Protocol
Onderzoek Zvw met oplevering in 2015
oktober 2014
Inhoud
Vooraf 7
1. Uitgangspunten 9
1.1 Opzet protocol 9
1.2 Voorschriften accountant en zorgverzekeraar 9 1.3 Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa 10
1.4 Definities en beroepsvoorschriften 10
1.5 Procedures en aanleverschema 11
1.5.1 Overzicht verantwoordingsdocumenten en aanleverdata 11
1.5.2 Procedures 12
1.6 Materialiteit bij controleverklaring en assurance rapporten 14
1.6.1 Tolerantie 14
1.6.2 Fouten en onzekerheden 16
1.7 Wettelijk kader 18
1.8 Standaard toetsingspunten 18
1.9 Volmachten en andere werkzaamheden door derden 18
1.10 Inzet interne accountant 19
1.11 Handhavingskader zorgverzekeraar 20
1.12 Helpdesk 20
1.13 Datum in werking treding 20
DEEL A – WERKZAAMHEDEN ACCOUNTANT 22
2. Normenkader: controle declaratiestromen 23
2.1 Inleiding 23
2.2 Normenkader Controleverklaring en assurance-producten 23
2.2.1 Werkzaamheden formele controles 23
2.2.2 Werkzaamheden materiële controles 25
2.3 Werkzaamheden Gepast gebruik en Zorgfraude 27 3. Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A 29
3.1 Inleiding 29
3.2 Fouten en onzekerheden 29
3.3 Onderzoek en normenkader jaarstaat Zvw onderdeel, A 30
3.4 Accountantsproduct 30
4. Onderzoek opgave ‘Verzekerde periode en
persoonskenmerken 2014’ en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’
31
4.1 Inleiding 31
4.2 Fouten en onzekerheden 31
4.3 Normenkader opgave ‘Verzekerde periode en
persoonskenmerken 2014’ en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’ 31
4.4 Accountantsproduct 32
5. Onderzoek van -DBC-gegevens somatisch 2013, -DBC- gegevens GGZ 2013, -Farmaciegegevens 2014, -
Hulpmiddelengegevens 2014, -Bestand gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening 33
5.1 Inleiding 33
5.2 Farmaciegegevens, DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens
GGZ en hulpmiddelengegevens 33
5.2.1 Fouten en onzekerheden 33
5.2.2 Normenkader hulpmiddelengegevens en farmaciegegevens 34 5.2.3 Normenkader DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ 34 5.3 Normenkader opgave opbrengstverrekening 35
5.4 Accountantsproduct 35
6. Onderzoek HKC 2012 GGZ 18+ 37
6.1 Inleiding 37
6.2 Normenkader 37
6.3 Accountantsproduct 37
7. Onderzoek gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 39
7.1 Inleiding 39
7.2 Normenkader 39
7.3 Accountantsproduct 40
8. Onderzoek uitvoeringsverslag 2014 41
8.1 Inleiding 41
8.2 Onderzoek en normenkader 41
8.2.1 Voldoen aan de verantwoordingsvoorschriften 41 8.2.2 Aansluiting niet-financiële informatie 41
8.2.3 Formele controle 42
8.2.4 Materiële controles 42
8.2.5 Gepast gebruik 42
8.2.6 Zorgfraude 42
8.2.7 Naleving wettelijke bepalingen 42
8.3 Accountantsproduct 43
DEEL B – Normenkaders zorgverzekeraar 44 9. Normenkader controles declaraties kosten van prestaties 45
9.1 Inleiding 45
9.2 Normenkader zorgverzekeraar: formele controles (nieuw
normenkader) 46
9.2.1 Inleiding 46
9.2.2 Normenkader formele controles 47
9.2.3 Lumpsummen/plafondafspraken 49
9.3 Normenkader zorgverzekeraar: materiële controles 50
9.3.1 Inleiding 50
9.3.2 Normenkader materiële controles 51
9.4 Gepast gebruik 54
9.4.1 Inleiding 54
9.4.2 Normenkader 55
9.5 Zorgfraude 58
9.5.1 Inleiding 58
9.5.2 Normenkader 59
BIJLAGEN 62
Bijlage 1 Controleverklaring jaarstaat Zvw, onderdeel A 63 Bijlage 2 Assurance-rapport opgave verzekerde periode en
persoons-kenmerken 65
Bijlage 3 Assurance-rapport opgave persoonskenmerken 67 Bijlage 4 Assurance-rapport bestand farmaciegegevens 69 Bijlage 5 Assurance-rapport bestand DBC-gegevens somatisch 71 Bijlage 6 Assurance-rapport bestand DBC-gegevens GGZ 73 Bijlage 7 Assurance-rapport bestand hulpmiddelengegevens 75
Bijlage 8 Assurance-rapport opgave gegevens voor de
opbrengstverrekening 77
Bijlage 9 Assurance-rapport HKC opgave GGZ 18+ 79 Bijlage 10 Assurance-rapport bestand kosten per verzekerde 81 Bijlage 11 Inrichting rapport van feitelijke bevindingen over het
uitvoeringsverslag 83
Vooraf
In dit ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ (verder: Protocol) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften voor de controle en het onderzoek Zorgverzekeringswet (Zvw) naar1:
− de jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A;
− de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014;
− de opgave persoonskenmerken 2015;
− de opgave farmaciegegevens 2014;
− de opgave hulpmiddelengegevens 2014;
− de opgave DBC-gegevens somatisch 2013;
− de opgave DBC-gegevens GGZ 2013;
− de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening;
− de HKC-opgave GGZ 18+ 2012;
− de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012;
− het uitvoeringsverslag Zvw 2014.
De belangrijkste wijzigingen in het Protocol zijn:
− Om tegemoet te komen aan de opmerkingen over het duale karakter van het protocol, zijn de aspecten die betrekking hebben op de zorgverzekeraar zoveel mogelijk opgenomen in een gescheiden deel van dit protocol. Deel A geeft de kaders voor het door de accountant uit te voeren onderzoek en Deel B geeft nadere voorschriften aan de zorgverzekeraars. Op termijn zal de NZa ‘Deel B’ overhevelen naar de nadere ‘Regeling administratie en controle zorgverzekeraars’.
− De NZa heeft een start gemaakt om het protocol meer principle based op te stellen. Als pilot zijn de aandachtspunten in de controle voor de
‘farmaciegegevens 2014’ en het ‘bestand hulpmiddelengegevens 2014’ principle based opgesteld. Tevens zijn alle instructies die ook zijn opgenomen in het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie
Zorgverzekeringswet’ (verder het Handboek) uit het protocol gehaald.
Deze instructies moeten wel in de controle betrokken worden, maar zijn als ‘standaard toetsingspunt’ opgenomen (zie paragraaf 1.8).
− De opgave DBC gegevens GGZ wordt in 2015 voor het eerst uitgevraagd met assurance.
− De NZa heeft een normenkader ‘controles declaraties kosten van prestaties’ opgesteld die van toepassing is voor de zorgverzekeraars (zie paragraaf 9.2).
− De NZa rapporteert altijd over de uitkomsten van de review aan de accountant via een reviewmemorandum (voorheen: alleen als sprake was van cruciale verbeterpunten, zie 1.5.2).
− Voor de ‘Jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de kostenverzamelstaat voor het jaar T en het jaar T-1 een aparte tolerantie van 5% over alle balansposten samen. Voor het onderdeel materiele controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen over de jaren T en T-1.
Voor verantwoordingen over het jaar T-2 geldt geen aparte tolerantie.
(zie verder 1.6.1).
1 Vanaf kalenderjaar 2015 worden de gegevens ten behoeve opbrengstverrekening ambulancevervoer uitgevraagd door het Zorginstituut. In 2014 zijn de
huisartsenlaboratoria en de zelfstandige trombosediensten overgegaan op prestatiebekostiging en vindt geen opbrengstverrekening meer plaats.
− De Commissie controle van ZN heeft een voorstel voor een definitie van onzekerheden aangeleverd die in dit protocol is opgenomen (zie verder paragraaf 1.6.2).
− De ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’ vervangt onder voorwaarden de (formele, materiële en gepast gebruik) controles door de zorgverzekeraars voor MSZ over 2012 en 2013. Zie verder paragrafen 2.2.1, 2.2.2 en 2.2.3.
− Met uitzondering van de jaarstaat, is het (onder voorwaarden) mogelijk om de overige verantwoordingen intern te certificeren. Zie paragraaf 1.10.
De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit Protocol bekend moeten worden gemaakt, als gevolg van het moment van uitbrengen van dit protocol.2
Vooraankondiging ’Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2016’
Per 1.1 2015 worden integrale tarieven ingevoerd voor de medisch specialistische zorg. Met de invoering van het integrale tarief komt het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het
specialistenhonorariumdeel op de declaratie te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Alleen een toegelaten instelling kan het integraal tarief declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt. Daarnaast kunnen
vrijgevestigd medisch specialisten in een solopraktijk, wanneer zij aan de daarvoor gestelde criteria voldoen, een beschikking bij de NZa
aanvragen om het integraal tarief aan de zorgverzekeraar of patiënt te kunnen declareren.
Op grond van artikel 35, derde lid, van de Wmg, mag een
zorgverzekeraar geen integraal tarief vergoeden, indien de declarerende instelling niet beschikt over een WTZi-toelating of de declarerende solist (op grond van de door de NZa gestelde criteria) niet blijkt te kwalificeren als solist en/of niet in het bezit is van een beschikking als hierboven genoemd. De zorgverzekeraar kan de instelling of solistisch werkende medisch specialist vragen naar de toelating, respectievelijk de
beschikking van de NZa. Daarmee kan de verzekeraar controleren of sprake is van een rechtsgeldige declaratie van het integrale tarief.
Dit protocol wordt in de Staatscourant gepubliceerd.
De Nederlandse Zorgautoriteit,
mw. drs. L. de Maat
directeur Toezicht en Handhaving
2 Er is bijvoorbeeld nog geen definitief ‘herstelplan’ GGZ om de omzetonzekerheden over de oude jaren op te heffen.
1. Uitgangspunten
1.1 Opzet protocol
Dit protocol maakt integraal onderdeel uit van de NZa Nadere Regel TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars.
Dit protocol bestaat uit een algemeen deel (hoofdstuk 1), deel A werkzaamheden accountant (hoofdstuk 2 tot en met 8) en deel B normenkaders zorgverzekeraar (hoofdstuk 9).
Hoofdstuk 1 geeft algemene uitgangspunten van het onderzoek weer die zowel van toepassing zijn voor de accountant en/of de zorgverzekeraars Deel A geeft de kaders voor de door de accountant uit te voeren controle en onderzoek naar de financiële verantwoordingen en het
uitvoeringsverslag welke opgeleverd moeten worden in 2015 en de accountantsproducten die hieruit voortvloeien.
Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en fraude.
1.2 Voorschriften accountant en zorgverzekeraar
Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het opstellen van de verantwoordingen, in overeenstemming met de relevante bepalingen Zvw, het Protocol en de inrichtingsvoorschriften zoals opgenomen in het Handboek. De aangeleverde verantwoordingen moeten juist zijn. De zorgverzekeraar heeft een dossier opgebouwd waarin is aangegeven:
− hoe de verantwoordingen tot stand gekomen zijn;
− welke maatregelen de zorgverzekeraar heeft getroffen om de juistheid te waarborgen, waarbij aantoonbaar rekening is gehouden met de door het Zorginstituut Nederland en de NZa gegeven voorschriften.
De grondslag voor de werkzaamheden van de accountant ligt vast in de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw (Stcrt. 2011, 16555) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
In artikel 2 lid 2 van de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw is geregeld welke gegevens en accountantsproducten de zorgverzekeraars moeten aanleveren. Concreet betreft dit de controleverklaring bij de Jaarstaat Zvw onderdeel A en de verschillende assurance-rapporten bij de diverse gegevensbestanden. Zie hiervoor hoofdstuk 3 – 7 van dit protocol.
In overeenstemming met artikel 27 Wmg kan de NZa regels stellen met betrekking tot de inhoud en inrichting van het accountantsverslag, bedoeld in artikel 38 van de Zvw en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek. Concreet betreft dit het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant bij het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraar. Zie hiervoor hoofdstuk 8 van dit protocol.
1.3 Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa
Het Zorginstituut Nederland3 geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.
De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde vereveningsinformatie is daar onderdeel van.
De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen over de controles die zorgverzekeraar moet uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen over de inhoud en inrichting van het
accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.
De NZa stelt een review in naar de werkzaamheden van de accountants en verricht ook eigen (verdiepend) onderzoek. Het onderzoek van de NZa is onder meer gericht op het controleproces op de declaraties van kosten van prestaties, het proces structurele maatregelen wanbetalers en de juistheid van verantwoordingen. De NZa rapporteert aan het Zorginstituut Nederland en de individuele zorgverzekeraar over de uitkomsten van het onderzoek per zorgverzekeraar.
Het Zorginstituut Nederland betrekt deze rapporten bij de uitvoering van de verevening.
1.4 Definities en beroepsvoorschriften
Volgens de Schrijfwijzer Accountantsprotocollen van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) moeten definities, voor zover niet vastgelegd in de wet- en regelgeving of algemeen bekend, in het controleprotocol worden uitgewerkt. De NZa gaat ervan uit dat algemeen bekende accountantstermen, zoals review of controleverklaring, bij de gebruiker van dit protocol bekend zijn. Waar in dit rapport gesproken wordt over accountant, wordt bedoeld de externe accountant4. Als de interne accountant van de zorgverzekeraar het accountantsproduct afgeeft wordt in dat geval de interne accountant bedoeld (zie ook paragraaf 1.10 Inzet interne accountant).
De accountant dient zich bij zijn werkzaamheden te laten leiden door voorschriften van de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).
In dit protocol is sprake van drie soorten accountantsopdrachten:
− Bijzondere controleopdracht (NV COS 800): Jaarstaat Zvw, onderdeel A (hoofdstuk 3);
− Assurance-opdracht (NV COS 3000): opgave Persoonskenmerken en de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken (hoofdstuk 4), DBC gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ, farmaciegegevens,
3 Het CVZ heet vanaf 1 april 2014 Zorginstituut Nederland.
4 Hierbij is het mogelijk dat de externe accountant gebruik maakt van de
werkzaamheden van de interne accountant, mits de externe accountant vaststelt dat hierop gesteund kan worden.
gegevens ten behoeve van de opbrengstverrekening,
hulpmiddelengegevens (hoofdstuk 5), HKC GGZ 18+ (hoofdstuk 6) en gegevensvraag kosten per verzekerde (hoofdstuk 7);
− Opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke
werkzaamheden zonder assurance (NV COS 4400): uitvoeringsverslag (hoofdstuk 8).
1.5 Procedures en aanleverschema
1.5.1 Overzicht verantwoordingsdocumenten en aanleverdata Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zorginstituut Nederland moeten worden verzonden.
Wanneer? Aan wie?
Hogekostencompensatie (HKC)
1. het elektronische bestand HKC GGZ 18+ 2012 1 mei Zorginstituut 2. de papieren opgave HKC GGZ 18+ 2012, inclusief
bestuursverklaring en papieren assurance-rapport
1 mei NZa
Jaarstaat Zorgverzekeringswet, onderdeel A
3. de elektronische versie van de jaarstaat Zvw 2014 1 mei Zorginstituut 4. de papieren versie van de jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A,
inclusief bestuursverklaring en bijbehorende controleverklaring
1 mei NZa
Kosten per verzekerde
5. het elektronische bestand kosten per verzekerde 2012 1 mei Zorginstituut 6. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van de opgave kosten per verzekerde 2012
1 mei NZa
DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ, farmaciegegevens, gegevens voor de opbrengstverrekening en bestand hulpmiddelengegevens
7. het elektronische bestand farmaciegegevens 2014 1 juni Zorginstituut 8. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van de farmaciegegevens 2014
1 juni NZa
9. het elektronische bestand DBC-gegevens somatisch 2013 1 juni Zorginstituut 10. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van de DBC-gegevens somatisch 2013
1 juni NZa
11. het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2013 1 juni Zorginstituut 12. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van de DBC-gegevens GGZ 2013
1 juni NZa
13. het elektronische bestand gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening
1 juni Zorginstituut
14. de papieren opgave gegevens 2013 voor de
opbrengstverrekening, inclusief de bestuursverklaring en het papieren assurance-rapport
1 juni NZa
15. het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2014 1 juni Zorginstituut 16. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van het bestand hulpmiddelengegevens 2014
1 juni NZa
Opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en opgave persoonskenmerken 17. het elektronische bestand persoonskenmerken 2015 1 juni Zorginstituut 18. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance-
rapport van het bestand persoonskenmerken 2015
1 juni NZa
19. het elektronische bestand verzekerde periode en persoonskenmerken 2014
1 juni Zorginstituut
20. de papieren bestuursverklaring en het papieren assurance- rapport van het bestand verzekerde periode en
persoonskenmerken 2014
1 juni NZa
Uitvoeringsverslag
21. het papieren UitvoeringsverslagZvw 2014 en het bijbehorende papieren rapport van feitelijke bevindingen
1 juli (voorkeur voor 1 juni5)
NZa
Bron: NZa/Zorginstituut Nederland
In het bovenstaande schema is sprake van ‘papieren’
verantwoordingsdocumenten. De NZa spant zich in om in overleg met het Zorginstituut Nederland een digitale aanlevering in 2015 mogelijk te maken en zal tijdig communiceren als dit gerealiseerd kan worden.
1.5.2 Procedures Review
De NZa verricht een review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is bedoeld om vast te stellen of en in
hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de
verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview. De review heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de werkzaamheden van de accountant. Bij het onderzoek door de NZa komen naast de review ook signalen, eigen verdiepende onderzoeken, verzoeken van het Zorginstituut Nederland, bevindingen uit centrale cijferbeoordelingen, inleesverslagen
Zorginstituut Nederland en andere aspecten met betrekking tot de uitvoering van de Zvw naar voren. Daarom volstaat de NZa bij het onderzoek niet alleen met review van de werkzaamheden van de accountant. De NZa benadrukt dat de zorgverzekeraar ook benaderd wordt tijdens het onderzoek.
Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen zorgverzekeraars en accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Deze gegevens en inlichtingen moeten duidelijk, stellig en zonder voorbehoud, binnen de daartoe gestelde termijn, worden verstrekt. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).
Het kopiëren van stukken uit het accountantsdossier
De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het
accountantsdossier te kopiëren c.q. digitaal op te vragen. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de externe accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet- openbare informatie aanmerkt.
Reviewmemorandum
De NZa rapporteert over de uitkomsten van de review aan de (interne) accountant via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve
5 Het heeft de voorkeur van de NZa dat het Uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke datum is 1 juli.
memorandum. Het memorandum heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de accountantswerkzaamheden.
De NZa wil vaststellen van welke werkzaamheden van de accountant gebruik gemaakt kan worden. Op basis van het herziene
samenwerkingsconvenant tussen de NZa en de AFM d.d. januari 2014 deelt de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM.
De AFM betrekt deze informatie vervolgens bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.
Locatie review
De zorgverzekeraar is het ‘toezicht object’ en niet de externe accountant.
Het belangrijkste product van het onderzoek door de NZa is het rapport aan de zorgverzekeraar. De externe accountant is een belangrijke schakel in de beoordeling van de verantwoordingsproducten en de controleprocessen van de zorgverzekeraar door de NZa. Zoals eerder is aangegeven onder het kopje ‘review’ betrekt de NZa bij het onderzoek naast de review op de dossiers van de accountant diverse andere bronnen. Voor een goede toegang tot en afstemming met de
zorgverzekeraar is de locatie bij de zorgverzekeraar het meest efficiënt.
De review vindt in verband met bovengenoemde redenen in de regel plaats bij de zorgverzekeraar.6 Wel wordt in verband met de ‘single audit gedachte7’ zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van de verrichte
werkzaamheden van de externe accountant.
De NZa gaat er vanuit dat een week na afgifte van de
accountantsproducten het accountantsdossier beschikbaar is voor de review door de NZa.
De review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview.
De NZa kan zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar contact opnemen met de accountant over aanvullend te verstrekken informatie en over vaktechnische aangelegenheden.
Individuele rapporten en samenvattend rapport rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet
De NZa rapporteert de bevindingen over de uitkomsten van het onderzoek aan de individuele zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Bij concerns wordt in de regel volstaan met één rapport per concern, waarin indien nodig onderscheid wordt gemaakt per
zorgverzekeraar. Het concept-rapport wordt aan de zorgverzekeraar
6 De Autoriteit Financiële Markten (AFM) heeft aangegeven dat op grond van artikel 11, vierde lid, Besluit toezicht accountantsorganisaties (Bta) een accountantsorganisatie ervoor dient te zorgen dat externe accountants hun controledossiers binnen twee maanden na ondertekening van de controleverklaring afsluiten. Deze norm moet volgens de AFM niet zodanig worden geïnterpreteerd dat dit betekent dat dossiers het pand niet mogen verlaten. Dit verbod volgt niet uit Wet toezicht
accountantsorganisaties (Wta)/Bta wetgeving en naar het oordeel van de AFM zijn er geen belemmeringen voor accountantskantoren om dossiers gedurende een bepaalde periode op locatie van de zorgverzekeraar in een afgesloten kast te bewaren.
7 Zoals eerder vermeld verricht de NZa voor de oordeelsvorming ook zelf verdiepend onderzoek. De accountantsdossiers zullen naar verwachting (wegens de andere rol) niet altijd voldoende informatie bevatten, benodigd voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering.
voorgelegd voor een hoorprocedure. De zorgverzekeraar moet binnen de gestelde termijn een schriftelijke reactie geven op het aangeboden conceptrapport. De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de zorgverzekeraar.
De uiterste termijn voor het definitief maken van de rapporten is 1 december 2015.
De individuele rapporten per zorgverzekeraar worden niet openbaar gemaakt. Een samenvatting van de bevindingen (waaronder de
uitkomsten van de prestatiemeting per individuele zorgverzekeraar met vermelding van de namen) komt terug in het Samenvattende rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw. Het Samenvattende rapport wordt wel openbaar gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen een zienswijze geven tegen openbaarmaking in het samenvattend rapport. Openbaarmaking vindt plaats door plaatsing op de website van de NZa.
1.6 Materialiteit bij controleverklaring en assurance rapporten
1.6.1 Tolerantie
Voor de door de accountant af te geven controleverklaring en assurance- rapporten geldt een nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend
accountantsoordeel van 97%. De vereiste betrouwbaarheid is 95%.
Voor de ‘Jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de
kostenverzamelstaat voor het jaar t en t-1 een aparte tolerantie van 5%
over alle balansposten samen.
Voor het onderdeel materiele controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen die in gaan over het jaar T en T-1. Voor verantwoordingen over het jaar T-2 gelden geen aparte toleranties.
Voor de jaarstaat betekent dit voor de jaarlagen T en T-1 dat er een tolerantie is van 5% voor balansposten, er een tolerantie is van 5% voor materiele controle en er een tolerantie is van 3% voor de overige risico’s (met name formele controles). ‘Niet gebruikte toleranties’ mogen niet overgeheveld worden naar een andere tolerantie.
In het jaar T-2 is sprake van 1 tolerantie van 3% voor de verantwoording als geheel (voor alle risico’s).8
8 De NZa heeft de eisen m.b.t. materiele controles voor de jaren T en T-1 verruimd vooral gezien de lange doorlooptijden van declaraties DBC’s en de onmogelijkheid om een steekproef voor materiele controle te doen (waardoor vooral de materiele controle aan de hand van data-analyse moet gebeuren). Zo lang de situatie blijft bestaan dat materiele controles over het jaar T pas later in het jaar T redelijkerwijs kunnen worden opgestart, is het de bedoeling om de tolerantie zo te houden. Stel dat bijvoorbeeld op enig moment een steekproef materiele controles wel toegestaan is, dan verandert de situatie en kunnen wij de toleranties weer aanscherpen.
Samengevat betekent dit9:
Verantwoording Verantwoordingsjaar Tolerantie 1. jaarstaat Zvw 2014,
onderdeel A, jaar T
Jaar T Balansposten 5%
Materiele controle 5%
Overige: 3%
2. jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A, jaar T-1
Jaar T-1 Balansposten 5%
Materiele controle 5%
Overige: 3%
3. jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A, jaar T-2
Jaar T-2 Het geheel van jaar T-2: 3%
4. de opgave verzekerdeperiode en persoonskenmerken 2014;
NVT Verantwoording als geheel: 3%
5. de opgave
persoonskenmerken 2015;
NVT Verantwoording als geheel: 3%
6. de opgave farmaciegegevens 2014;
Jaar T Materiele controle 5%
Overige: 3%
7. de opgave hulpmiddelengegevens 2014;
Jaar T Materiele controle 5%
Overige: 3%
8. de opgave DBC- gegevens somatisch 2013;
Jaar T-1 Materiele controle 5%
Overige: 3%
9. de opgave DBC- gegevens GGZ 2013;
Jaar T-1 Materiele controle 5%
Overige: 3%
10. de opgave gegevens 2013 voor de
opbrengstverrekening;
Jaar T-1 Materiele controle 5%
Overige: 3%
11. de HKC-opgave GGZ 18+ 2012;
Jaar T-2 Verantwoording als geheel: 3%
12. de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012;
Jaar T-2 Verantwoording als geheel: 3%
13. het
uitvoeringsverslag Zvw 2014.
NVT NVT
De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de financiële
verantwoordingen, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en
evaluatie van de controlewerkzaamheden door de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als
acceptabele foutmarge voor de uitvoering van de Zvw en het opstellen van de verantwoordingsinformatie. Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de Zvw en voor de juistheid van de opmaak van de verantwoordingsinformatie en een adequate interne beheersing die hiertoe moet leiden. Alle fouten in de
9 De NZa heeft een aparte tolerantie voor de uitvoering van de materiële controle ingevoerd voor het jaar T en T-1 om de volgende redenen:
− de Regeling Zorgverzekering kent beperkingen voor de uitvoering van de materiële controle (onder andere noodzaak voor top down analyses);
− de materiële controle wordt hierdoor vooral door data-analyse geïnitieerd en dit betekent inherent een langere doorlooptijd voor de uitvoering;
− de verantwoordingen, zoals aangeleverd in 2013 en 2014 door de zorgverzekeraars, kenden massaal niet goedkeurende accountantsproducten. Dit had mede te maken met de uitvoering van de materiële controle. Hier moest een oplossing voor komen.
verantwoordingsinformatie moeten door of namens het bestuur van de zorgverzekeraar worden gecorrigeerd en onzekerheden moeten nader worden onderzocht.
1.6.2 Fouten en onzekerheden Fouten
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling Zorgverzekering, de betreffende inrichtingsvoorschriften van het
‘Handboek’ en het Protocol.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).
Incidentele/structurele fouten
Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.
Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.
Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).
Onzekerheden
Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.
Handelswijze zorgverzekeraar
De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken.
De zorgverzekeraars kennen het onderscheid tussen signalen, onzekerheden en fouten. Onzekerheden en fouten zullen door de
zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken.
Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal
onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt.
De zorgverzekeraar dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Indien sprake is van extrapolatie van incidentele fouten, hoeft deze extrapolatie niet gecorrigeerd te worden. In het protocol wordt ook gesproken over ‘niet gecorrigeerde fouten’, dit betreffen fouten die in de
verantwoording over dat jaar niet zijn gecorrigeerd, maar in de
verantwoording in een later jaar gecorrigeerd zullen worden (uiterlijk t+2 voor de jaarstaat). Dit geldt niet bij definitieve verantwoordingen.
Nog niet weggenomen onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier. Voor de definitieve verantwoordingen10 geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de
objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is wel dat de zorgverzekeraar alle onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.
Voorbeeld:
Fraudeonderzoeken zijn vaak langdurige juridische trajecten. De aard en doorlooptijd van de onderzoeken zijn verschillend. Voor lopende
fraudeonderzoeken geldt dan ook dat deze casus specifiek beoordeeld moeten worden. Zo moet o.a. gekeken worden naar de status van het onderzoek en of hier al dan niet een betrouwbare inschatting van de onzekerheid te maken is. Zo ja, dan moet een correctie worden doorgevoerd. Echter indien dit nog te onzeker is, dan dient deze
onzekerheid in de foutentabel opgenomen te worden en is er dus sprake van een objectieve verhindering. De objectieve verhindering moet door de zorgverzekeraar gedocumenteerd zijn (reden), zodat getoetst kan worden dat er inderdaad sprake is van een objectieve verhindering.
De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring op waarin is aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde onzekerheden die de
zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd) op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard van de onzekerheid.
Handelswijze accountant
De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten en onzekerheden is omgegaan zoals hiervoor is vermeld.
De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient te corrigeren.
Het onderzoek naar de fouten en onzekerheden moet duidelijk uit het accountantsdossier blijken. Uit het accountantsdossier blijkt een onderbouwing van de aard (goedkeurend, beperking, afkeurend, oordeelonthouding) van het afgegeven assurance product.
1.7 Wettelijk kader
In dit protocol zijn voorschriften opgenomen die in acht genomen moeten worden voor de controle en het onderzoek. Daarnaast dient de
10 Betreft: opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 en opgave persoonskenmerken 2015, DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ 2013, farmaciegegevens 2014, hulpmiddelengegevens 2014, opbrengstverrekening 2013, HKC 2012, kosten per verzekerde 2012, jaarstaat onderdeel A, kolom t-2.
specifieke wet- en regelgeving in acht te worden genomen. Hierbij dient de volgende wet- en regelgeving te worden betrokken:
− Zorgverzekeringswet;
− Besluit zorgverzekering;
− Regeling zorgverzekeringswet (Rzv);
− Wet marktordening gezondheidszorg;
− NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels etc.
− NZa nadere regel TH/NR-001 ‘Regeling administratie en controle zorgverzekeraars’;
− Handboek Zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet / Instructies Zorginstituut Nederland ‘Aanlevering gegevens Zvw met accountantsproduct 2015’;
− het onderhavige Protocol;
− de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw.
1.8 Standaard toetsingspunten
Bij elke controle en onderzoek dienen in elk geval de volgende punten meegenomen te worden:
− Naleven wettelijke kader (zie 1.7);
− Afwikkeling voorgaande onderzoek (onjuistheden, onzekerheden en verbetermogelijkheden);
− Zijn uitsluitend kosten van prestaties Zvw verantwoord en onder de juiste code van het Zorginstituut aan verzekerden die
verzekeringsplichtig zijn;
− De volledigheid van bonussen, kortingen of andere crediteringen dient vastgesteld te worden, bijvoorbeeld vanuit een beoordeling van de (inkoop)contracten administratie;
− Uitvoeren van cijferanalyses, verbandscontroles en plausibiliteitscontroles;
− Beoordelen totstandkoming selectieprogrammatuur, reports, query’s etc.;
− Aansluitingen bestanden/opgaven met de financiële administratie, schadeadministratie en verzekerdenadministratie.
1.9 Volmachten en andere werkzaamheden door derden
Volmachten
De zorgverzekeraar neemt de gegevens van de eventuele volmachten op in de opgaven. De eisen die in dit protocol zijn gesteld, zijn van
overeenkomstige toepassing op de volmachten. De zorgverzekeraar is primair verantwoordelijk om de juistheid en volledigheid van de gegevens van de volmachten te borgen. Hiervoor moet de
zorgverzekeraar afspraken maken met de volmacht(en). De externe accountant van de zorgverzekeraar zal zich een oordeel moeten vormen of de volmachten in voldoende mate het protocol naleven en in
voldoende mate de risico’s afdekken.
Werkzaamheden andere accountants
Indien de accountant van de zorgverzekeraar gebruikmaakt van de werkzaamheden van een andere accountant, dient hij conform NV COS 600 (Gebruikmaken van de werkzaamheden van andere accountants) te handelen. De accountant moet overwegen (en de overwegingen
vastleggen) of de volgende activiteiten worden verricht volgens NV COS 600:
− bepaling materieel belang van het totaal van de financiële overzichten (van de uitbestede onderdelen) en het schatten van onjuistheden van materieel belang in de financiële overzichten;
− beoordeling vakbekwaamheid van de andere accountant;
− geven van instructies over de controlegebieden die speciale aandacht vragen en de geldende verantwoordings- en controlevoorschriften;
− verkrijgen van toereikende controle-informatie waaruit blijkt dat de door de andere accountant uitgevoerde werkzaamheden toereikend zijn;
− bespreken uitgevoerde controlewerkzaamheden met de andere accountant;
− review controledocumentatie andere accountant;
− vaststellen of het protocol is nageleefd door de andere accountant;
− vastlegging uitgevoerde (review)werkzaamheden en bereikte conclusies;
− beoordeling noodzaak tot het verrichten van aanvullende werkzaamheden indien tekortkomingen zijn geconstateerd;
− beoordeling invloed op de af te geven controleverklaring.
Werkzaamheden door derden/andere deskundigen
Indien de accountant van de zorgverzekeraar gebruikmaakt van de werkzaamheden van een deskundige dient hij conform NV COS 620 (Gebruikmaken van de werkzaamheden van deskundigen) toereikende controle-informatie te verkrijgen om te kunnen vaststellen dat dergelijke werkzaamheden toereikend zijn voor de doelstellingen van de controle.
1.10 Inzet interne accountant
Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar in plaats van de externe accountant het
accountantsproduct afgeeft bij de volgende opgaven:
− de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014;
− de opgave persoonskenmerken 2015;
− de opgave farmaciegegevens 2014;
− de opgave hulpmiddelengegevens 2014;
− de opgave DBC-gegevens somatisch 2013;
− de opgave DBC-gegevens GGZ 2013;
− de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening;
− de HKC-opgave GGZ 18+ 2012;
− de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012;
− het uitvoeringsverslag Zvw 2014.
Hiervoor gelden de volgende randvoorwaarden:
− De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zo veel mogelijk zijn geborgd. De interne accountantsdienst moet direct onder de hoogste leiding van de zorgverzekeraar (of op een onafhankelijke positie in een concern) zijn geplaatst. Tevens zijn er binnen de zorgverzekeraar schriftelijke afspraken gemaakt dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende organen van de
zorgverzekeraar.
− De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de
verantwoordelijkheid van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
− De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
− Als een zorgverzekeraar gebruik wil maken van deze mogelijkheid, dient dit 4 maanden vóór de uiterste aanleverdatum van de
betreffende opgave(n) te worden gemeld bij de NZa (via
vragenverantwoordingzvw@nza.nl). Een zorgverzekeraar die in het verantwoordingsjaar 2014 voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en leveren waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.
− De zorgverzekeraar stelt uiterlijk 2 maanden voor de uiterste aanleverdatum van de betreffende opgave(n) het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat zij zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak.
De NZa kan een zorgverzekeraar weigeren voor de interne certificering als naar de mening van de NZa niet aan de randvoorwaarden is voldaan en/of de controleaanpak onvoldoende kwaliteitsborging biedt.
1.11 Handhavingskader zorgverzekeraar
De formele handhavingsinstrumenten die de NZa kan inzetten bij
onvoldoende naleving van de Zvw of onderliggende regelgeving door een zorgverzekeraar, zijn de volgende (zie hoofdstuk 6 van de Wmg):
− het geven van een aanwijzing;
− het toepassen van een last onder bestuursdwang of het opleggen van een last onder dwangsom;
− het openbaar maken van voorgenoemde maatregelen;
− het opleggen van een bestuurlijke boete.
Naast de formele handhavingsinstrumenten kan de NZa
informatieverzoeken doen en norm overdragende gesprekken voeren met bestuurders van zorgverzekeraars om naleving te bevorderen.
De maatregelen zijn erop gericht om een zorgverzekeraar de van toepassing zijnde wet- en regelgeving te laten naleven.
1.12 Helpdesk
Voor vragen over het protocol en de controlevoorschriften kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa: vragenverantwoordingzvw@nza.nl.
Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact opnemen met het Zorginstituut Nederland:
verslagdocumenten@zinl.nl.
1.13 Datum in werking treding
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 28 oktober 2014 dit Protocol vastgesteld. Het Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.
DEEL A – WERKZAAMHEDEN ACCOUNTANT
Deel A bestaat uit de volgende hoofdstukken:
2. Normenkader: controle declaratiestromen 3. Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A
4. Onderzoek opgave ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014’ en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’
5. Onderzoek van
a. DBC-gegevens somatisch 2013, b. DBC-gegevens GGZ 2013, c. Farmaciegegevens 2014, d. Hulpmiddelengegevens 2014,
e. Bestand gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening
6. Onderzoek HKC 2012 GGZ 18+
7. Onderzoek gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 8. Onderzoek uitvoeringsverslag 2014
2. Normenkader: controle declaratiestromen
2.1 Inleiding
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie
zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere
verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden.
Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met een normenkader voor de declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt het normenkader voor de controleverklaring en assurance-producten en paragraaf 2.3 het normenkader voor de non-assurance-producten.
In hoofdstuk 3 zijn vervolgens de afzonderlijke financiële
verantwoordingen opgenomen met specifieke werkzaamheden door de accountant en het desbetreffende accountantsproduct.
In deel B van dit protocol zijn normenkaders voor de zorgverzekeraars opgenomen. Tevens zijn daar de wettelijke kaders en definities van formele controle, materiële controle, gepast gebruik en zorgfraude opgenomen.
2.2 Normenkader Controleverklaring en assurance- producten
De formele controles en de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen.
De uitvoering van de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) en de formele controles betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.
2.2.1 Werkzaamheden formele controles Doelstelling werkzaamheden accountant
De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren formele controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.
Uitgangspunten voor de controle door de accountant
− De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de formele controles conform het normenkader in het Protocol.
− Voor de Jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de
‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de formele controles betrokken te
worden.
− De uitkomsten van formele controles maken deel uit van de vereiste nauwkeurigheid van 97% voor de diverse financiële
verantwoordingen. Dit betekent dat, samen met de overige fouten en onzekerheden, deze de 3% niet mogen overschrijden voor de afgifte van een goedkeurende controleverklaring c.q. assurance-rapport.11 De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de
foutentabel van de verzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.
− De volledigheid van de bronnen zoals beschreven zijn in paragraaf 1.7 van het controleprotocol die zijn betrokken bij de risicoanalyse door de zorgverzekeraar, valt voor de volgende bronnen buiten de reikwijdte van de accountantscontrole:
− ’signalen van binnen de organisatie van de zorgverzekeraar’ en
‘signalen van buiten de organisatie’ De volledigheid hiervan is niet goed vast te stellen door de accountant, mede omdat de
voorbeelden in het protocol niet limitatief zijn omschreven.
− Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak
verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’, CI-14-24c. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek (in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep), mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Werkzaamheden door de accountant
Bij zijn onderzoek betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:
− 1. Opzet van de inventarisatie naar de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar
betreffende de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse formele controles. De doelstelling is dat de algemene formele controle aspecten en de specifieke formele controle aspecten per soort
prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend.
Bijvoorbeeld:
− 1. De zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerd persoon;
− 2. Een tweede DBC uitbetalen voor hetzelfde specialisme terwijl de diagnoses opgenomen zijn in de diagnose-
combinatietabel of het tweede zorgtraject niet voldoet aan de minimale eisen zoals gesteld in de nadere regel (NR Medisch specialistische zorg: art. 7.1, 14.4).
In het protocol zijn in paragraaf 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde
11 Zie verder 1.6.1 voor tolerantie materiele controle en balansposten.
bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de
risicoanalyse toe). Van de accountant wordt geen medisch- inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de formele controles. De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de
inventarisatie en actualisatie van toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief contracten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders).
− 2. Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de
zorgverzekeraar onderkende risico’s.
− 3. Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
− 4. Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
− 5. Evaluatie bevindingen
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording.
De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
2.2.2 Werkzaamheden materiële controles12 Doelstelling werkzaamheden accountant
De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de door de zorgverzekeraar uitgevoerde en nog uit te voeren materiële controles volgen, moeten betrokken worden bij de strekking van de controle- verklaring en assurance-producten.
Uitgangspunten controle door de accountant
− De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag Zvw over de materiële controle conform het toetsingskader in het Protocol Zvw met oplevering in 2015.
− Voor de Jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’ de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de materiële controles betrokken te worden.
12 Dit is de tekst van het NBA memorandum d.d. 03 april 2014, aangepast voor verruiming van de tolerantie en de gevolgen van het Bestuurlijk Akkoord MSZ.
− De zorgverzekeraar moet de materiële controles zodanig uitvoeren dat voor de feitelijke levering van zorg minimaal wordt voldaan aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid voor de jaren T en T-1. Voor het jaar T-2 geldt een norm van 95%
betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de verantwoording als geheel (dus inclusief materiele controle en overige controles). De zorgverzekeraar is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controles statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de
foutentabel van de verzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.
− De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. In de paragraaf over de werkzaamheden door de accountant is dit nader verduidelijkt.
− De volledigheid per bron van de bronnen zoals beschreven zijn in hoofdstuk 1.7 van het controleprotocol die zijn betrokken bij de risicoanalyse door de zorgverzekeraar valt voor de volgende bronnen buiten de reikwijdte van de accountantscontrole:’ signalen van binnen de organisatie van de zorgverzekeraar’ en ‘signalen van buiten de organisatie’ De volledigheid hiervan is niet goed vast te stellen door de accountant, mede omdat de voorbeelden in het protocol niet limitatief zijn omschreven.
− Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak
verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Werkzaamheden door de accountant
De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:
− Opzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse materiële controle. De doelstelling is dat de algemene risico’s (bijvoorbeeld dubbel in rekening gebracht of prestatie niet geleverd) en de specifieke risico’s per soort prestatie (bijvoorbeeld extra consulten huisartsen onterecht in rekening gebracht) zijn onderkend. In het protocol zijn in hoofdstuk 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de
zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). Van de
accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de materiële controles.
Dit betekent dat de accountant geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materiële controles met een 95% betrouwbaarheid en 9513/97% nauwkeurigheid.
− Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant stelt vast dat het controle-plan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de
zorgverzekeraar onderkende risico’s.
− Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
− Juistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materiële controle.
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook nog niet uitgevoerde materiële controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
− Evaluatie bevindingen.
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materiële controle tezamen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
2.3 Werkzaamheden gepast gebruik en fraude
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over gepast gebruik en fraude.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’,
‘redelijkerwijs aangewezen14’ en ‘fraude’, zoals opgenomen in dit Protocol (zie paragraaf 9.4 en 9.5), heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk, redelijkerwijs aangewezen en zorgfraude zoals beschreven in het controleprotocol, heeft toegepast (opzet en bestaan).
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en
13 Voor jaar T en T-1.
14 De uitkomsten van de controles op indicatievoorwaarden vallen onder de formele controle en betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.
jaarrekeningen medisch specialistische zorg.’ De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen. De accountant maakt de afweging of de uitkomsten van het onderzoek van invloed zijn op de evaluatie voor het accountantsproduct bij de financiële verantwoordingen. Voor de volledigheid wordt vermeld dat ook voor gepast gebruik en zorgfraude gevonden fouten moeten worden gecorrigeerd.
Zie ook hoofdstuk 8 en 9.
3. Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A
3.1 Inleiding
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave Jaarstaat Zvw, onderdeel A.
De opzet van dit hoofdstuk is als volgt:
In paragraaf 3.2 worden fouten en onzekerheden behandeld. In paragraaf 3.3 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 3.4 wordt het
accountantsproduct genoemd, dat geleverd moet worden.
3.2 Fouten en onzekerheden
De materialiteit moet worden toegepast voor het totaal van de kosten van prestaties, per jaarlaag in de kostenverzamelstaat. Voor de overige specificaties is de tolerantie te bepalen door middel van professionele oordeelsvorming. Hierbij is van belang dat fouten in rubriceringen ook worden aangemerkt als fouten. Dit wegens de impact op bijvoorbeeld de risicoverevening, beleidsinformatie en pakketmaatregelen naar
aanleiding van de informatie.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in de jaarstaat Zvw, onderdeel A. Het uitgangspunt is dat fouten voor zover mogelijk in de jaarstaat van het betreffende jaar worden gecorrigeerd. In
uitzonderingsgevallen is er een mogelijkheid om fouten in kosten van prestaties in een volgende jaarstaat15 te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
− De niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven.
− De zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet- gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht.
− De accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en
onzekerheden.
− De accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar T uiterlijk in T+2 zijn verwerkt.
Bij de oordeelsvorming voor de aard van de controleverklaring moet voor elk jaar het totaal van de fouten en de (gekwantificeerde) onzekerheden (van dat jaar), afgezet worden tegen het totaal van de kosten van prestaties in de jaarstaat van dat betreffende jaar. Voor de
kostenverzamelstaat Zvw 2014 betekent dit dat voor elk van de drie jaren (2014, 2013 en 2012), de som van de fouten en onzekerheden moet
15 Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen.
worden afgezet tegen de totale lasten van dat jaar. Als voor één of meer jaren de som van de fouten en onzekerheden groter is dan de
nauwkeurigheidstolerantie van de tolerantie(s) kan dit niet leiden tot het verstrekken van een goedkeurende controleverklaring. Zie ook paragraaf 1.6.1.
3.3 Onderzoek en normenkader jaarstaat Zvw onderdeel, A
De accountant betrekt voor het onderzoek naar de jaarstaat Zvw, onderdeel A, de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
− De algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8 (standaard toetsingspunten).
− De toereikendheid van de opzet, de uitvoering en uitkomsten van de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2.
− Balansposten: toetsing van de actualiteit van de ramingen, en zo nodig aanpassing, op het moment dat de zorgverzekeraar de
verantwoording opstuurt naar het Zorginstituut Nederland/NZa. Het is voor de NZa niet relevant om de ramingen in de jaarstaat gelijk te houden aan de ramingen zoals opgenomen in de jaarrekening.
− De juistheid van de specificaties.
− Het opnemen van de terugvorderingen n.a.v. controles op gepast gebruik en fraude in de foutentabel dan wel doorvoeren als correctie.
3.4 Accountantsproduct
De externe accountant geeft een controleverklaring af bij de jaarstaat A.
In bijlage 1 is hiervoor een model opgenomen.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum/considerans op met daarin de onderzoeksbevindingen, conclusies per onderwerp van de jaarstaat A en foutentabel met niet-gecorrigeerde onjuistheden en onzekerheden.
