~ CARTE-RÉPONSE ~
A renvoyer par courrier ou par fax au +32 2 346 91 19 Merci de la remplir en lettres majuscules.Nom………. Prénom………..
Fonction………..
Association / ONG/ Groupement de volontaires -……….
Adresse rue……… numéro……….
Code postal……….. Commune………. Pays………
Téléphone………. Fax………. Courriel…….………..
Je m'intéresse aux Talents d'Ebène
en tant que membre de l'organisation ci-dessus
à titre personnelDescription éventuelle de mes activités en matière de relations Belgique / RDC et catégorie choisie : ……….
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Veuillez m'envoyer un formulaire de candidature pour la quatrième édition 2010 des Talents d'Ebène
sur support papier
par InternetDate………Signature………...
A affranchir
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