Intakeformulier Kinderpraktijk de Vlinderboom
Geachte ouders/ verzorgers,
U wilt uw zoon/dochter aanmelden bij Kinderpraktijk De Vlinderboom . Alvorens met u hierover een intakegesprek te voeren, zou ik u willen vragen deze vragenlijst in te vullen en deze aan mij toe te sturen via de mail.
Door de antwoorden op deze vragenlijst krijg ik een breed beeld van de ontwikkeling van uw zoon/dochter tot nu toe, zodat het intakegesprek gerichter kan plaatsvinden.
Mochten er vragen zijn die moeilijk te beantwoorden zijn, dan kunnen die natuurlijk tijdens ons eerste gesprek aan de orde komen.
Met vriendelijke groeten, Mandy
Mandy Kroon Kindercoach 06-42084278
mandykroon@hotmail.com
Persoonlijke gegevens Algemene informatie
Voornaam enachternaam kind Roepnaam Geboortedatum Leeftijd
BSN nummer
Geslacht o Jongen o Meisje
Geboorteland Nationaliteit Geloof Adres Postcode Woonplaats
Vader Moeder
Relatie tot het kind o Biologische vader o Pleegvader o Stiefvader
o Biologische moeder o Pleegmoeder o Stiefmoeder Voornaam en
achternaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoon Email adres Beroep
Gezinssamenstelling
Broers en zussen.Naam en geboortedatum, wonend op hetzelfde adres of anderszins.
1.
2.
3.
4.
Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden, zoals scheiding, adoptie, samengesteld gezin, pleegkind etc.
School
Naam en type onderwijs Huidige groep
Leerkracht(en)
Hoe vindt uw kind het op school?
Hoe zijn de leerprestaties van uw kind en hoe is zijn/haar werkhouding?
Hoe ervaart u het contact met school?
Is er sprake van doubleren, schoolwisseling, zijn er eventuele andere bijzonderheden?
Gezondheid en ontwikkeling De zwangerschap en geboorte.
Hoe is de zwangerschap verlopen? Zijn er bijzonderheden te melden (bijvoorbeeld:
meerlingenzwangerschap, complicaties, stressvolle situatie(s), alcohol/roken/drugsgebruik)?
Wat was de leeftijd en de gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap?
Is het kind te vroeg, op tijd of te laat geboren? Waren er complicaties bij de geboorte?
Eerste levensmaanden
Waren er gezondheidsproblemen met het kind?
Welk temperament had uw kind als baby? (huilerig, prikkelbaar, rustig)
Hoe is het eerste levensjaar verlopen? Hoe heeft u de relatie met u kind beleefd?
Lichamelijke ontwikkeling in de afgelopen jaren
Hoe verliep de grove (bal gooien, schoppen) en de fijne (tekenen,schrijven) motoriek?
Hoe verliep de spraak/taal ontwikkeling van uw kind?
Zijn er bijzonderheden t.a.v. voeding/ eten van uw kind?
Hoe is het slaapgedrag van uw kind (inslapen/doorslapen/wakker worden)? Heeft hii/zij last van dromen en/of nachtmerries?
Heeft uw kind op dit moment lichamelijke klachten?
Heeft uw kind allergieën? Zo ja, welke allergieën?
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke medicijnen en waarvoor?
Heeft u nog toevoegingen ten aanzien van de gezondheid van uw kind?
Relationele ontwikkeling in de afgelopen jaren
Hoe verloopt momenteel het contact tussen u en uw kind?Hoe is de omgang met broertjes en of zusjes?
Hoe is de omgang met vriend(en) en leeftijdsgenoten?
In hoeverre kan uw kind zich sociaal gedragen? (beleefd/ egoïstisch/behulpzaam/belangstellend)
Hoe gaat uw kind om met volwassenen?
Doet uw kind aan sport? Zo ja, welke sport?
Wat zijn de hobby’s en of interesses van uw kind?
De gezinssituatie.
Hoe zou u de sfeer in het gezin omschrijven?
Wat vindt u belangrijk in de opvoeding? Hoe zou u uw opvoedingsstijl omschrijven?
Hoe is uw relatie (en die van uw evt. partner) met uw kind? En andersom?
Welke rol heeft uw kind in het gezin?
Zijn er bepalende gebeurtenissen in en rondom het leven van uw kind gebeurd? (denk aan;
scheiding, overlijden, ruzie, ziekte, schokkende gebeurtenis)
Aanmeldingsklacht en hulpvraag
Waaruit bestaat de aanmeldingklacht? Wat is uw hulpvraag?
Ervaart uw kind dit ook zo?
Wat is de hulpvraag van uw kind?
Kunt u aangeven wanneer en hoe deze hulpvraag is ontstaan? Zijn er bepaalde gebeurtenissen die direct aanleiding zijn voor het probleemgedrag?
In welke omgeving heeft uw kind last van klachten of problemen?
o Thuis o School o Vrije tijd o Anders nl:
Wat denkt u dat de oorzaak is van de klacht?
Denkt uw kind ook dat de oorzaak daar ligt?
Welk resultaat hoopt u te bereiken?
Wat is volgens u de oplossing?
Vindt uw kind dat ook?
Welke bijkomende problemen geeft de klacht?
Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?
Welke kwaliteiten/ vaardigheden bezit uw kind die hem/haar zouden kunnen helpen bij de klacht?
Op welke manier?
Opvallend gedrag en stoornissen
Is er sprake van ernstige gedragsproblematiek volgens u?
Is er sprake van overmatige beweeglijkheid?
Zijn er familieleden met ADHD of andere stoornissen?
Heeft uw kind last van driftbuien?
Heeft uw kind last van bepaalde tics? ((nagelbijten/duimzuigen/oogknijpen)
Vertoont uw kind gedragsproblemen zoals liegen, stelen, en vechten
Heeft uw kind last van angsten, fobieën of tobt het veel?
Kan het kind over eigen handelen nadenken? Is het in staat zich in anderen te verplaatsen?
Reageert uw kind snel agressief of juist passief?
Is uw kind snel gefrustreerd?
Heeft u belangrijke informatie die u nog niet eerder kwijt kon bij bovenstaande vragen?
Overige relevante gegevens
1. Wat is de naam en het adres van uw huisarts?
2. Wat is de naam en het adres van de school van uw kind?
3. Welke hulpverlenende instanties heeft u al geraadpleegd ?
