Autorisatie, Beheer, Implementatie, Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn
Preventief Medisch Onderzoek
Eindrapportage
30 maart 2017
Eindrapportage
Autorisatie, Beheer, Implementatie, Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn
Preventief Medisch onderzoek
Colofon
Eindrapportage project Autorisatie, Beheer, Implementatie, Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek van de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur op 30 maart 2017.
Artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim 59.000 artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit De Geneeskundestudent, Federatie Medisch Specialisten, Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso).
Contactgegevens: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht www.knmg.nl
Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige
bronvermelding KNMG Eindrapportage Autorisatie, Beheer, Implementatie, Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek, KNMG, 30 maart 2017.
Inhoud
Leeswijzer ... 7
Conclusies en aanbevelingen ... 8
Samenvatting... 9
Deel I Autorisatie, Beheer, Implementatie ... 11
1. Inleiding ... 12
2. Opdracht ZonMw aan KNMG ... 12
3. Verantwoording ... 12
4. Algemene doelstellingen implementatie Richtlijn ... 13
5. Subdoelstellingen ... 13
6. Autorisatie van de Richtlijn door KNMG ... 13
7. Adoptatie van de richtlijn door samenwerkende organisaties ... 14
8. Opname richtlijn kwaliteitsregister Zorginstituut Nederland ... 14
9. Certificering preventief medisch onderzoek ... 14
10. Bevorderen gebruik richtlijn door KNMG achterban ... 16
11. Bevorderen informatie aan patiënten / consumenten ... 17
12. Bevorderen gebruik richtlijn door aanbieders van pmo’s... 18
13. Bevorderen vergoeding gecertificeerde pmo’s ... 19
14. Informeren Ministerie van VWS en IGZ ... 19
Deel II Evaluatie van de richtlijn ... 21
1. Doelstellingen en activiteiten evaluatie ... 22
2. Resultaten evaluatie ... 23
2.1 Een consultatieronde via internet ...23
2.2 Schriftelijk reacties ...25
2.2.1 Reactie federatiepartners ...25
2.2.2 Reactie wetenschappelijke verenigingen en beroepsvereniging AJN ...27
2.2.3 Deelnemende organisaties ...28
2.3 Beoordeling door Kennisinstituut Medisch Specialisten en NHG ...31
2.3.1 Kennisinstituut Medisch Specialisten ...31
2.3.2 Nederland Huisartsen Genootschap ...31
2.4 Bespreking in de KNMG Begeleidingscommissie PMO ...32
2.5 Bespreking in de KNMG federatieve werkgroep P&G ...32
2.6 Interviews stakeholders ...33
2.6.1 Aanbieders/artsen ...33
2.6.2 Uroloog ...34
2.6.3 Zorgverzekeraars ...34
2.6.4 Medisch filosoof ...35
2.7 Stakeholdersbijeenkomst ...36
2.8 Analyse resultaten database ...37
Bijlage 1 Leden Federatieve Begeleidingsgroep PMO ... 39
Bijlage 2 Leden KNMG Begeleidingscommissie PMO ... 40
Bijlage 6 ‘A critical appraisal’ van de Richtlijn ... 44
Leeswijzer
ZonMw heeft de KNMG in 2011 gevraagd de richtlijn te autoriseren, te beheren, de
implementatie te coördineren en te evalueren. Dit resulteerde in het KNMG-project Autorisatie, Beheer, Implementatie en Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn.
In deel I van de eindrapportage is het proces van de autorisatie beschreven alsmede de overige implementatie activiteiten.
Hoofdstuk 1 gaat kort in op de historie die geleid heeft tot de ontwikkeling van de richtlijn.
Hoofdstuk 2 en 3 beschrijven de opdracht van ZonMw en de verantwoording van de KNMG.
Hoofdstuk 4 en 5 beschrijven de algemene en subdoelstellingen van het project.
In hoofdstuk 6 tot en met 14 zijn de verschillende subdoelstellingen uitgewerkt.
In 2016 is de richtlijn geëvalueerd.
Deel II van deze rapportage beschrijft de activiteiten van de evaluatie.
Hoofdstuk 1 beschrijft de doelstellingen van de evaluatie en geeft een overzicht van de verschillende activiteiten die ten behoeve van de evaluatie zijn uitgevoerd.
In hoofdstuk 2 zijn de resultaten van de verschillende activiteiten beschreven.
Conclusies en aanbevelingen
Op basis van de evaluatie is de KNMG tot de volgende conclusies gekomen.
Goed en zinvol preventief medisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan de volksgezondheid. Onjuist geïndiceerd, onjuist uitgevoerd en onjuist geïnterpreteerd
preventief medisch onderzoek schaadt het individu (onrust, straling, schijnzekerheid) en de samenleving (onnodige kosten voor aanvullend onderzoek en zorg).
De term ‘richtlijn’ is feitelijk onjuist; het betreft een breed kwaliteitskader. De scope daarvan is niet duidelijk en de richtlijn voldoet niet aan de huidige eisen van richtlijnontwikkeling.
De gehanteerde kwaliteitscriteria zijn te globaal, niet praktisch toepasbaar en bieden onvoldoende bescherming aan burgers tegen de risico’s die verbonden kunnen zijn aan een preventief medisch onderzoek.
Het certificeren van preventief medisch onderzoek bleek niet mogelijk.
Aanbieders van preventief medisch onderzoek onderschrijven de richtlijn niet. Burgers willen tegen eigen betaling vrije toegang hebben tot preventief medisch onderzoek in het kader van een check van de gezondheid ter geruststelling. De kwaliteitscriteria van de richtlijn sluiten niet aan op de wensen van burgers.
Preventief medisch onderzoek maakt geen deel uit van de basisverzekering. De eisen die zorgverzekeraars stellen aan aanbieders om preventief medisch onderzoek op te nemen in aanvullende verzekeringen zijn niet duidelijk.
Aanbevelingen
Zorg voor wet- en regelgeving om burgers te beschermen tegen risico’s van preventief medisch onderzoek.
Preventief medisch onderzoek behoort alleen binnen de context van gerichte screening plaats te vinden en uitsluitend uitgevoerd te worden door een erkende zorgverleners.
Per preventief medisch onderzoek / test dient objectieve, begrijpelijke voorlichting beschikbaar te zijn over nut, doelgroep en wetenschappelijke bewijs.
Samenvatting
Deel I Autorisatie, Beheer, Implementatie
De Multidisciplinaire richtlijn Preventief Medisch Onderzoek is in mei 2013 door het
federatiebestuur van de KNMG vastgesteld . Hiermee werd de richtlijn formeel een KNMG- richtlijn, geldend voor de hele medische beroepsgroep. De richtlijn is opgenomen in het kwaliteitsregister van het Zorginstituut en in de database van de Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten. Een aantal wetenschappelijke verenigingen heeft de richtlijn expliciet
onderschreven, op hun website geplaatst en gecommuniceerd naar hun achterban. De KNMG heeft een eigen webpagina over preventief medisch onderzoek ingericht en tijdens de
projectperiode is op meerdere manieren aandacht besteed aan de richtlijn om de bekendheid te vergroten en het gebruik te bevorderen. Slechts vier van de dertien niet-artsen organisaties hebben de richtlijn formeel onderschreven. De reden dat de overige organisaties de richtlijn niet expliciet wilden onderschrijven, bleef ondanks herhaalde verzoeken onduidelijk. Aanbieders zijn bij alle publiciteit rond de richtlijn meegenomen. De certificering van de richtlijn bleek niet haalbaar. Certificerende Instellingen (CI’s) hebben onvoldoende materiedeskundigheid om de effectiviteit van een pmo te beoordelen. De effectiviteit van een pmo is sterk afhankelijk van het aangeboden product, de bijbehorende diensten en bijbehorende selectie van consumenten.
De wetenschappelijke verenigingen gaven aan dat praktijkbeoordelingen van afzonderlijke preventief medische onderzoeken (pmo’s) per aanbieder voor hen onbegonnen werk is. Er was onvoldoende draagvlak binnen de medische beroepsgroep voor het voorstel om de
effectiviteitseis te laten vallen en te focussen op betrouwbaarheid, patiëntvoorlichting en patiëntbegeleiding. Dit zou volgens de medische beroepsgroep leiden tot een keurmerk voor allerlei ineffectieve en ongewenste pmo’s. Met het plaatsen van het digitale
zelfevaluatieformulier op haar website heeft de KNMG het voor aanbieders wel mogelijk
gemaakt om op praktische wijze het eigen aanbod te toetsen aan de richtlijn. Geen certificering van pmo’s heeft ook consequenties voor de ‘health checks’ die door zorgverzekeraars worden vergoed. De eisen die zorgverzekeraars hieraan stellen zijn thans niet duidelijk. Ze besteden deze uit aan externe commerciële bedrijven. Health checks hebben geen prioriteit bij
zorgverzekeraars omdat ze niet zijn opgenomen in de basisverzekering en geen zicht geven op de consequenties voor de zorgkosten.
Bij preventief medisch onderzoek is het van belang dat de consument op begrijpelijke wijze toegang heeft tot algemene informatie over preventief medisch onderzoek alsmede tot specifieke informatie over het door de consument gewenste pmo. Dat was niet eenvoudig aangezien patiënten en consumenten weinig affiniteit hebben met een medisch georiënteerde richtlijn. Ook de ontwikkeling van de beslishulp bleek niet haalbaar. Er zijn teveel en te
verschillende pmo’s om een algemene beslishulp hierop aan te laten sluiten. De KNMG heeft toen besloten een publieksbrochure te ontwikkelen. Algemene informatie staat thans op verschillende plaatsen: bij het RIVM, de KNMG, thuisarts.nl en checkdecheck.nl. Aanbieders zijn echter niet verplicht om potentiële klanten evenwichtige informatie te geven over nut, noodzaak en risico’s van pmo’s.
Tot slot wordt opgemerkt dat de affiniteit en betrokkenheid voor de multidisciplinaire richtlijn PMO in het veld gering was.
Deel II Evaluatie van de richtlijn
Onderdeel van de opdracht van ZonMw aan de KNMG is de evaluatie van de inhoud en gebruik van de richtlijn. De evaluatie bestond uit meerdere activiteiten waarbij verschillende partijen zijn geconsulteerd. Leidraad bij de evaluatie waren een aantal vragen. Deze vragen hebben de volgende resultaten opgeleverd. Vanwege het bijzondere karakter van de richtlijn is tevens onderzocht of de KNMG de aangewezen partij is om de eigenaar te blijven. De resultaten daarvan blijven in deze eindrapportage buiten beschouwing.
1. Zijn de kwaliteitscriteria in de richtlijn voldoende om preventief medisch onderzoek als onderdeel van de professionele norm uit te voeren?
De richtlijn is een breed kwaliteitskader waarbij de criteria globaal en minimaal worden
omschreven. De term ‘richtlijn’ is feitelijk onjuist. De professionele norm gaat uit van doelmatige,
onderzoek is niet klacht gestuurd. Bij een pmo gaat het om gerichte opsporing van (de aanleg of risicofactoren voor) een ziekte. De doelgroepbepaling hierbij is essentieel. Op basis van de professionele norm wordt beoordeeld of iemand tot de doelgroep behoort en of een onderzoek medisch gezien zinvol is. Is het medisch gezien niet zinvol, dan dient de arts een onderzoek niet uit te voeren. Tot op heden blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat preventief medisch onderzoek weinig gezondheidswinst oplevert. Als de kwaliteitscriteria onderdeel zijn van de professionele norm voldoet bijna geen enkel onderzoek hieraan. Bij de vraag om een preventief medisch onderzoek spelen echter andere factoren een rol. Een preventief medisch onderzoek is geen verzekerde en/of noodzakelijke zorg. Het is de consument die bepaalt welk pmo hij laat uitvoeren. Het medisch onderzoek is hiermee ook een commercieel product. De arts is in deze setting ook een commercieel dienstverlener. De afweging om een pmo uit te voeren zal anders zijn dan uitsluitend geleid door de professionele norm. De richtlijn als onderdeel van de
professionele norm staat op gespannen voet met een commercieel product.
2. Biedt een preventief medisch onderzoek uitgevoerd conform de kwaliteitscriteria uit de richtlijn, de burger voldoende bescherming tegen risico’s die verbonden zijn aan PMO?
De kwaliteitscriteria bieden onvoldoende bescherming aan burgers tegen de risico’s die verbonden zijn aan een pmo. De criteria zijn te globaal, consumenten weten niet of gehandeld wordt conform de richtlijn en aanbieders zijn niet verplicht zich te houden aan deze criteria. Dit leidt tot ongewenste wildgroei. Onjuist geïndiceerd, uitgevoerd en geïnterpreteerd preventief medisch onderzoek kan een gevaar zijn voor de gezondheid van de burger. Adequate certificering met externe toetsing ontbreekt. Er dienen criteria per pmo/per test beschreven te worden met tevens expliciete informatie aan de consument in begrijpelijke en heldere bewoording.
3. Is de richtlijn voldoende praktisch toepasbaar?
De richtlijn is een kwaliteitskader en niet praktisch toepasbaar. Dit kwaliteitskader zou gebruikt kunnen worden om criteria voor een specifieke test of pmo te maken.
Een knelpunt hierbij is de huidige eis voor een wetenschappelijke onderbouwing van het doel en de doeltreffendheid van het pmo. Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van pmo tonen aan dat geen gezondheidswinst behaald wordt op populatieniveau. Medisch onderzoek zonder klachten of duidelijke aanleiding lijkt zelden effectief te zijn. Daarbij zijn veel onderzoeken / testen ontwikkeld voor een andere doelgroep dan een willekeurig persoon zonder klachten of indicatie voor een gezondheidsrisico of -probleem.
4. Biedt de richtlijn kansen / mogelijkheden voor de burger om inzicht te krijgen zin zijn gezondheid?
Het gaat hier om de vraag of preventief medisch onderzoek dat voldoet aan de criteria van de richtlijn de burger mogelijkheden biedt om inzicht te krijgen in zijn gezondheid. Het doel van preventief medisch onderzoek is vroegopsporing van ziekten en/of risicofactoren, met als uitgangspunt gezondheidswinst. In het kader van gerichte screening voor specifieke (risico)groepen heeft preventieve diagnostiek een plaats. Een voorbeeld hiervan is het
PreventieConsult van het NHG (cardio vasculair risicomanagement). De richtlijn is opgesteld voor de zorgprofessional: hoe de zorgprofessional moet handelen bij het uitvoeren van preventief medisch onderzoek. De burger heeft bij een pmo vaak een andere insteek. Hij wil vooral geruststelling en horen dat hij ‘gezond’ is; letterlijk een check van zijn gezondheid (‘health check’). Ook blijkt dat onderzoeken in het commerciële aanbod gebruikt worden om de reguliere zorg om wat voor een reden dan ook (bijvoorbeeld uit gemak of door angst) te omzeilen. De consument laat een onderzoek of test uitvoeren terwijl hij wél klachten heeft of risico denkt te hebben op een ziekte (denk hierbij bijvoorbeeld aan soa testen).
De kwaliteitscriteria uit de richtlijn sluiten niet aan op wens van de consument.
Deel I Autorisatie, Beheer,
Implementatie
1. Inleiding
In toenemende mate worden preventieve medische onderzoeken, screeningen en zelftesten aangeboden aan de consument. De overheid vindt dat burgers zelf moeten kunnen kiezen voor een screening, maar acht het wel haar taak om diezelfde burgers te beschermen tegen de risico’s verbonden aan screening.1 In 2009 hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en ZonMw het initiatief genomen te onderzoeken of er een richtlijn preventief medisch onderzoek zou moeten komen.2 Dit heeft geresulteerd in de Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek.3 Deze is in opdracht van ZonMw door het toenmalige CBO4 ontwikkeld. Naast het ontwikkelen van de richtlijn, was de opdracht aan het CBO om een beoordelingsschema voor aanbieders en een publiekshandleiding te ontwikkelen, 2 case studies uit te voeren en voorstellen te doen voor het eigenaarschap, de autorisatie en het beheer. De richtlijn en het
beoordelingsschema voor aanbieders werden in juni 2013 door het CBO opgeleverd. De publiekshandleiding is in de Richtlijn in bijlage 7 als ‘Informatie voor de burger’ opgenomen.
In de richtlijn wordt onder preventief medisch onderzoek een medisch onderzoek verstaan dat uitgevoerd wordt zonder dat er sprake is van een concrete gezondheidsklacht of van een indicatie voor een gezondheidsrisico of -probleem. De richtlijn is niet van toepassing op bevolkingsonderzoek. Ook zelftests vallen niet onder deze richtlijn. De richtlijn richt zich op ‘alle natuurlijke personen en rechtspersonen in Nederland die beroeps- en bedrijfsmatig PMO
aanbieden en/of uitvoeren en die de burger dienen te ondersteunen met informatie over PMO’.
De richtlijn biedt criteria waaraan een preventief medisch onderzoek moet voldoen.
2. Opdracht ZonMw aan KNMG
ZonMw vroeg de KNMG in 2011 de richtlijn te autoriseren, te beheren, de implementatie te coördineren en te evalueren. Dit resulteerde in het KNMG-project Autorisatie, Beheer, Implementatie en Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek met een looptijd van 1 maart 2012 - 1 maart 2017.
Er werd beoogd dat:
1. het Federatiebestuur van de KNMG de richtlijn autoriseert, waardoor dit een richtlijn is voor de medische beroepsgroep en door alle artsen in Nederland is aanvaard;
2. de KNMG eigenaar wordt van de richtlijn en deze beheert;
3. de KNMG een implementatieplan opstelt in samenspraak met relevante partijen;
4. de KNMG de relevante partijen ondersteunt bij de implementatie van de richtlijn in hun eigen achterban, waarbij de verantwoordelijkheid voor de feitelijke implementatie bij de organisaties zelf zou liggen;
5. de richtlijn 2 jaar na invoering wordt geëvalueerd.
3. Verantwoording
De KNMG had voor dit project tussen juni 2012 – september 2013 een federatieve
begeleidingsgroep Preventief Medisch Onderzoek (zie bijlage 1) met als doel de autorisatie te begeleiden en een voorlopig implementatieplan op te stellen. De federatieve werkgroep is vier keer bijeen geweest. Na de autorisatie is een Begeleidingscommissie Preventief Medisch Onderzoek ingesteld (zie bijlage 2). De begeleidingscommissie is drie keer bijeen geweest.
Tussentijds vond schriftelijke consultatie bij de leden plaats.
1 Tweede Kamer der Staten-Generaal Vergaderjaar 2011-2012, 32 793, nr. 19
2 Verbeteren van de kwaliteit van Preventief Medisch Onderzoek in Nederland. CBO en TÜV Rheinland Quality 19 januari 2010
3 Hierna te noemen richtlijn.
4 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO.
4. Algemene doelstellingen implementatie Richtlijn
De KNMG heeft de algemene doelstellingen van de implementatie als volgt gedefinieerd:
- zorgdragen voor brede ondersteuning van de richtlijn door het veld;
- bevorderen van het gebruik van de richtlijn;
- informeren van de consument over de richtlijn;
- zo mogelijk onder accreditatie brengen van de richtlijn.
Deze vloeien voort uit het feit dat de richtlijn is ontwikkeld ‘om op basis van evidence-based richtlijn ontwikkeling (EBRO) kwaliteitscriteria en aanbevelingen vast te stellen voor het aanbieden en uitvoeren van pmo’.5 Door kwaliteitscriteria te stellen aan aanbieders en uitvoerders van preventief medisch onderzoek dient de consument te worden beschermd tegen risico’s van zo’n onderzoek. Voor de consument moet het helder zijn welke onderzoeken binnen het grote, diverse aanbod pmo’s voldoen aan de kwaliteitseisen van de richtlijn. Tevens moet ‘het veld’ in brede zin op de hoogte zijn van de inhoud van de richtlijn en is het van belang dat de richtlijn zo breed mogelijk onderschreven wordt door het veld.
5. Subdoelstellingen
Om de doelstellingen te bereiken is een aantal subdoelstellingen onderscheiden:
1. Aautorisatie van de richtlijn door de KNMG;
2. Adoptatie van de richtlijn door de samenwerkende organisaties:
3. Opname van de richtlijn in het register van het Kwaliteitsinstituut;
4. Certificeren van preventief medisch onderzoek;
5. Bevorderen van het gebruik van de richtlijn door KNMG achterban;
6. Bevorderen van informatie over de richtlijn aan patiënten / consumenten;
7. Bevorderen van het gebruik van de richtlijn door aanbieders;
8. Bevorderen dat slechts gecertificeerde pmo’s voor vergoeding in aanmerking komen door zorgverzekeraars;
9. Het informeren van het ministerie van VWS en de IGZ over richtlijn;
In de hoofdstukken zes tot en met dertien zijn de subdoelstellingen verder uitgewerkt.
6. Autorisatie van de Richtlijn door KNMG
Op 28 mei 2013 werd de Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek door het KNMG Federatiebestuur vastgesteld. Hiermee werd de richtlijn geautoriseerd door de medische
beroepsgroep en aanvaard door alle artsen in Nederland. Bij de uitvoering van preventief medisch onderzoek worden artsen geacht te handelen conform de richtlijn.
Met de autorisatie is de KNMG eigenaar en beheerder van de richtlijn geworden.
Conclusie subdoelstelling 1
Met de autorisatie van de richtlijn door het federatiebestuur van de KNMG is subdoelstelling 1 bereikt.
5 Zie Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek pagina 17
7. Adoptatie van de richtlijn door samenwerkende organisaties
De multidisciplinaire richtlijn Preventief Medisch Onderzoek is ontwikkeld in samenwerking met relevante organisaties. Voor het creëren van een breed draagvlak zijn de besturen van de samenwerkende organisaties schriftelijk gevraagd de richtlijn expliciet te onderschrijven en er aandacht aan te besteden via de eigen communicatiekanalen.
Het gaat hierbij om: de Alliantie Gezondheidsvaardigheden, Consumentenbond, Diabetes Fonds, Diagned, Federatie van Sportmedische Instellingen, GGD Nederland, Koninklijke
Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostics, Nederlandse Hartstichting, Nederlandse Associatie voor Community Genetics en Public Health Genomics (NACGG), Patiëntenfederatie Nederland6, Nierstichting Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland.
De Hartstichting, de KNMP, de Alliantie Gezondheidsvaardigheden en de NACGG hebben de richtlijn formeel onderschreven. De NACGG heeft de richtlijn op zijn website gezet. Het is niet bekend waarom de overige organisaties de richtlijn niet hebben onderschreven, ondanks pogingen die hiertoe zijn ondernomen. Voor de medische disciplines zie hoofdstuk 9.
Conclusie subdoelstelling 2
Met de formele onderschrijving van de richtlijn door vier van de dertien samenwerkende
organisaties is de tweede subdoelstelling gedeeltelijk bereikt. De overige organisaties hebben de richtlijn niet expliciet onderschreven. De reden hiervoor is onbekend.
8. Opname richtlijn kwaliteitsregister Zorginstituut Nederland
Op 1 juli 2013 werd het kwaliteitsregister van het Zorginstituut operationeel. Alle Nederlandse richtlijnen en standaarden in de zorg worden hierin opgenomen.
De richtlijn is getoetst aan de hand van het ‘Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en
meetinstrumenten’ en in juli 2014 opgenomen in het kwaliteitsregister. Punt van aandacht is dat de criteria van het toetsingskader gelden voor de care en de cure en niet aansluiten op preventie.
Conclusie subdoelstelling 3
Met de opname van de Richtlijn in het kwaliteitsregister van het Zorginstituut Nederland is de derde subdoelstelling bereikt.
9. Certificering preventief medisch onderzoek
De overheid gaf aan dat het van belang is dat de burger een verantwoorde keuze moet kunnen maken ten aanzien van de verschillende soorten preventief medisch onderzoek. De burger dient op heldere en eenduidige wijze kunnen zien welke pmo’s voldoen aan erkende kwaliteitseisen zoals beschreven in de richtlijn.
De richtlijnontwikkelaar heeft bij de oplevering van de richtlijn ook een ‘Beoordelingsschema voor aanbieders van preventief medisch onderzoek’ (‘standard of practice’) en een Zelf-evaluatie formulier Beoordelingsschema voor PMO-aanbieders en -uitvoerders’ opgeleverd. De KNMG heeft onderzocht wat de mogelijkheden waren om het beoordelingsschema als uitgangspunt
6 De NPCF heeft in juli 2016 een nieuwe naam gekregen Patiëntenfederatie Nederland.
voor certificering te gebruiken. De KNMG werd hierbij geadviseerd door een inhoudelijk
deskundige. Er werd met meerdere partijen gesproken. Het doel van de certificering was dat per product (c.q. dienst) gecertificeerd zou kunnen worden, zodat de consument van een specifiek pmo zou zien of deze gecertificeerd is (en daarmee uitgevoerd wordt conform de richtlijn). Het bleek een complex traject te zijn, mede omdat de richtlijn uniek is in zijn soort en het gebied van preventief medisch onderzoek nog een veelal onontgonnen (onderzoeks)terrein bleek te zijn. In overleg met ZonMw werd eind oktober 2013 besloten over te gaan tot een certificeringstraject.
Hiertoe werd in februari 2014 een overeenkomst gesloten met de NEN. In eerste instantie zou gewerkt gaan worden met een toetsingsreglement waar certificerende instellingen (CI’s) gebruik van zouden kunnen maken. Gecertificeerde preventief medische onderzoeken zouden gebruik kunnen maken van een specifiek NEN-logo. De NEN verzocht een viertal certificeringsinstellingen om een vooronderzoek uit te voeren bij door hen gecertificeerde zorgaanbieders, die over een aanbod van pmo’s beschikken. Tijdens dit vooronderzoek stelden de CI’s vast over onvoldoende materiedeskundigheid te beschikken om de effectiviteit van een pmo te beoordelen. De
effectiviteit blijkt in de praktijk sterk afhankelijk te zijn van het aangeboden product, de
bijbehorende diensten, en bijbehorende selectie van consumenten / patiënten, zodat per pmo, per aanbieder, een praktijkbeoordeling door (vaak meerdere) materiedeskundigen noodzakelijk is. Zodra er iets verandert in het product, de diensten, of selectie van consumenten / patiënten, beïnvloedt dat de effectiviteit en daarmee de betrouwbaarheid van het toegekende certificaat.
Medisch wetenschappelijke verenigingen, die mogelijk wel over de vereiste deskundigheid beschikken, gaven aan dat praktijkbeoordelingen van afzonderlijke pmo’s per aanbieder voor hen een ‘mer à boire’ vormen, waar zij niet aan wilden beginnen. Naar aanleiding hiervan heeft een aantal CI’s voorgesteld om de effectiviteiteis te laten vallen en te focussen op
betrouwbaarheid, voorlichting en patiënt-, consumentbegeleiding. Dit zou volgens diverse medisch wetenschappelijke verenigingen de bodem onder de richtlijn wegslaan, omdat daarmee allerlei ineffectieve pmo’s een kwaliteitsstempel van de medische beroepsgroep/ NEN zouden krijgen.
Op basis van de uitkomsten van dit vooronderzoek en bespreking van deze uitkomsten met de wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen, kwam de KNMG tot de conclusie dat betrouwbare certificering in de praktijk niet haalbaar bleek te zijn en zelfs tot onbedoelde averechtse effecten zou kunnen leiden. Op basis hiervan besloot het federatiebestuur van de KNMG het certificeringstraject te beëindigen. De NEN gaf hierbij expliciet aan dat het vaker voorkomt dat het vooronderzoek van CI’s leidt tot beëindiging van het voorgenomen
certificeringstraject, omdat uit het vooronderzoek nieuwe informatie naar voren komt. De NEN vond ook dit een nuttige resultaat van vooronderzoek, omdat nieuwe informatie tot
herwaardering van de wenselijkheid en haalbaarheid van certificering kan leiden.
Het beleid met betrekking tot de kwaliteitsborging van preventief medisch onderzoek werd door de KNMG voortgezet met de ontwikkeling van een digitale versie van het (zelf)evaluatieformulier (voor aanbieders). Deze zelfevaluatie tool werd geplaatst op de KNMG website. Het
toetsingsdocument, dat de NEN ten behoeve van het vooronderzoek had opgesteld, was hierbij leidend.
Conclusie subdoelstelling 4
De certificering van de richtlijn bleek niet haalbaar. Certificerende instellingen hebben onvoldoende materiedeskundigheid om de effectiviteit van een pmo te beoordelen. De effectiviteit van een pmo is sterk afhankelijk van het aangeboden product, de bijbehorende diensten en bijbehorende selectie van consumenten. Medisch wetenschappelijke verenigingen, die mogelijk wel over de vereiste deskundigheid beschikken, gaven aan dat
praktijkbeoordelingen van afzonderlijke pmo’s per aanbieder voor hen onbegonnen werk is. Er was onvoldoende draagvlak binnen de beroepsgroep voor het voorstel om de effectiviteitseis te laten vallen en te focussen op betrouwbaarheid, patiënt-, consumentenvoorlichting en patiënt-, consumentbegeleiding. Dit zou leiden tot een keurmerk van de medische beroepsgroep voor allerlei ineffectieve en ongewenste pmo’s.
De doelstelling van certificering van pmo’s op basis van de richtlijn is niet bereikt. Met het plaatsen van de digitale zelfevaluatie tool op zijn website heeft de KNMG het voor aanbieders wel mogelijk gemaakt om op praktische wijze hun eigen aanbod te toetsen aan de richtlijn.
10. Bevorderen gebruik richtlijn door KNMG achterban
Na de vaststelling van de richtlijn in 2013 werd deze breed bekend gemaakt via een KNMG nieuwsbericht, die in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland en de
Consumentenbond was opgesteld. De Patiëntenfederatie en de Consumentenbond
besteedden via hun eigen media aandacht aan de richtlijn. Voor de KNMG achterban werd gekozen voor de zeven7 federatiepartners : Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), Landelijke vereniging Artsen in Dienstverband (LAD), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG), Federatie van Medisch Specialisten8, Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso) alsmede de (wetenschappelijke)verenigingen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn (zie ook hoofdstuk 7). Het gaat om de volgende (wetenschappelijke) verenigingen: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), de Nederlandse Vereniging Medisch Microbiologie (NVMM), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratorium- geneeskunde (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) en de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Alle genoemde partijen ontvingen per post een exemplaar van de richtlijn. De verenigingen werd gevraagd de richtlijn expliciet te onderschrijven en onder hun eigen achterban kenbaar te maken via hun eigen communicatiekanalen.
De richtlijn werd vervolgens expliciet onderschreven door het NHG, de NIV, de NVMM, de NVKC, de NVOG, de NVVC, de NVvR en de VKGN. Deze verenigingen plaatsten de richtlijn op hun website en besteedden er aandacht aan in hun berichtgeving naar hun achterban. Ook werd de richtlijn bekend gemaakt op thuisarts.nl (patiënten website van het NHG). De Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten nam de richtlijn op in de bibliotheek.
De KNMG richtte een speciale webpagina in voor het dossier preventief medisch onderzoek, waar de richtlijn is te downloaden. In de loop van de projectperiode werden meerdere KNMG districtsbijeenkomsten gehouden en werd regelmatig aandacht besteed in het tijdschrift Medisch Contact aan (de richtlijn) preventief medisch onderzoek. Ook werd in 2015 een workshop over de richtlijn georganiseerd op het Nationaal Congres Volksgezondheid.
Conclusie subdoelstelling 5
Het breed bekend maken van een nieuwe richtlijn is binnen de medische beroepsgroep een geëigende weg om het gebruik er van te bevorderen. De KNMG heeft de richtlijn uitgebreid onder de beroepsgeroep bekend gemaakt. Met een nieuwsbericht is de vaststelling door artsenfederatie KNMG van de richtlijn bekend gemaakt. De KNMG heeft een eigen webpagina over preventief medisch onderzoek ingericht en tijdens de projectperiode is op meerdere manieren aandacht besteed aan de richtlijn om de bekendheid te vergroten en het gebruik te bevorderen. Acht wetenschappelijke verenigingen hebben de richtlijn expliciet onderschreven en op de eigen website geplaatst. De richtlijn werd opgenomen in de bibliotheek van de Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten.
Hiermee is subdoelstelling 5 bereikt. Overigens dient hierbij opgemerkt te worden, dat
verspreiding en communicatie over de richtlijn weliswaar het gebruik ervan bevordert, maar dat daarmee niet bekend is in hoeverre de richtlijn wordt toegepast.
7 Inmiddels heeft de artsenfederatie KNMG acht federatiepartners. De Geneeskundestudent is 1 januari 2015 toegetreden tot de KNMG.
8 Voorheen de Orde van Medisch Specialisten.
11. Bevorderen informatie aan patiënten / consumenten
De doelstelling van de richtlijn is het hebben van kwaliteitscriteria voor het aanbieden en uitvoeren van pmo’s. Deze kwaliteitscriteria zijn opgesteld om de kwaliteit en veiligheid van pmo’s te reguleren; burgers dienen beschermd te worden tegen de risico’s van het toenemende aanbod van met name commerciële pmo’s. Essentieel onderdeel hierbij is dat de consument op begrijpelijke wijze toegang heeft tot algemene informatie over preventief medische onderzoek en specifiek over het door de consument gewenste pmo. De richtlijnontwikkelaars hebben in een bijlage van de richtlijn ‘Informatie voor de burger’ opgenomen. Het idee hierachter was om deze informatie op een website te publiceren. Een website met verschillende niveaus waarbinnen mogelijkheden zouden zijn om door te klikken. In de richtlijn is ook in een bijlage ‘Algemene richtlijn voor goede risicocommunicatie’ opgenomen. Voor de KNMG betekende het bevorderen van informatie aan patiënten / consumenten een uitdaging. De KNMG is een federatie van artsenorganisaties en het behoort niet tot de kerntaken van de KNMG – er is ook geen directe toegang tot de informatiekanalen naar patiënten en consumenten – consumenten en patiënten te informeren. De KNMG heeft contact gezocht met de Consumentenbond en de Patiëntenfederatie. Dit resulteerde allereerst in (zoals in hoofdstuk 10 aan de orde kwam) een gezamenlijk nieuwsbericht over de richtlijn. De Patiëntenfederatie en Consumentenbond hebben via hun eigen media aandacht besteed aan het onderwerp preventief medisch onderzoek en de betekenis van de richtlijn (via website, consumenten- en/of zorggids, service centrum).
Verder voerden de Consumentenbond en de Patiëntenfederatie een eigen project uit op het gebied van preventief medisch onderzoek: ‘Preventief (zelf) onderzoek’. Dit in samenwerking met de Vereniging Samenwerkende Ouder- en patiëntenorganisaties (VSOP), de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) en de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV). De intentie van dit project was onder andere een beslishulp preventief (zelf)onderzoek te ontwikkelen. KNMG en het Nederlands Huisartsen Genootschap zaten in de klankbordgroep en hebben waar mogelijk hun inbreng gegeven en gekeken of het mogelijk was de informatie uit de richtlijn te integreren in deze beslishulp. Helaas kwam deze beslishulp uiteindelijk niet tot stand. Er zijn teveel en te verschillende pmo’s om een beslishulp hierop aan te laten sluiten. Het projectteam van de Patiëntenfederatie, CB, VSOP, NPV en NCV heeft vervolgens gekozen voor algemene informatie op een nieuwe website; www.checkdecheck.nl die in mei 2015 gelanceerd werd.
De KNMG heeft toen besloten de ‘Informatie voor de burger’ uit de richtlijn te gebruiken voor een publieksbrochure. In 2015 kwam de KNMG publieksbrochure Preventief medisch onderzoek
“Wel of geen gezondheidscheck?” uit. Hieraan heeft ook de Patiëntenfederatie bijgedragen. De brochure werd via een nieuwsbericht gelanceerd. Dit bericht werd door diverse landelijke media opgepakt wat resulteerde in een mediaoptreden bij het programma Pauw. De brochure is te vinden op de KNMG website, op thuisarts.nl, op verschillende sites van wetenschappelijke verenigingen en is ter verspreiding aangeboden aan de Patiëntenfederatie, de
Consumentenbond en aanbieders. De website checkdecheck.nl heeft de publieksinformatie niet opgenomen. Tot slot heeft de KNMG de publieksvoorlichting van het RIVM over health checks van commentaar voorzien. Informatie over de KNMG-richtlijn is hierin opgenomen. Belangrijk om op te merken is dat tijdens de projectperiode ook vraagtekens werden gezet bij het idee van algemene informatie over preventief medisch onderzoek. In hoeverre gaat een consument actief op zoek naar algemene informatie? Gaat de consument dit daadwerkelijk gebruiken in zijn afweging om een weloverwogen keus te maken voor een specifiek pmo? Algemene informatie staat thans verschillende plaatsen: bij het RIVM, de KNMG, thuisarts.nl en
checkdecheck.nl. Er lijkt geen steun voor de aanname dat een consument een weloverwogen keuze maakt.9 Objectieve informatie over het aanbod van preventief medisch onderzoek zou met name door aanbieders moeten worden gegeven. Een consument heeft meestal al een keus gemaakt voor een bepaald pmo en heeft behoefte aan informatie over het pmo van zijn keus.10 Zoekmachines op internet leidt de consument snel naar aanbieder. Een rondgang bij websites
9 Zie bijvoorbeeld ‘Hoe mensen keuzes maken. De psychologie van het beslissen. W.L. Tiemeijer. Amsterdam University Press, 2011
10 Preventief (Zelf)Onderzoek Ervaringen van gebruikers. Athene Instituut VU 2013
andere algemene onafhankelijke informatie. Informatie door aanbieders is voornamelijk gericht op het werven van klanten.
Conclusie subdoelstelling 6
De richtlijnontwikkelaars hebben in een bijlage van de richtlijn ‘Informatie voor de burger’
opgenomen, met de intentie dat deze verder wordt ontwikkeld tot objectieve informatie aan de consument over preventief medisch onderzoek. Uitgangspunt hierbij is dat de consument met objectieve begrijpelijke informatie een weloverwogen keus kan maken voor een preventief medisch onderzoek. De KNMG heeft getracht om gezamenlijk met de Consumentenbond en patiëntenorganisaties objectieve informatie voor de consument te realiseren. Een algemene beslishulp voor preventief medisch onderzoek bleek niet haalbaar. Er zijn teveel en te
verschillende pmo’s om een beslishulp hierop aan te laten sluiten. Het heeft uiteindelijk geleid tot een KNMG publieksbrochure en de website checkdecheck. Onduidelijk is echter in hoeverre deze objectieve, algemene informatie bij de consument terechtkomt. Want de vraag is of de consument niet vooral geïnteresseerd is naar specifieke informatie over het preventief medisch onderzoek van zijn keus. Aanbieders zijn niet verplicht deze informatie te verschaffen en er is op dit moment geen reden om aan te nemen dat aanbieders volledige, objectieve informatie per preventief medisch onderzoek aanbieden.
Geconcludeerd kan worden dat de KNMG aanzienlijke inspanningen heeft geleverd om het informeren van patiënten en consumenten te bevorderen, maar de indruk is dat dit
onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.
12. Bevorderen gebruik richtlijn door aanbieders van pmo’s
De richtlijn richt zich op aanbieders en uitvoerders van preventief medisch onderzoek. Om te bevorderen dat het aanbod voldoet aan de kwaliteitscriteria van de richtlijn dienen aanbieders op de hoogte te zijn van de inhoud van de richtlijn en deze ook toe te passen op hun aanbod.
Dit bracht een praktische uitdaging met zich mee omdat er geen overzicht bestaat van aanbieders van pmo. Via zoekmachines op internet zijn uiteindelijk ruim dertig bedrijven gevonden.
Zij hebben allen schriftelijke informatie ontvangen alsmede een exemplaar van de richtlijn. Ook de publieksbrochure is hen aangeboden. Het oorspronkelijke idee was om aanbieders de mogelijkheid te geven hun aanbod te laten certificeren. Aanbieders zouden zich dan met een keurmerk naar de consument kunnen profileren. Zoals in hoofdstuk 9 reeds staat vermeld, is afgezien van certificering. De KNMG heeft vervolgens een digitale versie ontwikkeld van het zelfevaluatieformulier voor aanbieders. Dit digitale zelfevaluatieformulier staat op de website van de KNMG. Aanbieders werden hierover geïnformeerd. Tevens werd een nieuwsbericht verstuurd.
Helaas was het contact met aanbieders ‘eenrichtingsverkeer’.
Conclusie subdoelstelling 7
Met alle publiciteit rond de richtlijn, het aanbieden van richtlijn en het digitale
zelfevaluatieformulier heeft de KNMG aanbieders op de hoogte gesteld van de richtlijn en daarmee het gebruik van de richtlijn bevordert. Daarbij zijn veel uitvoerders van pmo, artsen.
Artsen hebben ook via andere communicatiekanalen informatie over de richtlijn ontvangen. In hoeverre aanbieders de richtlijn daadwerkelijk toepassen is niet onbekend.
13. Bevorderen vergoeding gecertificeerde pmo’s
Preventief medische onderzoeken worden gefinancierd door de consument zelf en door sommige zorgverzekeraars (de ‘health checks’). De KNMG heeft de brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN), alle individuele zorgverzekeraars alsmede de
beroepsvereniging van medisch adviseurs VAGZ (Vereniging voor artsen, tandartsen en
apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars) geïnformeerd over de inwerktreding van de richtlijn en hen de richtlijn aangeboden. ZN informeerde zijn achterban via de eigen nieuwsbrief. Ook de publieksbrochure werd verstuurd naar ZN en individuele zorgverzekeraars. ZN liet weten dat pmo’s (health checks) in aanvullende verzekeringen zijn opgenomen. Aanvullende
verzekeringen vallen buiten de taken van ZN. Ten tijde van de projectperiode bleken CZ, VGZ, Zilverenkruis Achmea en Menzis health checks aan te bieden. CZ was bereid tot een overleg over de betekenis van de richtlijn. Tijdens dit gesprek kwam naar voren dat er weinig aandacht is voor preventief medisch onderzoek bij zorgverzekeraars omdat geen zicht is op de consequenties voor de zorgkosten. ‘Health checks’ worden vanuit een marketing strategie aangeboden in de aanvullende pakketten. De uitvoering van de health checks wordt uitbesteed aan externe bedrijven.
Conclusie subdoelstelling 8
Het bevorderen van vergoeding voor gecertificeerde pmo’s is niet bereikt omdat certificering van preventief medische onderzoeken niet haalbaar bleek.
14. Informeren Ministerie van VWS en IGZ
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in haar brief naar de Tweede Kamer (Preventief gezondheidsbeleid, Den Haag 1 maart 2012 32 793, nr 19), laten weten dat haar beleid is gericht op het bereiken van een balans tussen het recht van mensen om zelf te kiezen voor screening en bescherming van diezelfde mensen tegen de risico’s van screening.
Zelfbeschikking staat bij de Minister voorop: de consument moet zelf kunnen bepalen of hij deelneemt aan een screening die hij aangeboden krijgt. De overheid wil dat mensen goed geïnformeerd een keuze kunnen maken. Het ministerie van VWS werd door de KNMG
vanzelfsprekend op de hoogte gebracht van de KNMG-richtlijn. De richtlijn werd aangeboden aan de directeur–generaal Volksgezondheid. Gedurende de projectperiode was er regelmatig contact tussen het ministerie en de KNMG om informatie over het dossier preventief medisch onderzoek uit te wisselen (bijvoorbeeld over het Panteia rapport, het standpunt van de minister over health checks en de reacties van KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten hierop).
Ook was de KNMG aanwezig bij bijeenkomsten op het ministerie van VWS.
De KNMG heeft in maart 2015 formeel gereageerd op het rapport van de Gezondheidsraad
‘Doorlichten doorgelicht; gepast gebruik van health checks’. Tevens was er gedurende de hele projectperiode contact om informatie over het dossier preventief medisch onderzoek (en screening) uit te wisselen.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de ontwikkeling van een richtlijn mede geïnitieerd en was ook vertegenwoordigd in de werkgroep van het CBO. Na de autorisatie door de KNMG, is de richtlijn per brief aangeboden aan de inspecteur-generaal en de hoofdinspecteur Publieke en Geestelijke gezondheidszorg.
Gedurende de hele projectperiode is contact geweest met het ministerie van VWS, de
Gezondheidsraad en de IGZ over de richtlijn en het dossier preventief medisch onderzoek in het algemeen.
Deel II Evaluatie van de richtlijn
1. Doelstellingen en activiteiten evaluatie
Onderdeel van de opdracht van ZonMw aan de KNMG was om de richtlijn te evalueren. Tevens heeft het federatiebestuur van de KNMG de richtlijn vastgesteld. In feite is sprake van een kwaliteitskader voor aanbieders en uitvoerders van preventief medisch onderzoek (ook niet- artsen). De evaluatie dient derhalve niet alleen om de inhoud, de praktische toepasbaarheid en het gebruik van de richtlijn te onderzoeken, maar ook om te onderzoeken of de KNMG de aangewezen partij is om de eigenaar te zijn.
Doelstellingen
De evaluatie is uitgevoerd om te onderzoeken of:
- De kwaliteitscriteria in de richtlijn door medische professionals als voldoende worden ervaren om preventief medisch onderzoek als onderdeel van de professionele norm uit te voeren;
- Een preventief medisch onderzoek uitgevoerd conform de kwaliteitscriteria uit de richtlijn, de burger voldoende bescherming biedt tegen risico’s die verbonden zijn aan PMO;
- De richtlijn voldoende praktisch toepasbaar is;
- De richtlijn kansen / mogelijkheden biedt voor de burger om inzicht te krijgen in zijn gezondheid;
- Naleving van de richtlijn bij het uitvoeren van een preventief medisch onderzoek gecontroleerd wordt;
- De richtlijn voldoende draagvlak heeft bij de medische beroepsgroep (de KNMG is thans eigenaar van de richtlijn.).
Leidraad bij de evaluatie waren de volgende vragen:
- Zijn de kwaliteitscriteria in de richtlijn voldoende om preventief medisch onderzoek als onderdeel van de professionele norm uit te voeren?
- Biedt een preventief medisch onderzoek uitgevoerd conform de kwaliteitscriteria uit de richtlijn, de burger voldoende bescherming tegen risico’s die verbonden zijn aan PMO?
- Is de richtlijn voldoende praktisch toepasbaar?
- Biedt de richtlijn kansen / mogelijkheden voor de burger om inzicht te krijgen in zijn gezondheid?
- Is het een taak van de KNMG om eigenaar te zijn van de richtlijn?
- Heeft u nog aanvullende opmerkingen?
Activiteiten
Ten behoeve van de evaluatie is een aantal activiteiten verricht.
1. Een consultatieronde via internet in de periode april – juni 2016.
2. De richtlijn werd schriftelijk ter commentaar voorgelegd aan de relevante
wetenschappelijke verenigingen, federatiepartners en organisaties die de richtlijn mede ontwikkeld hebben.
3. De richtlijn werd voorgelegd aan het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap om te beoordelen of de richtlijn nog voldoet aan de huidige eisen voor richtlijnontwikkeling.
4. De richtlijn werd besproken in de bijeenkomst van KNMG Begeleidingscommissie Preventief Medisch Onderzoek.
5. De richtlijn werd besproken in de KNMG werkgroep Preventie & Gezondheidsbevordering.
6. Een achttal interviews met stakeholders.
7. Een bijeenkomst met stakeholders / experts (o.a. met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, patiënten / consumentenorganisaties, RIVM, IGZ).
8. Analyse van de resultaten uit de database van het digitale zelf-evaluatieformulier voor aanbieders.
2. Resultaten evaluatie
2.1 Een consultatieronde via internet
De richtlijn werd in 2016 gedurende 3 maanden op de website van de KNMG geplaatst. Aan de hand van de vijf vragen kon iedereen zijn reactie op de richtlijn kenbaar maken. De
consultatieronde is breed onder de aandacht gebracht.
Reactie artsen
De helft van de respondenten (n=10) vindt de kwaliteitscriteria voldoende. Een bedrijfsarts laat weten ze dagelijks toe te passen en verbaast zich erover dat zorgonderhoud voor auto’s en huisdieren wel normaal is, maar een jaarlijkse of tweejaarlijkse health check voor mensen vanaf hun achttiende niet. Opmerkingen over de kwaliteitscriteria zijn de volgende.
- In criterium 3.6 staat dat er afspraken dienen te zijn met ketenpartners. Het is echter onduidelijk of consumenten hierover een advies krijgen en het zelf moeten regelen of dat aanbieder/uitvoerder dit actief borgen.
- In criterium 2.2.2 is onduidelijk wat de criteria zijn om tot de doelgroep te behoren.
- Inzichtelijk zou moeten worden gemaakt hoe vaak toevalsbevindingen worden gevonden en wat hiervan het beloop is. Hier zou een (toetsbaar) registratiesysteem voor ontwikkeld dienen te worden. Cijfers over toevalsbevindingen dienen mee genomen te worden in de voorlichting.
- De eisen aan de apparatuur, diegene die het onderzoek uitvoert, de werkomgeving dienen concreter omschreven te zijn. De vraag is wat een kwaliteitsmanagementsysteem inhoudt.
- De richtlijn lijkt zich uitsluitend te richten op bedrijven die alleen pmo’s aanbieden. Een bedrijfsarts voert ook pmo uit, als onderdeel van de dienstverlening, maar ook als vrij aanbod. Er zijn bijvoorbeeld geen afspraken met andere zorgverleners bij afwijkende bevindingen en zou consumenten naar de huisarts verwijzen. Is de bedrijfsarts dan in overtreding?
- Er zou meer aandacht dienen te zijn voor de nadelen van een pmo.
Bijna de helft van de respondenten vindt dat de kwaliteitscriteria uit de richtlijn, de burger voldoende bescherming biedt tegen de risico’s die verbonden zijn aan PMO
Opgemerkt werd dat burgers geregeld zelf risico’s nemen. Daar kan een zorgverlener niet altijd iets aan veranderen. Een ander vindt dat de consument zijn eigen weg mag bewandelen. De strikt regulier medische weg is niet voor iedereen de juiste. De consument heeft hierin zelf een verantwoordelijkheid.
Een kritische kanttekening is dat een lage prevalentie van een aandoening een hoge kans heeft op fout-positieve uitslagen en onnodig vervolgonderzoek. Een ander kritiek punt is dat de criteria niet concreet zijn. Verder is het mogelijk om met een relatief lage score, 55%, te voldoen aan de richtlijn, waarbij het mogelijk is dat over de risico’s matig wordt geïnformeerd. Onjuist geïndiceerd en uitgevoerd pmo is een gevaar voor de gezondheid van de consument. Welke
meetapparatuur en meetinstrumenten (ook internetvragenlijsten) valide zijn, is voor een
gemiddelde volwassene niet in te schatten. Metingen zouden alleen binnen de context van een erkende praktijk van een therapeut met ten minste medische basiskennis mogen plaatsvinden.
Een aantal respondenten vindt de richtlijn voldoende toepasbaar. Algemeen kritiekpunt is dat in de praktijk niet duidelijk is of aan alle criteria is voldaan. Verder heeft diegene die informatie moet verstrekken om tot een keuze te komen een commercieel belang bij de verkoop. Een openbaar register van goedgekeurde testen, inclusief doelgroep is noodzakelijk om het voor de consument en arts werkbaar te houden. En er dient toezicht en handhaving te zijn.
Twee derde van de respondenten vindt het een taak van de KNMG om eigenaar te zijn van de richtlijn te zijn. Dit wordt mede ingegeven door het feit dat niet men niet weet welke partij dit anders zou moeten zijn. Een aantal respondenten vindt het een taak van de overheid om kwaliteitseisen op te stellen, waarbij de KNMG advies kan geven. Preventief medisch onderzoek kan ook door de overheid worden ingevoerd.
Tot slot werd opgemerkt dat de richtlijn bij weinig artsen bekend is en zeker niet bij consumenten.
Er zou een publiekscampagne moeten komen inclusief welke test voor wie goed zou zijn. Ook
dienen te worden, ook eventueel vervolgonderzoek.
Reactie klinisch chemici
De klinische chemici (n=5) verschilden in opvatting of de kwaliteitscriteria voldoende zijn. De meningen verschilden van ‘zeer gedegen uitgewerkt’ tot ‘te vaag’ en ‘te vrijblijvend’.
Opgemerkt wordt dat consumenten moeten kunnen vertrouwen op de uitkomst. Een adequate certificering met externe toetsing is noodzakelijk om de consument te beschermen tegen preventief medisch onderzoek. Ook wordt de ISO 15189 norm voor medische laboratoria die al vanaf 2003 geldig is, gemist. De richtlijn is niet echt praktisch ingericht en getwijfeld wordt of iedere pmo aanbieder de richtlijn gebruikt. Opgemerkt wordt dat de KNMG enerzijds eigenaar kan zijn, maar anderzijds niet de enige eigenaar zou moeten zijn, omdat ze de tevens de grootste concurrent van pmo aanbieders is. Een ander vindt dat de inhoud van de richtlijn meer
thuishoort bij een belangenorganisatie voor consumenten / patiënten. Men vindt het een goed initiatief, maar er wordt gepleit voor een toetsing van pmo’s.
Reactie overige respondenten (n=15)
Bij de overige respondenten wordt opgemerkt dat de kwaliteitscriteria niet concreet genoeg zijn (met bijvoorbeeld grenswaarden en ‘bench marks’). Ook zal een percentage van de mensen onnodig bang gemaakt worden en misschien zelfs klachten gaan voelen die er nooit waren.
Daarbij biedt de richtlijn de aanbieder onvoldoende handvatten om te toetsen of zijn aanbod daadwerkelijk gemiddeld duidelijk een gunstige nut-risicoverhouding heeft. Het scoringssysteem werkt niet. Door schijnbare onderlinge onafhankelijkheden tussen items kan een aanbod een voldoende halen en dus kwalitatief goed lijken, terwijl het toch een zeer risicovolle test kan zijn.
De Richtlijn gaat impliciet uit van een welwillende goed geïnformeerde aanbieder of een aanbieder die zich goed wil laten informeren en die ten alle tijde zijn aanbod zal intrekken als het de toets van de richtlijn niet doorstaat. Dat is een illusie. De richtlijn wordt door een respondent niet praktisch toepasbaar gevonden omdat deze veel te vrijblijvend is, multi-interpretabel en de kosten in de reguliere zorg verhoogd. De consument (n=1)vindt de KNMG betrouwbaar als eigenaar. Andere respondenten vinden de KNMG niet de aangewezen eigenaar van de richtlijn.
Een instantie die (pro) actief handhaaft zou meer geschikt zijn of een gedeeld eigenaarschap met de KNMP. De consument meldt dat een tijdig preventief medisch onderzoek wellicht een hoop ellende bij hem had kunnen voorkomen.
Reactie Prescan
Prescan verwijst in zijn reactie naar de kern van het beleid van de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport; een juiste balans vinden tussen het recht van mensen om te kunnen kiezen voor screening en de bescherming van diezelfde mensen tegen de risico’s van screening. Prescan benadrukt dat de richtlijn een richtlijn is en dat deze een andere functie heeft dan een wettelijk kader. De richtlijn biedt de aanbieder en de cliënt een duidelijk kader om op verantwoorde wijze keuzes te maken in het aanbieden, uitvoeren en afnemen van health checks zonder een rem te zetten op ontwikkelingen op dit gebied. Wel moet uiteraard de kwaliteit van de richtlijn, ook in de toekomst, gewaarborgd worden en moet op de naleving ervan controle worden uitgeoefend.
Prescan vindt de richtlijn een goed en voldoende kader om pmo als onderdeel van de professionele norm uit te voeren. Wel is het van belang om de richtlijn per pmo te bekijken. Een enkel bloedonderzoek vraagt een andere invulling dan bijvoorbeeld een bodyscan. Indien de aanbieder werkt conform de kwaliteitscriteria uit de richtlijn, wordt de burger voldoende beschermd tegen de risico’s die verbonden aan pmo. Echter, controle op uitvoering is dan wel noodzakelijk met daaraan gekoppeld sancties als niet conform de richtlijn wordt gewerkt. In de huidige vorm, mede door de mogelijkheid van zelfevaluatie, is de richtlijn voldoende praktisch toepasbaar, echter met inachtneming van toezicht en handhaving. Tevens zal de richtlijn op reguliere basis moeten worden bijgesteld en aangepast aan nieuwe ontwikkelingen op het gebied van PMO. Prescan merkt op dat voor zover bij hen bekend de richtlijn nauwelijks geïmplementeerd is. De richtlijn staat online en aanbieders zijn er (minimaal) op gewezen of aangespoord tot gebruik hiervan. Prescan vermoedt dat vrijwel geen enkele aanbieder de richtlijn in de praktijk hanteert en dat de evaluatie over het gebruik en het functioneren van de richtlijn niet of slechts heel beperkt mogelijk is en dus zijn doel voorbij zou kunnen schieten.
Wat betreft het eigenaarschap zal een onderscheid gemaakt moeten worden tussen de verschillende taken die van belang zijn. Allereerst het bewaken van het ‘intellectueel’ c.q.
medisch inhoudelijk eigendom van de richtlijn. Ten tweede ‘toetsing’ c.q. ‘certificering’ van aanbieders van pmo op basis van de richtlijn. Tenslotte ‘handhaving’ van de richtlijn. De KNMG is de aangewezen instantie om zorg te dragen voor implementatie van de richtlijn en autorisatie door aanbieders al dan niet verenigd in belangenverenigingen. Tevens zou de KNMG dan de verantwoordelijkheid hebben om de richtlijn op reguliere basis aan te passen aan nieuwe ontwikkelingen op het gebied van pmo. Aldus bewaakt de KNMG het ‘intellectueel c.q.
‘medisch inhoudelijk eigendom’. Tot slot vraagt Prescan zich af hoe de minister om zou willen gaan met onderzoek dat geregeld is binnen de Wet Bevolkingsonderzoek, maar waarbij de doelgroep afwijkt. De reden dat er met leeftijdscategorieën gewerkt wordt bij
bevolkingsonderzoek heeft sterk te maken met kosteneffectiviteit analyses. Zo worden mensen uitgesloten op basis van een berekening die een ander doel heeft gehad. Hoe ga je
bijvoorbeeld om met personen die jonger zijn dan 50 jaar en graag borstonderzoek wensen (bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek plus echo) of personen onder de 55 jaar die een darmonderzoek wensen of personen die in plaats van een ontlasting test een coloscopie wensen? Blijft dit soort onderzoeken onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek vallen of kunnen deze straks onder de richtlijn uitgevoerd worden. Uiteraard betreft dit een ingewikkelde materie waarin de vele belanghebbenden vanuit eigen achtergrond, kennis en belangen hun
antwoorden geformuleerd hebben. Het lijkt Prescan raadzaam om een poging te ondernemen om een en ander verder te uit te werken in nauwe samenwerking met vertegenwoordigers van de verschillende belangenverenigingen c.q. aanbieders van pmo.
2.2 Schriftelijk reacties
Eind april is aan de acht federatiepartners van de KNMG, de wetenschappelijke verenigingen en de organisaties die mede de richtlijn ontwikkeld hebben, gevraagd hun visie te geven op de KNMG-richtlijn. Dit kon men doen aan de hand van de vragen in hoofdstuk 1, deel II.
2.2.1 Reactie federatiepartners
Zes federatiepartners hebben gereageerd op het verzoek van de KNMG. De visie van de
huisartsen is gegeven door het Nederlands Huisartsen Genootschap. De reactie van de Federatie Medisch Specialisten is vertolkt door enkele wetenschappelijke verenigingen.
De KAMG is van mening dat het nut en de noodzaak van preventief medisch onderzoek bezien moet worden vanuit de individuele behoefte van burgers gezond te zijn en te blijven en vanuit de volksgezondheid. De overheid stimuleert dat burgers regie voeren over en
verantwoordelijkheid nemen voor de eigen gezondheid. Transparante en eerlijke informatie over wat daarvoor nodig is, maar ook wat daartoe schaadt is een vereiste. Innovatieve strategieën in het aanbieden van allerlei soorten preventief medisch onderzoek zal ook in Nederland een deel van de gangbare aanpak inhalen. De KAMG vindt dat artsen als beroepsgroep hierin een eigen verantwoordelijkheid hebben en deze ontwikkeling niet geheel aan het vrije spel van
(commerciële) partijen moeten overlaten. De unieke positie die de medische beroepsgroep had in het bewaken van de toegang tot medisch onderzoek in brede zin is niet meer
vanzelfsprekend. En deze ontwikkeling is niet te stuiten, mede door technische (internet,
eenvoudige zelftests, e-health) en politiek-maatschappelijke ontwikkelingen (gezondheidszorg als
‘markt’). Wat wel blijft is de unieke kennis / expertise van indicaties voor (preventief) medisch onderzoek. Zowel in positieve zin, maar juist ook in negatieve zin, onderzoek dat het individu en de samenleving schaadt. Daarbij zijn ook de duiding van resultaten / uitkomsten van preventief medisch onderzoek en de koppeling aan benodigde zorg van essentieel belang. De
beroepsgroep kan en mag zich niet afzijdig houden van de verantwoordelijkheid om deze kennis / expertise in te zetten met het oog op de gezondheid van het individu en volksgezondheid in Nederland.
Goed en nuttig preventief medisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren aan de volksgezondheid. Onnodig en onjuist geïndiceerd preventief medisch onderzoek schaadt echter, zowel het individu (onrust, straling, schijnzekerheid) als de samenleving door onnodige kosten van aanvullend onderzoek en zorg. De KAMG pleit ervoor om met onderzoekers en goedwillende veldpartijen (ook commerciële partijen) te zoeken naar een praktische toepassing van de
preventief medisch onderzoek, de zin en onzin van resultaten/uitkomsten, de voor- en nazorg en de implicaties voor volksgezondheid een centrale rol speelt.
De Geneeskundestudent wil benadrukken dat de richtlijn Preventief Medisch Onderzoek niet los kan worden gezien van de snel veranderende technische en maatschappelijke ontwikkelingen.
Het aanbod van pmo aan consumenten zit in een stroomversnelling en daarmee stijgt ook de vraag gestaag. Het is niet de verwachting dat deze stijgende lijn in de nabije toekomst afbuigt en daarmee is de huidige maatschappelijk discussie slechts het startpunt van een dialoog die ook de volgende generaties gezondheidszorgprofessionals zullen moeten blijven voeren. Voor De Geneeskundestudent is het uitgangspunt dat individuen in staat moeten worden gesteld om een keuze voor pmo weloverwogen en bewust van de mogelijke schadelijke gevolgen te maken.
Gezien de onderlinge verwevenheid van de specifieke vragen, wordt aan de hand van drie punten ingegaan op de richtlijn. Allereerst het belang van evidence based preventie. Voor De Geneeskundestudent staat het belang van preventie van ziekte en het behoud van gezondheid en functioneren in alle levensfasen voorop. De aankomende generatie artsen moet dan ook voorbereid zijn op het functioneren in een gezondheidzorgsysteem waarin vroege opsporing en preventie van ziekte een integraal onderdeel is van de zorg die geleverd wordt. Net als bij ander medisch handelen geldt ook voor preventief onderzoek dat het zinnig moet zijn, zoveel mogelijk evidence based en gericht op gezondheidswinst. De Gezondheidsraad stelt in haar rapport over pmo terecht dat het criterium van gezondheidswinst voor individueel bekostigd pmo niet gelijk is aan dat van collectief bekostigd pmo, zoals bevolkingsonderzoek. De Gezondheidsraad
concludeert dat van individueel pmo geen gezondheidswinst te verwachten is op
bevolkingsniveau. Voor subgroepen is dat niet uitgesloten. Een individu kan echter geruststelling of alleen de informatie die het individueel PMO oplevert al voldoende nuttig vinden om deze te ondergaan. Het tweede punt is de borging van kwaliteit en bescherming tegen risico’s. Of de voordelen opwegen tegen de nadelen die met een pmo gepaard gaan is een afweging die per individu gemaakt moet worden. De Geneeskundestudent vindt begrijpelijke, juiste en neutrale voorlichting aan het individu hierover de belangrijkste pijler van de kwaliteit en bescherming tegen risico’s. De huidige richtlijn biedt hiervoor een goede basis. De Geneeskundestudent mist echter aandacht voor de communicatie door dienstverleners via reclame-uitingen. Ook vindt De Geneeskundestudent het van belang dat dienstverleners informatie over de
gezondheidsuitkomsten systematisch verzamelen en (laten) analyseren, zowel voor
kwaliteitsbeleid als voor de bijdrage aan wetenschappelijke onderbouwing. Er zijn initiatieven in omringende landen die navolging verdienen in Nederland. Zo hebben de gezamenlijke Duitse zorgverzekeraars een catalogus opgesteld met de individuele zorgdiensten die niet worden vergoed door de zorgverzekeraar. De Duitse catalogus geeft het risico, de doelgroep en het al dan niet aanwezige wetenschappelijk bewijs voor het nut van deze diensten. Via een website is deze informatie toegankelijk. Tevens dienen dienstverleners in Duitsland ‘informed consent’ te verkrijgen van individuen, waarin zij onder andere aangeven adequaat te zijn geïnformeerd over de risico’s . De Geneeskundestudent sluit zich aan bij de kanttekening die de Gezondheidsraad zet bij de voor dienstverleners minimum benodigde score van 55%. Deze minimum score roept de vraag op of de checklist bij de richtlijn daadwerkelijk voldoende garantie biedt op kwaliteit en borging van de risico’s. Tevens stelt de Gezondheidsraad dat de huidige richtlijn onvoldoende handvatten biedt voor toezichthouders om handhavend op te treden. Als laatste punt de positie van de reguliere gezondheidszorg en de KNMG. De grens tussen de arts als onafhankelijke gezondheidsadviseur en de commerciële dienstverlener dient duidelijk te worden getrokken.
Zoals eerder geconstateerd dient pmo geen onderdeel uit te maken van de reguliere verzekerde zorg en gelden voor pmo fundamenteel andere uitgangspunten. Deze commercieel ingegeven uitgangspunten zijn niet verenigbaar met de doelstellingen van de reguliere gezondheidszorg.
Volgens De Geneeskundestudent is de KNMG als borger van de kwaliteit van de reguliere gezondheidszorg daarom niet de aangewezen eigenaar van de richtlijn.
De LAD, de NVVG en Verenso hebben aangegeven dat preventief medisch onderzoek
onvoldoende raakvlak heeft met hun werkterrein en laten de besluitvorming over de richtlijn over aan de andere federatiepartners. Er is geen expliciete uitspraak gedaan over het eigenaarschap van de richtlijn bij de KNMG.
2.2.2 Reactie wetenschappelijke verenigingen en beroepsvereniging AJN
De volgende verenigingen hebben een reactie gegeven op het verzoek hun visie op de richtlijn te geven: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVCC), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire
Geneeskunde (NVNG), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG).
De NVMM heeft aangegeven dat het onderwerp pmo bijna niet raakt aan hun vakgebied.
Derhalve geven zij aan geen zinvol antwoord te kunnen geven.
De NVVR vindt het toelaten van de ‘bodyscan’ ongewenst en geeft aan tegenstander te zijn van ongerichte screening. Screenen kan afhankelijk van een individueel risicoprofiel wel zinnig zijn.
De AJN, het NHG, de NVCC, de NVKC, de NVKF, de NVNG, de NVOG, de VKGN en de VSG hebben de specifieke vragen beantwoord.
De meeste verenigingen vinden de kwaliteitscriteria in de richtlijn voldoende om preventief medisch onderzoek als onderdeel van de professionele norm uit te voeren. Hierbij wordt met ‘de professionele norm’, de norm van de beroepsgroep bedoeld. De NVOG geeft aan geen pmo’s uit te voeren en heeft deze vraag niet beantwoord. De NVKF vraagt zich af wat het doel/nut en de effectiviteit is van zo breed preventief screenen.
In het algemeen vindt men de vraag of de kwaliteitscriteria uit de richtlijn de burger voldoende bescherming biedt tegen de risico’s lastig te beantwoorden. Als aan alle criteria is voldaan biedt het bescherming. Maar bij bijvoorbeeld een onvolledig pakket preventief medisch onderzoek met niet afwijkende uitslagen kan dit onvoldoende gegarandeerd worden. En waarschijnlijk voldoet bijna geen enkel pmo aan de criteria. Ook zijn de gevolgen van een pmo moeilijk in te schatten voor de consument. Goede uitleg vooraf zal daar niets aan veranderen. Elk pmo heeft het risico dat invasieve vervolgprocedures noodzakelijk zijn om uitslagen te verifiëren en elke invasieve procedure kent risico’s voor de individuele gezondheid. Daarnaast is de vraag van belang of het pmo bijdraagt aan meer inzicht in en verbeteren van de gezondheid van de consument. Goede patiëntenvoorlichting, zoals bijvoorbeeld op de KNMG-website en Thuisarts.nl is van belang. Er is onvoldoende privacy bescherming. Verder worden pmo definities gehanteerd die onderling van elkaar verschillen. Het is onduidelijk wat bijvoorbeeld bedoeld wordt met bedrijfsmatig en beroepsmatig. Specifiek: pag. 26 Terminologie: Uitvoering 1. Afnemen en onderzoeken van lichaamsmateriaal.; voorstel: “Afnemen van lichaamsmateriaal en uitvoeren van onderzoek hieraan” .
Op pag. 50 wordt verwezen naar een CCKL praktijkrichtlijn. Deze praktijkrichtlijn is achterhaald en de Stichting CCKL bestaat niet meer. Accreditatie vindt thans plaats volgens ISO 15189-2012 door de Raad van Accreditatie.
De NVKF vindt de richtlijn niet voldoende bescherming bieden. Er komt niet duidelijk naar voren dat medisch onderzoek zonder klachten of een duidelijke aanleiding zelden effectief is. Als een huisarts pmo aanbeveelt dan is dat gebaseerd op een ‘niet pluis’-vermoeden, dat is heel wat anders dan een cliënt die vrijwillig, op eigen initiatief, naar een kliniek gaat voor onderzoek. De twee situaties worden in de richtlijn teveel op een lijn gesteld. Daarnaast wordt er niet gesproken over de indirecte kosten van een pmo, namelijk het vervolgonderzoek dat vrij vaak nodig is. Wel worden de emotionele lasten hiervan besproken, maar niet de financiële consequenties voor de burger als premiebetaler. En ook de mogelijke schade die een pmo of een noodzakelijk
vervolgonderzoek kan toebrengen wordt niet besproken. Daarbij kan gedacht worden aan de risico’s van gebruik van ioniserende straling, in het licht van rechtvaardiging en het ALARA- principe wordt dit een lastig verhaal.
De NVVC, NVOG, VSG en AJN vinden de richtlijn voldoende praktisch toepasbaar. De AJN stelt een samenvattingskaart voor. Ook de VKGN vindt de richtlijn praktisch toepasbaar. De richtlijn is vergelijkbaar met hetgeen gedaan wordt bij kwaliteitsvisitaties. In het geval van pmo’s zal verwijzing naar normen en accreditatiesystemen, waaraan door het pmo in kwaliteitsopzicht al voldaan wordt, de taak verlichten. Het NHG vindt de richtlijn voor individuele artsen die te maken
