Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie
Individuele of relatie-/gezinstherapie
Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie of relatietherapie en/of gezinstherapie.
Als u op enigerlei wijze aanspraak wenst te maken op een (gedeeltelijke) vergoeding van uw zorgverzekeraar dan heb ik hiervoor de volgende informatie van u nodig:
• een kopie van uw identiteitsbewijs;
• de naam van uw zorgverzekeraar en uw polisnummer;
• een kopie van uw zorgpas;
• de verwijsbrief van uw huisarts, zijn haar contactgegevens en AGB-code (deze kunt u vinden door naar uw huisarts te zoeken op www.agbcode.nl; lukt dit niet, neem dan contact op met uw huisarts om naar deze code te vragen).
Zonder bovengenoemde gegevens is het niet mogelijk om bij uw zorgverzekeraar om ver- goeding te vragen. Het is dus belangrijk dat u bovengenoemde informatie compleet aanle- vert indien u hierop aanspraak wenst te maken. In dit formulier kunt u de gevraagde infor- matie invullen. De benodigde kopieën en de verwijsbrief dient u mee te sturen of mee te nemen naar het intakegesprek.
Bij declarabele zorg verplicht uw zorgverzekeraar mij u aan het begin en einde van uw behandeltraject een vragenlijst te laten invullen met betrekking tot de ernst van uw klachten.
Zodra u en ik na het intakegesprek besluiten dat u bij mij in behandeling komt dan ontvangt u deze vragenlijst van mij.
Indien u geen declaratie wenst bij uw zorgverzekeraar of wanneer declaratie niet mogelijk is (in het geval dat uw behandeling zorg betreft die niet vergoed wordt) dan heb ik van boven- genoemde gegevens enkel een kopie van uw identiteitsbewijs nodig.
Naast de invulvelden voor uw persoonlijke en medische gegevens vindt u in dit intakefor- mulier een lijst met vragen die van belang zijn in verband met uw intakegesprek bij mij. Hoe- wel ik deze vragen ook met u zal behandelen tijdens de intake, helpt u het gesprek efficiënt te laten verlopen wanneer u deze vragen van tevoren reeds zo goed mogelijk probeert te beantwoorden.
Indien u dit formulier invult in het kader van relatie- en/of gezinstherapie dan verzoek ik u dit geheel naar eigen inzicht in te vullen en van tevoren niet de inhoud met elkaar te overleg- gen.
FEITELIJKE PERSOONSGEGEVENS
Voorletters en achternaam Roepnaam
Adres
Postcode en woonplaats Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel) E-mailadres Geboortedatum
Heeft u een partnerrelatie?
Burgerlijke staat
Heeft u kinderen? Zo ja, van welke leeftijd?
Beroep/opleiding(en)
Burgerservicenummer (BSN)
MEDISCHE GEGEVENS
Zorgverzekeraar Polisnummer Naam huisarts Adres huisarts
AGB-code huisarts (www.agbcode.nl)
Bent u momenteel onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor en bij wie?
Gebruikt u medicatie? Zo ja, wat voor medicatie en waarvoor? Wat is de dosering?
PERSOONLIJKE VRAGEN IN VERBAND MET UW AANMELDING
Heeft u eerder psychologische hulpverlening gehad? Zo ja, bij wie? Hoeveel zittingen? In welke periode?
Indien u eerder psychologische hulpverlening gehad heeft, staat u mij toe hierover behandelinfor- matie op te vragen?
Kunt u kort omschrijven wat de aanleiding is dat u zich op dit moment bij mij aanmeldt? Wat zijn uw klachten/problemen?
Spelen er naast bovengen- oemde aanleiding nog andere problemen een rol in verband met uw hulpvraag? Zoals werk, relaties(s), familie, vrienden, financiën of iets anders?
In geval van relatieproblematiek:
A. Wat is naar uw beleving de kern van de problematiek?
B. Wat is volgens u de mening van de ander hierover?
(Alleen invullen indien u zich bij mij aanmeldt voor relatie- of gezinstherapie.)
Wat zou u graag willen bereiken met behulp van therapie?
Heeft u verslavingen? (Drank, drugs, porno, internet, gamen, etc.)
Wat kunt u zeggen over de mate van de verslaving? Bijvoorbeeld in het geval van drank en drugs:
Hoe vaak en hoeveel gebruikt u?
Zou u iets willen vertellen over uw levensverhaal? Bijvoorbeeld: Wat is uw (familie)achtergrond? Hoe bent u opgegroeid? Wat zijn voor u de belangrijkste vormende gebeurtenissen en ontwikkelingen geweest in uw leven?
Indien u bij mij komt voor relatie- of gezinstherapie: Wat is de naam van de partner of het gezinslid waarmee u samen bij mij komt?
Hoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen?
Nadat ik een door u volledig ingevuld intakeformulier heb ontvangen neem ik contact met u op. Dank u voor het invullen.
Feniks de la Fosse E-mail: 2feniks@hetnet.nl
Adres:
Amsterdamseweg 50 6712 GJ Ede
