Diagnostiek bij kinderen, jongeren &
gezinnen
Een theoretisch kader voor de praktijk
Goede hulpverlening aan kinderen, jongeren en gezinnen start met een goed diagnostisch onderzoek volgens de principes van de empirische cyclus. Voor het werken met kinderen, jongeren en gezinnen zijn er verschillende kwaliteitsvolle diagnostische modellen beschreven, zoals bijvoorbeeld het handelingsgerichte diagnostische model van Pameijer en van Beukering of het model van de diagnostische cyclus zoals beschreven door de Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer en van Aarle.
Ons handboek vertrekt vanuit deze modellen om de clinicus concrete, state-of-the-art handvatten te bieden om het diagnostisch handelen inhoudelijk te sturen. In een reeks van vier boeken willen wij hulpverleners informeren over het diagnostisch proces en over recente inzichten in de (ontwikkeling van) psychopathologie die de diagnosticus nodig heeft om een kwaliteitsvol diagnostisch onderzoek uit te voeren. Dit handboek is dan ook relevant voor studenten én voor hulpverleners die een antwoord trachten te vinden op de hulpvragen van kinderen, jongeren en gezinnen.
In dit eerste boekdeel wordt een theoretisch kader geschetst van waaruit de empirische cyclus inhoudelijk ingevuld kan worden. Op verschillende praktijkrelevante vragen wordt een state-of-the-art antwoord geformuleerd. Welke hypothesen zou ik best toetsen?
Welke beroepsethische overwegingen dien ik in acht te nemen bij mijn diagnostisch onderzoek? Hoe moet ik communiceren met hulpvragers uit andere culturen? Hoe kan ik logisch omgaan met het verzamelde materiaal om de juiste diagnostische conclusies te trekken? En ten slotte, hoe kan ik alle informatie van verschillende informanten op een zinvolle wijze integreren?
1
D ia g n o s t ie k b ij k in d e r en , jo n g e r en & g e z in n en
1
9 789033 493195
GUY BOSMANS LAURENCE CLAES PATRICIA BIJTTEBIER ILSE NOENS (RED.)
GUY BOSMANS is docent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek van de KU Leuven. Hij is gedragstherapeut en werkte verschillende jaren als diagnosticus in een kinderpsychiatrische eenheid.
Momenteel doceert hij het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening. Hij is gespecialiseerd in het domein van kinderen en jongeren met gehechtheidsproblemen en betrokken bij onderzoek in de jeugdzorg.
LAURENCE CLAES, klinisch psychologe en gedragstherapeute, is hoogleraar aan de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van KU Leuven. Zij doceert het vak klinische psychodiagnostiek en is eindverantwoordelijke voor de stages in het klinisch werkveld en de permanente vormingen klinische psychodiagnostiek, optie kind, jongeren en volwassenen.
PATRICIA BIJTTEBIER is hoogleraar aan de Onderzoekseenheid Schoolpsychologie en Ontwikkelingspsychologie van Kind en Adolescent van KU Leuven. Ze doceert psychodiagnostiek en ontwikkelingspsychopathologie en verricht onderzoek naar processen en mechanismen die een rol spelen in de ontwikkeling van zowel internaliserende als externaliserende problemen in kindertijd en adolescentie.
ILSE NOENS is hoofddocent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek en academisch verantwoordelijke voor PraxisP, het praktijkcentrum van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Zij doceert het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening en is eindverantwoordelijke voor de stages in de orthopedagogiek. Zij is gespecialiseerd in autismespectrumstoornissen en in gezinsgerichte ambulante hulpverlening.
Diagnostiek bij kinderen, jongeren en gezinnen
Deel I: Een theoretisch kader voor de praktijk
Guy Bosmans, Laurence Claes, Patricia Bijttebier en Ilse Noens (red.)
Acco Leuven / Den Haag
Eerste druk: 2014
Gepubliceerd door
Uitgeverij Acco, Blijde Inkomststraat 22, 3000 Leuven, België E-mail: uitgeverij@acco.be – Website: www.uitgeverijacco.be
Voor Nederland:
Acco Nederland, Westvlietweg 67 F, 2495 AA Den Haag, Nederland E-mail: info@uitgeverijacco.nl – Website: www.uitgeverijacco.nl
Omslagontwerp: Elke Broothaers
© 2014 by Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba), Leuven (België)
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, micro- fi lm of op welke andere wijze ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
No part of this book may be reproduced in any form, by mimeograph, fi lm or any other means without permission in writing from the publisher.
INHOUD
5
Inhoud
Inleiding 9
1. De empirische cyclus als formeel model van diagnostisch handelen 11 Guy Bosmans, Laurence Claes, Patricia Bijttebier en Ilse Noens
1.1 Inleiding 11
1.2 De empirische cyclus als basis van formele modellen van diagnostisch
handelen 11 1.3 Verschillen en gelijkenissen tussen verschillende bestaande formele
modellen van diagnostisch handelen 14
1.4 Conclusie 17
Personalia 18 Literatuur 18
2. Het universele noden model: een theoretisch model als inhoudelijke
leidraad tijdens het formuleren van diagnostische hypothesen 19 Guy Bosmans
2.1 De noodzaak van een theoretisch model als leidraad tijdens het
formuleren van hypothesen 19
2.2 Niveaus van diagnostiek 21
2.3 Analyse van de diagnostische vraag 23
2.4 Het universele noden model 24
2.4.1 Een universele noden model? 25
2.4.2 Beïnvloedende factoren 26
2.4.3 De motivatie tot verandering 34
2.4.4 Het concept mildheid besproken vanuit de voorbeelden 36 2.5 Het spanningsveld tussen actie en strategie 41
2.6 Conclusie 41
Personalia 42 Literatuur 42
INHOUD
3. Het diagnostisch redeneerproces: normatieve logica en cognitieve
beperkingen 45
Cilia Witteman en Pieter Koele
Met dank aan Jesse Fenneman voor zijn zoektocht in de literatuur.
3.1 Het psychodiagnostisch onderzoeksproces 45
3.2 De context waarin het diagnostisch redeneren plaatsvindt 46 3.3 Hoe het zou moeten: de normatieve modellen van de logica en de
kansrekening 47
3.3.1 Logisch redeneren 47
3.3.2 Redeneren met kansen 48
3.4 Wat men in de praktijk doet: heuristisch beslissen 54
3.4.1 Heuristieken 54
3.4.2 Representativiteit 55
3.4.3 Beschikbaarheid 56
3.4.4 Verankering en aanpassing 57
3.4.5 Positieve teststrategie 58
3.4.6 Prototypes 59
3.5 De controverse tussen voorstanders van klinisch redeneren en van de
statistische aanpak 60
3.6 Hoe kan de clinicus het beter doen? 61
3.6.1 Voorlichting 61
3.6.2 Consider the opposite 61
3.6.3 Expliciteren 61
Personalia 62 Literatuur 62
4. Interculturele gespreksvoering. Niet culturen maar mensen ontmoeten elkaar 65 Edwin Hoffman
4.1 Inleiding 65
4.2 Een culturaliserende benadering 65
4.3 Risico’s van een culturaliserende benadering 66 4.3.1 De reductie van een persoon tot alleen haar of zijn nationale,
etnische of religieuze identiteit 66
4.3.2 Culturele exotisering van het gedrag van een persoon 67
4.3.3 Oneigenlijke legitimatie van handelen 67
4.3.4 Generalisatie en stereotypering 68
4.3.5 ‘Wij/zij’-denken 68
4.3.6 Het haalt je uit je kracht 69
4.4 Een systeemtheoretische benadering: de multicollectiviteit, meervoudige identiteit en multiculturaliteit van ieder persoon 71
INHOUD
7
4.5 Het TOPOI-model 72
4.5.1 Het gebied Taal 73
4.5.2 Het gebied Ordening 75
4.5.3 Het gebied Personen 79
4.5.4 Het gebied Organisatie 81
4.5.5 Het gebied Inzet 83
4.6 Communicatie als een circulair proces 84
4.7 Ont-moeten: er-zijn-voor-de-ander 85
Bijlage 87
Personalia 89
Noten 89
Literatuur 89
5. Deontologische aspecten van diagnostiek bij kinderen en jongeren 91 Koen Korevaar
5.1 Inleiding 91
5.2 De wettelijke en beroepsethische context 92
5.2.1 Wettelijke regelingen 92
5.2.2 Deontologische richtlijnen 93
5.3 Ethische dilemma’s in de (geestelijke) gezondheidszorg 94 5.4 Specifi eke vragen rond het werken met kinderen en jongeren 95
5.5 Het beroepsgeheim 95
5.5.1 Het gedeeld beroepsgeheim 96
5.5.2 Gedwongen hulpverlening en rapportage 97
5.5.3 Beroepsgeheim ten opzichte van de ouders 97
5.5.4 Signalen van kindermishandeling 98
5.6 Morele basiswaarden gerelateerd aan diagnostiek 99
5.6.1 Faire diagnostiek 99
5.6.2 Respect voor de cliënt 100
5.6.3 Kwaliteit 100
5.6.4 Doelmatigheid van diagnostisch handelen 101
5.7 De aanmelding 101
5.7.1 Voorwaarden voor het aangaan van de professionele relatie 101
5.7.2 Geïnformeerde toestemming 102
5.7.3 Geïnformeerde toestemming in confl ictsituaties 103
5.8 Dossiervoering 105
5.8.1 Inhoud van het dossier 105
5.8.2 Wie heeft toegang tot het dossier? 106
5.8.3 Rechten van de cliënt met betrekking tot het dossier 106 5.8.4 Gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek 108
5.8.5 Bewaartermijn 108
INHOUD
5.9 Rapportage en advisering 109
5.9.1 Basisprincipes bij het schrijven van een verslag 109
5.9.2 Het doorsturen van een verslag 110
5.9.3 Advisering 110
5.10 Besluit 111
Personalia 112
Noten 112
Literatuur 112
6. Multi-informant en multi-method diagnostiek: een duiding aan de
hand van een casus 115 Eva Vandevivere & Paul Hamers
6.1 Inleiding 115
6.2 Kernstellingen bij het werken met kinderen en jongeren 116
6.3 Aanmeldingsfase 119
6.3.1 Aanbevelingen/handvatten voor de aanmeldingsfase 119
6.3.2 Casus 120
6.4 Strategiefase 123
6.4.1 Aanbevelingen/handvatten voor de strategiefase 123
6.4.2 Casus 125
6.5 Onderzoeksfase 130
6.5.1 Aanbevelingen bij het opstellen van de onderzoeksfase 130
6.5.2 Casus 133
6.6 Integratie/aanbevelingsfase 143
6.6.1 Adviezen/handvatten met betrekking tot de integratie/
aanbevelingsfase 143
6.6.2 Casus 144
6.6.3 Refl ectie 146
6.7 Adviesfase en evaluatie 148
6.7.1 Adviezen/handvatten met betrekking tot advies en evaluatie 148
6.7.2 Casus 148
6.7.3 Refl ectie 150
6.8 Conclusie 150
Personalia 151
Noten 151
Literatuur 151
Auteursgegevens 155
Index 157
INLEIDING
9
Inleiding
Guy Bosmans, Laurence Claes, Patricia Bijttebier en Ilse Noens
Samen met de stijgende vraag naar diagnostisch onderzoek voor kinderen en jongeren die in de hulpverlening terechtkomen, zijn hulpverleners zich er in toenemende mate van bewust geworden dat het uitvoeren van een kwaliteitsvol diagnostisch onderzoek een grote uitdaging is. Er is momenteel een debat gaande over het belang van diagnos- tiek, waarbij de posities extreem uiteenlopen. Sommigen voeren een soort kruistocht tegen het zogenaamde diagnostisch denken, terwijl door anderen juist wordt beargu- menteerd dat een kwaliteitsvolle diagnostiek de sleutel tot een succesvolle interven- tie is. In een maatschappij waarin aan hulpverlening meer en meer evidence-based kwaliteitseisen gesteld worden, lijkt kwaliteitsvolle diagnostiek echter aan belang te winnen. Zo hangt de effectiviteit van interventies af van een goede indicatiestelling (APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice, 2006). Het is dan ook niet verwonderlijk dat diagnostiek binnen verschillende bachelor- en masteropleidingen een centrale plaats inneemt.
De redacteurs van het huidige handboek hebben niet alleen vele jaren praktijkervaring als diagnosticus, maar zijn ook actief betrokken bij het opleiden van studenten tot kwaliteitsvolle diagnostici. Het handboek is het resultaat van een intensief zoekproces om de klinische praktijk van kwaliteitsvolle diagnostiek te vertalen naar een inzichte- lijk didactisch model.
Het handboek is zowel bedoeld voor studenten als voor hulpverleners in de praktijk.
Voor studenten heeft het handboek als doel om aan te tonen hoe uiteenlopende leerin- houden uit de opleiding van belang zijn bij het diagnostisch denken over hulpvragen, en om te laten zien dat die leerinhouden geïntegreerd en vertaald kunnen worden in diagnostische vraagstellingen en toetsbare onderzoekshypothesen. Voor hulpverleners in de praktijk biedt het handboek een explicitering van verschillende aspecten van het diagnostisch handelen die vaak impliciet aanwezig zijn, en bovendien een state-of-the- art overzicht over het diagnostisch denken.
In boekdeel I van dit handboek wordt een theoretisch kader aangeboden van waaruit de diagnosticus zijn werk kan organiseren. In hoofdstuk 1 wordt omschreven hoe de diagnosticus op systematische wijze aan diagnostiek kan doen. In hoofdstuk 2 wordt een inhoudelijk model voorgesteld waarop de diagnosticus zich kan baseren bij het inhoudelijk invullen van de diagnostiek bij individuele hulpvragen. In hoofdstuk 3
INLEIDING
wordt besproken hoe de diagnosticus gegeven de diagnostische vragen en met het voorhanden zijnde diagnostische materiaal valide conclusies kan trekken. In hoofd- stuk 4 wordt aangetoond hoe het diagnostisch proces communicatief kan vormgege- ven worden tijdens het werken met kinderen, jongeren en gezinnen uit verschillende culturen. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de deontologie waarmee de diagnosticus rekening dient te houden bij het werken met kinderen, jongeren en hun omgeving.
Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 geïllustreerd hoe dat theoretisch kader toegepast kan worden bij het beantwoorden van complexe diagnostische vragen.
In de volgende delen van dit handboek zal verder worden geïllustreerd hoe de diag- nosticus de hypothesen, geformuleerd vanuit dit theoretisch kader, kan toetsen. In boekdeel II zal worden besproken hoe hypothesen, geformuleerd vanuit een ontwikke- lingspsychopathologisch perspectief, getoetst kunnen worden. In boekdeel III zal wor- den ingegaan op het toetsen van hypothesen in verschillende ontwikkelingsdomeinen.
Deel IV ten slotte bespreekt onderzoeksmiddelen en strategieën voor het toetsen van specifi eke onderkennings- en verklaringshypothesen en van gerelateerde voorbeschik- kende, uitlokkende en instandhoudende factoren.
Op deze manier proberen de redacteurs met dit handboek het diagnostisch handelen inzichtelijker te maken en hopen ze een steentje bij te dragen aan de kwaliteit van de diagnostiek in de praktijk zodat kinderen, jongeren en gezinnen nog meer het gevoel krijgen dat ze gepaste hulp krijgen in antwoord op hun eigen specifi eke noden.
Literatuur
APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice (2006). Evidence Based Practice in Psy- chology. American Psychologist, 4, 271-285.
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
11
De empirische cyclus als formeel model van diagnostisch handelen
Guy Bosmans, Laurence Claes, Patricia Bijttebier en Ilse Noens
1.1 Inleiding
Een goede hulpverlening vereist kwaliteitsvolle diagnostiek omdat elke hulpverlener het risico loopt om de vragen en de problemen van cliënten te veel te benaderen van- uit zijn of haar eigen referentiekader (zie ook hoofdstuk 2, boekdeel I). Het risico is dan ook groot dat hulpverleners oordeelsfouten maken en als gevolg daarvan niet de meest adequate interventie aanbieden (zie hoofdstuk 3, boekdeel II). De meest basale beveiliging tegen zulke oordeelsfouten en tegelijkertijd de meest basale voorwaarde voor kwaliteitsvol diagnostisch handelen is dat de diagnosticus systematisch te werk gaat tijdens het diagnostisch proces (zie hoofdstuk 3, boekdeel I).
Er bestaan verschillende modellen die beschrijven hoe men op een systematische wijze aan diagnostiek kan doen. Over zulke modellen bestaan er reeds goede handboeken, en wij verwijzen de lezer graag naar die handboeken voor een meer gedetailleerde bespreking van hoe het diagnostisch proces op systematische wijze doorlopen kan worden (De Bruyn et al., 2003; Pameijer & Van Beukering, 2005; Witteman, Van der Heijden & Claes, 2014). Alvorens in te gaan op de meer inhoudelijke invulling van het diagnostisch proces, lijkt het echter nuttig om kort de algemene logica achter deze for- mele diagnostische modellen te schetsen en om inzicht te verschaffen in de gelijkenis- sen en de verschillen tussen de verschillende formele modellen die uitgewerkt werden.
1.2 De empirische cyclus als basis van formele modellen van diagnostisch handelen
Volgens de logica van de empirische cyclus dient het diagnostisch proces opgevat te worden als een wetenschappelijk onderzoek. Een onderzoeker wordt geconfronteerd
1.
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
met een onduidelijkheid in een theorie, formuleert hierover een hypothese , toetst de hypothese, en besluit dan of de getoetste hypothese weerhouden of verworpen dient te worden (Bijttebier, Ter Laak & Vertommen, 2013). In dezelfde lijn legt de empirische cyclus (De Groot, 1961) de diagnosticus de volgende stappen op: observatie , inductie , deductie , toetsing en evaluatie (fi guur 1.1). Door zichzelf te dwingen deze stappen systematisch te doorlopen bij elke nieuwe hulpvraag, verkleint de diagnosticus name- lijk de kans dat conclusies te snel en foutief getrokken worden.
Observatie
Inductie
Deductie
Toetsing
Evaluatie
Figuur 1.1. De empirische cyclus (De Groot, 1961).
Observatie: De empirische cyclus vereist dat de diagnosticus eerst informatie verza- melt over de problemen en de probleemsituatie en de sterktes van de cliënt en het cliëntsysteem . Zonder goede informatie is het onmogelijk om goede hypothesen te formuleren. Het kunnen verzamelen van deze informatie vergt goede gespreks- en observatievaardigheden. Pas als de diagnosticus op empathische wijze erkenning kan geven aan de inspanningen van alle betrokkenen in het cliëntsysteem, zal het moge- lijk zijn om een hulpverleningsrelatie uit te bouwen waarin die betrokkenen ook echt gemotiveerd worden om op existentieel niveau te praten over kwaadheid, verdriet, angst, en verlangens naar geluk (zie ook hoofdstuk 2, boekdeel I). Het is ook essenti- eel dat de diagnosticus oog heeft voor niet-verbale informatie. Immers, niet alleen wat mensen zeggen is belangrijk, ook wat ze niet zeggen, en wat ze doen. Kijken gezins- leden elkaar aan terwijl er over een moeilijk onderwerp gesproken wordt? Troosten ze elkaar? Probeert iemand een gespreksonderwerp te ontwijken? Vermijdt iemand over een bepaald onderwerp te praten of weigert iemand volledig alle medewerking?
Dat soort observaties is, samen met de verbale informatie die we krijgen, cruciaal om goede hypothesen te formuleren.
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
13 Inductie: Bij het formuleren van hypothesen is het essentieel om een goede theoreti-
sche bagage te hebben over de factoren en de mechanismen die het menselijke gedrag en de menselijke interacties bepalen. Een kwaliteitsvolle diagnostiek kan enkel gebeu- ren door hulpverleners die een goede kennis hebben over relevante theorieën en die deze verschillende theorieën met elkaar in verband kunnen brengen om op die manier tot zinvolle diagnostische hypothesen te komen. Het is het doel van het handboek als geheel om aan te tonen welke theorieën minimaal in rekening gebracht (en gekend) moeten zijn (voor een integratief model: zie hoofdstuk 2, boekdeel I; voor een toe- passing op een concrete casus: zie hoofdstuk 6, boekdeel I) en om de kern van al die theorieën te schetsen (zie boekdeel II en boekdeel III).
Deductie: Zodra de hypothesen geformuleerd zijn, dient de diagnosticus deze hypothe- sen te toetsen. Hiervoor zijn twee zaken essentieel: het gebruiken van een adequate strategie om die hypothesen te toetsen en het gebruiken van toetsingscriteria . De toet- singsstrategie betreft de keuze van de instrumenten en de keuze van de informanten. Op vlak van de instrumenten heeft de diagnosticus vaak de keuze tussen al dan niet (semi) gestructureerde interviews, vragenlijsten, IQ- of andere performantietesten, projectieve testen, en al dan niet gestructureerde observatie. De keuze van de gebruikte instrumen- ten is afhankelijk van de gepastheid ervan om de specifi eke hypothesen te onderzoeken, de psychometrische kwaliteiten van het bestaande instrumentarium (betrouwbaarheid, validiteit, sensitiviteit en specifi citeit) en (indien reeds voorhanden) de evidentie dat een bepaald diagnostisch protocol adequaat is om een bepaald probleem te detecteren.
De diagnosticus dient er zich echter van bewust te zijn dat elk instrument zijn sterktes, maar ook zijn zwaktes heeft. Daarom wordt er ook voor gepleit om verschillende soor- ten instrumenten te gebruiken (multimethodeonderzoek ), wat het mogelijk maakt te kij- ken naar convergentie (en divergentie) tussen de resultaten van de verschillende instru- menten. Op vlak van de informanten heeft de diagnosticus die met kinderen en jongeren werkt een brede waaier aan mogelijke informatiebronnen, bijvoorbeeld: het kind/de jongere, de ouders, andere familieleden, de leerkracht, andere betrokkenen op school.
Al deze informanten kunnen ingeschakeld worden om een helder beeld te krijgen van een bepaald probleemgedrag of een probleemsituatie (multi-informantenonderzoek ).
Ten slotte dient de diagnosticus zichzelf de discipline op te leggen om, alvorens de informatie te verzamelen, vast te leggen wanneer hypothesen aanvaard of verworpen zullen worden (het opstellen van toetsingscriteria). Dat is opnieuw om oordeelsfouten te voorkomen. Als deze toetsingscriteria niet op voorhand vastgelegd worden, is de kans namelijk groot dat de diagnosticus de verzamelde informatie blijft interpreteren vanuit zijn eigen a priori hypothese(n).
Toetsing: Hoewel het uitvoeren van het diagnostisch onderzoek zelf in dit handboek weinig aan bod komt, is een goede uitvoering uiteraard essentieel om betrouwbare en valide diagnostische conclusies te kunnen trekken. Opnieuw spelen de gespreks- en observatievaardigheden van de diagnosticus een belangrijke rol. Daarnaast dient de diagnosticus zich bewust te zijn van het feit dat de betrouwbaarheid en de validiteit van verschillende instrumenten ook afhankelijk zijn van de manier waarop de instru- menten afgenomen worden. Het volgen van gestandaardiseerde instructies is dan ook essentieel om tot juiste conclusies te komen. Ten slotte dient de diagnosticus zich bewust te zijn van het feit dat klinisch relevant gedrag van kinderen, jongeren, maar
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
ook van andere actoren uit het cliëntsysteem (bijvoorbeeld: ouders of leerkrachten) kan interfereren met de optimale uitvoering van het diagnostisch onderzoek. Zo kan het zijn dat een kind agressief reageert op een bepaalde opdracht (bijvoorbeeld: een subtest van een intelligentietest) en/of alle verdere medewerking weigert. Uiteraard worden de gegevens die op dat moment bekomen zijn met dat specifi eke onderzoeks- instrument minder betrouwbaar en valide en dus minder bruikbaar om hypothesen te toetsen (bijvoorbeeld: heeft dit kind een laag IQ?), maar anderzijds krijgt de on- derzoeker plots een schat aan informatie over het probleemgedrag. Zo zou het in het huidige voorbeeld kunnen zijn dat dit kind enkel zo reageert bij het afnemen van een intelligentietest of enkel zo reageert wanneer er tijdsdruk is, of wanneer er een leuke beloning verbonden is aan goed meewerken. Op basis van zulke observaties kan de diagnosticus dan weer meer gerichte hypothesen formuleren en toetsen.
Evaluatie: Nadat alle informatie verzameld is, kan de diagnosticus per hypothese kijken of de informatie de hypothese bevestigt of weerlegt. Ook hier moet de diag- nosticus grondig te werk gaan om oordeelsfouten te vermijden. Doordat met zoveel informatie en zoveel theoretische achtergrond tegelijkertijd rekening moet gehouden worden, loopt de diagnosticus namelijk het risico om bij het integreren van informatie redeneerfouten te maken en daardoor alsnog de verkeerde conclusies te trekken. De diagnosticus dient zich bewust te zijn van deze risico’s en zich hier zo goed mogelijk tegen te wapenen (zie hoofdstuk 3, boekdeel I). De vaardigheid om een goed en cohe- rent diagnostisch onderzoek met verschillende methoden en informanten uit te voeren vereist veel oefening. Een mooie illustratie van zulk een grondig diagnostisch proces, kan gevonden worden in hoofdstuk 6 (boekdeel I).
Als de diagnostische conclusies getrokken zijn, dienen deze nog gecommuniceerd te worden aan het cliëntsysteem. Het betreft hier een belangrijke evenwichtsoefening tussen enerzijds transparant zijn en participatie van de cliënten in het hulpverlenings- proces maximaliseren, en anderzijds rekening houden met de grenzen die de deonto- logie aan de diagnosticus oplegt (zie hoofdstuk 5, boekdeel I).
1.3 Verschillen en gelijkenissen tussen verschillende bestaande formele modellen van diagnostisch handelen
Zoals gezegd, zijn er verschillende formele modellen (De Bruyn et al., 2003; Pameijer
& Van Beukering, 2005; Witteman, Van der Heijden & Claes, 2014) waarin op syste- matische wijze aan diagnostiek gedaan wordt. Al deze modellen zijn gebaseerd op de empirische cyclus. Desondanks zijn er duidelijke accentverschillen en soms ook termi- nologische verschillen. Je weg vinden tussen al deze modellen lijkt dan ook snel erg ingewikkeld en leidt soms tot een haast Babylonische spraakverwarring. Soms wordt er gesproken over hypothesen die omgezet worden in onderzoeksvragen, soms wordt er gesproken over onderzoeksvragen die omgezet worden in te toetsen onderzoekshy- pothesen. Dat lokt gemakkelijk een ‘wat is het nu?’-reactie uit. Nochtans, net door het feit dat ze allemaal opgebouwd zijn rond de logica van de empirische cyclus, is het niet nodig om de ‘wat is het nu?’-discussie tot op het bot te voeren.
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
15 Om te illustreren dat de ogenschijnlijke verschillen tussen modellen begrepen kunnen
worden als louter verschillen in terminologie, hebben we twee formele modellen met elkaar en met de empirische cyclus vergeleken: het model van de diagnostische cyclus (De Bruyn et al., 2003) en het model van de handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer
& Van Beukering, 2005) (fi guren 1.2 en 1.3).
Legende
– Anm: aanmelding – KA: klachtanalyse – PA: probleemanalyse – VA: verklaringsanalyse – IA: indicatie-analyse – Adv: advies
VA KA Anm
PA IA Adv
Figuur 1.2. De diagnostische cyclus (De Bruyn et al., 2003).
Intakefase Strategiefase Onderzoeksfase
Indiceringsfase
Adviesfase
Figuur 1.3. Handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2005).
Tabel 1.1. Vergelijking van de empirische cyclus (De Groot, 1961), de diagnostische cyclus (De Bruyn et al., 2003) en het model van handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2005).
Empirische cyclus Diagnostische cyclus Handelingsgerichte diagnostiek Principe Logisch-methodologisch
redeneren
Inhoudelijke ordening van diagnostische vraagstellingen
Procesmodel
Onderdelen Observatie
In kaart brengen van achtergrondinformatie
Klachtanalyse In kaart brengen van achtergrondinformatie
Intakefase
In kaart brengen van achtergrondinformatie
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
Empirische cyclus Diagnostische cyclus Handelingsgerichte diagnostiek Inductie
Formuleren van hypo- thesen
Probleemanalyse en Verklaringsanalyse Formuleren van hypo- thesen
Omzetten van hypothe- sen in onderzoekshy- pothesen
Strategiefase
Formuleren van hypo- thesen
Omzetten van hypo- thesen in onderzoeks- vragen
Deductie
Omzetten van hypothe- sen in toetsbare veron- derstellingen
Toetsing en evaluatie Toetsen en evalueren van toetsbare veron- derstellingen
Toetsen en evalueren van onderzoekshypo- thesen
Opstellen van integra- tief beeld
Onderzoeksfase Toetsen en evalueren van onderzoeksvragen Indiceringsfase Opstellen van integra- tief beeld
Indicatieanalyse Beant- woorden van indice- rende vraagstellingen
Beantwoorden van indicerende vraagstel- lingen
Advies Adviesfase
Deze oefening (tabel 1.1) demonstreert mooi hoe de ogenschijnlijke verschillen tus- sen de modellen niets te maken hebben met het onderliggende fundament. Ze volgen immers dezelfde logica die uitgewerkt werd binnen de ‘empirische cyclus’. Nochtans neemt dat niet weg dat beide modellen hun specifi eke merites hebben en dus relevant zijn tijdens het diagnostisch werken.
Zo beschrijft het model van de handelingsgerichte diagnostiek zeer helder de verschil- lende acties die de diagnosticus dient te ondernemen (intakefase, strategiefase, onder- zoeksfase, indiceringsfase en adviesfase; zie fi guur 1.3). Hierbij houdt het model expli- ciet rekening met de nood om niet constant te handelen, maar daarentegen ook steeds de tijd te nemen om na te denken (strategiefase en indiceringsfase) en eventueel ook nieuwe hypothesen te formuleren op basis van nieuw onderzoeksmateriaal. Daarnaast geeft het model een handige richtlijn voor de diagnosticus over hoe uitgebreid het di- agnostisch onderzoek dient te zijn. De richtlijn van de handelingsgerichte diagnostiek is dat men enkel die hypothesen dient te onderzoeken die relevant zijn om te weten welk hulpaanbod nodig is voor een adequate behandeling. Op deze manier voert han- delingsgerichte diagnostiek een pleidooi tegen het gebruik van een vaste diagnostische batterij ongeacht de hulpvraag.
Anderzijds beschrijft het model van de diagnostische cyclus (De Bruyn et al., 2003) erg mooi het belang van een duidelijk onderscheid tussen verschillende soorten hypothesen. Men spreekt daarbij van onderkennings- (gericht op het beantwoorden van de vraag ‘wat is er aan de hand?’), verklarings- (gericht op het beantwoorden van de vraag ‘waarom is dit aan de hand?’), en indicatiestellingshypothesen (gericht op het beantwoorden van de vraag ‘welke interventie is er nodig?’). Essentieel in het
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
17 kenningsniveau onvoldoende is om tot een zinvolle interventie te komen. Zo is bij-
voorbeeld de wetenschap dat de externaliserende gedragsproblemen van een jongere binnen een gedragsstoornis kaderen en niet binnen een depressie niet voldoende om een goede interventie te kunnen opstarten. De essentiële vraag is namelijk ‘waarom’
deze jongere deze gedragsstoornis heeft ontwikkeld. De antwoorden op deze vraag kunnen erg divers zijn. Er kan sprake zijn van een invloed van temperamentsfacto- ren (hoofdstukken 2 en 3, boekdeel II), opvoedingsfactoren (hoofdstuk 4, boekdeel II), maar evengoed van problemen op school met de leerkracht of met klasgenoten (hoofdstuk 5, boekdeel II) of moeilijkheden om de leerstof te begrijpen door een gebrekkige intelligentie (hoofdstuk 2, boekdeel III). Het hoeft geen betoog dat de meest geschikte interventie afhankelijk is van de vraag welke factoren een rol spe- len bij de vastgestelde gedragsstoornis. Als temperament en opvoeding belangrijke factoren zijn, zullen we de interventie moeten focussen op het ondersteunen van de ouders bij het omgaan met dit kind. Als sociaal functioneren op school een primair probleem is, dan zullen we de interventie moeten focussen op het versterken van de sociale vaardigheden van de jongere en eventueel op de aanpak van de leerkracht.
Als het verwerken van de leerstof een probleem is, dan moeten we zorgen dat de jongere daarin ondersteund wordt of dient een optimale leercontext gecreëerd te worden.
Deze specifi eke accenten van beide modellen zijn erg waardevol. Door de complexi- teit van de diagnostische opdracht is het gevaar namelijk niet onbestaande dat de diagnosticus zich te veel verliest in details. De sterke focus op het handelingsgericht denken en de sterke focus op het belang van de verklaringsdiagnostiek zorgen ervoor dat de diagnosticus zich bewust blijft van het feit dat het zijn hoofdtaak is om de aan- meldingsproblemen te verhelderen en vooral manieren te vinden om die op te lossen.
Anders gezegd, hij of zij wordt er continu aan herinnerd dat diagnostiek een middel is en geen doel op zich!
1.4 Conclusie
In dit hoofdstuk hebben we geprobeerd te schetsen hoe de diagnosticus systema- tisch te werk kan gaan bij het uitvoeren van het diagnostisch onderzoek. Bovendien hebben we willen illustreren dat ogenschijnlijk erg verschillende formele diagnos- tische modellen steeds de empirische cyclus als onderliggende basis hebben, en dus eenzelfde logica volgen. Desalniettemin hebben we ook willen aantonen dat elk model specifi eke merites heeft. Het is als diagnosticus de moeite waard zich in de verschillende formele diagnostische modellen te verdiepen, omdat ze inzich- ten bevatten die elkaar mooi aanvullen. Deze formele diagnostische modellen ge- ven echter weinig concrete handvatten voor de inhoudelijke uitwerking van het diagnostisch werken. Met behulp van de volgende hoofdstukken van dit handboek trachten we hierop een antwoord te bieden. We zullen in wat volgt een integratief inhoudelijk theoretisch kader en concrete handelsadviezen voor de diagnosticus voorstellen.
DE EMPIRISCHE CYCLUS ALS FORMEEL MODEL VAN DIAGNOSTISCH HANDELEN
Personalia
Guy Bosmans is docent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek van de KU Leuven. Hij is gedragstherapeut en werkte verschillende jaren als diagnosticus in een kinderpsychiatrische eenheid. Momenteel doceert hij het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening. Hij is gespecialiseerd in het domein van kinderen en jongeren met gehechtheidsproblemen en de jeugdzorg.
Laurence Claes, klinisch psychologe en gedragstherapeute, is hoogleraar aan de Fa- culteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Zij doceert het vak klinische psychodiagnostiek en is eindverantwoordelijke voor de stages in het klinisch werkveld en de permanente vormingen klinische psychodiagnostiek, optie kind, jongeren en volwassenen.
Patricia Bijttebier is hoogleraar aan de Onderzoekseenheid Schoolpsychologie en Ont- wikkelingspsychologie van Kind en Adolescent van KU Leuven. Ze doceert psycho- diagnostiek en ontwikkelingspsychopathologie en verricht onderzoek naar processen en mechanismen die een rol spelen in de ontwikkeling van zowel internaliserende als externaliserende problemen in kindertijd en adolescentie.
Ilse Noens is hoofddocent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek en academisch verantwoordelijke voor PraxisP, het praktijkcentrum van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Zij doceert het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening en is eindverantwoordelijke voor de stages in de orthopedagogiek. Zij is gespecialiseerd in autismespectrumstoornissen en in gezinsgerichte ambulante hulpverlening.
Li teratuur
Bijttebier, P., Ter Laak, J.J.F., & Vertommen, H. (2013). Het diagnostisch proces. In F. Luteijn
& D.P.H. Barends (Red.), Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg (pp. 17-38).
Utrecht: Lemma.
De Bruyn, E.E.J., Ruijssenaars, A.J.J.M., Pameijer, N.K., & Van Aarle, E.J.M. (2003). De diagnos- tische cyclus: Een praktijkleer. Leuven/Den Haag: Acco.
De Groot, A.D. (1961). Methodologie. Grondslagen van onderzoek en denken in de gedragsweten- schappen. Assen: Van Gorcum.
Pamijer, N., & Van Beukering, T. (2005). Handelingsgerichte diagnostiek: Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven/Den Haag: Acco.
Witteman, C., Van der Heijden, P., & Claes, L. (2014). Psychodiagnostiek. Het onderzoeksproces in de praktijk. Utrecht: De Tijdstroom.
Diagnostiek bij kinderen, jongeren &
gezinnen
Een theoretisch kader voor de praktijk
Goede hulpverlening aan kinderen, jongeren en gezinnen start met een goed diagnostisch onderzoek volgens de principes van de empirische cyclus. Voor het werken met kinderen, jongeren en gezinnen zijn er verschillende kwaliteitsvolle diagnostische modellen beschreven, zoals bijvoorbeeld het handelingsgerichte diagnostische model van Pameijer en van Beukering of het model van de diagnostische cyclus zoals beschreven door de Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer en van Aarle.
Ons handboek vertrekt vanuit deze modellen om de clinicus concrete, state-of-the-art handvatten te bieden om het diagnostisch handelen inhoudelijk te sturen. In een reeks van vier boeken willen wij hulpverleners informeren over het diagnostisch proces en over recente inzichten in de (ontwikkeling van) psychopathologie die de diagnosticus nodig heeft om een kwaliteitsvol diagnostisch onderzoek uit te voeren. Dit handboek is dan ook relevant voor studenten én voor hulpverleners die een antwoord trachten te vinden op de hulpvragen van kinderen, jongeren en gezinnen.
In dit eerste boekdeel wordt een theoretisch kader geschetst van waaruit de empirische cyclus inhoudelijk ingevuld kan worden. Op verschillende praktijkrelevante vragen wordt een state-of-the-art antwoord geformuleerd. Welke hypothesen zou ik best toetsen?
Welke beroepsethische overwegingen dien ik in acht te nemen bij mijn diagnostisch onderzoek? Hoe moet ik communiceren met hulpvragers uit andere culturen? Hoe kan ik logisch omgaan met het verzamelde materiaal om de juiste diagnostische conclusies te trekken? En ten slotte, hoe kan ik alle informatie van verschillende informanten op een zinvolle wijze integreren?
1
D ia g n o s t ie k b ij k in d e r en , jo n g e r en & g e z in n en
1
9 789033 493195
GUY BOSMANS LAURENCE CLAES PATRICIA BIJTTEBIER ILSE NOENS (RED.)
GUY BOSMANS is docent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek van de KU Leuven. Hij is gedragstherapeut en werkte verschillende jaren als diagnosticus in een kinderpsychiatrische eenheid.
Momenteel doceert hij het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening. Hij is gespecialiseerd in het domein van kinderen en jongeren met gehechtheidsproblemen en betrokken bij onderzoek in de jeugdzorg.
LAURENCE CLAES, klinisch psychologe en gedragstherapeute, is hoogleraar aan de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van KU Leuven. Zij doceert het vak klinische psychodiagnostiek en is eindverantwoordelijke voor de stages in het klinisch werkveld en de permanente vormingen klinische psychodiagnostiek, optie kind, jongeren en volwassenen.
PATRICIA BIJTTEBIER is hoogleraar aan de Onderzoekseenheid Schoolpsychologie en Ontwikkelingspsychologie van Kind en Adolescent van KU Leuven. Ze doceert psychodiagnostiek en ontwikkelingspsychopathologie en verricht onderzoek naar processen en mechanismen die een rol spelen in de ontwikkeling van zowel internaliserende als externaliserende problemen in kindertijd en adolescentie.
ILSE NOENS is hoofddocent aan de Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek en academisch verantwoordelijke voor PraxisP, het praktijkcentrum van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven. Zij doceert het vak diagnostiek in de orthopedagogische hulpverlening en is eindverantwoordelijke voor de stages in de orthopedagogiek. Zij is gespecialiseerd in autismespectrumstoornissen en in gezinsgerichte ambulante hulpverlening.
