Fertiliteitspreservatie
“het stop zetten van de tijd”
Carlijn Zietse
Fertiliteitsarts Amsterdam UMC locatie AMC
Conflict of interest
Inhoud van de presentatie
•Wat is fertiliteitspreservatie
•Wat zijn de indicaties
•Embryo’s invriezen
•Eicellen invriezen
•Ovariumcortex invriezen
•Electieve fertiliteitspreservatie
•De toekomst
Introductie
Wat is fertiliteitspreservatie:
Alle medische interventies die de kans op toekomstige in- of subfertiliteit verlagen
Doel:
Kans op toekomstig eigen nageslacht verhogen
foto’s Berthelot, NRC 27 jan 2018
Indicaties
- Gonadotoxische behandeling ( CT/RT)
- Operatief verwijderen van beide ovaria of grote delen daarvan - Familiaire Premature Ovariële insufficiëntie (POI)
1970 2017
Totaal aantal kinderen geboren 238.912 169.836
Gemiddelde leeftijd moeder bij het 1ekind 24,3 29,8
Totaal aantal levend geboren kinderen 35-40 20.249 (8,48 %) 34.905 (20,55 %) Totaal aantal levend geboren kinderen 40-45 6360 (2,66 %) 6941 (3,82 %)
www.cijfersoverkanker.nl www.cbs.nl
Vrouwen beginnen later aan kinderen
Incidentie van alle tumoren per leeftijdscategorie in 2017:
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
88 42 62 106 185 366 669 1013 1666
Risicopredictie op POI
Risico op POI Behandeling
Hoog (>70%) • Alkylerende middelen icm totale lichaamsbestraling/bekken bestraling -voorbereiding stamceltransplantatie
• Cyclofosfamide 5-7,5 mg –borstkanker
• Schema's die procarbazine bevatten MOPP/BEACOPP -Hodgkin lymfoom Intermediair (30-70%) • Cyclofosfamide 5g/m2 -borstkanker
• AC gevolgd door paxlitaxel of docetaxel -borstkanker
• Schema's met cyclofosfamide (zoals CMF, FEC, or FAC > 30 jaar) –borstkanker
• Monoklonale antilichamen (zoals bevacizumab), FOLFOX4, schema’s met cisplatin Laag (<30 jaar %) • Schema's met cyclophosfamide (zoals CMF, FEC, of FAC < 30 jaar) –borstkanker
• Schema's met nonalkylating middelen of lagere doseringen alkylerende middelen (zoals ABVD, CHOP, COP, leukemie schema's)- -Hodgkin lymfoom
• Anthracycline in combinatie met cytarabine -AML Fertiltiteitbehoud bij vrouwen met kanker 2016 iknl
Verwijzing en Counseling
•Kort na diagnose al informeren over risico op POI
•Laagdrempelig verwijzing naar gespecialiseerd centrum voor fertiliteitspreservatie counseling
Belangrijk bij verwijzing:
- Pil doorslikken - ELM doorgeven
- Tijd tot start van de behandeling
Enkele verwijzingen
32 jaar met een mammacarcinoom. Operatie met en hoge kans op chemotherapie.
29 jaar met een Burkitt lymfoom. Chemotherapie moet 4 dagen later beginnen.
36 jaar. Alleenstaand en wil graag genetisch eigen kinderen met een toekomstige partner.
Mogelijkheden voor fertiliteitspreservatie
GnRH-analogen Ovariopexie Cryopreservatie embryo's
Cryopreservatie eicellen Cryopreservatie ovariumcortex
Voorbeeld voettekst | juli 2018
Cryopreservatie Embryo’s
Cryopreservatie Eicellen Cryopreservatie Ovarium cortex
mogelijkheden die we vandaag bespreken Embryo’s / Eicellen invriezen
- Alleen de fase in het laboratorium is anders
- Verkrijgen van rijpe eicellen door ovariële stimulatie zoals bij IVF - Hormonale medicatie; downregulatie en hyperstimulatie - Eicellen worden verkregen via een vaginale punctie - 2-3 weken afhankelijk van het moment in de cyclus
Resultaten Embryo’s vs Eicellen
Resultaten eicelvitrificatie vergelijkbaar met cryopreservatie van embryo’s Geen congenitale afwijkingen bij de kinderen
Bij embryo’s hebben man en vrouw aanspraak op de embryo’s.
Evans v. Johnston (ECtHR 2007)
Cobo et al. Fertil Steril 2015 Ho et al J Assist Reprod Genet (2017)
Afweging voor de patiënt
Kinderwens Risico op POI Bewezen effectieve behandeling
Te verwachte rendement
Belasting FP Uitstel oncologische behandeling
Prognose ziekte
Cryopreservatie van Ovariumcortex Cryopreservatie van ovariumcortex
•Operatieve ingreep noodzakelijk
•Bevriezen van plakjes corticaal weefsel
•Mogelijk in UMC Nijmegen, LUMC, UMC Groningen, EMC Rotterdam
•Contra-geïndiceerd als er een groot risico op transmissie kankercellen bestaat
•Nog steeds gezien als een experimentele behandeling
Nederlands netwerk fertiliteitspreservatie nnf-info.nl
preservatie en transplantatie ovariumcortex
enkelzijdige laparoscopische ovariëctomie
chips ovariumcortex
terugplaatsing van chips
Risico herintroductie van maligne cellen
Aanzienlijk risico op ovariële metastasen:
•Leukemie
•Lymfoom
•Neuroblastoom
•Genitaal rhabdomyosarcoom
In de literatuur vooralsnog geen transplantatie van maligne cellen is beschreven
Cryopreservatie en transplantatie van ovariumweefsel Landelijk protocol Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie www.nnf.nl
Resultaten
•Bij 95% van de patiënten herstelde de endocriene functie
•131 zwangerschappen beschreven wereldwijd
• 93 levend geboren kinderen
•Slechts 1 kind beschreven met genetische afwijking die in de familie van de moeder voorkwam.
Gellert et al. Transplantation of frozen-thawed ovarian tissue: an update on worldwide activity published in peer-reviewed papers and on the Danish cohort. Maart 2018 Journal of Assisted Reproduction and Genetics
Afweging voor de patiënt
• Binnen enkele dagen mogelijk, geen uitstel van oncologische behandeling
• Geen hormonale stimulatie nodig
• Potentieel herstel ovarium functie
• Ook mogelijk voor jonge meisjes
• Natuurlijke zwangerschap mogelijk
• Kans op verkrijgen meerdere kinderen
•Een ovarium geheel verwijderd
•Operatie noodzakelijk onder algehele anesthesie
•Risico op terugplaatsen van maligne cellen
•Vooralsnog experimentele behandeling
Het “ sociaal” invriezen van eicellen
Voorbeeld voettekst | juli 2018
‘Kamer botst over invriezen eicellen’
NOS/NOVA
Welke vrouwen laten hun eicellen invriezen?
•Alleenstaand
•Heteroseksueel
•Hoog opgeleid
•Merendeel is de leeftijd de motivatie voor de behandeling ( 94,2%)
•Gemiddelde leeftijd 37,2
•De vrouwen die terug komen voor hun oocyten deden dat na 2,2 jaar.
Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation Cobo A. et al. Fertil Steril 2016
Afname van de vruchtbaarheid
De Bruin et al, Preservation of Fertility, 2004
Electieve fertiliteitspreservatie (EFP)
•Sinds 2012 niet meer een experimentele behandeling ( ASRM & ESHRE)
•Vrouwen moeten zelf voor de behandelingen betalen ( +/- 3000€ )
•Voor de meeste vrouwen zijn er 3 behandelingen nodig om een adequaat aantal eicellen in te vriezen
Succes kans van eicellen invriezen
Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation Cobo A. et al. Fertil Steril 2016
Age, y Patients,
n Cycles, n Live births/patients, n(%)
<29 6 9 6/6 (100)
30-34 20 23 9/20 (45)
35-39 84 127 24/84 (28.5)
>40 27 32 1 (3.7)
Afweging voor de patiënt
• Tijdwinst
• Kans op een genetische eigen kind
• Jonge leeftijd betere kwaliteit eicellen
•Hoge kosten die zelf betaald moeten worden
•Veel vrouwen gebruiken de eicellen niet
•Belastende behandeling
•Risico’s van de behandeling
De toekomst
•IVM humane primordiale follikels
•In vitro groei en maturatie van eicellen uit cortex weefsel.
•Geen terugplaatsing van maligne cellen
•Eerste stappen zijn gezet in ontwikkeling van deze techniek
In vitro gametogenesis
Artificiële geslachtscellen
en eerste stap hiertoe is bij menselijke cellen al gezet. Het is mogelijk om uit huidcellen
pluripotente stamcellen te kweken.
Enkele verwijzingen
32 jaar met een mammacarcinoom. Operatie met en hoge kans op chemotherapie.
29 jaar met een Burkittlymfoom. Chemotherapie moet 4 dagen later beginnen.
36 jaar. Alleenstaand en wil graag genetisch eigen kinderen met een toekomstige partner.
Eicellen
Ovarium cortex
Electieve fertiliteitspreservatie
Take home message
• Bespreek zo snel mogelijk de kans op vervroegde overgang met jonge vrouwen
• Bij kinderwens verwijzen voor counseling over fertiliteitspreservatie in gespecialiseerd centrum
•Laat vrouwen niet stoppen met OAC
• Electieve fertiliteitspreservatie liefste < 36 jaar oud
