VU Research Portal
Strategies to Optimize Outcomes after DIEP Flap Breast Reconstruction
Koolen, P.G.L.
2018
document version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Link to publication in VU Research Portal
citation for published version (APA)
Koolen, P. G. L. (2018). Strategies to Optimize Outcomes after DIEP Flap Breast Reconstruction.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal ?
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
E-mail address:
vuresearchportal.ub@vu.nl
NEDERLANDSE SAMENVATTING
185
NEDERLANDSE SAMENVATTING
Dit proefschrift onderzoekt de haalbaarheid en veiligheid van Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) lap borstreconstructies, in het bijzonder bij patiënten met beperkt abdominaal weefsel, en beschrijft daarnaast een experimentele techniek die is ontwikkeld om de oxygenatie van het getransplanteerde weefsel te meten.
In Nederland zal 1 op de 7 vrouwen op enig moment in hun leven borstkanker krijgen. Reconstructieve opties na de behandeling van borstkanker hangen hoofdzakelijk af van de aard van de verworven deformiteit, bijvoorbeeld autologe vrije weefseltransplantatie, gesteelde weefseltranspositie, reconstructie met inwendige prothese, of lipofilling. In de afgelopen 20 jaar zijn de indicaties voor borstreconstructie langzaam geëvolueerd. Over het algemeen wordt een relatief stabiele trend waargenomen in het absolute aantal autologe mammareconstructies dat de afgelopen tien jaar in de Verenigde Staten is uitgevoerd. Introductie van de DIEP lap borstreconstructie door Allen en Treece in 1994 resulteerde in een veilige, consistente en betrouwbare methode om een eerder geamputeerde borst te reconstrueren. Daarom is het gebruik van de DIEP lap in de borstreconstructie in de loop van de jaren enorm uitgebreid, in toenemende mate ter vervanging van de TRAM-lap, en is het de gouden standaard geworden in de reconstructieve mammachirurgie.
In hoofdstuk 2 zijn de 10 meest populaire Amerikaanse websites over borstreconstructie
geïdentificeerd en beoordeeld op hun leesniveau. De huidige literatuur heeft aangetoond dat de online informatiebronnen voor patiënten het aanbevolen leesniveau overschrijden, wat suggereert dat het voor veel Amerikanen misschien te moeilijk is om dit goed te begrijpen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de beste Amerikaanse websites over borstreconstructies het aanbevolen “groep 8” leesniveau hebben overschreden. Bij het bespreken van behandelopties moeten plastisch chirurgen een snelle maar ook grondige beoordeling per patiënt uitvoeren om mogelijke problemen in het begrip van patiënten te onderkennen en het proces van ‘shared decision making’ te verbeteren.
Het optimaliseren van de DIEP lap borstreconstructie
Bij het uitvoeren van microvasculaire vrije lap procedures is er altijd een risico op ischemie-reperfusie (I/R) schade. Dit kan een van de meest cruciale mechanismen zijn die betrokken zijn bij gedeeltelijk of volledig lapverlies. Meerdere dierstudies tonen de potentiële gunstige effecten van statines en andere cardiovasculaire medicatie (CVM) op I/R-schade bij reconstructieve chirurgie aan. In hoofdstuk 3 hebben we een groot institutioneel patiënten
NEDERLANDSE SAMENVATTING
186
cardiovasculaire medicatie te onderzoeken bij het verlagen van I/R-gerelateerde bijwerkingen na het ondergaan van een autologe vrije lap borstreconstructie. Door subpopulaties te vergelijken van patiënten met statines, cardiovasculaire medicatie of een combinatie hiervan, konden we geen (statistische) correlatie aantonen in I/R-complicaties tussen de verschillende groepen. Echter, patiënten aan statines en/of CVM’s hadden meer kans op bepaalde complicaties, met name wonddehiscentie van de borst en de buik. Hierbij kan zeker worden gesteld dat patiënten die deze medicijnen gebruiken in een slechtere gezondheid verkeren dan patiënten die ze niet nodig hebben. Daarom werden de analyses uitgebreid met een multivariabele logistische regressie analyse om te corrigeren voor potentiële demografische en comorbide confounders. Vanwege het lage aantal gebeurtenissen bij gedeeltelijk of volledige lapfalen ontbrak het in ons model aan voldoende statistische power om de relevante voorspellers voor lapfalen adequaat te kunnen beoordelen.
Borstreconstructie bij slanke patiënten gaat gepaard met bepaalde uitdagingen, vooral bij het uitvoeren van autologe borstreconstructie. De angst voor onvoldoende hoeveelheden donorweefsel maakt patienten met een laag BMI vaak ongeschikte kandidaten hiervoor. In
hoofdstuk 4 laten we zien dat een lage BMI mogelijk geen obstakel vormt bij het uitvoeren van
een unilaterale DIEP lap reconstructie. De lap:mastectomie gewichtsverhouding overschreed 1 in alle drie de groepen, waardoor we het volume van het mastectomie preparaat in alle BMI-groepen konden matchen, ook bij slanke patiënten (BMI <23 kg / m2).
Reconstructieve borstchirurgie richt zich op een aantal componenten; het construeren van symmetrische borsten, met het juiste volume, contour en een natuurlijk karakter. Er is een groeiende consensus dat patiënten die een autologe mammareconstructie ondergaan een hoger tevredenheidsgehalte vertonen in vergelijking met patiënten die reconstructie met een implantaat ondergaan. Dit kan een uitdagende exercitie zijn bij patiënten met weinig buikweefsel. Om deze uitdagingen aan te pakken beschrijven we onze ervaring met het gebruik van de dubbelgesteelde lappen in de hoofdstukken 5 en 6. Het concept van de
NEDERLANDSE SAMENVATTING
187
Vooruitgang in postoperatieve monitoring van getransplanteerd weefsel
Overleving van de het getransplanteerde weefsel blijft een van de meest essentiële zaken in de postoperatieve fase. In geval van (beginnend) lapfalen is het redden van de lap in hoge mate afhankelijk van vroege detectie en vervolgens de tijd tot revisie in de operatiekamer. Sinds het begin van microchirurgische vrije weefseltransplantatie is postoperatieve lapbewaking gebaseerd op klinische kenmerken. Deze criteria, zoals kleur, capillary refill, temperatuur en turgor zijn subjectief en laten een grote verscheidenheid tussen beoordelaars zien. We hebben aangetoond dat weefsel oximetrie met ‘near infrared imaging’ functioneert als een nuttig hulpmiddel bij het monitoren van de lap perfusie. In hoofdstuk 7 hebben we de
langetermijnresultaten van de implementatie van weefsel oximetrie in ons postoperatieve monitoringprotocol geëvalueerd en de leercurve geëvalueerd. We zagen een significante afname van het aantal lappen waarvoor een revisie op de operatiekamer nodig was, evenals een significant hoger aantal lappen die uiteindelijk alsnog vitaal werden.
De ideale methode van monitoring moet non-invasief, continu en betrouwbaar zijn. In
hoofdstuk 8 en 9 presenteren we een geheel nieuwe methode voor de beoordeling van
weefsel oxygenatie die aan deze criteria voldoet. De techniek is gebaseerd op zuurstof detecterende porfyrines, die werden opgelost in commercieel verkrijgbaar vloeibare pleister. Deze “vloeibare zuurstof-detecterende pleister” werd op het linker achterbeen aangebracht in een ratmodel en de weefsel oxygenatie werd gemeten onder normale, ischemische en reperfusie-omstandigheden. Onze nieuw ontwikkelde techniek vertoonde een vergelijkbare trend in oxygenatie met metingen door middel van conventionele evaluatietechnieken zoals, ‘near infrared tissue oximetry’ en elektrochemische metingen met behulp van een Clark-elektrode. Op dit moment zijn de registraties van onze nieuw ontwikkelde techniek onderhevig aan enkele verstorende factoren die voornamelijk betrekking hebben op veranderingen in huidtemperatuur, hetgeen leidt tot een verschuiving in de zuurstofdissociatiecurve. Door deze variabele in toekomstig onderzoek te elimineren en daardoor de nauwkeurigheid van de registraties te vergroten, kan deze techniek een waardevol hulpmiddel zijn bij de routinematige klinische controles na reconstructieve chirurgie met vrije en gesteelde lappen.
