naar de oude houten bloed- bankbarak waar hij huisde en trad in de wetenschap. Onderzoek doen, dat kon nog wel, maar promoveren was voor de assistenten interne geneeskunde in die tijd eigenlijk not done. Voor hen was promoveren eigenlijk een beetje soft. Dat deden chirurgische assistenten omdat die een promotie nodig hadden om een baantje te krijgen. Zij schreven proefschriften over de resultaten van zes maanden galblaasoperaties in een academische kliniek, niet echt high power wetenschap.
Als internisten voelden we ons daar ver boven verheven.
Leukocytentypering
Maar waar ging het nu om: Van Rood hield zich bezig met leuko- cytentypering. Het ging om de leukocyten-agglutinatietechniek, waarmee een aantal leukocytengroepen konden worden onder- scheiden. Eén hiervan moest ik samen met een Amerikaanse analiste, Phyllis, nader uitzoeken. Van Rood had een computer hiervoor gebruikt en die computer had, na zeven maanden werken, de resultaten van de leukocytentyperingen in een 10 bij 10 schema bij elkaar
gezocht. Tegenwoordig had hij dat gewoon op zijn palmtop gedaan, maar in die tijd was daar een majeure inspanning voor nodig.
Het was een zeer gevoelige techniek en ik denk dat ik één van de wellicht niet meer dan tien overlevenden ben, die deze kunst ooit heeft beheerst. Als de leukocyten vrij zwommen, was de reactie negatief.
Als ze een beetje bij elkaar kropen, dan was het zwak positief. Voor 2+
moesten de leukocyten wat meer samengeklonterd zijn en bij 4+ zaten ze echt behoorlijk op een hoopje. Het onderzoek was heel interessant en wel omdat niemand nog wist waar het zou eindigen. Tegenwoordig heb je het televisieprogramma ‘De weg naar Darwin’, maar dit was de weg naar het Humaan Leukocyt Antigen (HLA). Het begrip HLA bestond nog niet, maar het besef dat leukocytengroepen misschien iets te maken hadden met de afstoting van transplantaten was er wel. Ik was gelukkig net te laat binnengekomen om aan een experiment mee te doen, waarbij Van Rood iedereen op het lab huidbiopten had laten uitwisselen om te zien of de mate van overeenkomst van hun leuko- cytentypering invloed had op de snelheid van afstoting. Bij Van Rood kwam ik in contact met de hele internationale club die zich in die tijd met de relatie tussen leukocyten-antigenen en orgaantransplantatie bezig hield. Het was net zoiets als of je in 1880 bij Pasteur over de vloer was gekomen; je ontmoette daar iedereen die iets in die wereld betekende. Maar na twee jaar bleek de leucocyten-agglutinatie- techniek ongeschikt te zijn voor mijn onderzoek. Mijn twee jaar onderzoek had één publicatie opgeleverd over wisseltransfusies bij de behandeling van een aantal patiënten met acuut hepatisch coma, waarin ik, dankzij mijn toegang tot de bloedbank, het voortouw had kunnen nemen2.
15
Kathedraal
Ik besloot dat het eindelijk tijd was om een rijke internist elders te worden en ben teruggekeerd naar de opleiding. Ik kwam terecht op de interne polikliniek, in het gebouw dat de kathedraal van de Interne Geneeskunde vormde en dat uit de grond gestampt was door prof. A.J.Ch. Haex. Weinigen zullen geloven dat één dokter in staat is geweest dit gigantische gebouw van zes etages op te laten richten en daar alle voorzieningen te treffen die tientallen internisten in staat stelden optimaal polikliniek te houden. Het gebouw huisvest inmiddels de faculteit der Sociale Wetenschappen (FSW). Er is voor deze trieste gang van zaken slechts één historische vergelijking mogelijk: de overgang van de Byzantijnse Hagia Soia kathedraal van Constantinopel naar de Aya Soia moskee en het museum in Istanbul:
een soortgelijke desecratie. Haex was dan misschien niet zo’n geweldige opleider, het belang van een goede werkomgeving had hij zeer wel begrepen. Ik herinner me de spreekkamer van de internist,
De polikliniek Interne Geneeskunde, kathedraal van de Interne Geneeskunde, ca. 1967, thans FSW-gebouw
met een afmeting van ongeveer 6 bij 6 meter, met zijn eigen dokters- assistente voor de deur. Daarnaast was een aparte onderzoekskamer, een doorlichtingkamertje, en een kamer met onderzoeksbank voor de coassistent. Een dergelijke riante praktijkinrichting heb ik verder nooit en te nimmer meer meegemaakt. Na anderhalf jaar was het echter duidelijk dat er in Leiden niet zoveel mogelijkheden meer waren en werd ik weggekocht door het Academisch Ziekenhuis te Rotterdam.
Daar werd ik chef de clinique van de afdeling Interne II, de afdeling die de opdracht had de gastro-enterologie te ontwikkelen. Aangezien er voor een lectorsalaris geen gastro-enteroloog te vinden was, werd dit een taak voor amateurs en liefhebbers. Maar het bleek een hele mooie baan te zijn. Er liepen twee assistenten rond, twee coassistenten en een alleraardigste hoofdzuster die ervoor zorgde dat ik op tijd naar Professor J. Mulder, links (op de foto) professor A.J.Ch Haex
17
de kapper ging. Dat betekende dat ik een groot gedeelte van de dag niets te doen had. Wel werkte ik er voor nog een van mijn medische iconen, Mau Frenkel. Hij was een ouderwetse internist uit Amsterdam en van hem heb ik de algemene interne geneeskunde geleerd, want dat vak was ik in Leiden helaas niet tegengekomen. Prof. dr. Mau Frenkel was een uitstekende causeur en uitmuntend docent, zijn colleges zaten altijd stampvol. Toen kwam de zondeval en de slang in kwestie was de eind jaren 60 in gebruik gekomen iberendoscoop.
Prof. dr. Mau Frenkel krijgt de lachers op zijn hand
Starre scopen
Ik ga even terug naar de gastro-enterologie in 1965. Een ulcus werd toen behandeld met antacida en zes weken klinisch kuren met strenge bedrust. Dat zou tegenwoordig meer dan 40.000 euro per behandeling kosten. Na drie klinische kuren had je recht op een BII maagresectie.
Dankzij Dicke kenden we inmiddels wel de oorzaak van de coeliakie, hoewel dit bericht merkwaardigerwijs aan Rotterdam voorbij leek te gaan. Die aandoening kon je nu behandelen met een glutenvrij dieet.
Diagnostische afbeeldingen waren vrijwel uitsluitend röntgeno- logisch, je kon nauwelijks zelf iets bekijken. Bij een ernstige ziekte, zoals colitis ulcerosa, was bekend dat je steroïden moest gebruiken.
Maar in Engeland, waar ze dat bijhielden, bleek dat 30% van de ernstige gevallen toch overleed omdat men niet tijdig kon besluiten wat te doen als de behandeling niet aansloeg. Hepatitis A en B waren als concept bekend, maar niemand wist hoe het verder zat. Feitelijk konden niet-medicamenteuze behandelingen alleen door de chirurg of de radiotherapeut worden aangeboden. In 1960 waren de instrumenten voor de endoscopie allemaal star. Je kon er de oesophagus mee bekijken; Dat deden KNO-artsen toen en merkwaardigerwijs doen ze dat, voor zover ik weet, nog steeds zo. Het is hoog tijd dat het Europese Hof voor Mensenrechten daar iets aan doet. Ook een gastrocopie en rectoscopie waren mogelijk. Veel artsen van mijn leeftijd zullen die laatste nog wel beoefend hebben, maar ik ben benieuwd hoeveel van hen de rectoscoop over de volle lengte naar binnen hebben kunnen krijgen. Dat zullen er niet veel zijn.
Fiberoptische revolutie
Wat in 1969 mijn leven veranderde, was de iberoptische revolutie.
In de jaren 60 was de iberoptische endoscoop uitgevonden. Daar kon je knoopjes in leggen. Het eerste exemplaar waar ik mee werkte, was heel primitief. Maar in feite ziet zo’n gastroscoop er tegenwoordig nog
19
precies hetzelfde uit. Je had het objectief dat het beeld vormde, het lensje waardoor licht werd gestuurd en een opening voor de bioptie- tang. Daarnaast blies je lucht in en spoot je de lens schoon. Bovenin zat het oculair. Daar voerde je ook de bioptietang in en daar zaten de knoppen waarmee je het uiteinde van de scoop in alle richtingen kon buigen.
Wat was het bereik van de iberscopen in vergelijking met de starre scopen? We konden nu na de gehele maag ook de twaalfvingerige darm en de bocht van Treitz bekijken. In het colon kon je het hele colon doorlopen en als je een beetje je best deed, kon je zelfs in het terminale ileum kijken. Met de iberscoop was van alles te zien, zoals colonpoliepen, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn in het terminale ileum en diverse carcinomen en ook de ulcera en maligniteiten in de GIF-D2 met ibergeleide lichtbron en stuurbaarheid in vier richtingen
Biotopie en afzuigkanaal Lichtgeleider
Objectief
Lucht inblazen, lens spoeling Oculair Bioptiekanaal
Knoppen waarmee het uiteinde in alle richtingen bewogen kan worden
maag en in de twaalfvingerige darm. Er ging een wereld voor ons open, een wereld die tot nu toe alleen de röntgenoloog voor ons had kunnen vertonen. Je kon bloedingsbronnen opsporen, bijvoorbeeld oesophagus varices. Later leerden we dat je die kon inspuiten met een sclerosant, een middel dat eigenlijk alleen bestemd was voor varices in de benen nadat de beenvenen stevig waren afgeklemd. Het was strikt verboden om dit middel intraveneus te spuiten, maar er waren geen andere oplossingen en uiteindelijk vielen de gevolgen erg mee.
Daarnaast had je bijvoorbeeld, de door ons ontdekte, zeer opper- vlakkige vaatafwijkingen in het antrum die chronisch bloedverlies veroorzaken maar onzichtbaar waren op de röntgenfoto’s van de maag.
We konden zien of een ulcus gebloed had of kwaadaardig was en we zagen allerlei andere vaatanomalieën, zogenoemde angiodysplasiën, die op röntgenologisch nooit zichtbaar waren geweest.
Tegenwoordig bestaat endoscopische screening op bijvoorbeeld de Barrett-oesophagus. Een Barrett-oesophagus is een metaplastische premaligne verandering van de slokdarm door relux oesophagitis.
Deze screening heeft helemaal geen zin, maar het houdt een hoop gastro-enterologen van de straat. Een belangrijkere screening is die bij mensen met een familiair polyposis coli. Dit is een erfelijke vorm van colonkanker, waarbij deze patiënten ook tumoren in de twaalf- vingerige darm ontwikkelen die in de gaten moeten worden gehouden.
Mensen met langdurige colitis ulcerosa worden ook regelmatig coloscopisch gescreend wegens een sterk verhoogde kans op colon- carcinoom. Ten slotte bestaat een andere vorm van erfelijk
coloncarcinoom, het Lynch syndroom, waarbij een poliep binnen een jaar maligne kan ontaarden. Patiënten met deze indicaties worden tegenwoordig volgens aparte schema’s endoscopisch gescreend.
De iberscoop gebruikten we ook bij een vernauwde slokdarm.
Je gebruikte daar zogenoemde bougies voor die over een voerdraad
21
werden opgevoerd. De voerdraad schoof je via de scoop op geleide van een lexibele vingerling langs de vernauwing en vervolgens werden de bougies door de vernauwing gevoerd. Bij patiënten met een inoperabel slokdarmcarcinoom werd al jarenlang een zogenoemde stent geplaatst. Hiervoor gebruikten we stents van latex en nylon, waarvoor de vernauwing eerst moest worden opgerekt met een aanzienlijk risico op perforatie. De laatste jaren is daar verbetering in gekomen door het gebruik van metalen stents. Die kan je zonder oprekken in een heel dunne vorm door de tumor invoeren waarna zij zichzelf uitzetten. De ingreep is hiermee niet alleen aanzienlijk eenvoudiger maar ook veel minder bezwaarlijk voor de patiënt.
Tot slot is de iberscoop behulpzaam bij het verwijderen van poliepen in het colon met een elektrocoagulatie-lis, waarmee de steel van de poliep werd doorgebrand. Daarna moet je de poliep nog wel naar buiten halen voor onderzoek en dat is soms een beetje gedoe. Maar dat hoort er nu eenmaal bij.
Jacht op stenen
Tot nu toe heb ik in mijn verhaal de algemeen bekende holle buizen behandeld, maar ook het duodenum met gal- en pancreasgangen is interessant. Als er in 1970 een patiënt binnenkwam met icterus (geelzucht) dan was de vraag ‘hoe komt dat?’ Als er heel hoge celnecrose parameters waren, was het waarschijnlijk hepatitis, maar als de laboratoriumuitslagen zo’n beetje van alles wat aangaven, was er niet achter te komen. De enige oplossing was dan om een vriendelijke chirurg te vragen de buik open te maken en te hopen dat die er wel achter kwam. Dat was natuurlijk heel vervelend voor de gastro-enterologie, maar gelukkig hebben we er iets op gevonden:
de endoscopische retrograde cholangio-pancreaticograie (ERCP).
Tegenwoordig is deze ingreep zuiver therapeutisch,
maar in 1972 bood het volkomen nieuwe diagnostiek. We konden nu voor het eerst galwegen en pancreasgangen afbeelden.
Voor de ERCP werd een opzij kijkende scoop gebruikt die de canule, die via het bioptiekanaal werd opgevoerd, ook kon aansturen. De papil van Vater is namelijk alleen van opzij te bezichtigen. Door de papil werd een canule ingevoerd en hierdoor werd röntgencontrastvloeistof gespoten. Vervolgens kon je mooie röntgenafbeeldingen maken van deze gangen. Waar het natuurlijk vooral om ging waren stenen.
Dwarskijkende ERCP-scoop waarmee de richting van de canule gestuurd kan worden
Duodenum met gal- en pancreasgangen, hét gebied voor de ERCP
23
Dat was de sport, dat was de jacht op groot wild, daar werd je helemaal opgewonden van. Want die stenen konden we eruit halen. Daarvoor moest je de papil opensnijden, met behulp van canules met een snijdraad, de papilotoom. Die bracht je via de papil in de choledochus en met elektrocoagulatiestroom sneed je de papil open. Je sneed door tot de opening groot genoeg was, maar niet te ver want dan ontstond er een bloedbad. Vervolgens kon je de stenen hetzij met ballonnen hetzij met een Dormia-mandje naar buiten halen en bingo! Een ongeloolijk mooie sport.
Op televisie
Zo rond 1990 was de iberendoscopie op zijn eind gekomen en deed de video-endoscopie zijn intrede. Dat was het helemaal. Iedereen moest een video-endoscoop hebben. De patiënten vonden die scopie op televisie schitterend en de zusters vielen niet langer in slaap! De dokter die de scopie uitvoert kijkt alleen nog naar het scherm en dat is natuurlijk heel sexy. De videoscoop verschilt niet veel van de ouder- wetse scoop, behalve dat het oculair weg is, want je kijkt niet meer door de scoop maar naar het scherm. In Rotterdam dachten we echter:
een dergelijk systeem is wel aardig maar wat heb je eraan als je die plaatjes niet kan vastleggen? Het is wel mooi voor de publiciteit, maar je koopt er niets voor.
We hadden het geluk dat de baas van onze ziekenhuisautomatisering een systeem wist te ontwikkelen waarmee we scopieplaatjes in een computer in de scopiekamer konden opslaan en vervolgens verzenden naar de verslagruimte waar de scopist de nuttige plaatjes kon
uitzoeken en er een verslag bij kon inspreken. Dat verslag, met plaatjes, werd binnen een paar minuten naar de afdeling verstuurd en daar konden de artsen ze bekijken en het commentaar beluisteren.
Je kreeg eerst een overzicht van alle opnames en kon dan aangeven welke foto’s je in detail wilde zien. Deze detailopnames werden
vertoond met een schema dat aangaf waarvandaan je naar wat keek.
Dit systeem was destijds, in 1994, uniek in de wereld. Soortgelijke systemen zijn nu aanzienlijk vereenvoudigd en het gebruik van geluid is vervallen, wat heel jammer is, want op die manier kon je er
didactisch nog wat aan toevoegen.
Gastroscopie in de lift
Deze graiek geeft aan hoe in Rotterdam de omzet van gastroscopiën verliep. Het gaat er niet om of het veel of weinig was, maar de graiek toont dat de gastroscopie in de periode tussen 1970 en 1990 geweldig in de lift zat. Het was eigenlijk van niks big business geworden.
Dat was natuurlijk niet alleen in Rotterdam zo, dat gold ook voor alle andere scopiecentra. De lezer vraagt zich misschien af of er, naast televisie kijken, nog iets intellectueels kwam kijken bij het maken van die scopieën. In de eerste plaats hadden we het voordeel dat we kennis konden nemen van het uitgebreide Britse klinisch en pathofysio- logisch onderzoek en daarnaast hadden we vanaf 1972 de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie. Die organiseert, nog steeds, twee keer per jaar bijeenkomsten. Daar werd onder de enthousiaste
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
gastroscopie therapeutische gastroscopie
1970 1975 1980 1985 1990 1995
25
beoefenaars van de nieuwe kunst veel informatie uitgewisseld.
Iedereen kende elkaar en wij hadden bovendien Guido Tytgat, hij was niet alleen de Godfather van de Nederlandse gastro-enterologie, maar is nog steeds de Paus van de mondiale gastro-enterologie. Ten slotte was er de farmaceutische industrie. Het is tegenwoordig politiek incorrect om dat op te merken, maar die inancierde veel onderwijs en onderzoek waardoor het Nederlandse gastro-enterologische onderzoek zich sterk kon uitbreiden. Tegenwoordig is het gastro-enterologisch onderzoek een van de belangrijkste pijlers onder het Nederlandse biomedisch onderzoek.
Ondergang van het ulcus
Dan de overwinning op de maagzweer. Ik vertelde al dat we vroeger mensen met ulcera behandelden met antacida en melkrijke diëten in de hoop daarmee het maagzuur te neutraliseren. Die behandelingen verhogen echter de maagzuurproductie, iets dat de fysiologen wel wisten, maar waar de dokters niet naar luisterden. In de jaren 70 kwamen de H2 receptor blokkers op de markt, die in staat waren de zuurproductie te remmen. Dat was volledig nieuw en leek dé oplossing. Maar men merkte al snel dat als je stopte met het middel, het ulcus recidiveerde. De ziekte was dus niet genezen en de patiënten moesten de zuurremmers blijvend slikken, niet tot verdriet van de farmaceutische industrie. Echter, een aantal jaren later heeft Nobel- prijswinnaar Barry Marshall aangetoond dat de bacterie helicobacter pylori de eigenlijke oorzaak van het ulcus van zowel de maag als de twaalfvingerige darm is en dat, als je die uitroeit, de ulcusziekte is genezen! Het ulcus was hét crux medicorum voor de gastro- enterologen geweest vanaf de tijd dat het vak aan het eind van de negentiende eeuw ontstond.
27
Hoe het aliep
Ik keer terug naar de gastro-enterologie in Rotterdam. In 1996 had de afdeling een erkende opleiding. We waren met vier en een half staleden en drie aio’s in opleiding tot gastro-enteroloog en we beheerden dertien bedden en een eigen endoscopieafdeling. Er waren wekelijks patiëntenbesprekingen met vooral de chirurgen waarmee we veel samen deden zoals de slokdarmcarcinomen, inlammatoire darmziektes en de pancreas en daarnaast PA besprekingen met de hepatologen. Maar datzelfde jaar had de afdeling een groot probleem.
We waren nog steeds een kolonie van de afdeling Interne II en dat betekende dat er geen toegang was tot het bestuur van het ziekenhuis of de faculteit. De staf wilde daarom een eigen onafhankelijke afdeling. Maar toen ik dat jaar vertrok, was er geen enkel vooruitzicht op een opvolger als afdelingshoofd, die bovendien ook nog hoogleraar en opleider moest zijn.
Ik heb ruim 25 jaar fantastisch leuke dingen gedaan, iedere keer nieuwe verrichtingen en nieuwe ontdekkingen, geen medisch ethische commissies of directies die ik om toestemming moest vragen om een nieuwe techniek of behandeling in te voeren. Je deed gewoon wat je dacht dat goed was en dat was het meestal ook. Verder had ik de laatste jaren een groeiende afdeling met meer staleden en een eigen
opleiding. Ik ben ook nog vijf jaar voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie (NVvGE) geweest. Daardoor kwam ik nog eens in het buitenland. Als bestuur hebben we de farma- ceutische industrie kunnen bewegen om, naast specialisten, ook aio’s naar interessante buitenlandse congressen mee te nemen. Aan het eind van mijn voorzitterschap hebben we in de Amsterdamse RAI een mooi congres georganiseerd, de Holland Digestive Disease Week. Die titel was afgekeken van de Amerikaanse Digestive Disease Week.
Dit congres was eigenlijk bedoeld om aan te tonen dat wij in staat waren om het wereldcongres voor gastro-enterologie te organiseren.
Dat lukte helaas het daaropvolgende jaar niet. Vier jaar later was het
ongetwijfeld wel gelukt, ware het niet dat het toenmalige bestuur van de NVvGE koude voeten had gekregen en de organisatie niet aandurfde.
Op 1 augustus 1996 werd ik wegens overjarigheid ontslagen, zonder opvolger. Jaren had ik eindeloos gezeurd bij de directie en de decaan over de noodzaak een hoogleraar afdelingshoofd als mijn opvolger aan te stellen. Het was een belangrijke afdeling geworden en bovendien was er een opleiding tot gastro-enteroloog, die echter na één jaar zonder nieuwe erkende opleider zou verlopen. Ik heb een neologisme ontwikkeld om het beleid van de directie en de decaan te beschrijven:
‘zij waren competentioneel gehandicapt’. Maar uiteindelijk kwam het allemaal nog goed, in 2000, na vier jaar gesteggel, werd Ernst Kuipers tot hoogleraar, opleider en hoofd van de afdeling benoemd.
Ik moet nu nog de titel van dit schrijven verklaren. In 2002 werd de gastro-enterologie omgedoopt in maag-, darm-, en leverziekten.
Dit was vooral om de leverdokters binnenboord te houden.
Vandaar dus dat ik nu maag- darm- en lever (MDL) arts ben.
Ten slotte, op 22 november 2006, studeerde ik bij mijn opvolger Ernst Kuipers eindelijk af op mijn proefschrift ‘Enige waarnemingen omtrend de epidemiologie van de Barett oesophagus en het adeno- carcinoom van de oesophagus’. En hiermee eindigt het verhaal.
Deze voordracht is gehouden op woensdag 10 november 2010, Door dr. Mark van Blankenstein, maag- darm- en lever (MDL) arts
29
Publicaties
1 Van Blankenstein M, Welbergen UR, de Haas JH. De ontwikkeling van de zuigeling. First ed. Amsterdam: Contact; 1962.
2 Van Blankenstein M, Bruning PF, Choufoer JC, Eernisse JG, Kreuning J, Veltkamp JJ. Exchange transfusion in the treatment of acute hepatic coma. Folia Med Neerl 1970;13(6):178-90.
3 Van Vliet AC, ten Kate FJ, Dees J, van Blankenstein M. Abnormal blood vessels of the prepyloric antrum in cirrhosis of the liver as a cause of chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy
1978;10(2):89-94.
Eerdere LAG publicaties
2004 65 jaar Medische Faculteit: een ooggetuigenverslag en de moeizame geboorte van het Sylviuslaboratorium, door Prof. dr. E.L. Noach.
2005 Kort verslag van een ontdekkingsreis in de transplantatie- immunologie, door Prof. dr. Jon J. van Rood.
2006 Dingen doen is dingen begrijpen. Een terugblik op de rol van de practica fysiologie in het onderwijs,
door Prof. dr. W.J. Rietveld.
2007 Van radiologie in Leiden, de dingen die voorbijgaan, door Prof. dr. A.E. van Voorthuisen.
Een halve eeuw artsenij, door Harry Meinardi, neuroloog en Van Banda-Neira naar Kinrooi, vijftig jaar arts in vogel- vlucht, door Ferry Lalisang, internist.
2008 Ontwikkelingen binnen en rondom een eeuw reumatologie, door A. Cats en Focus op nieuwe ontwikkelingen bij reumatoïde artritis, door Prof. dr. T.W.J. Huizinga, reumatoog.
Infectieziekten in Leiden: een geschiedenis: Van Jaap Mulder tot Jaap van Dissel, door Ralph van Furth, emeritus
hoogleraar Infectieziekten en Palet van infectieziekten: een blik op morgen, door Jaap T. van Dissel, hoogleraar Infectie- ziekten.
2009 Gulden Driehoek, Lotgevallen van een internist in een perifere opleidingskliniek in Arnhem, 1959-2009 door Jan M. Werre, internist.
Behandelingen van de toekomst, Nieuwe toepassingen van stamceltherapie door Willem E. Fibbe, hoogleraar Immuno- hematologie en Bloedtransfusie
31
2010 Hoe het was: een wandeling door 35 jaar Leidse heelkunde, A. Zwaveling emeritus hoogleraar algemene heelkunde LUMC. Heelkunde in de 21ste eeuw met de focus op vaat- chirurgie, J.F. Hamming, chirurg en hoogleraar heelkunde LUMC
Exemplaren zijn verkrijgbaar bij het secretariaat van de LAG, 071 526 25 53, lag@lumc.nl
Colofon
Productie en redactie Prof. dr. R. van Furth Mevrouw M.M. Groen Mevrouw drs. M. de Ree
Vormgeving Engelen & de Vrind Oplage
900
