lnspanningstraining bij ernstige COPD

lnspanningstraining bij ernstige COPD

MINDER HARD TRAINEN GEEFT MEER EFFECT*

Peter Klijn, Monique Legemaat, Anton R.J. van Keimpema, Rik Gosselink en Henk F. van Stel

DOEL

OPZET METHODE

RESULTATEN

CONCLUSIE

Het vergelijken van het effect op inspanningstol erantie en kwaliteitvan leven van niet-lineair geperiodiseerde inspan- ningstraining met het effect van lineair progressieve training bij patiënten met ernstig COPD.

Gerandamiseerde gecontroleerde trial (Nederlands Trial Register: 1045).

Onze onderzoekspopulatie omvatte 110 patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD, die waren opgenomen voor klinische longrevalidatie. Zij werden door loting toegewezen ^aan een groep die niet-lineair geperiodiseerde trai- ningen kreeg van wisselende lengte en intensiteit, en een controlegroep die een standaardprogramma volgde van in zwaarte toenemende duur- en krachttrainingen. Patiënten trainden 3 keer per week 45-90 min gedurende 10 weken. Primaire uitkomstmaten waren uithoudingsvermogen bij een fietstest op 75% van het maximaal vermogen, en ziektespecifieke kwaliteit van leven zoals gemeten met de Chronic Respiratory Questionnaire. Secundaire uit- komstmaten waren beenspierkracht, BMI en de index voor vetvrije massa als maat voor spierweefselverlies.

De geperiodiseerde training resu lteerde in een significant grotere verbetering van het uithoudingsvermogen dan de standaard progressieve training. Het verschil in verbetering op de submaximale fietstest was 300,6 s (95%-BI:

197,2-404,2; p < 0,001). Geperiodiseerde training resulteerde ook in een significant grotere verbetering op alle gemeten domeinen van de kwaliteit van leven, met verschillen van 0,48 (95%-BI: 0,19-0,78) op het domein 'Emo- ties' tot 0,96 (95%-BI: 0,57-1,35) op het domein 'Dyspneu'.

Geperiodiseerde training resulteert bij patiënten met ernstig COPD in grotereverbetering in uithoudingsvermogen en ziektespecifieke kwaliteit van leven dan de standaard progressieve training.

lnspanningstraining is bewezen effectief bij patiënten met COPD en een essentieel onderdeel van longrevalida- tie.' Het is echter nog niet duidelijk wat de effectiefste manier van trainen is voor de individuele patiënt.' ·

³

•Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in American Joumal of Respirawry and Critica! CareMedicine(20lJ;I88:193-20o)met a./s titel 'Nonlinear exercise training in ad vaneed chronic obstructive pulmonary disease is superior to traditional exercise training. A randomized trial'. Afgedrukt met toestemming.

Bij gezonde individuen is de hoeveelheid uithoudingsver- mogen en spierkracht die zij met één en dezelfde training kunnen opbouwen per persoon verschillend. Het is niet te voorspellen of een bepaalde training bij iemand veel, weinig of helemaal geen effect zal hebben.• Voor een optimaal resultaat moeten de objectieve en de subjec- tieve respons constant gecontroleerd worden.

⁵'7

In de sport zijn daarom verfijnde trainingsstrategieën ontwik- keld, toegespitst op de individuele atleet en op een nauw- keurig omschreven prestatie. Een van de strategieën om een zo goed mogelijke aanpassing van het lichaam aan het trainingsdoel te bereiken en overtraining te voorko- men is periodisering, dat wil zeggen geplande variatie.

⁸

De standaardtraining is in principe een zogeheten 'endu- rance and progressive resistance training' (EPR}, waarbij één sessie bestaat uit een mix van aerobe, anaerobe, duur- en krachttraining in opklimmende intensiteit.

Daartegenover staat de niet-lineair geperiodiseerde trai- ning of 'nonlinear periodized exercise' (NLPE), waarbij intensiteit, duur en aantal herhalingen worden aangepast aan de respons van het lichaam en steeds andere spieren en energiesystemen preferentieel gestimuleerd wor-

Merem astmacentrum Heideheuvel, afd. Longziekten, Hilversum.

Dr. P. Klijn, klinisch inspanningsfysiolooglsenior onderzoeker;

M. Legemaat RN, student verplegingswetenschap; dr. A.R.J. van Keimpema, longarts (tevens AMC, afd. Longziekten, Amsterdam).

UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.

Dr. H.F. van Stel, klinisch epidemioloog.

KU Leuvell,faculteit Bewegings-en Revalidatie wetenschappen, Leuven.

Projdr. R. Gosselink, hoogleraar revalidatiewetenschappen.

Contactper.~oon: Dr. P. Klijn (PK/ijn@heideheuvel.merem.nl).

NEO TIJDSCHR GENEESKO. 2013;157: A~29P 1

""

...

c

. ....

=

LoJ 0

=

.z:

den.

⁵·6

•9

Bij NLPE wisselen hoogintensieve oefeningen, laagintensieve oefeningen en herstelperiodes elkaar af?

De inspanning die patiënten met COPD kunnen leveren, wordt vooral begrensd door verlies van spierweefsel, afname van aerobe spierkarakteristieken en verminderde ventilatoire capaciteit.•·•o·•• NLPE biedt een goed uit- gangspunt om de diverse oorzaken van inspanningsinto- Lerantie binnen deze heterogene populatie, zoals depletie van de vetvrije massa (VVM), deconditionering, ventila- toire beperking, dyspneusensatie, zuurstofdesaturatie of angst, aan te pakken met individuele trainingsprotocol- len. ln ons onderzoek vergeleken wij de effecten van NLPE ten opzichte van EPR op het uithoudingsvermogen

en de ziektespecifieke kwaliteit van leven bij patiënten met ernstige COPD.

week

1

voormetlog

weekZ

week 11

week

12

erndmetlng

inspannings- trainlng

eindmeting n =50

PATIËNTEN EN METHODE

OPZET

Het betrof een gecontroleerd, gerandomiseerd onder- zoek, uitgevoerd tussen mei zoo8 en september

2011 in

Merem astmacentrum Heideheuvel, Hilversum.

ONDERZOEKSPOPUL A TIE

Onze deelnemers waren patiënten die naar Merem ast- macentrum Heideheuvel waren verwezen met een indi-

uttgev~llen

patiënten

n=

63

redenen:

beschikbare patiënten

N=173

-deelname aan ander onderzoek of behandelprogramma (n =

21)

-ziekenhuisopname (n = 10)

-

overleden {

n = 6) -anders (o = 26}

EPR n=55

randomisatie N = 110

eindmeting n=51

NlPE

n

=SS

-

op 12 weken (n

=

48)

-

op 1l

we~en (n =

50)

-

op

¹¹ wPken (n = 1)

- op-8

weken (n

=

1) geen eindmeilog

n=5

- beperlcte machtiglog verzekeraar (n

= 1}

-niet-longgerelateerde fysieke problemen (n =

3)

-

overleden (n = 1

}

meegenomen ln de 'intention to treat' -analyse

n = 55

-o~ 10 weken (n = 1) -op 8

weken

(n = 1)

geen e

indmeting

n=3

-

beperkte machtiglogverzekeraar (n = 1)

-

geen fietstest door ernstige dyspneu (n =

¹⁾

meegenomen in de

'lntentlon to heat-analyse n= 55

fiGUUR 1 Stroomschema van eeo RCT b l) llO patiënten met ernstige COPD (GOLD-stadium 1 11-IV), waarin het effect van niet-lineair geperiodiseerde training (NLPE)

werd vergeleken met standaardtraining

(EPR).

2 NEOTIJOSCHR GENHSK0.2013;157: A6629P

catie voor klinische longrevalidatie. Geïncludeerd wer- den patiënten met COPD in stadium DI-IV volgens de criteria van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).'' Alle deelnemers gaven schrifte- lijk toestemming. Het onderzoek is opgenomen in het Nederlands trialregister onder nummer 1045 (www.

trialregister.nl).

RANDOMISATIE

De deelnemers werden door middel van loting toegewe- zen aan een interventiearm, die NLPE kreeg, of aan een -conti'olearm , die een standaard EPR-tra.ining kreeg (zie figuur 1 ). Met het oog op de te volgen trainingen stratifi- ceerden wij de deelnemers op basis van hun

VVM~

index.

dat wil zeggen het aantal kilogrammen vetvrije massa gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters.

'VVM-depleet' betekende< 15 kg/m

²

voor vrouwen, < 16 kg/m

²

voor mannen, 'normale VVM' betekende :<!

15

kg/

m

²

voór

vrouwen,~

16 kg/m

²

voor mannen.

ONDERZ OEKSPROTOCOL

Vooraf voerden

wij

de volgende metingen uit: (a) flow- volumemeting en Jichaamsplethysmografie'"; (b) blo- impedantieanalyse voor het bepalen van de VVM; (c) een submaximale fietstest waarbij de deelnemer maximaal 20 min fietst op 75% van zijn maximale vermogen (Wm .. );

( d) een maximale isotone krachttest met

1

herhalings- maximum (1-RM), dat wil zeggen de maximale weer- stand die eenmaal overwonnen kan worden; (e) de 6-minuten wandeltest; (f) de Nedel'landse versie van de Chronic Respil'atory Questionnaire (CRQ) betreffende de ziektespecifieke kwaliteit van leven.'

⁵

Deze metingen herhaalden we aan heteind van het trainingsprogramma.

H:et 10 weken durende programma bevatte 3 trainings- sessies per week (ma-wo-vr) van elk 45 tot

90

min. In de trainingsopbouw werd rekening gehouden met de ernst van de VVM-depletie en de oefeningen werden continu aangepast aan de hand van de respons van de patiënt, die de ervaren inspanning in termen van dyspneu en ver- moeidheid aangaf op een borgschaal ('rating of perceived e.xertion') van

o-to.s-7~⁶''⁷

Patiënten met een transcutaan gemeten zuurstofsaturatie (SPO,) lager dan 85 -90% kre- gen tijdens de training zuurstof toegediend via een neussonde om de saturatie op ongeveer 90% te houden - in de controlearm ging het om 36%, in de interventiearm om 25% van de deelnemers. Voor nadere bijzonderheden over het trainingsprotocol verwijzen wij naar ons Engels- talige artikel.'

⁴

De controlegroep kreeg een standaard EPR-training, bestaande uit fiets-, loop- en krachttraining. De fietstrai - ningen startten met 10 min op 30% w

max•

en werden stapsgewijs intensiever tot maximaal 24 min op 75%

Wm.x· De looptrainingen startten op so% van de gemid-

delde loopsnelheid behaald tijdens de wandeltest, en werden stapsgewijs intensiever tot maximaal 15 min op 75% van de gemiddelde loopsnelhcid. De intensiteit werd aangepast op basis van de borgscores: verhoogd bij borg - scores

~

s, gehandhaafd bij borgscores s en 6, verlaagd bij borgscores

~

7.'

⁹

De progressieve krachttraining startte op

SP%

van de 1-RM en nam geleidelijk toe tot 6o-8o%

1-RM ... ..

De interventiegroep kreeg een NLPE-programma met oefeningen van variërende intensiteit en volume, waarbij ook het aantal series en herhalingen steeds wisselde. De patiënten in de interventiegroep die als 'VVM-depleet' geclassificeerd waren, kregen gedurende de eerste s

weken alleen krachttraining en pas in de laatste s weken ook fietstrainlng.

De algemene kenmerken van de EPR- en de NLPE-trai- ning staan in tabel 1. Figuur 2 geeft een voorbeeld van de lineair progressieve EPR-methode en de gevarieerde,

niet -lineaire NLPE-methode.

UITKOMSTMATEN

Onze primaire uitkomstmaten waren het uithoudings- vermogen zoals gemeten op de submaximale fietstest, en de ziektespecifieke kwaliteit van leven zoals gemeten met de CRQ. Een verbetering van minstens 101 s op de eerste en o,s of meer eenheden op de laatste test beschouwden wij als klinisch relevant!$"' Onze secundaire uitkomst- maten - beensplerkracht, BMl en VVM-index - worden nader besproken in ons Engelstalige artikel.'"

STATISTISCHE ANA L YSE

Op basis van eerder geobserveerde verschillen tussen krachttraining en duurtraining beschouwden wij een verschil in verbetering van 200 s op de submaximale fietstest als relevant.

¹"

Hiervoor waren 42 patiënten per stratum nodig (a:

=

o,os, [3

=

o,So). Op de verschillen in

I TABEL 1 Algemeoe kenmerken van 'endurance and progressive resistance training'

(EPR)

en 'nonlinear perlodized exercise' (NLPE)

trainingsdoel EPR NLPE

uithoudingsvermogen duurtraining fletsen en interval training fietsen lopen

1 ntenslteït mattg-hoog gevarieerd

duur

relatief lang gevarieerd. relatief kort

krachttraining

intensiteit matig- hoog gevarieerd: zeer laag, l aag, matlg-hoog duur

8-10

herhalingen gevarieerd:

8-10,12-15,

~

20 herhalingen

NEO TUOSC!lRGENEE5K(). 2013;157: A661.9P 3

c

a

C>

..,..

N

~~-.-~,-rr~-r~,-~~-r~~rr~-r~t

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 17 29 31 1 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

aanlal tralningssessies

-...-.,.-,.-.-,.-,-.-,-.-.-.~--.-..-..-.-.-....~.-..-...-...-"..--..-.-

... ""'

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

b

^{2 4 6} 8 10 12 14 16 18 20 22 24 16 28 30

aantal trainlngssesstes

FIGUUR 2 Protocollen voor de 'leg press' -oefening voor patiënten met ernstige COPD die in het kader van een RCT een trainingsprogramma volgden van 10 weken

met maximaal3 sessies per week. Weergegeven is de weerstand die.in de trainingssessie overwonnen moet worden a

ls percentage van de maximale weerstand die

éénmaal overwon

n

en kan worden (1-RM).

(a)

Standaard lineair progressieftrainingsprotocol (EPR): 3 series met 8 tot 10 herhalingen en progressieve intensiteit tot

~

50% 1-RM. (b) Niet-lineair geperiodiseerde training (NLPE): gevarleerd aantal herhalingen van wimlende lntensitert, met relatieve nadruk op het spieruithoudingsvermogen.

uitkomstmaten is 'linear mixed-effects modeling' toege- past, waardoor een 'intention to treat'-analyse mogelijk werd met alle beschikbare metingen van iedere patiënt.•s Het imputeren van ontbrekende gegevens is in zo'n model niet nodig, als men aanneemt dat zij 'al random' ontbre- lcen.'6·'7 De waarden van de uitgangsmetingen werden als covariaat in het model opgenomen, de verschilscores werden gerapporteerd met 95%-betrouwbaarheidsin ter - val. Voor de statistische analyse gebruikten wij SPSS

20.0.

RESU LTATEN

ONDERZOEKSPOPULATIE

Aan het NLPE-program.ma in de interventiearm namen 55 patiënten deel, aan de .ERP-trainingen in de contro- learm eveneens ss patiënten (1.ie figuur 1). De patiënt- kenmerken staan in tabel

2.

De patiënten hadden alle een ernstige tot zeer ernstige luchtwegobstructie, vermin- derde maximale inspanningscapaciteit en een lage ziek- tespecifieke kwaliteit van leven.

TRAININ6SKENMERKEN

Tijdens de training kregen

12

patiënten in de contro- learm en

11

patiënten in de interventiearm extra zuurstof toegediend.

De EPR-training in de controlearm omvatte statistisch significant meer sessies dan de NLPE-training in de interventiearm:

28

(SD: s) versus zs (SD:

3),

p

< 0,01.

De totale fiets duw· was in de standaard EPR-traîning signifi- cant langer dan in de NLPE-training:

323

min (SD:

87)

versus

21.6

min (SD:

'130),

p < o,o1.

De toename van het uithoudingsvermogen en de kwali.- teit van leven in beide trainingsgroepen wordtgetoond in tabel

3.

Op de fiets verbeterden het uithoudingsvermo- gen en de borgscores voor dyspneu en vermoeidheid in beide groepen, maat in de NLPE-groep was de verbete- ring significant groter. Aan het einde van het trainings- programma bereikten

12

deelnemers

(22%)

in de EPR- groep en

30

deelnemers (ss%) in de NLPE-groep het plafond van

20

min op

75%

Wrn .. · In beide groepen was vet:betering klinisch relevant, want groter dan

101.

s.>s De scores op de CRQ-vragenlijst waren in de NLPE- groep op alle domeinen significant meer vooruitgegaan dan in de ERF-groep, maar ook op dit vlak boeleten beide groepen een klinisch relevante vooruitgang.

BESCHOUWING

Onze belangrijkste bevinding is dat niet- lineair geperio- d iseerde inspanningstraining (NLPE) inderdaad superi- eur is aan de standaardcombinatie van duurtraining en progressieve krachttraining (EPR) in het verbeteren van fietsuithoudingsvermogen én ziektespecifieke kwaliteit van leven bij patiënten met ernstige COPD. Anders gezegd: minder hard trainen met meer variatie heeft bij deze patiënten meer effect. Beide

10

weken dutende trai- ningsprogramma's zorgden voor een klinisch relevante toename van het uithoudingsvermogen (>

101

s), maar die toename was bij NLPEveel groter.

De NLPE-methode is ontwikkeld

in

de sport. De afwisse- ling tussen oefeningen van hoge en lage intensiteit brengt in de spiervezels een verandering teweeg waardoor ze een hogere weerstand hebben tegen vermoeidheid. Welk

4 NfD TIJD5CHR GEHEES~D, 2013;157: A6629P

I

TAB E L2 Kenmerken van 110 patiënten met ernstige COPD bij aanvang van een onderzoek naar het effect van trainlog op uithoudingsvermogen en kwaliteit van leven

kenmerk EPR (n =SS} NLPE {n = 55)

vrouwen/mannen; n 36/19 36/19

leeftijd in jaren (SO) 61 (6) 61 (7)

FEV1

%

voorspeld; gemiddeld (SD) 32 (9)

32 (9)

FEV1/FVC% voorspeld; gemiddeld (50) 39 {9) 39 (8) TLCD% voorspeld; gemiddeld (SW 46 (20)

44 (14)

zuurstofonderhouds behandeling; n

20 14

nicotinegebruik in pakjaren (SD)

41

(25) 40 (22) medicatie (%)

langwerkende bèta 2-agonist;% 91 91

langwerkend anticholinergicum;% 87 82

inhalatiecorticostetoïd;

%

84 86

oraal cortlcosteroïd

~

5 mg/dag:% 47 51

~

2 exacerbaties per jaar;

%

78 84

BMI;

~g/m²

(SD) 25 (5)

26 (6)

VVM-index; kg/m

²

(SD) 15 (2) 15 (31)

w ,..,

in Watt (50) 42 (17) 41

(16)

als percentage van voorspeld maximum (SD) 42(19) 40 (16) piek-hartfrequentie

slagen/min (SD) 120 (18) 119 (17)

als percentage van voorspeld maximum (SD) 75 (10)

75 (11)

submaximale fietstest; gemîddelde score op

75%W,...,

tijd; sec (SO) 404 (281) 411 (194)

s,oi;% {SDl 92 (5) 91 (4)

hartfrequentre (SD) 115 (16) 116 (19)

dyspneu; borgscoret (SD) 7 (3) 7 (2)

vermoeidheid benen; borgscoret (SD) 7 (3) 7 (2)

leg press

kg (SD) 149 (54) 156 (43)

kg/kg· VVM (SD)

3

(1,0) 4 (0,7)

CRQ-score (SD)

dyspneu 3,0 {1

,1) 2,7 (1,1)

vermoeidheid 3,7 (1,1) 3,4 (1,1)

emotie 4,2 (1,1) 4

,2 (1,1)

beheersing 4,3 (1,3) 4.4

(1.2)

BMI= body mass

lnde~;

CRQ = Chronic Respiratory Questionnaire-; EPR:

combinatie van duurtraining en progressieve krachttraining; FEV1 = eKpiratoir secondevol u me; FVC = gefor<eerde v

itale capaciteit; NLPE :niet-lineair

geperiodiseerde training; S P 0

₂ = transcutane zuurstofsaturatie; TLCO =

diffusiecapaciteit voor kooistof monoxide; VVM =vetvrije massa; W

,.., =

maximaal vermogen tijdens inspanningstest.

* Data ontbreken voor 11 patîênten

(5

in de EPR-groep, 6 in de NlPE-groep).

t De borgscore oftewel'rating of perceived exertlon' (RPE) geert de door de proefpersoon zelf ervaren belasting weer op een schaal van 0 (geen belasting) tot 10 (maximale belasting).

TABEL 3 Gemiddelde toename fn uithoudingsvermogen en kwaliteit van leven biJ patiënten met ernsti-ge COPD na 10 weken duur- en krachttraining van wisselende intensiteit (NlPE) oftoenemende intensiteit (EPR)

uitkomstmaat EPR NLPE* verschil {9S%-Bi) p (ll

=

^{55) (n = 55)}

submaximale fietstest

tijd; s

+238} +539,4 300,6 (197,2-404,2)

SP0

1

;%t 90,7 89,2 -1,5

(-5,2-2,2}

HF; slagen/mint 118,5 117, I

-1,4 (~5,3-2,5)

dyspneut

6,4 5,5

-0,9 (-1.6--0,1)

vermoeidheid benent

6,5

4,7

-1,8

(-2,6-·1

,0)

CRQ-score

dyspneu

+0,94 +1,90

0

,96 (0,57-1,35)

vermoeidheid

+0,90

+1,64 0

,74 (0,39-1.10)

emoties +0,83 +1,32 0,48 (0,19-0,78)

beheersing +0,87 +1.39 0,52 (0,21-0,84)

95%-81 =

95% betrouwbaarheidsinterval; CRQ = chronic respiratory

questlonoaire. 5,0

₁

= transcutaan gemeten lUUrstofsaturalie.

<0,001

>0,05

>

0,05

< 0,05

<0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,01

<

O,Q1

• Weergegeven wordt de relatieve verandering na 1 0 weken ten opzichte van de n

ulmeting, zoals afgeleid uit het'mixed effects model'.

t Deze getollen geven de gemeten waarden aan het eind van het trainingsprogramma, dus niet de relatieve verandering.

mechanisme daaraan ten gron dslag ligt, is oog niet pre- cies bekend.' Alge meen wordt verondersteld dat oefenin- gen van hoge intensiteit een grotere fysiologische veran - derin g teweegbrengen dan laagintensieve oefeningen, maar het vermogen tot langdurige intensieve inspanning is beperkt, zeker bij mensen met GOPD.

³·'·'9

Hooginten- sieve trai ning resulteert ook niet altijd in een betere inspanningstolerantie dan minder intensieve, continue training.

³'7

De keuze voor lage of hoge intensiteit zal bij patiënten met GOPD dan ook afhankelijk zijn van hun i ndividuele respons: de trainingsintensiteit kan worden verhoogd op geleide van de fysiologische adaptaties en de bereidheid va n de patiënt om intensiever te trainen. Bij dat laatste kan ook de angst voor dyspneu een rol spelen.

In onze NLPE-groep verbeterde het uîthoudingsvermo- gen met 539 s, dat is 131%. In

2

onderzoeken waarin line- air progressieve duurtraining en krachttraining afzon- derlijk vergeleken werden met een combinatie van duur- en krachttraining, was de verbetering op de sub- maximale fietstest vergelijkbaar of iets minder groot (96% en 132%), maar wel bij een lagere W

ma

(respectieve- lijk 70% en 6o%) en zonder tijdslimiet.•·•• Dat meer dan de helft va n de deelnemet's aan onze NLPE-trainîngen de vooraf V'<istgestelde limiet van 20 min op 75% W

mu

NfOTIJOSCHRG[N[[Si<0,2013;157: A667.9P 5

LEERPUNTEN

• tfle-t-tlnealr geperlodlsurde trainingen zorgen biJ COPD- patlënten voor aanzienlijk meer uithoudingsvermogen dan ' normale' lineair progressieve trainingen.

• Deze trainingen kosten bovendien mlnder Inspanning en sluiten beter aan op de dagelijkse bezigheden dan lineaire tralnln_gsmethoden.

• bat laatste Is extra belangriJk biJ patiënten die bal)g'zljn voor ademnood biJ Inspanning.

bereikte tijdens de submaximale fietstest, resulteert in onderschatting van de verbetering in deze groep.

Er zijn

2

essentie1e verschillen tussen NLPE en ERP: de inspanning in de NLPE heeft een grotere variatie (zie figuur

~)

en een geringere Inten siteit. De patiënten in on ze interventiegroep trainden minder hard, maar hun fietsuithoudingsvermogen verbeterde significant meer.

Dit zou kunnen liggen aan de frequente afwisseling van oefeningen met hoge en met lage intensiteit, die naar men aa n neemt de fysiologische adaptatie bevordert.' Omdat het doel van de training was het uithoudingsver- mogen te verbeteren, lag het accent van de krachttraining in ons onderzoek op oefeningen van lage intensiteit met veel herhalingen. Op deze manier worden de spiervezels getraind die n odig zijn voor het volhouden van activitei- ten zoals fietsen.

Vergeleken met andere onderzoeken leidde de NLPE- training in ons onderzoek tot een grotere verbetering van de ziektespecifieke kwaliteit van leven."· "·•

³

Een mogelijke veridaring is dat de variatie in de oefeningen beter aansluit op de variatie in algemene dagelijkse levensverrichtingen. De deelnemers in onze NLPE-groep gaven aan dat zij de trainingen prettig vonden omdat die laagintensief en gevarieerd waren.

Ons onderzoek heeft een aantal sterke punten. Een eerste sterk punt is het aparte trainingsprotocol voor patiënten in de categorie

'VVM~depleet';

de vetvrije massa is immers een belangrijke determinant van de prestaties bij inspanning en ernstig spierweefselverlies komt vaak voor bij patiënten met COPD.'Q Een tweede sterk punt is de flex ibiliteit van de

NLPE~trainingsopbouw

die de

moge~

lijkheld biedt de oefeningen aan te passen aan de

indivi~

duele respons, waardoor bijvoorbeeld ook aa n de oorzaak

LITERATUUR

van de inspanningsintolerantie gewerkt kan worden. Ten derde waren de onderzoekers die de uitkomstmetingen verrichtten geblindeerd voor de groepstoewijzing. Ten slotte was het aantal deelnemers groot in vergelijking met andere onderzoeken naar de training van

uithou~

dings vermogen en spierl<racht."·"'·"'

Het onderzoek heeft ook enkele beperkingen. Een eerste beperking is dat wij niet hebben onderzocht welke mechanismen de klinische verbetering van uithoudings- vermogen en krach t

vemorzaakten.'~··⁹"⁰

Welke structu- rele en metabole spieradaptaties daarin precies een rol spelen, blijft onduidelijk. Een tweede beperking is dat het niet mogelijk was de therapeuten die de training gaven te blî11deren, aangezien het monitoren van de individuele respons op de training een essentieel kenmerk va n NLPE is. Een derde beperking is dat het onderzoek is uitgevoerd in een specifieke subgroep COPD -patiënten, zodat de resultaten niet te generaliseren zijn naar andere catego- rieën COPD-patiënten.

CONCLUSIE

Niet-lineair geperiodi seerde training resulteert bij pati- enten met ernstige COPD in een aanzienlijk grotere ver- betering in uithoudingsvermogen en ziektespecifieke kwaliteit van leven dan lineair progressieve trainlngsmc- thoden, met minder inspanning.

Professionals die patiënten met ern st ige COPD trainen, kunnen over wegen om de NLPE-trainingsmeth ode te gebruiken voor het optimaliseren van het trainingseffect.

Nadere informatie over de trainingsmethodiek is te ver- krijgen bij de eerste auteur.

Belangenconflict çn financi~le ondersteuning: dil onder~oek kteeg finaneiëlè ondnrsleWJlng van StiChting Astma lk>&trijdin~ en Agis /.orgvernieuwtngsgel- den. Addilionele steun werd. gegeven door de stich.tillg 'Ylienden van Heide·

heuvel~ De gl'vers hadden geen lt1VIoed op de op-~ el. gcgevensvenamcling en analyse van het onder~ooek, noch op de voorbereiding, l>eoordciing en goed- keuring van het manl.lllel'ip!.

Aanvaard op 10 Juli !!.013,

Citeer als: Ned Tijdsc:hr Gcnecskd. 20l3liS7:A6629

KIJK OOK OP WWW.NTVG.NL/ONDERZOEK

Nicl L, Donnee C, Wouters E, et al. American Thoracic Sociecy/Europe;m '.1 OrLega

r,

1'0ral J, Cejudo l', et al. Comparison or effects of 5trcnglh nnd

Re~piratory Sociecy statement on putmonary rehabilîtation. Am) Respir endurance training in pal.lcnt~ With chronic obstructlvc puimonary CrltC11re Mcd. zoo6;173!t390·1l3· dlsea~e. Am J Resplr Crtt Car(>Mecl. 2.00'!;J66!669'"7•1.

6 ~EO TlJDSCHR GENHSKD. 2013;157: A66l?P

3 Goldstein RS, Hili K, Brooks

D .

Dolmage TE. Pulmooary rehabilltatlon: a 17 Borg GA. Psychophysical bases ofpercelved exerlion. Med Scl Sports review ofthe recent literature. Chesl. 2012;142:738-49. Exerc. 19811.;14:377-81.

4 Tlmmons JA. Vari~bility ln lratntng·induced skeletal muscle adnptation. J 18 Klijn I', Van Kclmpcma A, Legemaat M, Gosselink Jl, Van Stel H.

Noollnear exercise training In advu.oced chronlc abstruclive pulmonary

'X.

Appl Physlol. 2ou;uo:846-53.

...

s

^Bompa TO, Haîf GG. Perîodi?.atlon: 'i heory and methodology of tralnlng. dlsease Is superior to tcadilional excrclse traJnlng: A randomlzed trial.

3 = ....

sth cd. Lccds (UK): Human Klncllcs; 2009. Am J Rcspir Crit Care Mcd. :ml.'l;t88:193-:1.00 ... ^Q %

Cl

6 Borrllllen J, Lambert ML 'Jhe quantlficatlon of Lraiolng load,lhè training 19 Maltais F, Lelliane P, )obin ), et al. lntenslty of training and physlologic response nnd the elfeet on performance. Sports Med. 2009:39:779-95· udapto.tion In po.tlents wlth chwnlc obstructive pultnonary <\l.sease. Am

I

7 l.aursen PB. Training for intense e~ercise performance: high-intensityor Respir Crit Care Med. t997:1ss:ss~·6J.

hlgh-volttme lL'll.illlug? Scand J Med Sci Sports, ?.010120(Suppl 2):1-10. 20 Spruit MA, Gossellnk R. Troosters T, De l'acpe K. Decram er M American College ofSports Mtdiclne. American College ofSports: Resistancc vcrsus endurnnee training in patlents wllh COPD and Medlclne poslûon stand: Progression modelsIn reststance tralnfng for p~rlpheral muscle weakness. P.ur Rosplr ). ~oo2;19:1072·8.

heallhy adults. M~d Scl Sports Excrc. 1:009;41:687·708. ^'%1 Ma dor M), BozkaMt E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel T). Endurnnee and 9 Kraemcr

WJ,

Flcck SJ, Opllml:r.ing strenglh training: Dcsigning nonlincar strength training In pallenis wilh COI?D, Chest 200IJ:~25~oa6·o\S.

perlodlz~llon workouts. C.:hampalgn tiL): Human Klneucs: 2007. 22 Bernard S, Whittom F1 Leblanc P, et al. Aerobic and strcnglh training In 10 Gt1gn.on P. Bussieres fS, l~lbelro E. et al. 1 nOucnccs of spinul anest.hesia on p~tients wllh duonic obstructive pulmonary dlsease. Am

J

Respir Crit

exerdse toleranee in patients with COPD. Am J !lesplr Crit Care Med. Care Me<l.1999·;1S9:896·9o1

~0!9.JI86;606-IS. '-'3 Puente-Maestu L, VJUar P, de Mlgnel), et al. Clinical relevanee of

11 Willlams M, Catarel laP, Olds T, Petl((lV). Frllh !'. Affect!ve descflptor~ of L'Onstant power excrclsc duralion changes in COPD. Eur Resplr ).

lhc sensstion of brealhlessness ~re more highly associatcd wilh severity ~009;~4!340·5·

of impairment lhan physical dcscriptMs in people with C()JID. Chest, 2'1 )aeschke R, Sioger

J,

Guyall GH, Messuremunt of health status.

~010;1~8!315-22. Ascertnining lhe minimal clinically Important difl'erence. Control Clin

liL Gosker HR, Van Mameren H. Va11 Dijk P), et al. Skelet al musde libre· 'frlnls. 1989;tO:JJ07· ~S·

type shlfllng and mctabollc profile in patleniS with chronic abstruclive :l-5 Twlsk JWR. Applied longinulinlll data anwysi~ for epidemiology.

pulmoqary disease. Eur l~esplr,fzuo:a;19;617·Zs. Cambtl<lge (UK): Cambridge Universlty Press; zooa.

13 Rabe Kf, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diognosls, :Jó Hedeker D. Glbbon~ RD. Longltudlnal data analysls. Hobuken (N));

managem<nt, and prevention of cl1tor11c obsti'Uctlve pulmonary dtsease: Wiley;2oo6.

GOl.D executive summory. Am) Resplr Ctit Care Med. 200?;t76:S3~ss. !l? Donders AR, Van der Heljdcn G), S'trjnen 1, Moons KG. Review: a gentJ~

11) Quanjer PH, Tammeilog GJ, Cotes jE, Jledersen OF, PosJin R, Ycmault )C. introduetion to lmputallon of missing val u es. ) Cllh f.pldemlol.

l.ung volurnes and forced ven Uiatory Oows. Report Worklng Party zoo6;sg:JOR?-9L

St.andardl'i.ntion of Lung Functlon Tests, European Community forSteel :t8 Lacas~e Y. Martin S, Lassersoli 'J'), Goldstein RS. Meta·aMiysis or and Cual. Official Statement of lhe Eur11pean Respiratory Soclel y. Eut respiratory rebabllitation jn chronic obstructive pulmonary disease. A .Respir J Suppl. 1993;16:s·40. Cochranc syslematlc review. Eu ra Medlcophys. 2.007:43:47S-8s . 15 Gosseltnk KAAM, Wagenaar RC, Van i<empcn AR). Chadwlck·Stra.ver "29 Hawlcy JA. Molecular responses to strenglh and endurenee tralntng: are

RYM. Het effect van een l'eactlvcringsprogramma biJ patiënten met thcy lncompatiblc? Appl PhyNiol Nutr Mctab. zoo9:84:3ss·61.

CARA, 'Ned 'l'ijdschr t:'yslothetaple. 1990;JOO!I93-9· 30 Burd NA, Wesç OW, Stilpies A W, et al .. Low-load high volurne resl~tance

16 Ttmmons JA. Varlabillty in training-indoeed skclelal muscle adaptatlun. J exerclse stlmulatcs muscle protein &ynthenl~ more lhan hlgh-load low Appll'hysiol. :wu;uo!846·S3· volume r\'.slstance exerclse in young men. I'LoS One. 201o;s:e1~033·

HEil TUOSCHR GtNEESKD. 2013;157: A6~9P 7