Aanvraag tot afwijking van de brandveiligheidsnormen voor buitenschoolse groepsopvang en groepsopvang van baby’s en
peuters
WVG-01-010120155
Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Technische Commissie Brandveiligheid WVG Ellipsgebouw
Koning Albert II-laan 35 bus 34, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 32 41 – Fax 02 553 34 80
E-mail: vipa@vlaanderen.be
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier vraagt de organisator een afwijking van de brandveiligheidsnormen, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 16 mei 2014 houdende de voorwaarden voor erkenning en attest van toezicht en het kwaliteitsbeleid voor buitenschoolse gezinsopvang en groepsopvang of bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 22 november 2013 houdende de vergunningsvoorwaarden en het
kwaliteitsbeleid voor gezinsopvang en groepsopvang van baby’s en peuters.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier naar de Technische Commissie Brandveiligheid WVG op het bovenstaande adres.
Gegevens van de organisator
1.1 Vul de gegevens van de organisator in..
naam rechtsvorm
ondernemingsnummer . . straat en nummer
postcode en gemeente
2. Vul de gegevens van de contactpersoon in.
Deze gegevens zal Kind en Gezin gebruiken in zijn communicatie met de organisator.
Dit vul je alleen in als je nog geen erkenning, attest van toezicht of vergunning van Kind en Gezin hebt.
naam e-mail telefoon
Gegevens van het project waarvoor u een afwijkingsaanvraag indient
3.2 Vul de gegevens in van de locatie of buitenschoolse opvangvoorziening die een afwijkingsaanvraag indient.
dossiernummer naam Locatie of
voorzieningstype Groepsopvang met een
vergunning Groepsopvang samenwerkende
onthaalouders
Buitenschoolse groepsopvang met een erkenning of een attest van toezicht aantal plaatsen
straat en nummer
Aanvraag tot afwijking van de brandveiligheidsnormen - pagina 2 van 3 postnummer en gemeente
provincie
datum aanvraag bouwvergunning dag maand jaar
4.4 Omschrijf het project waarvoor u een afwijkingsaanvraag indient.
Vermeld onder meer het aantal bouwlagen, de oppervlakte, de vestiging.
5.5 Geef de technische specificaties van de afwijkingsaanvraag.
In de tweede kolom vermeld je het nummer uit de bijlage brandveiligheidsvoorschriften bij het besluit waarvan afgeweken wordt.
nummer bijlage korte omschrijving van de afwijking
1
2
3
4
5
6
Bij te voegen bewijsstukken
6.6 Voeg bij dit formulier de bewijsstukken die in de onderstaande aankruislijst staan.
7.7 Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
een beschrijving van het gebouw of het project en van het veiligheidsconcept de plannen
een kopie van het brandpreventieverslag
een motivatie voor de afwijkingsaanvraag en een voorstel van een alternatief om het veiligheidsniveau te garanderen
andere documenten, bijvoorbeeld foto's
Ondertekening
8.8 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
datum dag maand jaar
handtekening van de verantwoordelijke van de organisator
voornaam en naam
Aanvraag tot afwijking van de brandveiligheidsnormen - pagina 3 van 3
In te vullen door het secretariaat van de Technische Commissie Brandveiligheid WVG dossiernummer
ontvangstdatum dag maand jaar verzendingsdatum verzoek
om aanvullende gegevens dag maand jaar
ontvangstdatum
ontbrekende gegevens dag maand jaar
ontvankelijkheidsdatum dag maand jaar