Verzoekt om ingeschreven te worden aan het hieronder vermelde briefadres

(1)

Pagina 1 van 7

Verzoek briefadres

Ik, verzoeker briefadres,

Gegevens Verzoeker briefadres Achternaam

Voornaam/voornamen Geboortedatum

BSN

Ingeschreven op Postcode en plaats Telefoonnummer E-mailadres

Verzoekt om ingeschreven te worden aan het hieronder vermelde briefadres Gegevens In te vullen

Adres

Postcode en plaats Datum ingang Briefadres

Dit verzoek geldt ook voor de volgende gezinsleden: (let op: als het om een partner gaat waar u geen huwelijk of geregistreerd partnerschap mee heeft gesloten, dan moet u allebei apart een verzoek indienen)

Naam en voornamen Geboortedatum Verwantschap

Ik verklaar hierbij dat ik instem met de inhoud van dit formulier en dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan bij de politie.

Ondertekening In te vullen door verzoeker briefadres Plaats

Datum

Handtekening

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP) van gemeente Zaanstad. Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor een briefadres,verzoeken wij u om alle vragen in te vullen. Wanneer het formulier volledig is

ingevuld, wordt beslist of u in aanmerking komt om ingeschreven te worden op een briefadres.

Als wij u een briefadres toekennen, dan zal dat in eerste instantie voor een periode van zes maanden zijn.

(2)

Pagina 2 van 7

Argumentatieformulier

1. Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats?

Keuze In te vullen/ opmerking

Ja Vul uw woonadres in en de datum van vertrek van dit adres:

Nee Ga door naar vraag 2

Te beantwoorden vraag Vul Ja of Nee in

Ik verblijf op een schip Vaart dit schip?

Vaart dit schip alleen in Nederland?

Vaart u beroepsmatig op dit schip?

Verblijft u ook wel eens ergens anders dan op het schip?

Let op: u dient bewijzen van uw verblijf op het schip te overleggen. Dit kunt u

bijvoorbeeld aantonen door een werkgeversverklaring of bewijs van inschrijving van uw bedrijf bij de Kamer van Koophandel. Vaart u niet beroepsmatig, dan dient u hiervan andere bewijzen te overleggen. Kunt u dit niet, dan kunnen wij aanvullende controlemogelijkheden inzetten.

2. Als u geen vaste woon- en verblijfplaats heeft, op welke locatie overnacht u? (geef een duidelijke omschrijving van de locatie waar u verblijft)

Omschrijf duidelijk de locatie waar u verblijft

3. Op welk adres bewaart u uw privéspullen zoals kleding, persoonlijke documenten, meubels?

Vermeld het adres

(3)

Pagina 3 van 7 4. Op welk(e) adres(sen) verblijft/overnacht u de komende 6 maanden? Graag per adres de periode van verblijf opgeven.

Gegevens In te vullen

Naam hoofdbewoner Adres

Woonplaats Telefoonnummer

Aantal dagen per week/ periode Is dit een instelling? Bijvoorbeeld verzorgingstehuis, penitentiaire inrichting, daklozenopvang

Vul Ja of Nee in

(4)

Pagina 4 van 7 5. Heeft u een uitkering van sector Werk en Inkomen

Ja Vul de naam van uw consulent in

6. Verblijft u gedurende het komende jaar in het buitenland?

Ja Vul in: het adres, het land en de periode

7. Op welk adres ontvangt u uw post?

Adres

Postcode en plaats Gemeente

8. Waarom heeft u een briefadres nodig? (Deze vraag dient u gemotiveerd te

beantwoorden). Indien de ruimte hier niet voldoende is, kunt u een toelichting geven op de laatste pagina

Omschrijf gemotiveerd waarom u een briefadres nodig heeft

9. Voor welke periode denkt u een briefadres nodig te hebben?

Let op: bij goedkeuring van uw verzoek wordt het briefadres in de eerste instantie toegekend voor een periode van maximaal zes maanden.

Van Tot

(5)

Pagina 5 van 7 10. Ondertekening

Ik verklaar hierbij dat ik instem met de inhoud van dit formulier en dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld.

Ondertekening In te vullen Plaats

Datum

Handtekening

11. Ruimte voor toelichting

Omschrijf gemotiveerd waarom u een briefadres nodig heeft

(6)

Pagina 6 van 7

Verklaring voor toestemming briefadres

Ik

Gegevens Briefadresgever Achternaam

Adres Woonplaats Verklaar hierbij dat

Gegevens In te vullen Achternaam

Vanaf (datum)

Dit verzoek geldt ook voor de volgende gezinsleden: (let op: als het om een partner gaat waar u geen huwelijk of geregistreerd partnerschap mee heeft gesloten, dan moet u allebei apart een verzoek indienen)

Naam en voornamen Geboortedatum Verwantschap

o Op mijn adres een briefadres mag kiezen en als zodanig op mijn adres wordt ingeschreven;

o Ik er voor zorg draag dat voor de houder van het briefadres bestemde

geschriften of inlichtingen daarover, aan hem of haar worden doorgegeven of medegedeeld;

o Ik op verzoek van het college van burgemeester en wethouders, desgevraagd in persoon, ter zake van dat briefadres de inlichtingen verstrek en de

geschriften overleg die noodzakelijk zijn voor de bijhouding van de basisregistratie;

o Dat de briefadreskiezer niet op mijn adres woont;

o Deze verklaring naar waarheid is ingevuld en dat het mij bekend is dat een onjuiste verklaring strafbaar is.

U kunt het formulier op de volgende pagina ondertekenen.

(7)

Pagina 7 van 7

Ondertekening

Ondertekening In te vullen door briefadresgever Plaats

Datum

Handtekening

N.B. Altijd een kopie legitimatiebewijs van de briefadresgever bijvoegen.