Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igj.nl Inlichtingen bij Ons kenmerk
Uw kenmerk ----
Bijlagen ----
7 mei 2019 Retouradres Postbus 25186401 DA Heerlen
GGZ Friesland
T.a.v. raad van bestuur Postbus 932
8901 BS LEEUWARDEN
Datum 16 april 2019
Onderwerp Briefrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek op 11 januari 2019
Geachte raad van bestuur,
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: inspectie) heeft op vrijdag 11 januari 2019 een bezoek gebracht aan GGZ Friesland te Heerenveen.
Aanleiding
De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en tijdig. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken.
De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting ‘regels zijn regels’, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico’s voor patiënten. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen.
Dit bezoek vond plaats naar aanleiding van twee meldingen van een calamiteit die bij de inspectie zijn gedaan. Deze calamiteiten vonden plaats op een andere locatie van GGZ Friesland. Uit de onderzoeken die naar deze calamiteiten zijn gedaan volgden een aantal verbetermaatregelen voor GGZ Friesland.
De verbetermaatregelen gingen vanuit het onderzoek naar de eerste calamiteit in op het uitwerken van beleid aangaande preventie van grensoverschrijdend gedrag en het beïnvloedden van een veilige werkcultuur. De verbetermaatregelen die
Ons kenmerk Datum 16 april 2019
volgden uit het onderzoek naar de tweede calamiteit gingen met name in op de samenwerkingsafspraken tussen GGZ Friesland, een andere ggz instelling en MindUp, de beschermde woonvorm van GGZ Friesland.
Bij de afsluiting van de onderzoeken heeft de inspectie aangegeven de
implementatie van de verbetermaatregelen tijdens een toezichtbezoek te zullen toetsen.
Doelstelling
Doel van het inspectiebezoek aan GGZ Friesland was:
- beoordelen in hoeverre de voorgenomen verbetermaatregelen daadwerkelijk geïmplementeerd en geborgd zijn.
Methode
Tijdens het bezoek is gesproken met een directeur behandelzaken, een psychotherapeut, een psychiater, een arts in opleiding tot specialist en een co- assistent. Aansluitend kreeg de inspectie van twee verpleegkundigen een rondleiding over de HIC van GGZ Friesland. Aansluitend is een patiëntendossier ingezien. Tot slot is gesproken met een lid van de raad van bestuur van GGZ Friesland en met een manager en woonzorgmakelaar van MindUp.
Verslaglegging
Van het bezoek is een concept briefrapport gemaakt, met een weergave van de meest ter zake doende aspecten die tijdens het gesprek aan de orde zijn geweest.
Om de informatie zoveel mogelijk te clusteren wijkt het verslag soms af van de chronologie van het gevoerde gesprek. Het concept briefrapport is aan u
aangeboden met het verzoek om dit te verspreiden onder de gesprekspartners en te reageren op feitelijke onjuistheden. Na verwerking van uw reactie is dit
briefrapport vastgesteld.
Zoals eerder aangegeven maakt de inspectie dit briefrapport openbaar op www.igj.nl. Meer informatie over openbaarmaking leest u op
www.igj.nl/onderwerpen/openbaarmaking.
Resultaten
Tijdens het onderzoek zijn diverse onderwerpen besproken HIC Heerenveen
De High Intensive Care (HIC) bestaat uit drie gesloten units met elk 10 bedden.
Hierbij richt een unit zich met name op patiënten met psychotische klachten, een andere unit richt zich meer op patiënten met depressieve klachten en suïcidaliteit.
De derde unit was voorheen een re-integratieafdeling waar patiënten toewerkten naar huis, nu is deze met name bestemd voor patiënten die naar huis kunnen maar waar de thuissituatie dit nog niet toelaat. In de toekomst wordt deze unit mogelijk meer gebruikt om patiënten met een licht verstandelijke beperking op te nemen.
De gemiddelde duur van het klinisch verblijf ligt tussen de 16 en 22 dagen waarbij ongeveer de helft van de patiënten al bij het FACT van GGZ Friesland in zorg waren. Incidenteel is er sprake van een wachtlijst. Het grootste deel van de patiënten gaat na opname weer naar huis.
Ons kenmerk Datum 16 april 2019
Er zijn twee separeers en twee intensive care units (ICU) op de HIC, deze zijn bezocht tijdens de rondleiding. De ruimtes zien er schoon uit en er is geen sprake van achterstallig onderhoud. Opgemerkt moet worden dat de deuren van de separeer niet goed zijn afgesteld waardoor bij insluiting van de patiënt beklemminsgevaar van de vingers aanwezig is.
Daarnaast hangt in de beide separeers een andere versie van het reglement waarbij de informatie deels verouderd is.
De afdelingen en de ICU beschikken over binnentuinen. De afdeling biedt de mogelijkheid om patiënten gefaseerd op de afdeling toe te laten waardoor het begeleidend team hierin veel mogelijkheden heeft. Uiteengezet wordt dat het beleid erop gericht is separatie te voorkomen en als het onvermijdelijk is dat er dan in elk geval geen sprake is van eenzame insluiting.
Tijdens de rondleiding was er sprake van een situatie waarbij een patiënt medicatie moest worden toegediend waarbij het de verwachting was dat hij zich daartegen zou kunnen verzetten. De inspectie was aanwezig bij het vooroverleg tussen de betrokkenen waarbij een heldere taakverdeling werd afgesproken. Het overleg met de patiënt en de toediening van de medicatie (wat via een monitor was te volgen) verliep geordend en rustig.
Verbeterplan werkcultuur
Binnen GGZ Friesland wordt breed aandacht aan de werkcultuur gegeven door deelname aan een pilot ‘Just Culture’. Dit is een pilot onder leiding van een aantal onderzoekers waarin onderzocht wordt hoe een rechtvaardige cultuur kan
bijdragen aan de kwaliteit en veiligheid van zorg. Ook de inspectie is hierbij betrokken. Deze pilot loopt nog tot april 2019.
De teams die directer betrokken waren bij de calamiteit hebben directere
begeleiding gekregen door middel van een externe adviseur die met de betrokken teams heeft gekeken wat zij nodig hadden op dat moment. Doordat er in eerste instantie veel onduidelijkheid was rondom de feiten die hadden plaatsgevonden gaf dit angst en onzekerheid onder medewerkers.
Het preventiebeleid grensoverschrijdend gedrag wordt van onderaf in de
organisatie vormgegeven. Onder meer door het organiseren van dialoogtafels om kenmerken die duidden op mogelijk risico voor grensoverschrijdend gedrag samen vast te stellen. Het beleid zal zich uiteindelijk richten op bewustwording van mogelijk grensoverschrijdend gedrag maar zeker ook op de interventie; wat doe je als er grensoverschrijdend gedrag wordt vermoed.
De patiënten die het slachtoffer zijn geworden van het grensoverschrijdend gedrag van een medewerker hebben aangegeven in gesprek te willen gaan met een aantal teamleden die in die periode ook werkzaam waren. Dit heeft
plaatsgevonden onder leiding van twee gespreksleiders en heeft veel opgeleverd.
Andere verbetermaatregelen die zijn doorgevoerd zijn dat er meer aandacht is voor deelname en inbreng van alle medewerkers aan intervisiegroepen. In de kerndivisie waar de gesproken medewerkers werkzaam zijn is er meer aandacht voor het afleggen van huisbezoeken. Dit wordt in de regel niet alleen gedaan en als het wel wordt gedaan moet dit worden gemotiveerd. Hoe dit in andere delen van de organisatie is, is de gesproken medewerkers niet bekend.
Ook is hen onduidelijk of er een richtlijn is in de organisatie over het omgaan met sociale media. In reactie op het conceptrapport wordt aangegeven dat er een organisatie brede richtlijn is: ‘veilige huisbezoeken’.
Hoe om te gaan met sociale media is opgenomen in de E-gedragscode en onderdeel van het mediaprotocol.
Ons kenmerk Datum 16 april 2019
Daarnaast wordt in deze divisie de regiebehandelaar nadrukkelijker in zijn rol gezet.
Door deze interventies wordt ingezet op bevordering van de aanspreekcultuur. De ervaring is dat er meer ruimte komt om zaken bespreekbaar te maken,
bijvoorbeeld als iets wijst op een te grote betrokkenheid van de medewerker bij een bepaalde patiënt. Het blijft echter een continu punt van aandacht waarbij wordt aangegeven dat de urgentie nu groot is maar het een uitdaging is om deze extra aandacht vast te houden als de urgentie minder groot wordt.
Samenwerkingsafspraken
Binnen MindUp, het onderdeel van GGZ Friesland dat beschermd en begeleid wonen verzorgd voor patiënten is naar aanleiding van de calamiteit die heeft plaatsgevonden het aannameproces verscherpt. Bij elke aanvraag voor een plaatsing van een patiënt wordt nu nog strikter beoordeeld of de gevraagde zorg verleend kan worden. Ook wordt nu standaard bij een aanvraag het dossier van een eerdere instelling waar de patiënt in behandeling is opgevraagd. Daarnaast is de voorwaarde gesteld dat elke patiënt die in zorg is bij MindUp, een behandelaar heeft bij GGZ Friesland. Hier kan alleen beargumenteerd van afgeweken worden.
Dit geeft duidelijkheid en ook een betere verantwoordelijkheidsverdeling, stelt men. Zo is de ervaring dat de relatie met het onderdeel Spoed van GGZ Friesland verder is verbeterd door deze maatregel omdat MindUp hierdoor beter is
gepositioneerd in de organisatie. Bij aanvang van de zorg wordt een
afstemmingsgesprek gevoerd met alle betrokkenen om duidelijke afspraken te maken; dit verloopt goed. Daarnaast wordt de verbinding tussen MindUp en GGZ Friesland duidelijker gelegd. Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringsplan dat de behandelaar van GGZ Friesland gebruikt, bij het opstellen wordt de inbreng vanuit MindUp gevraagd. Ook wordt het meer gebruikelijk om mee te gaan naar afspraken met de patiënt en diens behandelaar.
Vanuit het onderzoek is het voornemen uitgesproken om tweemaandelijks overleg te voeren met een belangrijke ketenpartij. Destijds leek het een goed idee, wordt aangegeven maar in de praktijk is het niet van de grond gekomen en met de doorvoering van de andere verbetermaatregelen niet nodig gebleken. De lijnen tussen de organisaties worden over en weer als dermate kort ervaren dat er op uitvoerings- en bestuurlijk niveau met regelmaat laagdrempelig overleg
plaatsvindt.
Dossier
Tijdens het bezoek aan de HIC is een dossier ingezien van een patiënt. Deze was voor opname in zorg bij een andere organisatie (die geen klinische capaciteit heeft) en kwam voor een korte opname op de HIC. Na opname is er een brief naar de huisarts gestuurd, de verwijzer, niet naar de andere partij die betrokken was bij de behandeling van de patiënt. Ook na een eerdere opname is de ontslagbrief alleen naar de huisarts gestuurd en niet naar de verwijzende partij. In het dossier is niet te zien dat er na de korte opname een overdracht naar de verwijzer heeft plaatsgevonden. Bij deze opname was de andere partij nadrukkelijk betrokken waardoor mogelijk niet om een schriftelijke overdracht is verzocht. Dit is echter niet de regel, wordt aangegeven.
In reactie op het conceptrapport wordt aangegeven dat nagegaan wordt of in de geautomatiseerde processen rondom correspondentie, de briefschrijver beter kan worden gefaciliteerd.
Het signaleringsplan dat de patiënt heeft opgesteld bij de organisatie waar zij in zorg is, werd ook tijdens de opname bij GGZ Friesland toegepast maar is niet
Ons kenmerk Datum 16 april 2019
opgenomen in het dossier, dit draagt patiënt fysiek bij zich. In het EPD is wel een signaleringsplan opgenomen dat klinisch is opgesteld.
Op basis van dit ene dossieronderzoek kan echter geen beoordeling van de dossiervoering in zijn algemeenheid worden gegeven.
Conclusie
De inspectie constateert dat de verbetermaatregelen naar aanleiding van de meldingen nagenoeg geheel zijn geïmplementeerd en geborgd binnen GGZ Friesland. Het verbetertraject dat is ingezet om de cultuur te veranderen wordt intensief en met grote inzet van betrokkenen vormgegeven op de betreffende afdelingen. De samenwerkingsafspraken met MindUp zijn aangescherpt waardoor het beschermd wonen beter gepositioneerd is geraakt binnen GGZ Friesland.
Handhaving
De inspectie heeft er vertrouwen in dat de bestuurder daar waar nog nodig, zorg draagt voor verdere implementatie en borging van de verbeterpunten.
De inspectie sluit hiermee het toezicht op de implementatie van de verbetermaatregelen die genomen zijn naar aanleiding van de gemelde
calamiteiten af. Tijdens een volgend (on)aangekondigd bezoek kan de inspectie u vragen inzicht te geven in de vorderingen ten aanzien van de bovenstaande maatregelen en aanbevelingen.
Hoogachtend,
