Bachelorthese
De invloed van persoonlijke factoren en comorbide stoornissen op het behandeleffect
van Mindfit voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis
Bachelorthese Juni 2017
Lisanne Heijboer
Universiteit Twente
Faculteit Behavioral, Management and Social Sciences Opleiding Psychologie
Eerste begeleider: Dr. E. Taal
Tweede begeleider: MSc. M. Noppen
2 Samenvatting
Achtergrond en doel: Er is nog weinig bekend over de voorspellers van behandeleffect van een gegeneraliseerde angststoornis in de dagelijkse praktijk. Het is van belang hier inzicht in te verkrijgen, zodat hiermee rekening gehouden kan worden in het opstellen van behandelplannen en de zorg geoptimaliseerd kan worden. Daarnaast is het gezien de verschuivingen in de zorg van belang om te onderzoeken hoe effectief de hedendaagse zorg is. Uit voorgaand onderzoek is reeds bekend dat geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en aanwezigheid van comorbide stoornissen mogelijke voorspellers zijn van behandeleffect. Het doel van het huidige onderzoek was om voorspellers te identificeren van behandeleffect van Mindfit (een instelling voor de GB- GGZ) voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis.
Methode: In dit onderzoek zijn gegevens geanalyseerd van 195 cliënten bij Mindfit. Er is gebruik gemaakt van
‘Routine Outcome Monitoring’ (ROM) om de progressie van cliënten bij te houden. De cliënten hebben voor, tijdens en na het behandeltraject de OQ-45.2 ingevuld. De OQ-45.2 is een vragenlijst welke de mate van aanwezige psychische symptomen meet tijdens een behandeltraject.
Resultaten: Zoals verwacht blijkt uit de resultaten dat de cliënten beter scoorden op de OQ-45.2 na het afronden van een behandeltraject bij Mindfit dan voor het behandeltraject. Er is geen verband gevonden tussen geslacht en opleidingsniveau en het behandeleffect. Leeftijd en comorbiditeit blijken beide wel negatieve invloed te hebben op het behandeleffect. Oudere leeftijd en de aanwezigheid van comorbide stoornissen corresponderen met een lager behandeleffect. Verder was bij 65.5% van de cliënten sprake van een betrouwbare verbetering van minimaal 14 punten op de totaalscore van de OQ-45.2. Echter is niet aangetoond dat geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en comorbiditeit apart of gezamenlijk bijdragen aan een betrouwbare verbetering tijdens het behandeltraject.
Conclusie en aanbevelingen: Concluderend kan gesteld worden dat Mindfit effectieve behandelingen aanbiedt voor de meeste cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis en dat leeftijd en comorbiditeit belangrijke voorspellers zijn voor het behandeleffect. Er wordt aanbevolen om vervolgonderzoek uit te voeren in de dagelijkse praktijk om de bevindingen te versterken. Hierbij wordt aanbevolen om de ROM uit te breiden met een aantal factoren welke tevens van invloed geweest kunnen zijn op het behandeleffect, zoals de voorgeschiedenis betreffende psychische klachten, en factoren betreffende de metingen, zoals het regelmatig en op vaste tijdstippen meten van cliënten. Daarnaast wordt aanbevolen om meer onderzoek te doen naar de invloed van specifieke comorbide stoornissen op het behandeleffect. Tot slot wordt aanbevolen om te onderzoeken of metacognitieve therapie, wat de meest effectieve therapie voor een gegeneraliseerde angststoornis lijkt te zijn, bij Mindfit ook voorop staat in het behandelaanbod en voldoende wordt toegepast.
3 Abstract
Background and purpose: Little is known about the predictors of treatment effect of a generalized anxiety disorder in daily practice. It is important to gain more insight into this, so that this can be taken into account in the preparation of treatment and mental health care can be optimized. In addition, given the changes in the mental health care, it is important to investigate what is the effectiveness of the current mental health care.
Previous research showed that gender, age, educational level and the presence of comorbid disorders are potential predictors of treatment effect. The aim of the current study was to identify predictors of treatment effect of Mindfit (a healthcare facility for GB-GGZ) for clients with generalized anxiety disorder.
Method: In the current study, data was analyzed from 195 clients at Mindfit. Routine Outcome Monitoring (ROM) has been used to monitor the progress of clients. The clients filled in the OQ-45.2 before, during and after the treatment program. The OQ-45.2 is a questionnaire that measures the degree of psychological symptoms present while following a treatment program.
Results: As expected, the results showed that the clients scored better on the OQ-45.2 after completing a treatment program at Mindfit than before the treatment program. There is no relationship between gender and education level and the treatment effect. Age and comorbidity both appear to have a negative effect on the treatment effect. Elderly age and the presence of comorbid disorders correspond to a lower treatment effect.
65.5% of clients reported a reliable improvement of at least 14 points on the overall score of the OQ-45.2.
However, it has not been shown that gender, age, education level and comorbidity contribute either individually or collectively to a reliable improvement during the treatment program.
Conclusion and recommendations: In conclusion, Mindfit offers effective treatments for most clients with generalized anxiety disorder, and age and comorbidity are important predictors of treatment effect. It is recommended to conduct follow-up research in daily practice to strengthen the findings. Also, it is recommended to expand the ROM with several factors that may also affect the treatment effect, such as the history of psychological complaints, and factors concerning measurement, such as regular measurements at fixed time intervals. In addition, it is recommended to investigate the effect of specific comorbid disorders on the treatment effect. Finally, it is recommended to investigate whether metacognitive therapy, what seems to be the most effective therapy for generalized anxiety disorder, is also a priority and sufficiently applied at Mindfit.
4 Inhoudsopgave
Inleiding ...5
Verschuivingen in de zorg ...5
Mindfit ...5
Gegeneraliseerde angststoornis ...6
Behandelingen ...6
Voorspellers van behandeleffect ...8
Huidig onderzoek ...8
Methode ...9
Onderzoeksopzet en procedure ...9
Participanten ...9
Meetinstrument ...11
Routine Outcome Monitoring (ROM) ...11
Outcome Questionnaire (OQ-45.2) ...11
Statistische analyses ...12
Resultaten ...13
Discussie ...15
Behandeleffect ...15
Invloed van geslacht ...17
Invloed van leeftijd ...17
Invloed van opleidingsniveau ...17
Invloed van comorbide stoornissen ...18
Sterke en zwakke punten ...18
Conclusie ...19
Aanbevelingen ...19
Referenties ...21
Bijlagen ...26
Bijlage 1: Overzicht van de opleidingsniveau-indelingen ...26
Bijlage 2: Outcome Questionnaire (OQ-45.2) ...29
5 Inleiding
GGZ-organisaties, zoals Mindfit, streven ernaar effectieve en efficiënte zorg te bieden voor cliënten. In dit onderzoek is onderzocht wat de voorspellers zijn van behandeleffect, zodat hiermee rekening gehouden kan worden bij het opstellen van behandelplannen en op deze manier de zorg geoptimaliseerd kan worden.
Verschuivingen in de zorg
De focus binnen de psychologie lag een lange tijd op psychopathologie, zogenoemde negatieve aspecten. Sinds de opkomst van de positieve psychologie begint er een verschuiving plaats te vinden en komt de focus meer te liggen op positieve aspecten, zoals welbevinden. Kenmerkend voor de positieve psychologie is de focus op de krachten van de mens in plaats van de klachten (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000) met als missie om de factoren te identificeren die mensen laten floreren zodat deze kunnen worden bevorderd (Fredrickson, 2001).
Daarnaast heeft er de afgelopen jaren een verschuiving plaatsgevonden van de tweedelijns- naar de eerstelijnszorg om de zorgkosten te verlagen (Rijksoverheid, 2013). Binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) houdt dit in dat de zorg van de specialistische GGZ meer is komen te liggen bij de Generalistische Basis GGZ en de huisartsenzorg met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) (Dimence Groep, 2017).
Mindfit
Mindfit is een eerstelijns organisatie die is opgericht naar aanleiding van de verschuiving in de zorg, en biedt zowel de Generalistische Basis GGZ als de POH-GGZ aan. In het huidige onderzoek is enkel gekeken naar het onderdeel Generalistische Basis GGZ. Cliënten die kortdurende, generalistische zorg behoeven om psychische klachten te behandelen of te voorkomen, kunnen terecht bij Mindfit (Dimence Groep, 2017). Mindfit heeft de positieve psychologie als uitgangpunt, dus de nadruk wordt gelegd op de eigen kracht en veerkracht van de cliënt, zodat de cliënt leert flexibel om te gaan met gebeurtenissen of veranderingen in het dagelijks leven en zelfstandig tot een oplossing kan komen (Mindfit, z.d.).
Mindfit biedt individuele gesprekken met een hulpverlener, online behandelingen en groepsbehandelingen. De individuele gesprekken hebben als uitgangspunt de positieve psychologie en oplossingsgericht werken, waarbij wordt gestimuleerd dat de cliënt zelf de regie neemt (Mindfit, z.d.). Tijdens de gesprekken worden cognitief-gedragstherapeutische technieken toegepast, zoals cognitieve interventies,
‘exposure’, schrijfopdrachten, contraconditionering, ‘eye movement desensitization and reprocessing’
(EMDR), en metacognitieve therapie. De individuele gesprekken worden vaak gecombineerd met een online behandeling. Bij een online behandeling krijgt de cliënt online opdrachten. De hulpverlener geeft hierop feedback en behoudt contact met de cliënt. De opdrachten en feedback van de hulpverlener vormen een zelfhulpboek voor de cliënt om een terugval te voorkomen. In de plaats van de online behandeling of individuele gesprekken worden tevens groepsbehandelingen aangeboden. De groep bestaat uit cliënten met vergelijkbare
6 problematiek en na de groepsbehandeling is er vaak een terugkombijeenkomst ter evaluatie. Mindfit biedt onder andere behandelingen aan voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis (Mindfit, z.d.).
Gegeneraliseerde angststoornis
De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) is één van de meest voorkomende angststoornissen (Destoop et al., 2013; Jakubovski & Bloch, 2016; Kelly & Mezuk, 2016). In Nederland is de lifetime-prevalentie in totaal 4.5%, met 3.6% voor mannen en 5.4% voor vrouwen (Trimbos Instituut, 2010). Een gegeneraliseerde angststoornis houdt in dat er sprake is van een buitensporige angst of bezorgdheid over verschillende gebeurtenissen of activiteiten, zoals over financiën, familie of werk. De angst betreft vaak toekomstige gebeurtenissen en uit zich in chronisch en pathologisch ‘zorgen maken’ welke de cliënt niet onder controle krijgt. Dit leidt tot symptomen als vermoeidheid, prikkelbaarheid, spierspanning, concentratieproblemen en slaapproblemen. Hierdoor worden zodanige ‘distress’ en beperkingen ervaren dat belangrijke levensgebieden eronder lijden (Davey, 2014). De gegeneraliseerde angststoornis is dan ook geassocieerd met functionele beperkingen (Cummings, Caporino &
Kendal, 2014; Kelly & Mezuk, 2016; Schat et al., 2013).
De meeste cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis hebben tevens comorbide psychische stoornissen (Bruce, Machan, Dyck & Keller, 2001; Destoop et al., 2013). Uit onderzoek van Bruce et al. (2001) komt naar voren dat 34% van de cliënten zelfs meer dan één comorbide stoornis heeft. Bijna twee derde van de cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis, hebben depressie als comorbide stoornis. Daarnaast komen tevens andere angststoornissen, stemmingsstoornissen, en aan middelen gebonden stoornissen vaak voor als comorbide stoornis naast een gegeneraliseerde angststoornis (Bruce et al., 2001).
Behandelingen
De gegeneraliseerde angststoornis wordt vaak als chronisch beschouwd (Brown, O’Leary & Barlow, 2001;
Schat et al., 2013), doch blijkt uit onderzoek dat het wel effectief behandeld kan worden, wat inhoudt dat de symptomen en functionele beperkingen afnemen (Brown et al., 2001). De meeste therapieën die worden aangeboden, vallen onder de noemer cognitieve gedragstherapie (Cuijpers et al., 2014). Tijdens cognitieve gedragstherapie worden irrationele gedachten geïdentificeerd en omgezet in functionele, helpende gedachten zodat de cliënt in de toekomst adequaat zal denken, voelen en zich adequaat zal gedragen (Beck, 2011). Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie een effectieve therapie is voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis (Cuijpers, Cristea, Weitz, Gentili & Berking, 2016; Dear et al., 2015; Haun & Truax, 2007;
Newman, Llera, Erickson, Przeworski & Castonguay, 2013). Cognitieve gedragstherapie reduceert de symptomen van een gegeneraliseerde angststoornis, maar reduceert tevens de meeste comorbide angststoornissen (Newman et al, 2013). Echter blijkt uit onderzoek van Newman et al. (2013) dat er ook veel cliënten zijn waarbij geen blijvende verbetering zichtbaar is na het volgen van cognitieve gedragstherapie.
Fisher (geciteerd in Van der Heijden, 2011) heeft de uitkomsten van elf onderzoeken naar het effect van
7 cognitieve gedragstherapie opnieuw geanalyseerd en vond dat 40% van de cliënten na de behandeling hersteld was.
Uit onderzoek van Van der Heijden (2011) komt naar voren dat metacognitieve therapie een meer effectieve therapie is om een gegeneraliseerde angststoornis te behandelen. Tijdens metacognitieve therapie ligt de focus niet op de inhoud van de zorgen die verantwoordelijk zijn voor de stoornis, maar staan metacognities, oftewel de perceptie van de cliënt tegenover het piekeren, centraal. Aan de hand van metacognitieve therapie worden negatieve en positieve metacognities van de cliënt besproken en worden alternatieve copingstrategieën gezocht en geoefend (Van der Heijden, 2009; Van der Heijden, 2011). In onderzoek van Van der Heijden (2011) komt naar voren dat 91% van de cliënten na het afronden van metacognitieve therapie niet meer voldoet aan de diagnostische criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis.
Daarnaast hebben Eagleson, Hayes, Mathews, Perman en Hirsch (2016) aangetoond dat chronisch en pathologisch ‘zorgen maken’ effectief kan worden tegengegaan door de positieve psychologie als uitgangspunt te nemen. Binnen de positieve psychologie is het doel om de factoren te identificeren die cliënten laten floreren en deze vervolgens te bevorderen (Fredrickson, 2001). De focus ligt tijdens behandelingen dus op de positieve kenmerken en krachten van de cliënt (Seligman, Steen, Park & Peterson, 2005).
Verder blijkt uit onderzoek dat individuele gesprekken, online behandelingen en groepsbehandelingen allen effectief zijn in het behandelen van een gegeneraliseerde angststoornis. Tijdens online behandelingen creëren cliënten vaak een zelfhulpboek en uit onderzoek blijkt dat dit effectief is in het reduceren van angstsymptomen (Paxling et al., 2011). Uit een meta-analyse van Cuijpers et al. (2014) en onderzoek van Dear et al. (2015) blijkt dat face-to-face behandelingen tevens effectief zijn en vaak een vergelijkbaar effect hebben als online behandelingen. In onderzoek van Dugas et al. (2003) kwam naar voren dat ook groepsbehandelingen effectief zijn voor cliënten met een generaliseerde angststoornis, en dat deze vaak een vergelijkbaar effect hebben als individuele gesprekken (Dugas et al., 2003).
Bovenstaande onderzoeken betreffen gecontroleerde trials en derhalve dienen deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Gecontroleerde trials besteden zorgvuldiger aandacht aan de behandelkwaliteit en selectie van geschikte cliënten dan dat in de dagelijkse praktijk gebeurt (Barkham et al., 2008; Van Ingen, Freiheit & Vye, 2009). Barkham et al. (2008) hebben de uitkomsten van vijf gecontroleerde trials en vier onderzoeken in de dagelijkse praktijk vergeleken. In dit onderzoek kwam naar voren dat cliënten die een behandeltraject hadden afgerond in de dagelijkse praktijk, gemiddeld 12.3% minder verbetering lieten zien dan cliënten die een behandeltraject hadden afgerond in gecontroleerde trials (Barkham et al., 2008). Van Ingen et al. (2009) hebben een meta-analyse uitgevoerd met elf onderzoeken in de dagelijkse praktijk en hierin komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie ook in de dagelijkse praktijk zorgt voor een significante afname van angstsymptomen. Het aantal onderzoeken betreffende de dagelijkse praktijk is nog klein (Cahill, Barkham
& Stiles, 2010). Het is van belang dat hier meer onderzoek naar gedaan wordt, omdat dit veel kennis kan opleveren welke de onderzoeken met gecontroleerde trials kan completeren (Cahill et al., 2010; Holmqvist, Philips & Barkham, 2015).
8 Voorspellers van behandeleffect
Bij de bestaande behandelingen worden veel cliënten geholpen, maar is er tevens een grote groep cliënten bij wie de behandeling niet werkt (Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002). Derhalve is het van belang dat voorspellers van behandeleffect worden geïdentificeerd, zodat hiermee rekening kan worden gehouden in het opstellen van behandelplannen en zoveel mogelijk cliënten geholpen kunnen worden (Bruce et al., 2001;
Cummings et al., 2014).
Er is nog weinig bekend over de voorspellers van behandeleffect van een gegeneraliseerde angststoornis (Jakubovski & Bloch, 2016; Kelly & Mezuk, 2016; Schat et al., 2013). Er is al enig onderzoek gedaan naar de persoonlijke factoren die al dan niet invloed hebben op het behandeleffect bij cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis, maar de resultaten zijn tegenstrijdig. In onderzoek van Rodriguez et al. (2006) komt naar voren dat het behandeleffect lager zou zijn bij vrouwen. Echter hebben Destoop et al. (2013) en Yonkers, Dyck, Warshaw en Keller (2000) geen associatie gevonden tussen geslacht en behandeleffect. Daarnaast komt in onderzoek van Destoop et al. (2013) naar voren dat een oudere leeftijd zou leiden tot een lager behandeleffect.
Schat et al. (2013) vonden daarentegen geen voorspellende waarde van leeftijd op behandeleffect. Betreffende het opleidingsniveau van de cliënt komt in onderzoek van Schat et al. (2013) naar voren dat een lager opleidingsniveau geassocieerd zou zijn met een lager behandeleffect. Destoop et al. (2013) vonden echter geen relatie tussen het opleidingsniveau en het behandeleffect. Deze onderzoeken hebben allen plaatsgevonden in de huidige praktijk (Destoop et al., 2013; Rodriguez et al., 2006; Schat et al., 2013) en zijn derhalve vergelijkbaar met het huidige onderzoek.
Verder is de aanwezigheid van comorbide psychische stoornissen geassocieerd met een kleinere kans op remissie van een gegeneraliseerde angststoornis (Destoop et al., 2013; Kelly & Mezuk, 2016). Destoop et al.
(2013) vonden dat de kans op remissie bij cliënten gedurende het eerste jaar van de behandeling proportioneel afnam bij de aanwezigheid van comorbide stoornissen. Meer dan 40% van de cliënten met enkel een gegeneraliseerde angststoornis bereikte remissie, maar van de cliënten met een comorbide stoornis bereikte minder dan 10% remissie (Destoop et al., 2013). Comorbide stoornissen die zijn geassocieerd met een lager behandeleffect zijn: een depressieve stoornis (Jakubovski & Bloch, 2016; Newman et al., 2013; Schat et al., 2013), paniekstoornis met agorafobie (Bruce et al., 2001), alcoholmisbruik en -afhankelijkheid (Schat et al., 2013), obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis, schizotypische persoonlijkheidsstoornis (Ansell et al., 2011) en persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen (Schat et al., 2013).
Huidig onderzoek
Wegens de verschuivingen in de zorg is het van belang om te onderzoeken hoe effectief de hedendaagse zorg is. Tegenwoordig worden cliënten bijvoorbeeld met een geringe mate van comorbiditeit doorverwezen naar de Generalistische Basis GGZ in plaats van de specialistische GGZ (Bakker & Jansen, 2013). Echter kan worden afgevraagd of deze mate van psychische klachten wel effectief behandeld kan worden binnen de Generalistische Basis GGZ of dat comorbiditeit een negatieve invloed heeft op het behandeleffect. Het is belangrijk dat er verder
9 onderzoek wordt gedaan waarin voorspellers van behandeleffect, zoals persoonlijke factoren of comorbiditeit, worden geïdentificeerd, zodat hier rekening mee kan worden gehouden in het opstellen van behandelplannen (Bruce et al., 2001; Cummings et al., 2014) en de zorg geoptimaliseerd kan worden. In het huidige onderzoek is gepoogd de voorspellers van behandeleffect van Mindfit te identificeren. Hierbij is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: In hoeverre zijn persoonlijke factoren en de aanwezigheid van comorbide stoornissen voorspellers van behandeleffect van Mindfit voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis?
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Wat is het behandeleffect van Mindfit voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis?
2. In hoeverre hebben persoonlijke factoren (geslacht, leeftijd en opleidingsniveau) en de aanwezigheid van comorbide stoornissen invloed op het behandeleffect voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis?
3. In welke mate dragen persoonlijke factoren en de aanwezigheid van comorbide stoornissen gezamenlijk bij aan het behandeleffect voor cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis?
Methode
Onderzoeksopzet en procedure
In dit onderzoek zijn gegevens geanalyseerd van cliënten bij Mindfit. Tijdens de behandeling zijn er dus cliëntgegevens bijgehouden en is de huidige praktijk geobserveerd. Derhalve is er sprake van observationeel onderzoek. De onderzoeksvraag is opgesteld na het verzamelen van de data, dus de analyse is post-hoc.
Allereerst is het onderzoek getoetst door een ethische commissie welke toestemming tot uitvoering heeft gegeven. Vervolgens is aan de cliënten toestemming gevraagd tot het verzamelen van persoonlijke gegevens en afname van onderstaande vragenlijsten, zodat deze gegevens kunnen worden gebruikt door Stichting Benchmark GGZ en onderzoeken. De privacy van alle cliënten is gewaarborgd doordat alle gegevens voorafgaand aan het onderzoek zijn geanonimiseerd door Mindfit.
Participanten
Vanuit Mindfit zijn gegevens verzameld van 526 cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis die gestart zijn met een behandeling tussen 1 september 2015 en 1 april 2017. Voorafgaand aan het onderzoek zijn 331 cliënten uit het databestand verwijderd. De belangrijkste redenen hiervoor waren dat de cliënt het behandeltraject nog niet volledig had afgerond (n = 174), de cliënt het behandeltraject wel had afgerond, maar er geen voormeting en/of nameting was (n = 84), de behandeling voortijdig was beëindigd op initiatief van de behandelaar of cliënt (n = 37) of het cliëntprofiel te zwaar was voor de basis GGZ (n = 31). Van de cliënten bij wie de behandeling voortijdig is beëindigd en van wie het cliëntprofiel te zwaar was, had het merendeel ook
10 geen nameting (respectievelijk n = 31, n = 15), dus deze cliënten konden derhalve ook niet meegenomen worden in het huidige onderzoek. Uiteindelijk zijn de gegevens van 195 cliënten onderzocht.
Tabel 1 geeft een overzicht van de achtergrondgegevens van de cliënten. Het merendeel van de 195 cliënten bestond uit vrouwen. De leeftijd varieerde van 18 tot 81 jaar. Het opleidingsniveau varieerde van
‘primair onderwijs’ tot ‘hoog hoger onderwijs, eerste fase’. De meeste cliënten hadden als opleidingsniveau
‘midden secundair onderwijs, tweede fase’. In Bijlage 1 staat een overzicht van elk niveau met de opleidingen die daartoe behoren. Angststoornissen en depressieve stoornissen waren de meest voorkomende comorbide stoornissen. Tevens kwamen somatische stoornissen en de aandachtstekortstoornis relatief veel voor.
Tabel 1. Achtergrondgegevens van de Cliënten (N = 195)
Cliënten n (%)
Geslacht
Man 59 (30.3%)
Vrouw 136 (69.7%)
Leeftijd
Gemiddelde (jaren), (SD) 37.9 (14.4)
Range (jaren) 18 - 81
Opleidingsniveau
Primair onderwijs 3 (1.5%)
Midden Secundair onderwijs, tweede fase 93 (47.7%) Hoog Secundair onderwijs, eerste fase 23 (11.8%) Hoog Secundair onderwijs, tweede fase 6 (3.1%) Midden Hoger onderwijs, eerste fase 34 (17.4%) Hoog Hoger onderwijs, eerste fase 4 (2.1%)
Onbekend 32 (16.4%)
Comorbide stoornissen
Angststoornissen
Paniekstoornis (met/zonder agorafobie) Sociale fobie
Posttraumatische stressstoornis Specifieke fobie
Depressieve stoornissen Somatische stoornissen Aandachtstekortstoornis Overig
20 (10.3%) 7 (3.6%) 7 (3.6%) 5 (2.6%) 1 (0.5%) 15 (7.7%) 11 (5.6%) 6 (3.1%) 15 (7.7%)
Noot. Onder de categorie ‘Overig’ van ‘Comorbide stoornissen’ behoren de volgende stoornissen in volgorde van meest tot minst voorkomend: rouwreactie, seksuele stoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornis, obsessieve-
11 compulsieve stoornis, aan middelen gebonden stoornis, ouder-kind relatieprobleem, identiteitsprobleem, partner relatieprobleem en levensfase probleem.
Meetinstrument
Routine Outcome Monitoring (ROM)
Er is gebruik gemaakt van ‘Routine Outcome Monitoring’ (ROM). Dit is een methodiek waarbij regelmatig bepaalde metingen worden gedaan tijdens het behandeltraject om het proces van verandering vast te leggen (Stichting Benchmark GGZ, z.d.). Er zijn persoonlijke gegevens, zoals geslacht, leeftijd en opleidingsniveau, verzameld. Daarnaast is elke cliënt gediagnosticeerd met één of meerdere stoornissen aan de hand van classificatiecriteria van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM). Voor januari 2017 is gebruikt gemaakt van de DSM-IV en na januari 2017 van de DSM-V. Verder zijn twee vragenlijsten afgenomen: de ‘Mental Health Continuum-Short Form’ (MHC-SF) en de ‘Outcome Questionnaire 45.2’ (OQ- 45.2). De MHC-SF meet emotioneel welbevinden, sociaal welbevinden en psychologisch welbevinden (Lamers, Westerhof, Bohlmeijer, Ten Klooster & Keyes, 2011). In het huidige onderzoek zijn de uitkomsten van de MHC-SF niet onderzocht, maar is enkel gekeken naar de uitkomsten van de OQ-45.2.
Outcome Questionnaire (OQ-45.2)
In dit onderzoek is de OQ-45.2 (zie Bijlage 2) afgenomen om het behandeleffect te meten. Vlak voor of na het intakegesprek met de cliënt heeft bij alle cliënten de eerste meting van de OQ-45.2 plaatsgevonden. De laatste meting vond bij alle cliënten plaats rond het afsluitende gesprek. Gedurende het behandeltraject hebben de meeste cliënten de OQ-45.2 nog eens ingevuld. De frequentie en tijdsintervallen waarop de vragenlijst ter herhaling is afgenomen, verschillen per cliënt.
De OQ-45.2 meet de progressie van volwassen cliënten tijdens het volgen van een behandeltraject op basis van de mate van aanwezige psychische symptomen (De Jong, Nugter, Lambert & Burlingame, 2009). Het is één van de meest gebruikte meetinstrumenten om behandeluitkomsten te meten bij psychische stoornissen (Rice, Suh & Ege, 2014) en is volgens Lambert en Finch (geciteerd in Haun & Truax, 2007) een effectieve methode om veranderingen te meten tijdens een behandeltraject. De vragenlijst is tevens ontworpen met het doel om deze herhaaldelijk af te nemen zodat er inzicht wordt verkregen in het proces van verandering (Beckstead et al., 2003; Haun & Truax, 2007).
De OQ-45.2 bevat vier subschalen: Symptomatische Distress (SD), (dis)functioneren in Interpersoonlijke Relaties (IR), (dis)functioneren in de Sociale Rol (SR) en Angst en Somatische Distress (ASD). De SD schaal meet het intrapsychisch functioneren met items welke voornamelijk betrekking hebben op angst en depressie. De IR schaal meet de tevredenheid en problemen in interpersoonlijke relaties. De SR schaal meet de mate van ontevredenheid, onvermogen, conflicten en stress betreffende werk en vrije tijd. De ASD schaal meet de cognitieve en somatische representaties van angst (De Jong et al., 2009).
12 De vragenlijst bestaat in totaal uit 45 items (Beckstead et al., 2003; Haun & Truax, 2007). Elk item is een stelling, zoals ‘Er komen verontrustende gedachten in mij op die ik niet kwijt kan raken’. De cliënt geeft vervolgens op een 5-punts Likert schaal (0 = nooit, 1 = zelden, 2 = soms, 3 = regelmatig, 4 = bijna altijd) aan in welke mate hij/zij dit de afgelopen week heeft ervaren. Er zijn negen contra-indicatieve items (item 1, 12, 13, 20, 21, 24, 31, 37 en 43) welke omgeschaald dienen te worden. Uiteindelijk wordt over alle 45 items een totaalscore berekend welke kan liggen tussen de 0 en 180. Een hogere score duidt op de ervaring van meer problemen. Voor de Nederlandse OQ-45.2 is de grensscore van de totale schaal 55, wat inhoudt dat iedere participant die 55 of hoger scoort tot de disfunctionele (klinische) range behoort. Er is sprake van een betrouwbare verbetering op de gehele schaal wanneer een cliënt minimaal 14 punten verbetert op de OQ-45.2 (De Jong et al., 2009).
De OQ-45.2 heeft goede psychometrische eigenschappen. Lambert et al. (geciteerd in Beckstead, 2003) toonden een hoge test-hertest betrouwbaarheid van 0.84 aan. Daarnaast vonden Lambert et al. (geciteerd in Beckstead, 2003) een hoge interne consistentie (α = 0.93). Binnen het huidige onderzoek is er een Cronbachs alfa van 0.89 gevonden, dus er is sprake van een goed niveau van interne consistentie.
Statistische analyses
Allereerst is berekend bij hoeveel procent van de cliënten sprake was van een relevant behandeleffect. Derhalve is berekend welk percentage van de cliënten onder de 55 scoorde op de nameting (de laatste meting) in vergelijking tot het percentage cliënten die onder de 55 scoorde op de voormeting. Tevens is berekend welk percentage van de cliënten een afname van minimaal 14 punten had op de nameting in vergelijking tot de voormeting. Vervolgens is middels een t-toets voor gepaarde waarnemingen getoetst of er verbetering was op de OQ-45.2 bij cliënten na het afronden van een behandeltraject bij Mindfit voor een gegeneraliseerde angststoornis. Er is hierbij gekeken naar het verschil tussen de voormeting en nameting van de OQ-45.2 (voormeting OQ – nameting OQ).
Daarna is er getoetst of er sprake is van een samenhang tussen het behandeleffect en de leeftijd, en het opleidingsniveau van de cliënt. Derhalve is de Pearson correlatie berekend tussen het behandeleffect (voormeting OQ – nameting OQ) en de leeftijd, en het opleidingsniveau. Met een t-toets voor onafhankelijke groepen is onderzocht of er verschillen in behandeleffect zijn tussen mannen en vrouwen, en tussen cliënten met en zonder comorbide stoornissen. Vervolgens zijn regressieanalyses uitgevoerd en voorafgaand is getest of er sprake is van multicollineariteit. Er was geen sprake van multicollineariteit, want elke variabele laadt voor het merendeel op een andere factor dan andere variabelen, Tolerance > 0.2 en VIF < 10. Met een meervoudige regressieanalyse is getoetst wat de gezamenlijke bijdrage is van de onafhankelijke variabelen (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en de aanwezigheid van comorbide stoornissen) aan de afhankelijke variabele behandeleffect.
Verder is er getoetst of er tevens samenhang bestaat tussen het behandeleffect en de onafhankelijke variabelen geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en aanwezigheid van comorbide stoornissen wanneer voor het behandeleffect het criterium van 14 punten verschil gehanteerd wordt. De variabele behandeleffect is dichotoom en geeft dus aan of de cliënt wel of niet minimaal 14 punten is verbeterd op de OQ-45.2. Derhalve zijn er
13 univariate logistische regressieanalyses uitgevoerd met als predictoren geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, en de aanwezigheid van comorbide stoornissen en als afhankelijke variabele het behandeleffect. Vervolgens is door middel van een multivariate logistische regressieanalyse getoetst wat de gezamenlijke bijdrage is van de predictoren (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, en de aanwezigheid van comorbide stoornissen) aan de afhankelijke variabele behandeleffect, wanneer voor het behandeleffect het criterium van 14 punten gehanteerd wordt.
Resultaten
Van de 195 cliënten in totaal scoorden 27 cliënten (13.8%) op de voormeting van de OQ-45.2 lager dan 55 en 168 cliënten (86.2%) scoorden 55 of hoger en behoorden daarmee tot de disfunctionele (klinische) range. Na het afronden van het behandeltraject bij Mindfit scoorden 107 cliënten (54.9%) onder de 55 en 88 cliënten (45.1%) scoorden 55 of hoger op de OQ-45.2. Bij 128 cliënten (65.5%) was er sprake van een betrouwbare verbetering van minimaal 14 punten op de gehele OQ-45.2 en bij de overige 67 cliënten (34.4%) was hiervan geen sprake.
In Tabel 2 is een algemeen overzicht weergegeven van de resultaten op de voormeting, nameting en verschilscore (voormeting – nameting) van de OQ-45.2. Het gemiddelde verschil tussen de voormeting en nameting van de OQ-45.2 ligt boven het criterium van 14 punten. Tevens blijkt uit de t-toets voor gepaarde waarnemingen dat er een significante verbetering is op de nameting van de OQ-45.2 ten opzichte van de voormeting (zie Tabel 2).
Tabel 2. Algemeen Overzicht van de Resultaten op de OQ-45.2
Voormeting Nameting Verschilscore T-toets p
Gemiddelde 76.78 54.99 21.79 t(194) = 14.71 .00
Standaarddeviatie 18.17 20.60 20.68
Range 32 – 119 9 – 118 -40 – 77
De Pearson correlaties (r) en p-waarden tonen aan dat er geen significante samenhang is tussen leeftijd en behandeleffect [r = -.10, p = .19]. Er is tevens geen significante samenhang gevonden tussen opleidingsniveau en behandeleffect [r = .02, p = .83]. Daarnaast bleek uit de t-toets voor onafhankelijke groepen dat er geen significant verschil is tussen de gemiddelde verschilscore van mannen op de OQ-45.2 [M = 22.90] en de gemiddelde verschilscore van vrouwen [M = 21.31], t(193) = 0.49, p = .62. Er is wel een significant verschil aangetoond tussen de gemiddelde verschilscores op de OQ-45.2 van cliënten met comorbide stoornissen [M = 16.83] en cliënten zonder comorbide stoornissen [M = 23.89], t(193) = 2.20, p = .03.
14 De uitkomsten van de meervoudige regressieanalyse met als onafhankelijke variabelen geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en aanwezigheid van comorbide stoornissen en als afhankelijke variabele het behandeleffect (voormeting OQ – nameting OQ) staan in Tabel 3. Er is gebleken dat enkel de variabelen leeftijd en comorbiditeit significant, negatief bijdragen aan het behandeleffect wanneer wordt gecorrigeerd voor de overige onafhankelijke variabelen. De predictoren verklaren samen slechts 6% van het behandeleffect.
Tabel 3. De Gezamenlijke Bijdrage van Geslacht, Leeftijd, Opleidingsniveau en Comorbiditeit aan het Behandeleffect getoetst met een Meervoudige Regressieanalyse
B SE Beta t p
Geslacht -3.08 3.56 -.07 -0.86 .39
Leeftijd -0.26 0.11 -.19 -2.33 .02
Opleidingsniveau -0.27 1.21 -.02 -0.22 .83
Comorbiditeit -7.15 3.39 -.16 -2.11 .04
Noot. R2 = 0.06, p = .06
In Tabel 4 staan de uitkomsten van de univariate logistische regressieanalyse betreffende de invloed van de onafhankelijke variabelen geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en comorbiditeit op het behandeleffect. Er is naar voren gekomen dat geen van de onafhankelijke variabelen een significant effect heeft op het behandeleffect wanneer hiervoor het criterium van minimaal 14 punten verbetering gehanteerd wordt.
Tabel 4. De Invloed van Geslacht, Leeftijd, Opleidingsniveau en Comorbiditeit op het Behandeleffect getoetst met Univariate Logistische Regressieanalyses
B SE Wald p Exp(B)
Geslacht 0.03 0.33 0.01 .93 1.03
Leeftijd 0.01 0.01 1.42 .23 1.01
Opleidingsniveau -0.04 0.12 0.11 .74 0.96
Comorbiditeit 0.43 0.32 1.79 .18 1.54
De uitkomsten van de multivariate logistische regressieanalyse betreffende de gezamenlijke bijdrage van de predictoren geslacht, leeftijd, opleidingsniveau en comorbiditeit aan het behandeleffect staan in Tabel 5.
Er is gebleken dat de meegenomen predictoren allen niet significant bijdragen aan het behandeleffect wanneer hiervoor het criterium van minimaal 14 punten verbetering gehanteerd wordt.
15 Tabel 5. De Gezamenlijke Bijdrage van Geslacht, Leeftijd, Opleidingsniveau en Comorbiditeit aan het Behandeleffect getoetst met een Multivariate Logistische Regressieanalyse
B SE Wald p Exp(B)
Geslacht 0.01 0.37 0.00 .98 1.01
Leeftijd 0.00 0.01 0.04 .83 1.00
Opleidingsniveau -0.05 0.13 0.15 .70 0.95
Comorbiditeit 0.43 0.35 1.52 .22 1.54
Noot. Nagelkerke R2 = 0.01, p = .79
Discussie
Uit de resultaten van dit onderzoek is naar voren gekomen dat cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis beter scoorden op de OQ-45.2, welke de mate van psychische symptomen meet (De Jong et al., 2009), na het afronden van een behandeltraject bij Mindfit dan voor het behandeltraject. Na het afronden van een behandeltraject behoorde 54.9% van de cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis niet langer tot de disfunctionele (klinische) range en was bij 65.5% van de cliënten sprake van een betrouwbare verbetering van minimaal 14 punten op de totaalscore van de OQ-45.2.
Betreffende de voorspellers van behandeleffect is geen verband aangetoond tussen geslacht en opleidingsniveau en het behandeleffect. Er is wel een verband aangetoond tussen de leeftijd van de cliënt en het behandeleffect wanneer wordt gecorrigeerd voor geslacht, opleidingsniveau en comorbiditeit. Leeftijd heeft een negatieve invloed op het behandeleffect, oftewel oudere leeftijd gaat vaak samen met een lager behandeleffect.
De aanwezigheid van comorbide stoornissen heeft tevens een negatief effect op het behandeleffect. Cliënten met comorbide stoornissen behalen een lager behandeleffect dan cliënten met enkel een gegeneraliseerde angststoornis. Echter zijn de relaties tussen leeftijd en comorbiditeit, en het behandeleffect vrij zwak. Verder is niet aangetoond dat de persoonlijke factoren en comorbide stoornissen apart of gezamenlijk bijdragen aan een betrouwbare verbetering tijdens het behandeltraject, oftewel een verbetering van minimaal 14 punten op de OQ- 45.2.
Behandeleffect
Cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis hadden na afronding van een behandeltraject bij Mindfit minder psychische symptomen dan bij aanvang. Verder behoorden 54.9% van de cliënten niet langer tot de disfunctionele (klinische) range. Een dergelijk percentage werd verwacht op basis van een meta-analyse van Fisher (geciteerd in Van der Heijden, 2011) waarin naar voren kwam dat 40% van de cliënten hersteld was na het volgen van cognitieve gedragstherapie. Uit meerdere onderzoeken blijkt tevens dat cognitieve gedragstherapie, wat wordt aangeboden door Mindfit, effectief is in het behandelen van een gegeneraliseerde
16 angststoornis (Cuijpers et al., 2016; Dear et al., 2015; Haun & Truax, 2007; Newman, Llera, Erickson, Przeworski & Castonguay, 2013).
Aangezien dit onderzoek data betrof uit de dagelijkse praktijk, was er geen controlegroep en kon derhalve niet worden aangetoond in welke mate de afname van psychische klachten was vanwege de behandelingen of vanwege spontane remissie gedurende de tijd. Hoewel het van belang is om dit in beschouwing te nemen bij de interpretatie van de resultaten, komt in onderzoek naar voren dat veranderingen minimaal zijn bij een controlegroep of cliënten op een wachtlijst zonder het volgen van behandelingen (Nathan & Gorman, 2002; Weisz, Doss & Hawley, 2006).
Er zijn een aantal zwakke punten betreffende de dataverzameling welke de resultaten beïnvloed kunnen hebben. De tijdsintervallen tussen de metingen van de OQ-45.2 verschilden per cliënt. Wanneer bij een cliënt sprake is van langere tijdsintervallen tussen de metingen, is de kans op het ervaren van verbetering wellicht hoger dan bij cliënten met korte tijdsintervallen tussen de metingen. Derhalve kunnen de tussenmetingen niet gebruikt worden en zijn deze in het huidige onderzoek niet meegenomen. Dientengevolge is het inzicht in het behandeleffect per cliënt beperkt tot enkel de voor- en nameting van de OQ-45.2. Daarnaast is niet vermeld welke behandeling (individuele gesprekken met een hulpverlener, online behandelingen of groepsbehandelingen) de cliënt heeft gekregen, dus kan niet geconcludeerd worden of er verschil is in effectiviteit per behandeling. Verder is bij 37 cliënten de behandeling voortijdig beëindigd op initiatief van de cliënt of behandelaar. Deze cliënten konden niet meegenomen worden in het onderzoek, omdat bij deze cliënten geen nameting van de OQ-45.2 heeft plaatsgevonden. Dit kan leiden tot een bias, want mogelijkerwijs zijn deze cliënten gestopt vanwege ineffectiviteit van de behandeling. Door deze cliënten niet mee te nemen in het onderzoek, is het beeld van het behandeleffect niet compleet en is er wellicht sprake van een overschatting van de resultaten, omdat de resultaten positiever lijken dan in de praktijk werkelijkheid is.
Desalniettemin geeft het huidige onderzoek een goed beeld van het behandeleffect in de huidige praktijk. Een sterk punt van het huidige onderzoek is dan ook de hoge ecologische validiteit door het grote aantal cliënten en het gelimiteerd gebruik maken van in- en exclusiecriteria van cliënten. Er zijn twee voordelen van het onderzoeken van de dagelijkse praktijk. Ten eerste wordt de organisatie die wordt onderzocht in staat gesteld om de behandelingen aan te passen aan wat cliënten behoeven. Ten tweede geeft onderzoek in de dagelijkse praktijk een breed overzicht van data waarin tevens natuurlijke variabiliteit van cliënten wordt meegenomen (Holmqvist et al., 2015). Cliënten hebben namelijk vaak complexe combinaties van psychische problemen. Resultaten van gecontroleerde trials zijn daarom minder geschikt, omdat hierbij vaak strenge in- en exclusiecriteria zijn waardoor de cliënten homogene psychopathologie hebben, terwijl dit in de dagelijkse praktijk vaak niet het geval is (Stirman, DeRubeis, Crits-Christoph & Brody, 2003). Daarnaast hebben behandelaars bij gecontroleerde trials vaak een training waarbij een concrete handleiding voor de behandelingen wordt gehanteerd, terwijl het in de praktijk vaak voorkomt dat behandelaars zijn gespecialiseerd in meerdere behandelmethodes (Larsson, Kaldo & Broberg, 2009) en op basis van ervaring bepaalde behandelmethodes combineren (Street, Niederehe & Lebowitz).
17 Invloed van geslacht
Overeenkomstig met ander onderzoek in de dagelijkse praktijk van Destoop et al. (2013) en Yonkers et al.
(2000) is in het huidige onderzoek geen voorspellende waarde gevonden van geslacht op het behandeleffect. In onderzoek van Rodriguez et al. (2006), wat tevens in de dagelijkse praktijk is uitgevoerd, kwam echter naar voren dat het behandeleffect lager is bij vrouwen. In onderzoek met een gecontroleerde trial kwam daarentegen naar voren dat vrouwen betere behandeluitkomsten hebben, met als verklaring dat vrouwen meer deelnemen aan therapiesessies, meer toegewijd zijn aan de therapie en meer vertrouwen hebben in de positieve werking van de therapie dan mannen (Grubbs et al., 2015). De resultaten zijn dus zeer verschillend, maar het huidige onderzoek bevestigt de stelling dat geslacht het behandeleffect niet beïnvloedt. Dit gegeven is positief voor Mindfit, want hieruit komt naar voren dat de behandelingen van Mindfit zowel effectief zijn voor mannen als vrouwen.
Invloed van leeftijd
In het huidige onderzoek is naar voren gekomen dat een oudere leeftijd een negatief effect heeft op het behandeleffect. Hoewel het effect van leeftijd niet groot is, omdat de voorspellende waarde van leeftijd niet aangetoond is wanneer voor het behandeleffect het criterium van minimaal 14 punten verbetering gehanteerd wordt, is het wel in overeenstemming met ander onderzoek in de dagelijkse praktijk (Destoop et al., 2013;
Wetherell et al., 2013). Het is tevens aannemelijk dat een oudere leeftijd het behandeleffect negatief beïnvloedt, gezien de gemiddelde duur van een gegeneraliseerde angststoornis bij ouderen 35.5 jaar is, terwijl dit bij jongeren 13.5 jaar is (Covin, Ouimet, Seeds & Dozois, 2008). Bij ouderen is de stoornis vaak dieper geworteld en derhalve ervaren ouderen relatief meer weerstand tegen therapie, wat het behandeleffect negatief beïnvloedt (Covin et al, 2008; Wetherell et al., 2013). Daarnaast duurt het bij ouderen vaak langer voordat de therapie effect heeft en is bij ouderen de kans groter dat symptomen terugkomen (Wetherell et al., 2013). Deze uitkomsten laten zien dat de chronische aard van de gegeneraliseerde angststoornis een negatief effect heeft op het behandeleffect (Covin et al, 2008; Wetherell et al., 2013). Ouderen met een gegeneraliseerde angststoornis zoeken ook zelden hulp bij de professionele gezondheidszorg. Er zit vaak twee jaar tussen de aanvang van de stoornis en het initiatief om hulp te zoeken, wat tevens het behandeleffect negatief kan beïnvloeden (Gonçalves
& Byrne, 2012). Verder kunnen voor ouderen moeilijkheden ontstaan bij het geven van cognitieve gedragstherapie, omdat ouderen geneigd zijn om problemen meer te beschrijven in termen van fysieke symptomen en moeite hebben om cognitieve technieken toe te passen (Hendriks, Voshaar, Keijsers, Hoogduin, Van Balkom, 2008).
Invloed van opleidingsniveau
In overeenstemming met onderzoek in de dagelijkse praktijk van Destoop et al. (2013) is er geen verband gevonden tussen opleidingsniveau en behandeleffect. Hoewel in ander onderzoek in de dagelijkse praktijk naar voren kwam dat een lager opleidingsniveau zou leiden tot een lager behandeleffect (Schat et al., 2013), lijkt dit
18 onderzoek te bevestigen dat het opleidingsniveau geen invloed heeft. Dit is tevens een positief punt voor Mindfit, want hieruit komt naar voren dat behandelingen effectief zijn voor elke cliënt, ongeacht het opleidingsniveau.
Invloed van comorbide stoornissen
Onderzoek van Destoop et al. (2013) en Kelly en Mezuk (2016) laten overeenkomstige resultaten zien met het huidige onderzoek, namelijk dat de aanwezigheid van comorbide stoornissen is geassocieerd met een kleinere kans op remissie van een gegeneraliseerde angststoornis. Derhalve kan worden afgevraagd of deze mate van psychische klachten effectief behandeld kan worden binnen de Generalistische Basis GGZ of dat de complexiteit van comorbiditeit dusdanig hoog is dat deze cliënten hulp behoeven van de specialistische GGZ.
In het huidige onderzoek is geen voorspellende waarde van comorbiditeit aangetoond wanneer voor het behandeleffect het criterium van minimaal 14 punten verbetering gehanteerd wordt, doch is de uitkomst dat comorbiditeit leidt tot een lager behandeleffect wel in overeenstemming met ander onderzoek.
Een zwak punt van het huidige onderzoek is dat, in tegenstelling tot bovenstaande onderzoeken, de invloed van comorbide stoornissen in het algemeen is onderzocht en niet de invloed van specifieke comorbide stoornissen. Het is mogelijk dat een bepaalde comorbide stoornis de gegeneraliseerde angststoornis meer verergert en daardoor een negatieve invloed heeft op het behandeleffect (Cummings et al., 2014). Doordat geen rekening is gehouden met de specifieke comorbide stoornissen, is hier in dit onderzoek geen inzicht in verkregen. Bovendien zijn rouwreactie, ouder-kind relatieproblemen, identiteitsproblemen en levensfase- problemen meegenomen als comorbide stoornis in het huidige onderzoek, hoewel deze psychische klachten wellicht enkel een reden waren tot het verlenen van extra zorg en niet een dusdanig grote ernst hebben dat deze beschouwd kunnen worden als comorbide stoornis. De resultaten betreffende de comorbide stoornissen dienen derhalve voorzichtig geïnterpreteerd te worden.
Sterke en zwakke punten
Naast bovengenoemde zwakke punten, is een zwak punt van het huidige onderzoek dat een aantal factoren niet meegenomen zijn in het onderzoek welke mogelijkerwijs invloed hebben gehad op het behandeleffect. De voorgeschiedenis betreffende de psychische klachten van de cliënt, culturele achtergrond en familieachtergrond van de cliënt zijn factoren die van belang kunnen zijn bij het onderzoeken van behandeleffect (Schat et al., 2013). Tevens hebben de verwachtingen en het vertrouwen van de cliënt betreffende de behandelingen direct invloed op het behandeleffect (Cohen, Beard & Björgvinsson, 2015). Verder blijkt dat de mate waarin cliënten het opgegeven huiswerk maken, invloed heeft op het behandeleffect (Newman et al., 2013). Gegevens hierover zijn echter niet beschikbaar in het huidige onderzoek.
Naast de hoge ecologische validiteit is een sterk punt dat het huidige onderzoek een longitudinaal onderzoek is, omdat er gebruik gemaakt is van Routine Outcome Monitoring (ROM) en het proces van verandering bij alle cliënten is vastgelegd (Stichting Benchmark GGZ, z.d.). Derhalve wordt een goede
19 weergave verkregen van de huidige praktijk. Daarnaast hebben de onderzoekers geen belang bij wat de uitkomsten zijn. Doch heeft Mindfit zelf data verzameld, wat van invloed geweest kan zijn op de resultaten.
Het huidige onderzoek is uitgevoerd met data van Mindfit, maar deze resultaten dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden voor andere zorginstellingen. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat er verschillen zijn in behandeluitkomsten tussen verschillende zorginstellingen (O’Brien, Fahmy & Singh, 2009).
Conclusie
Concluderend kan gesteld worden dat Mindfit effectieve behandelingen aanbiedt voor de meeste cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Geslacht en opleidingsniveau lijken geen invloed te hebben gehad op het behandeleffect, maar leeftijd en comorbiditeit lijken in het huidige onderzoek wel negatief bij te dragen aan het behandeleffect. Echter is de relatie tussen leeftijd en comorbiditeit, en het behandeleffect vrij zwak. Derhalve kan betreffende leeftijd en comorbiditeit geen aanbeveling worden gedaan voor in de huidige praktijk. Hoewel de uitkomsten van het huidige onderzoek grotendeels in overeenstemming zijn met voorgaande onderzoeken, wordt vervolgonderzoek aanbevolen om de bevindingen te versterken.
Aanbevelingen
Er wordt aanbevolen om de ROM enigszins uit te breiden. Het is van belang om regelmatig op vaste tijdstippen tussenmetingen af te nemen bij de cliënt, per cliënt vast te leggen welke behandeling is gevolgd en eventueel de exacte reden van het beëindigen van het behandeltraject vast te leggen. Daarnaast wordt aanbevolen om de ROM te completeren door factoren toe te voegen die in voorgaand onderzoek reeds zijn geïdentificeerd als voorspellers van behandeleffect, zoals de voorgeschiedenis betreffende psychische klachten.
Er wordt tevens aanbevolen om onderzoek te doen naar de invloed van specifieke comorbide stoornissen op het behandeleffect bij cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis. Op deze manier kan worden onderzocht of bepaalde comorbide stoornissen of psychische klachten effectief behandeld kunnen worden binnen de Generalistische Basis GGZ of dat de complexiteit van comorbiditeit dusdanig hoog is dat deze cliënten hulp behoeven van de specialistische GGZ.
Een grote groep cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis (45.1%) is niet hersteld na het volgen van een behandeltraject bij Mindfit. Hoewel dit overeenkomt met voorgaand onderzoek (Fisher, geciteerd in Van der Heijden, 2011; Newman et al., 2013), is dit wellicht te verbeteren. In onderzoek van Van der Heijden (2011) komt naar voren dat metacognitieve therapie het meest effectief is bij een gegeneraliseerde angststoornis.
Derhalve wordt aanbevolen om te onderzoeken of metacognitieve therapie bij Mindfit ook voorop staat in het behandelaanbod en voldoende wordt toegepast.
Vanwege de exploratieve aard van het huidige onderzoek wordt aanbevolen om meer onderzoek uit te voeren in de dagelijkse praktijk naar mogelijke voorspellers van behandeleffect. In het huidige onderzoek zijn inzichten opgedaan welke waardevol zijn voor het beoordelen van de effectiviteit van de huidige zorg. Hoewel vervolgonderzoek nog nodig is, is het huidige onderzoek al enigszins inzicht gevend in het identificeren van
20 cliënten die al dan niet het risico lopen op een laag behandeleffect en derhalve speciale aandacht nodig hebben tijdens het behandeltraject. Dit is van belang, omdat op deze manier meer inzicht is verkregen in wat kan bijdragen aan de optimalisering van de zorg.
21 Referenties
Ansell, E. B., Pinto, A., Edelen, M. O., Markowitz, J. C., Sanislow, C. A., Yen, S., & . . . Grilo, C. M. (2011).
The association of personality disorders with the prospective 7-year course of anxiety disorders.
Psychological Medicine, 41(5), 1019-1028. doi:10.1017/S0033291710001777
Bakker, P., & Jansen, P. (2013). Generalistische Basis GGZ: verwijsmodel en productbeschrijvingen.
Verkregen op 12 juni, 2017 van https://www.nza.nl/104107/138040/HHM_rapportage_generalistische _basis_GGZ.pdf
Barkham, M., Stiles, W. B., Connell, J., Twigg, E., Leach, C., Lucock, M., & . . . Angus, L. (2008). Effects of psychological therapies in randomized trials and practice-based studies. British Journal Of Clinical Psychology, 47(4), 397-415. doi:10.1348/014466508X311713
Beck, A. (2011). Cognitive-behavioral therapy. Verkregen op 12 juni, 2017, van
http://www.gettingunstuck.com/cpu/PSY412/Overhead/COGNITIVE%20BEHAVIORAL%20THE APY%20OH.pdf
Beckstead, D. J., Hatch, A. L., Lambert, M. J., Eggett, D. L., Goates, M. K., & Vermeersch, D. A. (2003).
Clinical significance of the Outcome Questionnaire (OQ-45.2). The Behavior Analyst Today, 4(1), 86- 97. doi:10.1037/h0100015
Brown, T. A., O’Leary, T. A., & Barlow, D. H. (2001). Generalized anxiety disorder. In Clinical Handbook of Psychological Disorders, Third Edition: A Step-by-Step Treatment Manual (pp.
154-208). New York, NY: Guilford Publications.
Bruce, S. E., Machan, J. T., Dyck, I., & Keller, M. B. (2001). Infrequency of 'pure' GAD: Impact of psychiatric comorbidity on clinical course. Depression And Anxiety, 14(4), 219-225.
doi:10.1002/da.1070
Cahill, J., Barkham, M., & Stiles, W. B. (2010). Systematic review of practice-based research on psychological therapies in routine clinic settings. British Journal Of Clinical Psychology, 49(4), 33.
doi:10.1348/014466509X470789
Cohen, M., Beard, C., & Björgvinsson, T. (2015). Examining patient characteristics as predictors of patient beliefs about treatment credibility and expectancies for treatment outcome. Journal Of Psychotherapy Integration, 25(2), 90-99. doi:10.1037/a0038878
Covin, R., Ouimet, A. J., Seeds, P. M., & Dozois, D. A. (2008). A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. Journal Of Anxiety Disorders, 22(1), 108-116.
doi:10.1016/j.janxdis.2007.01.002
Cuijpers, P., Cristea, I. A., Weitz, E., Gentili, C., & Berking, M. (2016). The effects of cognitive and behavioural therapies for anxiety disorders on depression: A meta-analysis. Psychological Medicine, 46(16), 3451-3462. doi:10.1017/S0033291716002348
Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S., Huibers, M., Berking, M., & Andersson, G. (2014). Psychological treatment of generalized anxiety disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 34(2), 130
22 140. doi:10.1016/j.cpr.2014.01.002
Cummings, C. M., Caporino, N. E., & Kendal, P. C. (2014). Comorbidity of Anxiety and Depression in Children and Adolescents: 20 Years After. Psychological Bulletin, 140(3), 816-845.
doi:10.1037/a0034733
Davey, G. C. (2014). Anxiety and stressor-related problems. In Psychopathology, Second Edition.
Hoboken, NJ: John Wiley and Sons Inc.
Dear, B. F., Staples, L. G., Terides, M. D., Karin, E., Zou, J., Johnston, L., & Titov, N. (2015). Transdiagnostic versus disorder-specific and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder and comorbid disorders: A randomized controlled trial. Journal Of Anxiety Disorders, 36, 63-77. doi:10.1016/j.janxdis.2015.09.003
Destoop, M., Eede, van de, F., Ansseau, M., Albert, A., Vanbelle, S., Mignon, A., & . . . Sabbe, B. (2013).
Prevalence and clinical characteristics of remission during treatment in generalized anxiety.
International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 17(2), 90-97.
doi:10.3109/13651501.2013.784789
Dimence Groep (2017). Mindfit. Verkregen op 10 maart, 2017, van https://www.dimencegroep.nl/mindfit Dugas, M. J., Ladouceur, R., Léger, E., Freeston, M. H., Langolis, F., Provencher, M. D., & Boisvert, J. (2003).
Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: Treatment outcome and long-term follow-up. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 71(4), 821-825.
doi:10.1037/0022006X.71.4.821
Eagleson, C., Hayes, S., Mathews, A., Perman, G., & Hirsch, C. R. (2016). The power of positive thinking: Pathological worry is reduced by thought replacement in Generalized Anxiety Disorder. Behaviour Research and Therapy, 78, 13-18. doi:10.1016/j.brat.2015.12.017 Fredrickson, B. L. (2001). The role of positive emotions in positive psychology: The broaden and
build theory of positive emotions. American Psychologist, 56(3), 218-226.
doi:10.1037/0003-066X.56.3.218
Gonçalves, D. C., & Byrne, G. J. (2012). Interventions for generalized anxiety disorder in older adults:
Systematic review and meta-analysis. Journal Of Anxiety Disorders, 26(1), 1-11.
doi:10.1016/j.janxdis.2011.08.010
Grubbs, K. M., Cheney, A. M., Fortney, J. C., Edlund, C., Han, X., Dubbert, P., & . . . Sullivan, J. G. (2015).
The role of gender in moderating treatment outcome in collaborative care for anxiety. Psychiatric Services, 66(3), 265-271. doi:10.1176/appi.ps.201400049
Haun, J. J., & Truax, P. (2007). Cognitive behavior therapy for atypical generalized anxiety disorder (GAD):
When functional assessment reveals social fears function, such as worry, in GAD. Clinical Case Studies, 6(3), 195-217. doi:10.1177/1534650105280330
Heijden, van der, C. (2009). Metacognitieve therapie bij gegeneraliseerde angst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Heijden, van der, C. (2011). On the Diagnosis, Assessment, and Treatment of Generalized Anxiety Disorder.
23 Verkregen op 12 april, 2017 van https://repub.eur.nl/pub/22904/
Holmqvist, R., Philips, B., & Barkham, M. (2015). Developing practice-based evidence: Benefits, challenges, and tensions. Psychotherapy Research, 25(1), 20-31. doi:10.1080/10503307.2013.861093
Hendriks, G. J., Voshaar, R. O., Keijsers, G. J., Hoogduin, C. L., & van Balkom, A. M. (2008). Cognitive- behavioural therapy for late-life anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117(6), 403-411. doi:10.1111/j.1600-0447.2008.01190.x
Ingen, van, D. J., Freiheit, S. R., & Vye, C. S. (2009). From the lab to the clinic: Effectiveness of cognitive behavioral treatments for anxiety disorders. Professional Psychology: Research and Practice, 40(1), 69-74. doi:10.1037/a0013318
Jakubovski, E., & Bloch, M. H. (2016). Anxiety Disorder-Specific Predictors of Treatment Outcome in the Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) Trial. Psychiatric Quarterly, 87(3), 445-464. doi:10.1007/s11126-015-9399-6
Jong, de, K., Nugter, M. A., Lambert, M. J., & Burlingame, G. M. (2009). Handleiding voor afname en scoring van de Outcome Questionaire OQ-45.2. Verkregen op 20 maart, 2017, van http://www.reflectum.nl/wp content/uploads/2015/10/Handleiding-OQ-45.pdf
Kelly, K. M., & Mezuk, B. (2016). Predictors of remission from generalized anxiety disorder and major depressive disorder. Journal Of Affective Disorders, 208,
doi:10.1016/j.jad.2016.10.042
Kraemer, H. C., Wilson, G. T., Fairburn, C. G., & Agras, W. S. (2002). Mediators and Moderators of Treatment Effects in Randomized Clinical Trials. Arch Gen Psychiatry, 59(10), 877-883.
doi:10.1001/archpsyc.59.10.877
Lamers, S. M. A., Westerhof, G. J., Bohlmeijer, E. T., Ten Klooster, P. M., & Keyes, C. L. M. (2011). Evaluating the psychometric properties of the Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF). Journal of Clinical Psychology, 67(1), 99-110. doi:10.1002/jcl p.20741
Larsson, B. M., Kaldo, V., & Broberg, A. G. (2009). Similarities and differences between practitioners of psychotherapy in Sweden: A comparison of attitudes between psychodynamic, cognitive, cognitive behavioral, and integrative therapists. Journal Of Psychotherapy Integration, 19(1), 34-66.
doi:10.1037/a0015446
Mindfit (z.d.) Verkregen op 10 maart, 2017, van https://www.mindfit.nl/
Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (2002). A guide to treatments that work. New York: Oxford University Press.
Newman, M. G., Llera, S. J., Erickson, T. M., Przeworski, A., & Castonguay, L. G. (2013). Worry and generalized anxiety disorder: A review and theoretical synthesis of evidence on nature, etiology, mechanisms, and treatment. Annual Review Of Clinical Psychology, 9, 275-297. doi:10.1146/annurev clinpsy-050212-185544
O'Brien, A., Fahmy, R., & Singh, S. P. (2009). Disengagement from mental health services: A literature review. Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology, 44(7), 558-568. doi:10.1007/s00127-008-
24 0476-0
Paxling, B., Almlöv, J., Dahlin, M., Carlbring, P., Breitholtz, E., Eriksson, T., & Andersson, G. (2011). Guided internet-delivered cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 40(3), 159-173. doi:10.1080/16506073.2011.576699
Rice, K. G., Suh, H., & Ege, E. (2014). Further evaluation of the Outcome Questionnaire–-45.2. Measurement And Evaluation In Counseling And Development, 47(2), 102-117. doi:10.1177/0748175614522268 Rijksoverheid (2013). Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. Verkregen op 10 maart, 2017,
van https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2013/07/16/onderhandelaarsresultaat-eerste- lijn-2014-tot-en-met-2017
Rodriguez, B. F., Weisberg, R. B., Pagano, M. E., Bruce, S. E., Spencer, M. A., & Culpepper, L. (2006).
Characteristics and Predictors of Full and Partial Recovery From Generalized Anxiety Disorder in Primary Care Patients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 194(2), 91-97.
doi:10.1097/01.nmd.0000198140.02154.32
Schat, A., Noorden, van, M. S., Noom, M. J., Giltay, E. J., Wee, van der, N. A., Vermeiren, R. M., &
Zitman, F. G. (2013). Predictors of outcome in outpatients with anxiety disorders: The Leiden routine outcome monitoring study. Journal Of Psychiatric Research, 47(12), 1876-1885.
doi:10.1016/j.jpsychires.2013.09.005
Seligman, M.E.P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55(1), 5–14. doi: 10.1037//0003-066X.55.1.5
Seligman, M.E.P., Steen, T.A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive Psychology Progress. Empirical Validation of Interventions. American Psychologist, 60(5), 410-421.
doi:10.1037/0003-066X.60.5.410.
Stichting Benchmark GGZ. (z.d.). Samen kijken naar uitkomsten: een aanpak om te leren van vergelijken voor cliëntenraden. Verkregen op 12 april, 2017 van https://www.sbggz.nl/
Stirman, S. W., DeRubeis, R. J., Crits-Christoph, P., & Brody, P. E. (2003). Are Samples in Randomized Controlled Trials of Psychotherapy Representative of Community Outpatients? A New Methodology and Initial Findings. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 71(6), 963-972.
doi:10.1037/0022-006X.71.6.963
Street, L. L., Niederehe, G., & Lebowitz, B. D. (2000). Toward greater public health relevance for
psychotherapeutic intervention research: An NIMH workshop report. Clinical Psychology: Science And Practice, 7(2), 127-137. doi:10.1093/clipsy/7.2.127
Trimbos Instituut. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Verkregen op 9 april, 2017 van https://assets.trimbos.nl/docs/491f70c6-2cb2-4ca2-b902-a205fa0e1784.pdf
Weisz, J. R., Doss, A., & Hawley, K. M. (2006). Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care: A meta-analysis of direct comparisons. American Psychologist, 61(7), 671–689.
doi:10.1037/0003-066X.61.7.671
Wetherell, J. L., Petkus, A. J., Thorp, S. R., Stein, M. B., Chavira, D. A., Campbell-Sills, L., & . . . Roy-Byrne,
25 P. (2013). Age differences in treatment response to a collaborative care intervention for anxiety disorders. The British Journal Of Psychiatry, 203(1), 65-72. doi:10.1192/bjp.bp.112.118547 Yonkers, K. A., Dyck, I. R., Warshaw, M., & Keller M. B. (2000). Factors predicting the clinical course of
generalised anxiety disorder. The British Journal of Psychiatry, 176(6), 544-549.
doi:10.1192/bjp.176.6.544
26 Bijlagen
Bijlage 1: Overzicht van de opleidingsniveau-indelingen
1. Onderwijs aan kleuters – Basisonderwijs groep 1 en 2
– Speciaal onderwijs voor in hun ontwikkeling bedreigde kleuters (IOBK) – Speciaal basisonderwijs groep 1 en 2
2. Primair onderwijs
– Basisonderwijs groep 3 en hoger – Speciaal onderwijs
– Speciaal basisonderwijs groep 3 en hoger – Cursussen basiseducatie
3. Secundair onderwijs, eerste fase
Algemeen vormend en beroeps (voorbereidend) onderwijs dat in directe aansluiting op het basisonderwijs gevolgd kan worden en daarnaast kort beroepsonderwijs zonder wettelijke toelatingseisen waarvan het eindniveau niet hoger is dan mavo/ theoretische leerweg vmbo.
3.1 Laag
– Opleidingen die geen toegang geven tot SOI-4:
– Een deel van de cursussen zonder vooropleidingseisen
3.2 Midden
– Vmbo basisberoepsgerichte leerweg
– Assistentenopleiding (mbo-1) in het kader van de WEB1 en soortgelijke brancheopleidingen – Sommige van de vroegere primaire opleidingen in het kader van het leerlingwezen
3.3 Hoog
– Vbo (voorbereidend beroepsonderwijs) – Voortgezet speciaal onderwijs
– Vmbo theoretische, gemengde en kadergerichte leerweg – Mavo
– Havo/ vwo leerjaren 1-3
– Korte beroepsopleidingen aansluitend op ca. 2 jaar mavo of vbo
– Cursussen die aansluiten op niveau 3 niet vergelijkbaar met een basisberoepsopleiding.
27 4. Secundair onderwijs, tweede fase
Algemeen vormend en beroepsonderwijs2 dat aansluit op het secundair onderwijs lagere trap, overige WEB- opleidingen, andere particuliere opleidingen en de vroegere leerlingwezen opleidingen met een cumulatieve duur3 van de opleidingen (omgerekend in voltijdequivalenten) na niveau 3 via de kortste leerweg van minder dan vijf jaar:
4.1 Laag
– De WEB-basisberoepsopleiding (mbo-2) – Beroepsopleidingen vergelijkbaar met mbo-2:
- vroegere leerlingwezen opleidingen met een cumulatieve studieduur van maximaal 24 maanden na SOI-3
- het vroegere kmbo (kort middelbaar beroepsonderwijs)
- voorgangers van basisberoepsopleidingen die vroeger gegeven werden aan lbo-scholen en die aansloten op het lbo
– Opleidingen voor certificaten havo en vwo
4.2 Midden
– Beroepsopleidingen waarvoor een diploma niveau 3 (of 4.1) is vereist of gewenst:
- beroepsonderwijs met een cumulatieve voltijds studieduur van 13 maanden tot 3 jaar - leerlingwezen opleidingen met een cumulatieve studieduur van 25 maanden tot 6 jaar - WEB-vakopleiding (mbo-3)
– Algemeen vormend onderwijs: havo (leerjaar 4-5) en vhbo (voorbereidend hoger beroepsonderwijs)
4.3 Hoog
– Beroepsopleidingen waarvoor een diploma niveau 3 (of 4.2) is vereist of gewenst:
- beroepsonderwijs met een cumulatieve voltijds duur van ten minste 3 jaar - mbo (de vroegere 3- of 4-jarige opleidingen)
- leerlingwezen opleiding met een cumulatieve duur van ten minste 6 jaar - WEB-middenkader- en -specialistenopleiding (mbo-4)
– Algemeen vormend onderwijs: Vwo en dergelijke (leerjaar 4-6) – Propedeuse wo (indien hoogstbehaald examen).
5. Hoger onderwijs, eerste fase
Beroepsonderwijs dat aansluit op onderwijs op niveau 4.3 en algemeen vormend onderwijs op niveau 4.2; eerste fase van het wetenschappelijk onderwijs:
28 5.1 Laag
– Opleidingen met een voltijds studieduur van 2 tot 4 jaar na havo of 4-jarig mbo:
- kort hbo en associate degree opleidingen in het hbo - ander (particulier) beroepsonderwijs
5.2 Midden
– 4-jarig hbo en daarmee vergelijkbare beroepsopleidingen – Hbo bachelor
– Post-hbo, voor zover niet niveauverhogend ten opzichte van hbo
5.3 Hoog
– Kandidaats en bachelor van het wetenschappelijk onderwijs
6. Hoger onderwijs, tweede fase
– Wetenschappelijk onderwijs leidend tot een doctoraal examen of vergelijkbaar onderwijs:
- masteropleidingen in hoger beroepsonderwijs en wetenschappelijk onderwijs - overige masteropleidingen
- opleidingen na het hbo (post-hbo), voor zover niveauverhogend, w.o. eerstegraads lerarenopleidingen - cursussen pao (postacademisch onderwijs)
- postdoctorale lerarenopleidingen - officiersopleidingen aansluitend op vwo
7. Hoger onderwijs, derde fase
– Onderwijs dat aansluit op hoger onderwijs, tweede fase:
- ‘onderwijs’ dat leidt tot promotie
- opleidingen aan postdoctorale onderzoekscholen als aio (assistent in opleiding) of oio (onderzoeker in opleiding)
- postdoctorale beroepsopleidingen (w.o. voor medici, apotheker, accountancy)
- de 3-jarige masteropleidingen voor arts, tandarts en apotheker, die de overeenkomstige postdoctorale beroepsopleidingen vervangen.
1 Opleidingen in het kader van de Wet Educatie en Beroepsonderwijs.
2 Algemeen vormend en beroepsonderwijs: alle onderwijsvormen ongeacht of deze behoren tot gesubsidieerd of particulier onderwijs, contact- of afstandsonderwijs, voltijd- of deeltijdonderwijs of één van de leerwegen.
3 Cumulatieve duur: de duur van de opleiding zelf plus de duur van de noodzakelijk voorafgaande opleidingen binnen niveau 4. De cumulatieve duur is steeds omgerekend naar voltijdequivalenten.
29 Bijlage 2: Outcome Questionnaire (OQ-45.2)
