Acute abdominal pain : considerations on diagnosis and management Toorenvliet, B.R.

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Toorenvliet, B. R. (2011, November 16). Acute abdominal pain : considerations on diagnosis and management. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/18091

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European  Radiology  2009;  19(2):455-­‐61

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ϳϬƉĂƟĞŶƚƐ͕ĨĂůƐĞƉŽƐŝƟǀĞŝŶĮǀĞƉĂƟĞŶƚƐ;ϮͬϭϯƉĂƟĞŶƚƐŝŶŐƌŽƵƉϯĂŶĚϯͬϲϮƉĂƟĞŶƚƐ

ŝŶ ŐƌŽƵƉ ϰͿ͕ ĨĂůƐĞ ŶĞŐĂƟǀĞ ŝŶ ŽŶĞ ƉĂƟĞŶƚ ĂŶĚ ƚƌƵĞ ŶĞŐĂƟǀĞ ŝŶ ϭϯϲ ƉĂƟĞŶƚƐ͘ dŚĞ

ƐĞŶƐŝƟǀŝƚLJŽĨƚŚŝƐƵůƚƌĂƐŽƵŶĚĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶŵĞƚŚŽĚǁĂƐϵϵй͖ƚŚĞƐƉĞĐŝĮĐŝƚLJŽĨƚŚĞ

ŝŵĂŐŝŶŐƐƚƌĂƚĞŐLJǁĂƐϵϳй͘EĞŐĂƟǀĞƉƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞƐ;EWsƐͿŽĨŐƌŽƵƉƐϭĂŶĚϮǁĞƌĞ

ϵϵйĂŶĚϭϬϬй͕ƌĞƐƉĞĐƟǀĞůLJ͘WŽƐŝƟǀĞƉƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞƐ;WWsƐͿŽĨŐƌŽƵƉƐϯĂŶĚϰǁĞƌĞ

ϴϱйĂŶĚϵϱй͕ƌĞƐƉĞĐƟǀĞůLJ͘KƵƚĐŽŵĞƌĞƐƵůƚƐĂŶĚƉƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞƐŽĨƚŚĞĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶ

ĂƌĞƐƵŵŵĂƌŝnjĞĚŝŶƚĂďůĞϭ͘

dĂďůĞϭ͘WƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞƐŽĨƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ;ŶсϮϭϮͿ͘

ůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ;йͿ

^ĞŶƐŝƟǀŝƚLJ ϵϵ;ϳϬͬϳϭͿ

^ƉĞĐŝĮĐŝƚLJ ϵϳ;ϭϯϲͬϭϰϭͿ

WWs ϵϯ;ϳϬͬϳϱͿ

EWs ϵϵ;ϭϯϲͬϭϯϳͿ

ĐĐƵƌĂĐLJ ϵϳ;ϮϬϲͬϮϭϮͿ

WWs͕ƉŽƐŝƟǀĞƉƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞ͖EWs͕ŶĞŐĂƟǀĞƉƌĞĚŝĐƟǀĞǀĂůƵĞ͘

ŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžǁĂƐƐĞĞŶŝŶϵϲ;ϰϱйͿŽĨϮϭϮƉĂƟĞŶƚƐ͕ĂůůŽĨǁŚŽŵǁĞƌĞŝŶŐƌŽƵƉ

ϭ;ĮŐƵƌĞϭͿ͘EŽĂďŶŽƌŵĂůŝƟĞƐǁĞƌĞĨŽƵŶĚŝŶϲϯŽĨƚŚĞƐĞƉĂƟĞŶƚƐ͘dŚĞĂůƚĞƌŶĂƟǀĞ

ĚŝĂŐŶŽƐĞƐ ŝŶ ƚŚŝƐ ƐƵďŐƌŽƵƉ ǁĞƌĞ ŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐ ůLJŵƉŚĂĚĞŶŝƟƐ ;ŶсϭϴͿ͖ ŝŶĨĞĐƟŽƵƐ

ŝůĞŽĐĂĞĐŝƟƐ ;ŶсϭϭͿ͖ ƚŚŝĐŬĞŶŝŶŐ ŽĨ ƚŚĞ ƐŝŐŵŽŝĚ ǁĂůů ;Ŷсϭ͕ ƚŚŝƐ ƉĂƟĞŶƚ ǁĂƐ ĐůŝŶŝĐĂůůLJ

ĚŝĂŐŶŽƐĞĚĂƐŚĂǀŝŶŐƌŽŚŶ͛ƐĚŝƐĞĂƐĞͿ͖ĚŝīƵƐĞƚŚŝĐŬĞŶŝŶŐŽĨƚŚĞďŽǁĞůǁĂůůĂƐƐĞĞŶŝŶ

ƚŚĞĐůŝŶŝĐĂůĚŝĂŐŶŽƐŝƐŽĨŐĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŝƟƐ;ŶсϭͿ͖ĐŽůŝƟƐ;ŶсϭͿ͖ĂŶĚŝŶŽŶĞĐĂƐĞ͕ĂƉĂƟĞŶƚ

ŚĂĚĂŶĂďŶŽƌŵĂůůLJůŽĐĂƚĞĚŬŝĚŶĞLJŝŶƚŚĞƉĞůǀŝƐ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϳϳ

5

&ŝŐƵƌĞϭ͘hůƚƌĂƐŽƵŶĚŝŵĂŐĞƐŚŽǁŝŶŐĂƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞƐĞĐƟŽŶŽĨĂŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžƚǁŝĐĞĚƵĞƚŽŝƚƐ

ĐƵƌǀĞĚƉŽƐŝƟŽŶ;ǁŚŝƚĞĂƌƌŽǁƐͿ͘dŚĞƉĂƟĞŶƚǁĂƐŝŶĐůƵĚĞĚŝŶŐƌŽƵƉϭ͘

'ƌŽƵƉ Ϯ ĐŽŶƚĂŝŶĞĚ Ăůů ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŚŽƐĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ĐŽƵůĚ ŶŽƚ ďĞ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ŝŶ ƚŚĞ

ĂďƐĞŶĐĞŽĨƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐŽĨĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ;Ŷсϰϭ͕ϮϬйͿ͘/ŶϯϮƉĂƟĞŶƚƐŶŽĂďŶŽƌŵĂůŝƟĞƐ

ǁĞƌĞ ĨŽƵŶĚ ƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚŝĐĂůůLJ͘ dŚĞ ĂůƚĞƌŶĂƟǀĞ ĚŝĂŐŶŽƐĞƐ ǁĞƌĞ ŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐ

ůLJŵƉŚĂĚĞŶŝƟƐ;ŶсϳͿ͕ŝŶĨĞĐƟŽƵƐ/ůĞŽĐĂĞĐŝƟƐ;ŶсϭͿĂŶĚŝůĞŽĐŽůŝĐŝŶƚƵƐƐƵƐĐĞƉƟŽŶ;ŶсϭͿ͘

/Ŷ ϭϯ ƉĂƟĞŶƚƐ ;ϲйͿ͕ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ǁĂƐ ŶŽƚ ĚĞƉŝĐƚĞĚ͕ ďƵƚ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ ĚŝĚ ŝŶĚŝĐĂƚĞ

ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐŝŐŶƐ ŽĨ ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ ;ĮŐƵƌĞ ϮͿ͘ dŚĞƐĞ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁĞƌĞ ŝŶĐůƵĚĞĚ ŝŶ ŐƌŽƵƉ

ϯ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ǁĂƐ ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘ WƌĞƐĞŶƚ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐŝŐŶƐ ǁĞƌĞ

ŚLJƉĞƌĞĐŚŽŝĐ ŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐ ĨĂƚ ;ϭϯͬϭϯͿ͕ ŇƵŝĚ ĐŽůůĞĐƟŽŶ ;ϳͬϭϯͿ ĂŶĚ ůŽĐĂů ĚŝůĂƚĞĚ ƐŵĂůů

ďŽǁĞůůŽŽƉ;ϱͬϭϯͿ͘

a   b

&ŝŐƵƌĞϮ͘Ă͘ŶƵůƚƌĂƐŽƵŶĚŝŵĂŐĞƐŚŽǁŝŶŐĂĚŝůĂƚĞĚƐŵĂůůďŽǁĞůůŽŽƉŝŶĂƉĂƟĞŶƚǁŝƚŚƐĞĐŽŶĚĂƌLJ

ƐŝŐŶƐ͕ďƵƚǁŝƚŚŽƵƚĚĞƉŝĐƟŽŶŝĨƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdžŝƚƐĞůĨ͘ď͘/ŶĐƌĞĂƐĞĚĞĐŚŽŐĞŶŝĐŝƚLJŽĨƚŚĞŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐ

ĨĂƚŝŶƚŚĞƌŝŐŚƚůŽǁĞƌƋƵĂĚƌĂŶƚŽĨƚŚĞĂďĚŽŵĞŶŝŶƚŚĞƐĂŵĞƉĂƟĞŶƚ͘dŚĞƉĂƟĞŶƚǁĂƐŝŶĐůƵĚĞĚ

ŝŶŐƌŽƵƉϯ;D͖ŝŶŇĂŵĞĚŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐĨĂƚͿ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϳϴ

'ƌŽƵƉϰĐŽŶƚĂŝŶĞĚϲϮƉĂƟĞŶƚƐ;ϮϵйͿǁŚŽŵĞƚƚŚĞƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚŝĐĐƌŝƚĞƌŝĂŽĨĂĐƵƚĞ

ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ;ĮŐƵƌĞϯͿ͘^ĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐǁĞƌĞĚĞƉŝĐƚĞĚŝŶϲϬ;ϵϳйͿƉĂƟĞŶƚƐŽĨƚŚŝƐ

ŐƌŽƵƉ͘/ŶŽŶĞŽĨƚŚĞƚǁŽĐĂƐĞƐǁŝƚŚŽƵƚƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐ͕ƉĂƚŚŽůŽŐLJĐŽŶĮƌŵĞĚĂĐƵƚĞ

ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƌĂĐŽůŝĐ ĂƉƉĞŶĚŝdž͘ /Ŷ ƚŚĞ ŽƚŚĞƌ͕ ƉĂƚŚŽůŽŐLJ ƐŚŽǁĞĚ ůLJŵƉŚŽŝĚ

ŚLJƉĞƌƉůĂƐŝĂ ŽĨ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝĐĞĂů ǁĂůů͘ WƌĞƐĞŶƚ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐŝŐŶƐ ǁĞƌĞ ŚLJƉĞƌĞĐŚŽŝĐ

ŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐĨĂƚ;ϲϬͬϲϮͿ͕ŇƵŝĚĐŽůůĞĐƟŽŶ;ϱͬϲϮͿĂŶĚƚŚĞƌĞǁĂƐŶŽĚŝůĂƚĂƟŽŶŽĨƐŵĂůů

ďŽǁĞůůŽŽƉƐ͘

&ŝŐƵƌĞϯ͘ŶƵůƚƌĂƐŽƵŶĚŝŵĂŐĞƐŚŽǁŝŶŐĂůŽŶŐŝƚƵĚŝŶĂůƐĞĐƟŽŶŽĨĂŶĞŶůĂƌŐĞĚĂƉƉĞŶĚŝdž;ǁŚŝƚĞ

ĂƌƌŽǁƐͿ͘EŽƚĞƚŚĞƐƵƌƌŽƵŶĚŝŶŐĞĐŚŽŐĞŶŝĐŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐĨĂƚ͘dŚĞƉĂƟĞŶƚǁĂƐŝŶĐůƵĚĞĚŝŶŐƌŽƵƉϰ͘

WĂƚŚŽůŽŐLJƉƌŽǀĞĚĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ;D͖ŝŶŇĂŵĞĚŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐĨĂƚͿ͘

/Ŷ ƚŽƚĂů͕ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ;ŶŽƌŵĂů Žƌ ŝŶŇĂŵĞĚͿ ǁĂƐ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ŝŶ ϭϱϴ ;ϳϱйͿ ŽĨ Ăůů ϮϭϮ

ƉĂƟĞŶƚƐ͘,LJƉĞƌĞĐŚŽŝĐŵĞƐĞŶƚĞƌŝĐĨĂƚǁĂƐĚĞƉŝĐƚĞĚŝŶϵϳ͘Ϯй;ϲϵͬϳϭͿŽĨƚŚĞƉĂƟĞŶƚƐ

ǁŝƚŚƉƌŽǀĞŶĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘/ŶƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͕ůŽĐĂůŇƵŝĚĐŽůůĞĐƟŽŶƐ

ĂŶĚ ĚŝůĂƚĞĚ ƐŵĂůů ďŽǁĞů ůŽŽƉƐ ǁĞƌĞ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ŝŶ ϭϲ͘ϵй ;ϭϮͬϳϭͿ ĂŶĚ ϳ͘Ϭй ;ϱͬϳϭͿ͕

ƌĞƐƉĞĐƟǀĞůLJ͘hůƚƌĂƐŽƵŶĚĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶĂŶĚƉĂƚŚŽůŽŐŝĐĂůĐŽƌƌĞůĂƟŽŶĂƌĞƐƵŵŵĂƌŝnjĞĚ

ŝŶƚĂďůĞϮ͘

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϳϵ

5

dĂďůĞϮ͘hůƚƌĂƐŽƵŶĚĂŶĚƉĂƚŚŽůŽŐŝĐĂůƌĞƐƵůƚƐ͘

hůƚƌĂƐŽƵŶĚĮŶĚŝŶŐƐ;ŶсϮϭϮͿ

WĂƚŚŽůŽŐŝĐĂůƌĞƐƵůƚ 'ƌŽƵƉϭ 'ƌŽƵƉϮ 'ƌŽƵƉϯ 'ƌŽƵƉϰ

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ƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ ϭ Ϭ ϭϭ ϱϵ

>LJŵƉŚŽŝĚŚLJƉĞƌƉůĂƐŝĂ Ϭ Ϭ Ϭ ϭ

EĞŐĂƟǀĞĂƉƉĞŶĚĞĐƚŽŵLJ Ϭ Ϭ Ϯ ϭ

ϵϲ ϰϭ ϭϯ ϲϮ

'ƌŽƵƉϭ͕ŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdž͖'ƌŽƵƉϮ͕ŶŽĚĞƉŝĐƟŽŶŽĨƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdž͕ŶŽƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐ͖'ƌŽƵƉ

ϯ͕ŶŽĚĞƉŝĐƟŽŶŽĨƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdžǁŝƚŚƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐ͖'ƌŽƵƉϰ͕ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘

^ĞǀĞŶƚLJͲĮǀĞĐŚŝůĚƌĞŶǁĞŶƚƚŽƐƵƌŐĞƌLJ͗ŽŶĞƉĂƟĞŶƚŽĨŐƌŽƵƉŽŶĞ;ƚŚĞĨĂůƐĞŶĞŐĂƟǀĞ

ĐĂƐĞͿ;ϭͬϵϲͿ͕ĂůůϭϯƉĂƟĞŶƚƐŽĨŐƌŽƵƉϯ;ϭϯͬϭϯͿ͕ĂŶĚϲϭƉĂƟĞŶƚƐŽĨŐƌŽƵƉϰ;ϲϭͬϲϮͿ͘

WĂƚŚŽůŽŐŝĐĂůƌĞƐƵůƚƐƉƌŽǀĞĚĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐŝŶϳϭŽĨƚŚĞϳϱĐŚŝůĚƌĞŶ͕LJŝĞůĚŝŶŐĂŶĞŐĂƟǀĞ

ĂƉƉĞŶĚĞĐƚŽŵLJ ƌĂƚĞ ŽĨ ϱй͘ /Ŷ ϮϮ ĐĂƐĞƐ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ǁĂƐ ƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚ͖ ƚŚĞ ƚŽƚĂů

ƉĞƌĨŽƌĂƟŽŶƌĂƚĞǁĂƐϯϭй͘dŚĞƉĞƌĨŽƌĂƟŽŶƌĂƚĞŝŶŐƌŽƵƉϯǁĂƐϱϰй;ϳͬϭϯͿ͘/ŶŐƌŽƵƉ

ϰƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdžǁĂƐƉĞƌĨŽƌĂƚĞĚŝŶϮϰй;ϭϱͬϲϮͿƉĂƟĞŶƚƐ͘ƉƉĞŶĚŝĐĞĂůƉĞƌĨŽƌĂƟŽŶǁĂƐ

ƐƚĂƟƐƟĐĂůůLJƐŝŐŶŝĮĐĂŶƚŵŽƌĞĐŽŵŵŽŶŝŶŐƌŽƵƉϯƚŚĂŶŝŶŐƌŽƵƉϰ;WсϬ͘ϬϰϲͿ͘

ƐŵĞŶƟŽŶĞĚĂďŽǀĞ͕ƚŚĞĚŝĂŐŶŽƐŝƐǁĂƐĨĂůƐĞƉŽƐŝƟǀĞĨŽƌĮǀĞƉĂƟĞŶƚƐ͗ƚǁŽƉĂƟĞŶƚƐ

ŽĨŐƌŽƵƉϯ͕ĂŶĚƚŚƌĞĞƉĂƟĞŶƚƐŽĨŐƌŽƵƉϰ͘&ŽƵƌŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝĐĞƐǁĞƌĞƌĞŵŽǀĞĚ

ƐƵƌŐŝĐĂůůLJ͘ KŶĞ ƉĂƟĞŶƚ ;ŐƌŽƵƉ ϰͿ ǁĂƐ ƚƌĞĂƚĞĚ ĐŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞůLJ ĚĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ƉƌŽƚŽĐŽů͕

ďĂƐĞĚ ŽŶ ŵŝůĚ ĐůŝŶŝĐĂů ƉƌĞƐĞŶƚĂƟŽŶ͘ hůƚƌĂƐŽƵŶĚ ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ ƌĞǀĞĂůĞĚ ƚŚĂƚ ƚŚĞ

ŽƌŝŐŝŶ ŽĨ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ǁĂƐ ŶŽƌŵĂů͕ ŵŽƌĞ ĚŝƐƚĂůůLJ ŶŽŶͲĐŽŵƉƌĞƐƐŝďůĞ ĂŶĚ ĞŶůĂƌŐĞĚ

;ŽƵƚĞƌĚŝĂŵĞƚĞƌϴŵŵǁŝƚŚůŽĐĂůůŽƐƐŽĨǁĂůůƐƚƌƵĐƚƵƌĞͿ͕ďƵƚƚŚĞƟƉǁĂƐŶŽƌŵĂů͘EŽ

ĂƉƉĞŶĚĞĐƚŽŵLJŚĂƐďĞĞŶƉĞƌĨŽƌŵĞĚĨŽƌƚŚŝƐƉĂƟĞŶƚƐŝŶĐĞƚŚĞŶ͘

/Ŷ ŽŶĞ ƉĂƟĞŶƚ ƚŚĞƌĞ ǁĂƐ Ă ŶŽŶͲĐŽŵƉƌĞƐƐŝďůĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ĚĞƉŝĐƚĞĚ ǁŝƚŚ Ă ŵĂdžŝŵĂů

ŽƵƚĞƌĚŝĂŵĞƚĞƌŽĨϲŵŵ͘^ƵƌŐĞƌLJǁĂƐƉĞƌĨŽƌŵĞĚĂŶĚƉĂƚŚŽůŽŐLJƐŚŽǁĞĚůLJŵƉŚŽŝĚ

ŚLJƉĞƌƉůĂƐŝĂŽĨƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝĐĞĂůǁĂůů͘&ŽƌĂŶŽƚŚĞƌƉĂƟĞŶƚ͕ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚƐŚŽǁĞĚĂĐůĞĂƌůLJ

ŝŶŇĂŵĞĚĂƉƉĞŶĚŝdžĂŶĚƚŚĞƐƵƌŐŝĐĂůƌĞƉŽƌƚƐƚĂƚĞĚƌĞƐĞĐƟŽŶŽĨĂŶŝŶŇĂŵĞĚĂƉƉĞŶĚŝdž͕

ďƵƚƉĂƚŚŽůŽŐLJƌĞƐƵůƚƐŝŶĚŝĐĂƚĞĚĂŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžǁŝƚŚƐŽŵĞůŝƉŽŵĂƚŽƐŝƐ͘dŚĞŽƚŚĞƌ

ƚǁŽ ƐƵƌŐŝĐĂůůLJ ƌĞŵŽǀĞĚ ŶŽƌŵĂů ĂƉƉĞŶĚŝĐĞƐ ǁĞƌĞ ŶŽƚ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ďLJ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ͕ ďƵƚ

ƚŚĞƌĞǁĞƌĞƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐŽĨĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘ƵƌŝŶŐƐƵƌŐĞƌLJĨƌĞĞƉƵƐǁĂƐĐůĞĂƌůLJǀŝƐŝďůĞ

ŝŶƚŚĞĂďĚŽŵĞŶŽĨŽŶĞƉĂƟĞŶƚ͖ĐƵůƚƵƌĞŽĨƚŚĞƉƵƐƐŚŽǁĞĚƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨ^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐ

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ

ϴϬ

ƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞ͘dŚĞŽƚŚĞƌƉĂƟĞŶƚŚĂĚĂŶĞŶůĂƌŐĞĚ͕ŵĂĐƌŽƐĐŽƉŝĐĂůůLJŶĞĐƌŽƟĐ͕ĞŶůĂƌŐĞĚ

ůLJŵƉŚŶŽĚĞ͘WĂƚŚŽůŽŐLJƐŚŽǁĞĚĂĐƵƚĞŝŶŇĂŵŵĂƟŽŶŝŶƚŚĞůLJŵƉŚŶŽĚĞĂŶĚĂŶŽƌŵĂů

ĂƉƉĞŶĚŝdž͘

hůƚƌĂƐŽƵŶĚ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ǁĂƐ ĨĂůƐĞ ŶĞŐĂƟǀĞ ŝŶ ŽŶĞ ŝŶƐƚĂŶĐĞ͖ ƚŚĞ ĮƌƐƚ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ

ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶŝŶƚŚŝƐĐĂƐĞƐŚŽǁĞĚĂŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžĂŶĚƐLJŵŵĞƚƌŝĐĂůůLJƚŚŝĐŬĞŶŝŶŐ

ŽĨƚŚĞƚĞƌŵŝŶĂůŝůĞƵŵĂŶĚĐĂĞĐƵŵ͘WƌŝŵĂƌLJĚŝĂŐŶŽƐŝƐǁĂƐƚŚŽƵŐŚƚƚŽďĞŝŶĨĞĐƟŽƵƐ

ŝůĞŽĐĂĞĐŝƟƐ͘ďĚŽŵŝŶĂůƉĂŝŶǁŽƌƐĞŶĞĚŝŶϭϬĚĂLJƐ͕ŚŽǁĞǀĞƌ͕ǁŚĞƌĞƵƉŽŶƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ

ƌĞǀĞĂůĞĚ Ă ůĂƌŐĞ ĂďƐĐĞƐƐ ĂďŽǀĞ ƚŚĞ ƌŝŐŚƚ ƉƐŽĂƐ ŵƵƐĐůĞ ƐƵƐƉĞĐƚĞĚ ƚŽ ŝŶĚŝĐĂƚĞ

ĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘dǁĂƐƉĞƌĨŽƌŵĞĚƚŽĚĞůŝŶĞĂƚĞƚŚĞƐŝnjĞŽĨƚŚĞĂďƐĐĞƐƐ͕ĂŶĚ

ƉĂƚŚŽůŽŐLJƉƌŽǀĞĚĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘

EŽŶĞŽĨƚŚĞŽƚŚĞƌƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžŽƌǁŝƚŚĂŶŽŶͲǀŝƐƵĂůŝnjĞĚĂƉƉĞŶĚŝdž

ǁŝƚŚŽƵƚƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐĚŝĚŚĂǀĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐĚƵƌŝŶŐƌĞͲĞǀĂůƵĂƟŽŶĂƚƚŚĞŽƵƚƉĂƟĞŶƚ

ĐůŝŶŝĐŽƌǁĞŶƚƚŽĂŶŽƚŚĞƌŚŽƐƉŝƚĂůŝŶƚŚĞƐƵƌƌŽƵŶĚŝŶŐĂƌĞĂĚƵƌŝŶŐƚŚĞĨŽůůŽǁͲƵƉƉĞƌŝŽĚ

ŽĨϭLJĞĂƌ͘

ŝƐĐƵƐƐŝŽŶ

dŚŝƐ ƉĂƉĞƌ ŚĂƐ ĚĞŵŽŶƐƚƌĂƚĞĚ ƚŚĂƚ ǁŚĞŶ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ LJŝĞůĚƐ ĞƋƵŝǀŽĐĂů ĮŶĚŝŶŐƐ ŝŶ

ĐŚŝůĚƌĞŶǁŝƚŚĐůŝŶŝĐĂůůLJƐƵƐƉĞĐƚĞĚĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͕ƚŚĞƵƐĞŽĨĂŶĐŝůůŝĂƌLJƐŝŐŶƐŵĂLJŚĞůƉ

ŝŶƐĞĐƵƌŝŶŐĂĚĞĮŶŝƟǀĞƉŽƐŝƟǀĞŽƌŶĞŐĂƟǀĞĚŝĂŐŶŽƐŝƐ͘dŚŝƐŝƐĞƐƉĞĐŝĂůůLJŝŵƉŽƌƚĂŶƚĂƐ͕

ŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚLJƉŽƉƵůĂƟŽŶ͕ƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdžŝƚƐĞůĨǁĂƐŶŽƚĚĞƉŝĐƚĞĚ͕ŶŽƌǁĞƌĞƚŚĞƌĞĂŶLJ

ƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐŽĨĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐŝŶϮϬй;ŶсϰϭͿŽĨƚŚĞϮϭϮƉĂƟĞŶƚƐ͘ƐLJĞƚ͕ŶŽŶĞ

ŽĨƚŚĞƐĞƉĂƟĞŶƚƐĚĞǀĞůŽƉĞĚĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘^Ž͕ǁŚĞŶƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐĂƌĞĂďƐĞŶƚ

;ǁŝƚŚŽƌǁŝƚŚŽƵƚǀŝƐƵĂůŝnjĂƟŽŶŽĨƚŚĞŶŽƌŵĂůĂƉƉĞŶĚŝdžͿĂƚƵůƚƌĂƐŽƵŶĚĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ͕ƚŚĞ

ĚŝĂŐŶŽƐŝƐŽĨĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐĐĂŶďĞƌƵůĞĚŽƵƚƐĂĨĞůLJ͘/ŶĂdƐƚƵĚLJŽĨƚŚĞĂƉƉĞŶĚŝdž͕

EŝŬŽůĂŝĚŝƐ Ğƚ Ăů͘^ϭϱ ĨŽƵŶĚ ƐŝŵŝůĂƌ ĮŶĚŝŶŐƐ͖ ŶŽŶͲǀŝƐƵĂůŝnjĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ĂŶĚ

ĂďƐĞŶĐĞŽĨƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐŽĨĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐĂƚdĞdžĐůƵĚĞƐĂĐƵƚĞĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ͘

^ĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐŝŐŶƐ ǁĞƌĞ ĚĞƉŝĐƚĞĚ ŝŶ ϳϯ ŽĨ ϳϱ ĐŚŝůĚƌĞŶ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚŝĐ

ĚŝĂŐŶŽƐŝƐŽĨĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ;ŐƌŽƵƉƐϯĂŶĚϰͿ͘WĂƚŚŽůŽŐLJƉƌŽǀĞĚƚŚĞĚŝĂŐŶŽƐŝƐŽĨĂĐƵƚĞ

ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐŝŶϳϬ;ϵϲйͿŽĨƚŚĞƐĞϳϯĐŚŝůĚƌĞŶǁŝƚŚƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐ͘/ŶŽŶůLJϮƉĂƟĞŶƚƐ

;ŽĨŐƌŽƵƉϰ͕ŝ͘Ğ͘ƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚĂŶĂƉƉĞŶĚŝdžǁŚŝĐŚŵĞƚƚŚĞƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚŝĐĐƌŝƚĞƌŝĂ

Zϭ ZϮ Zϯ Zϰ Zϱ Zϲ Zϳ Zϴ Zϵ ZϭϬ Zϭϭ ZϭϮ Zϭϯ Zϭϰ Zϭϱ Zϭϲ Zϭϳ Zϭϴ Zϭϵ ZϮϬ ZϮϭ ZϮϮ ZϮϯ ZϮϰ ZϮϱ ZϮϲ ZϮϳ ZϮϴ ZϮϵ ZϯϬ Zϯϭ ZϯϮ Zϯϯ Zϯϰ ϴϭ

5

ŽĨ ĂĐƵƚĞ ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐͿ ƚŚĞƌĞ ǁĞƌĞ ŶŽ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐŝŐŶƐ ƉƌĞƐĞŶƚ ƵƉŽŶ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ

ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ͘ dŚĞ ĂƉƉĞŶĚŝdž ŽĨ ŽŶĞ ƉĂƟĞŶƚ ǁŝƚŚ ƉƌŽǀĞŶ ĂƉƉĞŶĚŝĐŝƟƐ ǁĂƐ ůŽĐĂƚĞĚ

ƉĂƌĂĐŽůŝĐĂůůLJ͖ƉĞƌŚĂƉƐƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐŝŐŶƐŝƐůŝŵŝƚĞĚďLJŝƚƐůŽĐĂƟŽŶ͘

/ŶƚŚĞĐĂƐĞŽĨƚŚĞƐĞĐŽŶĚƉĂƟĞŶƚ͕ƉĂƚŚŽůŽŐLJƐŚŽǁĞĚůLJŵƉŚŽŝĚŚLJƉĞƌƉůĂƐŝĂŽĨƚŚĞ

ĂƉƉĞŶĚŝĐĞĂůǁĂůůĂŶĚǁĂƐƌĞŐĂƌĚĞĚĂƐŽŶĞŽĨƚŚĞĨĂůƐĞƉŽƐŝƟǀĞĐĂƐĞƐŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚLJ͘

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5

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