STARTEN MET INSULINE. Instellen op insuline: theorie

STARTEN MET INSULINE

Module 2

Instellen op insuline: theorie

(Potentiële) belangenverstrengeling - Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijven

- Congresreis Sanofi 2016 - Congresreis Roche 2015 Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

- Spreker op uitnodiging Sanofi

- Spreker op uitnodiging Nierstichting - Spreker op uitnodiging ERA-EDTA - Spreker op uitnodiging

Boehringer-Ingelheim

- Adviesraad Boehringer-Ingelheim

Disclosure belangen F.W. Visser

SANL.TJO.17.11.0600 2

(Potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijven

Advies commissie Astra Zeneca, Boerringer Ingelheim

Honorarium of andere (financiële) vergoeding

- Voor het ontwikkelen van diverse nascholingen op diabetes en nefrologisch gebied

- Voor het optreden als docent bij diverse nascholingen

- Sanofi, Janssen, MSD, Novo Nordisk, Astra Zeneca, Bayer

Disclosure belangen P.A.M. de Vries

(Potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante

relaties met bedrijven geen

Honorarium of andere (financiële) vergoeding

M.M.G. Dekker heeft een

honorarium ontvangen voor het presenteren van deze avond

Disclosure belangen Margriet Dekker

Leven als een diabetes patient

Vijan S, Hayward RA, Ronis DL, Hofer TP. Brief report: the burden of diabetes therapy: implications for the design of effective patient-centered treatment regimens. J Gen Intern Med. 2005 May;20(5):479-82.

Lichtste belasting

Zwaarste belasting

0 6.0

Dieetaanpassingen 2.2

Eénmaaldaags zelfcontrole 2.3

Eénmaaldaags insuline 3.5

Combinatie avondtoediening

insuline en orale middelen overdag 3.8

Tweemaaldaags insuline

3.9

Tweemaaldaags insuline en driemaaldaags

zelfcontrole 4.4

Drie- tot viermaaldaags insuline ^4.8

Driemaaldaags zelfcontrole

3.9

1653 respondenten

3.0

Leven als een diabetes patiënt

SANL.TJO.17.11.0600 6

Leven als een diabetes patiënt

Opdracht:

●

U gaat vandaag een dagcurve bijhouden

●

Prik uw bloedsuiker vandaag voor en na de maaltijd!

●

U gaat nu iets eten

●

U houdt uw glucose waardes bij

Diverse Bloedglucosemeters

Diverse prikpennen

Filmpje bloedsuikerprikken

●

http://www.apotheek.nl/instructies

Thank you

2.1 Doelstelling Insuline

Therapie

Doel insulinetherapie

●

Zo normaal mogelijke glucosewaarden

●

Adequate HbA1c instelling

●

Zo min mogelijk hypoglykemieën

Zoek de balans: glycemische controle versus

hypoglykemie

Thank you

2.2 Wat is insuline en

wat doet het?

Insuline en Langerhans

●

Waar komt de term Insuline vandaan?

Paul Langerhans Duitse Patholoog 1847 -1888

Insuline

●

Eiwithormoon geproduceerd door β-cel in eilandjes van Langerhans (insula = eiland) in de alvleesklier

●

Afgifte via poortader naar lever

●

Belangrijkste anabole/anti-katabole hormoon

●

Bloedsuikerverlagend

Insuline afgifte door β-cel

Insuline wordt gevormd uit pro-insuline door afsplitsen van C-peptide

2 ketens

Insulinemolecuulstructuur

Insuline hexameer

Insuline: anabole/anti-katabole effecten

●

^Glucose

● Stimuleert glucoseopname

● Stimuleert glycogeensynthese

● Remt glycogeenafbraak (glycogenolyse)

● Remt gluconeogenese

●

^Vet

● Stimuleert vetopslag (lipogenese)

● Remt vetafbraak (lipolyse)

● Remt vetverbranding

●

^Eiwit

● Stimuleert eiwitopbouw

● Remt eiwitafbraak

Exogeen insuline

●

Niet portaal maar subcutaan

●

Basale insulines

● Onderdrukt hepatische glucoseproductie

● 40-50% van dagelijkse behoefte

● Lange werkingsduur

●

Maaltijd (bolus/prandiale) insulines

● Vangt glucosepiek rond maaltijd op

● Per maaltijd 10-20% van dagelijkse behoefte

● Korte werkingsduur

Basaal–bolus regime

Insulin(mU/L)

06:00 12:00 18:00 24:00

0 15

30

45

06:00

Ontbijt Lunch Diner Fysiologisch insulineprofiel

Ideaal basaal insuline Ideale prandiale insuline

Time

Nabootsing normale insulinesecretie

Thank you

2.3 Conventionele insulines

en insuline-analogen

Wie is wie en wat is wat?

Ontdekking van Insuline

Wat is de rol van de hond in de

ontdekking van

insuline?

Isolatie van insuline uit de alvleesklier

1899-1978 1891-1941

Charles Best

Frederick Banting

Insuline behandeling

Leonard Thompson 14 jarige jongen met type 1 diabetes (werd in 1922 als 1^e patient behandeld met insuline)

Hans Christian Hagedorn 1888-1971

Wat is de rol van Hagedoorn in de ontwikkeling van

insuline therapie?

Ontwikkeling insulines

●

1922 Dierlijke insuline varken rund (kortwerkend circa 6 uur)

●

1936 Hagedorn ontdekt dat toevoeging van protamine de werkingsduur van insuline verlengt

●

1950 NPH wordt op de markt gebracht

●

1978 (bio)synthetisch gemaakt humaan insuline

●

1982 eerste synthetisch gemaakte insuline wordt op de markt gebracht

“Human Insulin”

Ontwikkeling insuline analogen

●

1996 analoog insuline op de markt.

●

analoge insuline is een genetisch gemodificeerde vorm van insuline ( middels een veranderde aminozuur volgorde)

●

Hierdoor wordt de werkingsduur veranderd door beinvloeding van

● subcutane absorptie snelheid

● Distributie

● Metabolisme

● excretie

Insuline therapieën

●

1992 Insuline pomp op de markt

●

2000 Eilandjes transplantatie bij T1DM

●

2013 Ontwikkeling artificiële pancreas

●

2016 Biosimilar insulines op de markt

Basale insulines (middel langwerkend)

●

NPH bestaat uit een oplossing insuline-zink kristallen en protamine- polypeptiden in een bepaalde verhouding.

●

Deze verhouding wordt ook wel "isofaan" genoemd. Door toevoegen van protamine wordt insuline langzamer geresorbeerd.

●

Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend insulineanaloog (detemir of glargine)

●

Ook indien er sprake is van erg wisselende glucosewaarden bij het gebruik van NPH-insuline kan men besluiten een langwerkend insulineanaloog voor te schrijven

NHG Standaard Diabetes mellitus type 2

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

NPH insuline

● Geen 24-uurs dekking

● Variabele biologische beschikbaarheid

NPH insuline

50- 65 % intraindividuele variatie 50- 65 % interindividuele variatie

Heise et al Diabetes 2004 :1614-20.

1 ^e generatie basaal analogen

Glargine -100

^(Lantus®, Abasaglar®*)

Detemir

^(Levemir®)

*) In 2016 is de eerste biosimilar van insuline glargine 100 E/ml op de markt gekomen.

Injectie van lichtzure, heldere oplossing (pH 4,0)³

Neerslag van insuline glargine

´kristallen´ subcutaan ³

Langzame oplossing van stabiele vrije insuline glargine hexameren uit de kristallen³

Verlengde werking³

Werkingsmechanisme glargine

1. Lantus^®(insuline glargine) SmPC. Juli 2004 - 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.

3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61.

Werkingsmechanisme detemir

Na subcutane toediening sterke binding onderling en aan albumine

Binding aan albumine in de bloedbaan

Werkingsmechanisme basaal analogen 1 ^e generatie

Advies NHG: Bij (nachtelijke) hypoglykemieen

Glargine -100 Detemir

Basale insulines

Basale insuline Start Piek Duur

Middellang werkend (NPH) Insulatard^®

Insuman Basal^® Humuline NPH^®

1 - 2 uur 4-10 uur 12-18 uur

Langwerkende analogen

Detemir ½ - 1½ uur 6-10 uur 12 - 24 uur

Glargine 100 E/ml ½ - 1½ uur 3-12 uur 20 - 24 uur

Hirsch N Engl J Med 2005; 352:174-83;; SmPC Lantus december 2013; SmPC Levemir april 2009

NPH versus Glargine-100/Detemir

●

Glargine en detemir hebben beter 24 uurs profiel dan NPH

●

Geen verschil in HbA1c t.o.v. NPH aangetoond

●

Wel minder hypoglykemien bij T2DM (met name een reductie in nachtelijk hypoglykemie)

Horvath et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005613

Nieuwe ontwikkeling: van langwerkende naar ultra-langwerkende insulines

●

De afgelopen jaren zijn er 2 nieuwe basale analogen op de markt gekomen:

● Insuline glargine 300 E/ml (Toujeo^®)

● Insuline degludec (Tresiba^®)

●

Wat is de meer waarde?

Nieuwe ultra-langwerkende insuline-analogen

SANL.TJO.17.11.0600 | 42 Becker et al. Diabetes Care 2015;38:637–643 - Toujeo SmPC 27 april 2015.

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/203314lbl.pdf

Ultra langwerkende analogen

● ultra langwerkende analogen vs glargine 100

● Stabieler werkingsprofiel

● Langer werkingsprofiel

● Minder hypoglykemieen tov glargine 100 bij T2DM

● Er zijn geen direct vergelijkende klinische studies tussen beide analogen.

● Er zijn wel clampstudies gedaan.

Nieuwe ultra-langwerkende insuline-analogen

* T.o.v. Glargine 100 E/ml

| 44

glargine 300 E/ml¹ degludec 100 E/ml² HbA1c reductie vergelijkbaar* vergelijkbaar*

Hypoglykemie Significante reductie* Significante reductie*

Gewichtstoename* Vergelijkbaar* Vergelijkbaar*

Volume 1/3* Geen verschil

Flexibiliteit ± 3 uur tov gebruikelijke tijdstip

Minimaal 8 uur tussen twee injecties

Pensysteem SoloStar Flextouch, Penfill

1. SmPC Toujeo september 2016 2. SmPC Tresiba maart 2014

Standpuntbepaling NHG: Beide nieuw langwerkende insuline-analogen zijn nog niet beoordeeld en hebben derhalve nog geen plaats in de behandeling met insuline in

de NHG standaard Diabetes 2013

Overzicht basale insulines

Basale insuline Start Piek Duur

Middellang werkend (NPH)

Insulatard,Insuman Basal,Humuline NPH

2-3 uur 4-8 uur 14-18 uur Langwerkend analoog

Detemir ½ - 1.5 uur 8-10 uur 18-22 uur

Glargine 100 E/ml ½ - 1.5 uur 3-12 uur 20-24 uur Ultra Langwerkend analoog

Glargine 300 E/ml ½ - 1.5 uur geen 24-36 uur

Degludec 100 / 200 E/ml ½ - 1.5 uur geen > 42 uur

Hirsch N Engl J Med 2005; 352:174-83; SmPC Toujeo; SmPC Tresiba; SmPC Lantus; SmPC Levemir

Bolus/Maaltijd insulines

● Wat zijn de nieuwe ontwikkeling op gebied van bolus insuline?

Kortwerkende analogen:

monomeren en dimeren

Ultra kortwerkende analogen vergelijkbaar

aspart vs. lispro

• Glulisine (Apidra®)

• Lispro (Humalog®)

• Aspart (Novorapid®)

Bolus / Maaltijd insulines

Twee nieuwe ontwikkelingen

● Ontwikkeling nieuwe ultra kortwerkende insuline (Fiasp®)

● 2 x geconcentreerder insuline lispro op de markt (Humalog 200®)

Kortwerkende insuline-analogen

●

Ontwikkeld als ‘verbeterde’ maaltijdinsuline

●

Alle ultra kortwerkende analogen zijn gelijk

●

Snelle werking

● Piek na 45 minuten

●

Korte werkingsduur

● Uitgewerkt na 3-4 uur

●

De ultra snelkortwerkende analoog werkt 10 minuten sneller

Overzicht kortwerkende insulines

Bolus / Maaltijd insuline Start Piek Duur

Kortwerkend (regular)

Recombinant humaan insuline Actrapid®

Insuman Rapid®

Humuline Regular®

30-60 min 2-3 uur 6 -8 uur

Ultrakort werkend analoog Aspart

Lispro 100 / 200 E/ml Glulisine

10 - 20 min 50 - 90 min 3 - 5 uur

Fast Aspart 5 - 15 min 50 - 90 min* 3 - 5 uur

* 11 minuten eerder dan insuline Aspart

Overzicht gemengde insulines

Gemengde insuline (bolus) Start Duur

analoog/isofaan

lispro/isofaan (Humalog Mix^®) aspart/isofaan (Novomix ^®)

< ¼ uur

12 - 24 uur

gewone insuline/ isofaan Mixtard ^®, Insuman Comb^® Humuline Mix^®

½ - 1 uur 12 - 24 uur

Kortwerkende analoog/ basaal analoog

aspart/degludec (Ryzodeg ^®) < ¼ uur > 24 uur

1. Heise T et al. Diabetes Ther 2014;5:255–265; 2. Heise T et al. Diabetes 2013;62:A241 (abstract 947-P)

Mean glucose infusie snelheden voor IDegAsp and BIAsp 30 in subjects with T1DM

IDegAsp 0.6 U/kg (steady-state)¹

10

0

Glucose infusion rate (mg/([kg•min])

4 8 12 16

8 6 4

0 2

Time since injection (hours)

20 24

Glucoseinfusionrate (mg/[kg•min])

Time since injection (hours)

BIAsp 30 0.6 U/kg (single dose)²

10

0 4 8 12 16

8 6 4

0 2

20 24

Ryzodeg® Novomix 30®

Basaal en Prandiaal effect gemengde

insulines

• 32% lager risico op hypoglykemie

• 72 % op nachtelijke hypoglykemieen met IdegASP

Fulcher et al. Diabetes Care 2014

Basaal en prandiaal effect gemengde

insulines

Gemengde insulines

●

Mengsels van kortwerkend (25-30%) en middellangwerkend (protamine, 70-75%)

● Vooral gebruikt als 2 dd schema

● Voordelen analogen beperkt

●

Wat minder werk versus 4 x daags schema

●

Maar ook minder flexibiliteit

● Kortwerkend en langwerkend niet onafhankelijk te doseren

Thank you

2.4 insulineschema’s

Eenmaal daags regime bij T2DM

● Monotherapie of in combinatie

● Vooral ter voorkoming hyperglykemie in de nacht en ochtend (dageraad/ dawn fenomeen)

Waarom eerste stap basale insuline

Ongecontroleerde hyperglykemie Controle basale hyperglykemie HbA1c 64 mmol/mol (8%) HbA1c 48 mmol/mol (6,5%)

Normaal HbA1c 31 (5%)

15

10

5

Basale hyperglykemie:

± 2% HbA1c

06:00 12:00

Postprandiale hyperglykemie:

± 1% HbA1c

18:00 24:00 06:00

Tijd van de dag (uur)

Bloedglucose (mmol/L)

Normaal HbA1c 31 (5%)

15

10

5

06:00 12:00 18:00 24:00

Tijd van de dag (uur)

Bloedglucose (mmol/L)

Normaal HbA1c 31 (5%) Normaal HbA1c 31 (5%)

Eenmaal daags regime

●

Eigen insulineproductie moet maaltijdpieken opvangen

●

Bijstellen op grond van nuchter glucose

●

Streefwaarde nuchter glucose (4.5 – 8 mmol/l)

●

Start met NPH insuline

● Dosis snel ophogen

● Indien goed HbA1c maar teveel hypoglykemieën: langwerkend analoog

●

Intensiever schema indien HbA1c te hoog blijft

Aandachtspunten NHG

● Goede nuchtere glucose bij een hoog Hba1c duidt op minder goede regulatie!

● Als de glykemische regulatie onvoldoende blijft dan kan men overschakelen naar:

● Tweemaal daags mengsel insuline

● Of combinatie kortwerken bij de hoofdmaaltijd(en) en (middel)langwerkend voor de nacht

● Het is niet altijd nodig om bij alle hoofdmaaltijden insuline te geven (basaal- plus/bolus)

Rutten et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2013;56(10):512-25

Basaal insuline + Bolus insuline

●

Basaal insuline + bolus insuline

●

Hoe start u bolus insuline therapie?

Ontbijt Lunch Diner

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Voor lunch te hoog

Basale insuline 1

Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe

2

Pas dosering aan op PPG 2 uur na de

maaltijd  + 2 E per 3d

3

Voor slapen te hoog

4

Pas dosering aan op PPG 2 uur na de

maaltijd  + 2 E per 3d

Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe

Voor diner te hoog Pas dosering aan op

PPG 2 uur na de

maaltijd  + 2 E per 3d

Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe

5

Basaal Plus volgens EASD/ADA

Nathan et al. Diabetologia 2009; 52:17–30

Basaal plus als opstap naar basaal bolus

T2DM (n = 785), ongecontroleerd met een basaal insuline.

run-in periode van 14 weken met insuline glargine

daarna 24 weken behandeld met 1dd, 2dd of 3dd insuline glulisine

Multipele injectietherapie

●

Intensief, basaal / bolus, flexibel

●

DM 1, en 2 die met ander schema niet voldoende controle krijgen of flexibiliteit wensen

Multipele injectietherapie

●

Nabootsen fysiologie:

● Basaal: NPH of langwerkend analoog

• Langwerkend analoog wat voordelen, maar duurder

● Maaltijd: Reguliere insuline of ultrakortwerkend analoog

• Utlra kortwerkend analoog beperkte voordelen

●

Intensieve glucosecontrole noodzakelijk

● Basale component doseren op NG (4.5 -8.0)

● Maaltijddoses doseren op postprandiale excursie (< 9 mmol/l)

Tweemaal daags gemengde insuline

●

DM Type 2 en soms DM type 1 (kinderen)

●

Ongeveer 60% dagdosis bij ontbijt, 40% bij avondeten

Tweemaal daags gemengde insuline

●

Twee maaltijden ‘gedekt’

●

^Nadelen:

● Lunch niet voorzien

● Vaste verhouding >> geen flexibiliteit

• Maaltijd overslaan (minder kortwerkend nodig)

• Sporten (minder langwerkend nodig)

●

Avonddosis bepaald door NG (4.5 – 8 mmol/l)

●

Ochtenddosis bepaald door glucosewaarde voor avondeten

Continue Subcutane Insuline Therapie (CSII)

●

Insulinepompje

● Continue afgifte van kortwerkend insuline (analoog)

● Bolus via pomp

●

Intensieve zelfcontrole en begeleiding nodig

●

3000 Euro per jaar duurder dan MIT (basaal/bolus regime)

●

Alleen via specialist

Continue Subcutane Insuline Therapie (CSII)

●

Geeft een geringe reductie van HbA1c (0,3%) bij DM1

●

Geeft een afname van ernstige hypoglykemieën bij DM1

●

Geeft geen bewezen verbetering in kwaliteit van leven

●

Bij T2DM bij patienten met ernstige insuline resistentie

Insulinepompjes

Indicaties CSII

●

Hba1c > 48

●

Grote fluctuaties in glucosewaarden

●

Dageraad/ dawn fenomeen

●

Frequente en ernstige hypoglykemieën; nachtelijke hypoglykemieën;

hypoglykemie unawareness

●

Zwangerschap en preconceptie

●

Variabel dagelijks leefpatroon niet te managen met MIT

●

Complicaties

●

Ernstige insulineresistentie

Thank you

2.5 Pensystemen en

injectietechniek en glucose

meters

Pensystemen

●

^Voorgevuld (wegwerppen) of ‘vullingen’

●

Elke fabrikant eigen systeem (niet uitwisselbaar)

●

Verschillen in ontwerp, doseermogelijkheden etc.

●

Eerst insuline-schema vaststellen

● Daarna kiest patiënt pensysteem

Diverse pennen

Navulbare pennen Voorgevulde pennen

Injectietechniek

●

^Subcutaan

● In onderste deel vetlaag

● Met boven spierlaag

Meten is weten!

Dagelijks meerdeer malen glucose meten wordt vaak vervelende

ervaren dan toedienen van insuline!!

Diverse glucose meters

Glucosemeters

●

Zeer veel variatie

●

Basisprincipe: wegwerpteststrip + meter

●

Teststrips duur

● Beperkte houdbaarheid teststrip

● Niet altijd (alles) vergoed

• 1 dd insuline 100/kwartaal

• ≥ 2 dd insuline 300/kwartaal

• Maximale orale dosering: eenmalig 100 strips, zo nodig extra strips via machtiging

● Geen zinloze metingen doen!

●

Vergoeding glucosemeters

●

Er is keuze vrijheid binnen de meters die door de zorgverzekeraar van patiënt zijn ingekocht.

●

Het wisselen van een glucosemeter om economische redenen mag alleen als sprake is van gewijzigd prijsbeleid van de fabrikant van de meter of de teststrips.

Glucosemeters

Bijzondere Glucosemeters

●

Glucosemeters met een ingebouwde boluscalculator (Insulinx®, Accu- Chek® Aviva Expert)

●

Glucosemeters met een ingebouwde ketonen meter (FreeStyle Precision®, Glucomen LX Plus+®)

● Ketonen meten is raadzaam bij acute ziekte of stress, bij misselijkheid en braken, bij buikpijn en bij zwangerschap.

● Bij kinderen wordt deze mogelijkheid geadviseerd (NDF)

Casus

18 jarige jongen T1DM VG: 2012 T1DM

RVV: overname van kinderarts. Slecht gereguleerd HbA1C 94 mmol/l

Casus

An: Hij schaamde zich op school voor zijn ziekte.

Durfde niet zijn glucose te controleren op school.

Doet dit nu wel 2 x daags maar noteert dit niet.

Er zijn geen complicaties. Wel heeft hij een aantal malen een hypo niet voelen aankomen

FA: Vader had ook T1DM was soms zeer agressief (vader is inmiddels niet meer in beeld)

Rx: Levemir 33 EH, Glulisine 3 dd 10 EH

Casus

- Slechte glucose regulatie

- Schaamte voor zelf controle

- Angst voor hypo’s?

- Hypounaware

Wat zou u adviseren

Alternatief glucose meters

Minder prikken en meer weten kan op 2 manieren

●

RT-CGM = Real Time continueglucosemeters (sensor + zender systeem)

●

FGM = Flash Glucose Monitoring

● Sensor werkt 14 dagen

● Geen kalibratie nodig

● Waterdicht tot 1 meter

● Legt 24/7 metingen vast

● Geen waarschuwingsfunctie!

● Is dus geen vervanging van sensor

●

meet onderhuidse weefselvocht (delay 8 à 15 min).

●

CGM systeem moet je kalibreren (dus wel nog vingerprik).

Overzicht aantal RT-CGM systemen en FGM

Systemen Sensor positie

werkings duur

calibreren vergoeding

RT- CGM

Eversense CGM®

onderhuids 90 dagen 2 x daags Op indicatie

Dexom G5® op de huid 7 dagen 2 x daags Op indicatie Guardian

connect®

op de huid 6 dagen 2 x daags Op indicatie

Freestyle navigator 2

Op de huid

(bovenarm/buik)

5 dagen 2 x daags Op indicatie

FGM Libre

Freestyle®

bovenarm 14 dagen Niet Sensor 60 Euro

Vergoeding RT-CGMS

●

Bij T1DM met een

● CSII

● HbA1c > 64 mmol/mol

● Adequate monitoring ( > 3x/dag smbg)

●

Bij zwangerschap bij T1DM of T2DM

Sinds 2017 nieuw vergoeding indicatie

● in preconceptie fase

● T1DM met ernstige hypoglykemieen of verminderde hypoawareness

Injectie techniek

Goede of foute

techniek?

Injectietechniek

•

Loodrecht-techniek

•

Huidplooi (niet meer gebruiken… tenzij)

•

Naaldlengte goed kiezen

• Dikte s.c. vetlaag?! Meestal 4mm

•

Langzaam inspuiten en 10 seconden wachten

Injectieplaatsen

●

Voorheen absorptie sneller vanuit abdomen dan vanuit been

● Bij de nieuwe insulineanalogen

● Geen verschil

●

Injectieplek roteren

● Infiltraten voorkomen

Opname insuline

●

Intra-individuele variatie tussen de 15 en 45 %

●

Spuit plaats afhankelijk

●

Temperatuur afhankelijk

●

Lipodystrofie

Naald 1 x gebruiken

Thank you

2.6 Indicatiestelling en keuze insulineschema of

combinatietherapie

Wat is een goed schema?

●

Elk schema dat de patiënt een goed HbA1c bezorgt zonder overmatig veel hypoglykemieën

●

Insuline is de meest effectieve manier om de glucosespiegel te verlagen

●

Er bestaat geen maximale insuline dosering

Correlatie tussen insulinedosering en nuchtere bloedglucose

Prospectieve, multicenter, open-label, gerandomiseerde studie, waarbij suboptimaal gecontroleerde patiënten met DM2 gedurende 24 weken werden behandeld met insuline glargine. Randomisatie vond plaats naar titratie door de arts (n=2493) of titratie door de patiënt zelf (n=2468). Grafiek toont resultaat van titratie door de patiënt zelf

Bewerkt naar: Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288

Wat is een goed schema?

●

Insulinetherapie is MAATWERK!

●

TITREREN insulinetherapie!

● 1 dd insuline >>> NG tussen 4,5-8 mmol/l

● 2 dd mix insuline >>> NG en Post prandiaal < 10 mmol/l

● 4 dd insuline >>> NG en prandiale excursies

Insulineschema type 1 DM

●

Altijd streven naar multipele insulinetherapie of CSII

● Meeste flexibiliteit

●

Jong geleerd is oud gedaan

●

Maaltijdinsuline meestal kortwerkend analoog

● ‘Fysiologisch’, gebruiksgemak, iets minder hypoglykemieën

● Ongeveer even duur als reguliere humane insuline

●

Basale insuline in eerste instantie NPH

● Bij veel hypo’s langwerkende analoog

• Iets minder hypoglykemieën

Insulineschema DM2 NHG

●

Start eenmaal daags NPH

● Metformine handhaven!

● SU evt. stoppen

● TZD, DPP4 remmer, GLP 1 analoog stoppen

●

Indien goede controle HbA1c (< 53 mmol/mol) maar veel hypo’s

● Langwerkend analoog

●

Indien onvoldoende controle na starten NPH dan: intensiveren

● Intensief (basaal-plus of bolus)

● 2 dd gemengd

Insulineschema DM2 NHG

Rutten et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2013;56(10):512-25

Starten insulinetherapie volgens NHG

HbA1c  7%

Start met 10 EH basale insuline (NPH)

Toedienen ‘s avonds

Continueer metformine ± SU

Titreren Insulinetherapie volgens NHG

●

Controleer (dagelijks) nuchter glucose

●

Nuchter glucose > 10 mmol//l: verhoog met 4 EH

●

Nuchter glucose 8-10 mmol/l: verhoog met 2 EH

●

Nuchter glucose 4.5 – 8 mmol/l: geen aanpassing

●

Nuchter glucose < 4.5 mol/l of nachtelijke hypoglykemieën:

verlaag met 2 – 4 EH

Rutten et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2013;56(10):512-25

Aandachtspunten NHG t.a.v. insuline

●

Er is geen vaste bovengrens van het aantal EH insuline dat kan worden toegediend

●

Bij > 50 EH insuline > overweeg te splitsen

●

Bij de geconcentreerde insulines hoeft men niet te splitsen

Aandachtspunten NHG t.a.v. HbA1c

●

De intensiteit van de behandeling is afhankelijk van leeftijd en diabetes duur

Rutten et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 2013;56(10):512-25

diabetesduur < 10 jaar

nee

nee

≤ 64 mmol/mol

≤ 58 mmol/mol

ja

≤ 53 mmol/mol leeftijd < 70 jaar ja

of metformine monotherapie ^ja ≤ 53 mmol/mol

nee

Alleen leefstijladvisering

Bijdrage van nuchter glucose aan hyperglykemie

0 50

Relative contribution (%)

<7.3 7.3 - 8.4 8.5 - 9.2 9.3 - 10.2 >10.2 HbA1c (%) quintiles

70%

30% Nuchter

Post prandiaal

Casus

53 jarige man 2003 Type 2 DM

2015 Start basaal insuline

Het HbA1C is al tijden rond de 68 mmol/l. De laatste maanden is het verder opgelopen deels tgv

prednisolon kuur

De curves laten goede nuchter glucoses zien.

Zijn motivatie om iets te doen is niet erg hoog.

Casus 53 jarige man

Rx: NPH 1 x daags 34 EH

metformine 2 dd 500 mg (maximaal verdraagbaar) gliclazide 1dd 120 mg

lisinopril 1dd 10 mg LO: RR 142/80 mmHg

L 184 G 110.8 kg BMI 32.7

Geen spuitplekken wel al neuropathie

Lab: HbA1C 88 mmol/mol NG 6.6 mmol/l, eGFr 89 ml/min

Kreat/albumine ratio 24

● Er is sprake van suboptimale glucose regulatie

● Wat wilt u nog meer weten en wat zou u doen?

Casus 53 jarige man

●

Type 2 Diabetes Mellitus, gecompliceerd met albuminurie en neuropathie

●

I.v.m. langdurig bestaande verhoogde bloedglucosewaarden moet een fundusfoto worden gemaakt (voor aanpassing van de behandeling)/

Belangrijk t.a.v. aanpassing behandeling

●

Optimalisatie lifestyle, ziekt inzicht/besef

●

Inzicht in glucose regulatie over de dag > dagcurves laten maken

●

Inzicht in therapie trouw

Casus 53 jarige man

Casus 53 jarige man

NU NO VL NL VA NA VS

ma 6.7 12.4 15.4

di 5.8

wo 8.0 11.4 13.0 10.4

do 6.0

vr 5.6

za 12,4 12,3 10,0 11,3

zo 8

Incretine hormonen SGLT-2 remmers

Alternatieve behandelopties

Casus 53 jarige man

Wat zijn de opties na basale insuline therapie

● U start een bolus insuline?

● U start een GLP-analoog of een DPP4 remmer?

● U start een SGLT 2 remmer?

DPP4-remmers / GLP analogen

Overzicht

DPP4 remmers:

linagliptide (Trajenta) saxagliptine (Onglyza^®) sitagliptine (Januvia^®) vildagliptine (Galvus ^®)

GLP-1 agonisten:

dulaglutide (Trulicity^®) exenatide (Byetta^®)

exenatide ER (Bydureon^®) liraglutide (Victoza ^®)

lixisenatide (Lyxumia^®)

GLP- 1 analogen vs DPP- 4 remmers

GLP-1 analogen DPP4 remmers

Toediening SC injectie Tablet

HbA1c reductie 11 mmol/mol (1.0 %) 9 mmol/mol (0.8 %)

Misselijkheid + / ++ -

Maagontlediging remming geen effect

Gewicht tov placebo 0.7- 2.5 kg neutraal

Vergoeding BMI ≥ 30 + basale

insuline + metformine ± SU

BMI ≥ 35 ± max metformine en SU

Niet met insuline

Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus(Review)Shyangdan DS, A.Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus.Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD006423

Basaal insuline + GLP-1 analoog

30.9%

Bij T2DM in combinatie met basaal insuline indien:

● Onvoldoende glykemische controle na ≥ 3 maanden op basale insuline +metformine (± SU)

● BMI ≥ 30

● 1e recept dient door een specialist te worden uitgeschreven

● Geldt ook voor vast combinatie insuline + GLP-1 RA

• Insuline glargine + lixisenatide (Suliqua^®)

• Insuline degludec + liraglutide (Xultophy^®)

https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/09/22/glp-1-agonisten-bij-diabetes-mellitus-type-2geraadpleegd op 16 februari 2017

• Positie combinatie therapie medicatie is nog niet opgenomen in de huidige NHG standaard

Basaal insuline + GLP-1 analogen

Wat voor effect kunt u verwachten van toevoegen van een GLP- analoog insuline combinatie versus ophogen van basaal insuline?

● Effect op HbA1C

● Effect op Gewicht

● Effect op hypoglykemieen

Basale insuline + SGLT-2 remmers

●

SGLT2 remmers worden niet vergoed in combinatie met insuline therapie

●

Door een aantal fabrikanten is een Terug Betaal Regeling gerealiseerd

De nier als remedie

SGLT2 remmers

Dapagliflozine >

Forxiga®

Canagliflozine >

Invokana®

Empaglifozine >

Jardiance®

Positie SGLT 2 remmers is nog niet

opgenomen in de huidige NHG standaard

GEEN GLUCOSE

Adapted from Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25(3):671-81. S1 S2

GLUCOSE FILTRATIE

Glucose reabsorptie systeem

~90%

~10%

GLUCOSE RESORPTIE

S3

Renale glucose terugresorptie in de proximale tubulus

Effect SGLT-2 remmers bij DM2

● verhoogde renale glucose uitscheiding

● reductie HbA1c circa 1 % (ongeachte achtergrond medicatie)

● osmotische diurese (Na excretie, zonder elektrolietstoornissen)

● bloeddruk daling (circa 5 mmHg)

● gewichtsreductie (3- 5 kg)

● bij aanvang reversibele daling GFR (3- 5 %)

EMPA REG OUTCOME

N = 7.020 T2DM + hoog CVR Leeftijd 63 jaar HbA1C

gemiddeld 8.0%

Basaal insuline gebruik 48 % HbA1C reductie 6 a 8 mmol/l

Zinman B. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes,and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 DOI: 10.1056/ NEJMoal504720.

Bijwerkingen SGLT-2 remmers

Bijwerkingen

●

Urogenitale (schimmel) infecties (vrouw 10% , man 3%)

●

(euglykemische) Ketoacidose (zeer zeldzaam)

●

Verhoog risico op amputatie bij canaglifozine gevonden

CANVAS Program Collaborative Group* N Engl J Med 2017; 377:644-657August 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925

Casus 53 jarige man

●

Agelopen jaar gemiddeld HbA1C van circa 68 mmol/mol

●

Streef is 53 mmol/mol (gezien leeftijd)

●

^{BMI 32}

●

Combinatie basaal insuline met GLP 1 analoog lijkt optie

● Gezien BMI

● Wordt vergoed (patient voldoet aan indicatie voor vergoeding)

● Gezien HbA1C > zijn lifestyle verandering noodzakelijk voor optimaal resultaat

Hoe gaat u nu verder?

Thank you

2.7 Complicaties van

subcutane insulinetherapie

Complicaties insuline therapie

●

Over welke nadelen van insuline therapie informeert u patient?

Complicaties van subcutane insulinetherapie

●

Gewichtstoename

● Door vermindering glucosurie

● Door anabool effect insuline

●

Hypoglykemie

● ‘Overmatige effectiviteit’

●

Spuitinfiltraten /Lipodystrofie

● Verminderen insuline-absorptie

● Injectieplek variëren!

●

Insuline-allergie

● Zeer zeldzaam

1Adapted from UKPDS 33. Lancet 1998;13:837–53; ²ACCORD Study Group. NEJM 2008;358(24): 2545-2559;

3Duckworth et al. NEJM 2009;360:129-39.

Cross-sectioneel, gemiddelde waarden

0.0 2.5 5.0 7.5

0 3 6 9 12 15

jaren

Gewicht(kg)

*Intensieve therapie

UKPDS¹

Studieduur: 20 jaar ACCORD²

Studieduur: 7 jaar

• 28% van het aantal patienten met

gewichtstoename, kwam meer dan 10 kg aan

VADT³

Studieduur: 8 jaar

• Gemiddeld 8,2 kg gewichtstoename

Gewichtstoename bij intensivering therapie

SANL.TJO.17.11.0600 126

Hypoglykemie

●

Achterhaal de oorzaak

● Doseringsfouten

● Verkeerde insuline

● Inspanning

● Alcohol

● Voedingsfouten

● Lipodystrofie

●

Bij gecombineerd gebruik met SU dan stop SU

●

Bij nachtelijke hypoglykemieën voor de nacht glucose nooit lager dan 8.0 mmol/l

Hypoglykemie frequentie in de praktijk; Nederlandse data

Gemiddelde zelf-

gerapporteerde niet-ernstige hypoglykemieën per persoon per week

Gemiddelde zelf-gerapporteerde niet-ernstige hypoglykemieën per persoon jaar (52 weken)

Type 1 diabetes 2,0 (2,5) 105,0

Type 2 diabetes: BOT 0,5 (1,2) 24,4

Type 2 diabetes: BB 0,7 (1,2) 34,3

Type 2 diabetes: anders 0,9 (1,7) 44,7

Geelhoed-Duijvenstijn, N. et al – Nederlands tijdschrift voor Diabetologie. Jaargang 12, nr 2. juni 2014

SANL.TJO.17.11.0600 128

Lipodystrofie

●

Wat is lipodystrofie?

●

Hoe vaak controleert u hierop en hoe doet u dit?

●

Hoe ontstaat dit en wat is het gevaar hiervan?

●

^Lipo’s

● Lipo’s is het gevolg van injecteren van insuline

● Geeft onverklaarbare lage en hoge bloedglucosewaarden.

Lipohypertrofie

Lipoatrofie

Lipodystrofie

Lipodystrofie

●

Lipohypertrofie

● 30 % van de diabetes pat. op insuline

● verschillende vormen en maten en zijn veelal pijnloos.

● Risicofactoren zijn onvoldoende roteren en hergebruik van de naald

● Vaak zijn ze gemakkelijker te voelen dan te zien.

● Het insulineverbruik kan tot 50% dalen indien insuline wordt ingespoten in weefsel zonder lipohypertrofie.

Thank you

2.8 Interpreteren dagcurves /

bijstellen therapie

Proactief

●

‘Voorkomen is beter dan genezen’

●

Schema dient te hoge/lage glucoses te voorkomen

● Geen paniekvoetbal!

● Pas op voor ‘overcompensatie’

● Structureren!

●

Oordeel nooit op één waarde

●

Zoek naar het patroon dat het ontstaan van het probleem verklaart

● Maaltijden?

● Inspanning?

● Koorts/ziekte?

Bepalen dosering insuline basaal en mix schema

Tijd 1 dd basaal insuline

‘s avonds

2 dd mix insuline

Nuchter Avond basaal dosis Avond Mix dosis

Na Ontbijt Voor Lunch Na Lunch

Voor Avondmaal Ochtend Mix dosis

Na Avondmaal Voor slapen Nacht

*Bolus bij hoogst postprandiale piek, meestal lunch

Bepalen dosering basaal plus & basaal bolus schema

Tijd Basaal plus Basaal blos ? MIT

Nuchter Avond basaal Avond basaal dosis

Na Ontbijt Ochtend bolus dosis

Voor Lunch

Na Lunch Bolus dosis* Lunch bolus dosis

Voor Avondmaal

Na Avondmaal Avond bolus dosis

Voor slapen Nacht

Dosistitratie

●

Intensief schema, multipele insulinetherapie (MIT)

● Start met 0,2 (-0,4) EH/kg

● 50% als basaal

● Maaltijden 15%-15%-20%

●

Ophogen o.g.v. glucosewaarden

● NG/ preprandiaal < 4.5 à 8 mmol/l

● (Postprandiaal – Preprandiaal) < 10 mmol/l

● VS ongeveer 8 mmol/l

Titratie door arts (algoritme 1)

Titratie door patiënt (algoritme 2)

Behandelings fase N=4961

DM TYPE 2 op OAD ±

insuline (HbA1c 7-

12%)

Baseline:

HbA

_1c

8.9 ± 1,3%, diabetes gedurende 12,3 jaar

24 weken

Ophogen dosering basale insuline

Progedurende 24 weken werden behandeld met insuline glargine. Randomisatie vond plaats naar titratie door de arts (n=2493) of titratie door de patiënt zelf (n=2468). Grafiek toont resultaat van titratie door spectieve, multicenter, open- label, gerandomiseerde studie, waarbij suboptimaal gecontroleerde patiënten met DM2 de patiënt zelf

Ophogen dosering basale insuline

●

Afname nuchter bloedglucose vs toename insuline dosering

Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288

Ophogen dosering basale insuline

●

Afname HbA1c

Ophogen dosering basale insuline

●

Hypoglykemieën

Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288

Thank you

2.9 Acute ontregeling

Hoe handelen bij acute ontregeling

●

U wordt gebeld tijdens de dienst over een patient. Die aangeeft dat ze haar glucose te hoog is namelijk de hele dag al boven de 15 mmol/l en nu voor het slapen gaan nu 24 mmol//

●

Welke aanvullende informatie wil u weten?

●

Wat adviseert u patient?

Hyperglykemie

●

Geen ad-hoc beleid / paniekvoetbal

● Type 2 pas ingrijpen bij glucose > 15 mmol/l

●

^1e stap uitsluiten schijnbare ontregeling (incorrecte meting)

●

^2e stap oorzaak ontregeling achterhalen

● incorrecte toediening van insuline

● kapotte pen, verkeerde bediening van de pen, spuitinfiltraten etc.

● infectieziekten, ontstekingsprocessen, braken, CV ziekten zoals hartinfarct

● Corticosteroiden

●

^3e stap behandel strategie

●

Verdenking DKA/HONK >>acuut naar SEH!!

●

Mild/matig: ( BG 15 -25 mmol/l) (geen) klachten

● advies voldoende drinken

● Bij spuitschema kortwerkende insuline volgens 2-4- 6 schema

●

Ernstig: BG > 25 mmol/l + klachten (< 4 uur) wel nog diurese > advies spoed visite

●

Zeer ernstig: BG > 25 mmol/ + klachten > 4 uur, (tekenen dehydratie of ketoacidose) > opname

Hyperglykemie bij T2DM

2- 4 -6 regels

Hyperglykemie

●

Geen ad-hoc beleid / paniekvoetbal

● Type 2 pas ingrijpen bij glucose > 15 mmol/l

●

Extra injectie kortwerkend analoog

● Hoger glucose >> meer EH

● Meer insulineresistentie >> meer EH

● Na 2-3 uur evalueren en evt. nog een injectie

● Is er structurele dosisaanpassing nodig?

●

Verdenking DKA/HONK >>acuut naar SEH!!

Hypoglykemie

●

Hypoglykemie = glucose < 3.5 mmol/l (NHG)

●

Behandeling

● Koolhydraatrijke drank met 16 tot 20 gr suiker

● Intraveneus 20-40 ml 50% glucose oplos.

● Bij onrust 1 mg glucagon sc

● Daarna koolhydraatrijke voeding geven

●

Cave bij SU en langwerkende insuline kan hypo binnen enkele uren recidiveren.

Thank you

2.10 Aandachtspunten en

valkuilen

Voeding

●

Verschillend voedsel geeft verschillende glucoserespons

● Rijst, roti vs. aardappels

● Vet vertraagt maagontlediging

●

Maaltijdgrootte varieert

●

Maaltijd overslaan of snacken

● Makkelijker op te vangen in intensief schema

Sport / inspanning

●

Inspanning verhoogt glucoseopname acuut

●

Inspanning verhoogt insulinegevoeligheid langdurig!

●

Pas op voor (late) hypoglykemie na sporten

●

Inspanning NIET afraden…..

●

Insulinedosis / voeding aanpassen!

(Koortsende) ziekte / immobiliteit

●

Verlaagt insulinegevoeligheid

●

Ondanks minder eten bij ziekte vaak meer insuline nodig!

Varia

●

Spuitinfiltraten belemmeren insulineabsorptie

●

Glucosemeters geven soms verkeerde uitslagen

● Regelmatig ijken!

●

Patiënten ‘maken’ soms mooie dagcurves

● Geheugen glucosemeter

●

Pen/insulineverwisseling

●

^{Etc. etc.}

En tenslotte hoe waren uw bloedfglucoses