• No results found

De maatschappelijke effecten van de moderne hemofiliebehandeling

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "De maatschappelijke effecten van de moderne hemofiliebehandeling"

Copied!
5
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

De maatschappelijke effecten van de moderne hemofiliebehandeling

I V A R E K A M P , F R ROSENDAAL, H C SMIT-VAN DUCK, A BROCKER-VRIENDS, T P B M SUURMEIJER ΕΝ Ε BRIET

^•NLEIDING

ErzijnmNederland 1200 tot i30omensenmethemofihe Hemofilie wordt veroorzaakt door een deficientie van stollmgsfactor VIII (hemofihe A) of stolhngsfactor IX (hemofihe B) De ziekte uit zieh vooral door het spontaan of na trauma optreden van bloedmgen in spieren en gewnchten Hierdoor ontstaan op den duur gewnchtsbe-schadigmgen met beperkmg van de fysieke mobihteit

Smds twmtig jaar is substitutiebehandelmg mogehjk met mtraveneus toegediende stollmgsprodukten Het laatste decenmum vmdt de toedienmg van deze produk-ten steeds meer thuis plaats Bij patienproduk-ten met veelvuldi-Rijksumveisiteit dfd Modische Sociologic Groningen

Drs I Varckamp cn dr T P B M Suurmeijei, sociologcn

AcademischZickenhuis, afd Hcmatologic, Postbus 9600,2300 RCLeiden F R Roscndaal cn dr E Briet

Ncdcrlandsc Vcrcmgmg van Hemofihe Patienten, Amsterdam Mw H C Smit van Dijck

Klinisch Genetisch Centrum, Leiden Mw A Brocker Vnends

Corretspondentie-adrei, dr E Briet

SAMENVATTING

De mvloed van de moderne substitutietherapie op het maat-schappehjk functioneren van mensen met hemofihe werd nage-gaan door de deelnemmg aan onderwijs en arbeidsproces in 1972,1978 en igSsteonderzoekenbij een daartoe geenqueteer-de groep hemofihepatienten Daarnaast werd geenqueteer-de fysieke mobih-teit van patienten onderzocht Schoolverzuim en studievertra-ging zijn m de loop van 13 jaar aanzienhjk afgenomen en het opleidingsniveau van de volwassen patienten is even hoog als dat van de Nederlandse manhjke bevolking Het ziekteverzuim is ook afgenomen, maar het aantal arbeidsongeschikten met Getuige de landehjke toename van het aantal arbeidsonge-schikten kan de algemene wei kloosheid hier debet aan zijn Jüngeren hebben een betere fysieke mobihteit dan oudere patienten, die in hun jeugd vanwege het ontbreken van gecon-centreerde stollingsfactoren met op de juiste wijze behandeld konden worden Verwacht wordt dat de gunstige trends m beperkmg van schade aan de gewnchten en m toename van de fysieke mobihteit zieh m de körnende decennia zullen voort-zetten en het maatschappehjk functioneren gunstig zullen bemvloeden

(2)

ge bloedingen worden bovendien vaak profylactisch stolhngspreparaten toegediend

De bchandehng met uit donorbloed bereide produkten brengt het nsico van virusinfecties met zieh mee In de penode 1980-1985 is 17-24% van de Nedeilandse hemofi-hepatienten besmet met het humaan immunodeficientie-virus (HIV) ' ° Sinds 1985 woiden bloeddonaties onder-zocht op antiStoffen legen het HIV en ondergaan stol-lingsprodukten een hittebehandehng, waardooi de kans op HlV-mfecties nu zeer gering is ^

De moderne substitutietherapie en de thuisbehande hng bieden het voordeel dat bloedingen snel en ddequaat worden behandeld, zodat de ziekte veel minder störend voor het dagehjks leven van patienten is Op den duur zal deze behandehng leiden tot het minder vaak optreden van gewnchtsschade

Verwacht mag worden dat de moderne substitutiethe-rapie van mvloed is op het maatschappelijk functioneren «patienten Een chronische ziekte als hemofihe kan belemmeiing zijn bij het volgen van een opleidmg, het opbouwen van een beroepscarnere en het aangaan van sociale contacten Veelvuldige bloedingen, zieken huisbezoek en frequent verzuim kunnen de dagehjkse gang van zaken verstoien en mvahditeit en chiomsche pijn kunnen een contmue beperkmg van contacten inhouden De hemofihe kan zo op dnecte wijze van mvloed zijn op het maatschappelijk functioneien, maai ook op meer mdnecte wijze, doordat de omgevmg meer of minder atwijzend reageert onbekendheid met hemo-fihe en de neigmg om gehandicapten als anders te bezien kunnen aanleidmg geven tot afwijzmg in sociale contac-ten of op de arbeidsmarkt Ervanngen met afwijzmg, of angst daarvoor, kunnen er op hun beurt voor zorgen dat de hemofiliepatient zeit minder contact zoekt en zijn isolement versterkt

Over het functioneren van mensen met hemofihe in het ondeiwijs en op de arbeidsmarkt zijn m het buitenland enkele onderzoekingen gedaan In de Verenigde Stdten en Engeland ervaren volwassenen dat het vinden en het

«

louden van een baan problematisch kunnen zijn

elvuldig ziekteverzuim, onvoldoende opleidmg en discnmmatie op de arbeidsmarkt worden als oorzaak hiervoor aangewezen ^ In Engeland werken patienten met hemofihe relatief vaak m handarbeidersberoepen "" Dit kan het gevolg zijn van dahng op de maatschappehjke ladder die samenhangt met de siechte positie op de arbeidsmarkt ' De schoolloopbaan van de jongeren wordt gekenmerkt door penodes van afwezigheid,4S of tenminste extra verzuim 7 In deze buitenlandse studies wordt gewezen op het läge opleidmgsmveau van hemofi-hepatienten en de mvloed daarvan op de beroepscarne-re Het läge opleidmgsmveau bemvloedt het perspectief van hemofihepatienten op de arbeidsmarkt des te meer omdat met alle beroepen geschikt zijn Beroepen waarbi) men veel moet staan of veel mott tillen, bhjken op den duur vaak gewnchtsproblemen te geven en het zijn juist de lichamehjk zwaardere beroepen die voor mensen met een geringe opleidmg open staan

Dit artikel wil mzicht geven m de vraag hoe de moderne substitutietherapie de deelnermng van mensen met

hemofihe aan onderwijs en arbeidsproces heeft bemvloed Wi] hebben onderzoek gedaan naar onderwijs en werkgelegcnheid van mensen met hemofihe m 1972, 1978 en 1985 Daarnaast woiden gegevens uit 1985 vergeleken met gegevens van de Nederlandse manhjke bevolking Van de onderzoeksgroep van 1985 is nage-gaan wat de samenhang is tussen fysieke mobiliteit en participatie aan onderwijs en aibeidsproces

METHODEN

In 1972, 1978 en 1985 werd een schnftelijke enquete gehouden onder mensen met hemofihe naar hun medi-sche en maatschappehjke situatie h 10 De adressen wer-den ver/ameld met hulp \ an de Nedeilandse Veremgmg van Hemofihe-Patienten en de grote behandelcentra Een aantal patienten reageerde op persbenchten over het ophanden zijnde onderzoek In 1985 werden 1162 men-sen aangeschreven, waarmee meer dan 90% van de mensen met hemofihe in Nederland werd bereikt, 81% reageerde Mensen met lichte hemofihe (5 tot 40% van de normale concentratie van stollmgsfactor) ondervin-den ovei het algemeen met veel hinder van hun ziekte omdat ze weinig bloedingen hebben Daarom werden voor dit artikel alleen de gegevens geanalyseerd van de mensen met ernstige (< i%) en matig-ernstige (i tot 5%) hemofihe (n = 559)

Voor de mdehng naar opleidmgsmveau werd aangeslo-ten bij de gangbare mdehng van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) i = lager onderwijs, 2 = lager beroepsonderwijs, 3 = MAVO, middenschool of 3 jaar HAVO, VWO of HBS, 4 = middelbaar beroepsonder-wijs^ = HAVO, VWO of HBS, 6 = hoger beroepson-derwijs, 7 = wetenschappehjk onderwijs De gegevens ovei deelnemmg aan het arbeidsproces hebben betrek-kmgopdeleeftijdsgroep van 151 m Ö4)aar Alsdehmtie van arbeidsongeschiktheid werd gehanteerd het hebben van een uitkenng m het kader van de Wet op de Aibeidsongeschiktheidsverzekenng (WAO) of de Alge-mene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) Deze defini-tie geeft een kleine onderschattmg van het aantal arbeids-ongeschikten, omdat ambtenaren die als arbeidsonge-schikten een uitkenng via het Algemeen Burgerhjk Pensioenfonds (ABP) gemeten, met meegeteld worden In de onderzoeken van 1972 en 1978 werden alle respon-denten die zelf opgaven arbeidsongeschikt te zijn als arbeidsongeschikt geclassificeerd Dit gaf mogehjk een lichte overschattmg van het aantal arbeidsongeschikten, omdat kortdurend ziekteverzuim door respondenten als arbeidsongeschiktheid opgevat kan worden

(3)

vernchtingen moeite) tot 10 (heeft met geen van de verrichüngen moeite) Om het verband te laten zien tussen fysieke mobihteit en verschillende aspecten van het maatschappehjke functioneren, werd de onderzoeks-groep verdeeld m dne ongeveer even grote onderzoeks-groepen met respectievehjk een siechte (score o t m 5), een matige (score 6 t m 9) en een goede mobihteit (score 10)

Om verbanden op statistische significantie te toetsen werd de x2-toets gebruikt

R E S U L T A T E N

Algemene gegevens

In 1985 had 86% van de respondenten hemofilie A en 14% hemofilie B Ernstige hemofilie had 41%, matig-ernstige 19% en lichte hemofilie 40% In de eerdere onderzoekmgen waren er naar verhouding meer mensen met ernstige hemofilie en minder met lichte hemofilie In dit artikel worden alleen de gegevens vermeld van de mensen met ernstige en matig-ernstige hemofilie De gemiddelde leeftijd van deze groep was m 1972 21 jaar, in 197823 jaaren in I98527jaar (De gemiddelde leeftijd voor de Nederlandse manhjke bevolking in 1985 was 34 jaar 12) Het aantal bloedingen vaneerde sterk 78 patienten hadden geen enkele bloeding en 61 patienten hadden meer dan 30 bloedingen per jaar Gemiddeld bedroeg het aantal 13 per jaar Van de respondenten werd 53% thuis behandele! en 36% weid profylactisch behandeld

Onderwijs

Hemofilie kan een belemmermg zijn bij het volgen van onderwijs en veelvuldig ziekteverzuim kan tot studiever-tragmg leiden Daarnaast is onderwijs dat fysieke eisen stelt, waarbij men bijvoorbeeld veel Staat, met altijd mogehjk Dit kan leiden tot het afbreken van de Studie of tot het overstappen op een andere Studie Figuur l laat het schoolverzuim en de studievertraging ten gevolge van hemofilie in de dne onderzoeksjaren zien We zien dat het schoolverzuim sinds 1972 met 75% is afgenomen Het percentage van de respondenten dat een of meer jaren studievertraging ten gevolge van hemofilie ophep, is met 40% afgenomen

In 1985 waren er 26 mensen die opgaven dat ze m de afgelopen jaren een opleidmg hadden moeten afbreken ten gevolge van hemofilie In het merendeel van de gevallen ging het om beroepsopleidingen, waarschijnhjk veelal technische opleidmgen die fysiek te belastend waren Een vergehjking met landehjke cijfers naar soort onderwijs laat zien dat de onderzoeksgroep naar verhou-ding weinig voor het beroepsonderwijs koos Van de 12-t m i8-jangen die me12-t meer op de lagere school za12-ten, volgde 71% algemeen vormend onderwijs en 29% beroepsonderwijs Landelijk waren deze percentages respectievehjk 53 en 47 (volgens gegevens van het CBS)

Van de respondenten die geen dagonderwijs meer volgden, werd het opleidmgsmveau vergeleken met dat van de Nederlandse manhjke bevolking Bij de indelmg volgens het CBS was het gemiddelde opleidmgsmveau 3,4, landehik was dit 3,3 (schnftelijke mededehng CBS, afdelmg Arbeidskrachtentelhngen, 1984-1985)

dagcn pci |aar

50 r 40 30 20 10 80 60 40

n

1972 1978 1985 b 1972 1978 1985

r i o u u R i Invloed van hemofilie op onderwijs (a) Schoolver-zuim ten gevolge van hemofilie bij patienten die volledig dagonderwijs volgden, uitgedrukt m dagen pei jaar In 1972 betrof het 105, in 1978 163 en m 1985 196 patienten (b) Studievei ti agmg van een of meer j aren ten gevolge van hemoh he bij patienten die volledig dag- of deeltijdonderwijs volgden, uitgedrukt in % van het aantal onderzochte patienten In 1972 was dit aantal 9 1 , m 1 978 1 24 en m 1 985 206

Arbeidsproces

Hemofilie kan een belemmermg zijn bij het vmden en het behouden van een baan en bi| het uitoefenen van een beroep Figuur 2 laat zien dat het ziekteverzuim van de mensen met een baan m de loop der jaren aanzienhjk is gedaald Het lag in 1985 lets boven het landehjk ziekte-verzuim dat 15 dagen per jaar bedroeg n Toch vond 30% van de respondenten met een baan dat de hemofilie een beperkmg vormde bij de mtoefemng van hun beroep Het meest genoemde probleem was dat men door pijn gehinderd werd Andere veel genoemde problemen waren dat men op onverwachte momenten weg moest voor behandehng van een bloeding, dat men vaak een beroep moest doen op collega's en dat men te dikwijls verzuimde

Kijken we naar de trends m de deelname aan het arbeidsproces, dan zien we dat het aantal werkenden

dagcn p e r | a a i 50 r 60 40 20 -1972 1978 1985

b

Lll

1978 1985 F I G U U R 2 Invloed van hemofilie op deelnemmg m het arbeids-proces (a) Ziekteveizuim onder 15- t m 64 jange patienten met hemofilie met een baan uitgedrukt m dagen per jaar In 1972 betiof het 91, m 1978 114 en in 1985 215 patienten (b) Weikzame (·) en aibeidsongeschikte (D) patienten met hemo filie, uitgedrukt als peicentage van de gioep 15- t m 04-jaiige patienten In 1972 betrof het 149, m 1978 236 en m 1985 418 patienten De peicentages van de weikzame en arbeidsonge-schikte patienten teilen met op tot 100 omdat sommigen werkzaam en arbeidsongeschikt waren en anderen, bijvooi beeld zij die dagonderwijs volgden en weiklozen, geen van beide waien

(4)

sinds 1972 is gedaald (zie figuur 2); het aantal arbeidson-geschikten is in de loop der jaren gestegen. In 1985 had 51% van de respondenten een betaalde baan tegen 69% van de Nederlandse manlijke bevolking.1 4 Van de

werk-zame hemofiliepatienten werkte 17% via de Wet Sociale Werkvoorziening (WSW); van de totale Nederlandse beroepsbevolking (mannen en vrouwen) werkte 1,4% via de WSW.1 5 In 1985 was 30% van de onderzochte

groep patienten arbeidsongeschikt tegen 11% van de Nederlandse manlijke bevolking.14 1<J Bij de Nederlandse

bevolking is de arbeidsongeschiktheid geconcentreerd in de leeftijdsgroep van 45 t. m. 64 jaar. Deze leeftijdsgroep is in de onderzoeksgroep ondervertegenwoordigd. Ver-gelijken we de arbeidsongeschiktheid per leeftijdsgroep, dan zijn de verschillen iets groter. Van de schikten was drie kwart voor meer dan 80% arbeidsonge-schikt.

Van de mensen met een baan was 26% geschoold of

«

geschoold arbeider en 74% lagere, middelbare of gere employe of zelfstandige. Voor de Nederlandse bevolking waren deze percentages in 1981 respectievelijk

Samenhang tussen fysieke mobiliteit en functioneren in onderwijs en in het arbeidsproces

Verbeteringen in de behandeling van hemofilie laten pas na een generatie hun volledige effect zien op de vermin-dering van de gewrichtsafwijkingen, omdat deze groten-deels irreversibel zijn. Figuur 3 laat zien dat de fysieke mobiliteit van jongeren aanzienlijk beter is dan die van de oudere mensen met hemofilie . Om na te gaan in hoeverre

10 F X) O 2 "3 ^ 3 (L> M 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-79 (n=65) (n = 12!) (n = 122) (n=123) (n=63) (n=34) (n=14) leeftijd in jaren FIGUUR 3. De relatie tussen leeftijd in jaren en de fysieke mobiliteitsscore.

TABEL i. Fysieke mobiliteit cn schoolvcrzuim en studicvcrtraging bij patienten met hemofilie die vollcdig dagonderwijs volgdcn

fysieke mobiliteit

siecht malig goed significantie

schoolvcrzuim per jaar ( < 1 weck 1-4 wckcn > 1 maand %) (n = 9) 22 22 56 (n = 46) 48 35 17 (n = 132) 63 33 5 p < 0,001 X2 = 28,5 studievertraging (%) gccn vcrtraging 1 jaar 2 jaar of > 2 jaar (n = 25 38 38 8) (n = 56 41 3 39) (n = 89 7 5 106) P X2 < 0,001 = 43,4 ΓΑΒΕΙ. 2. Fysieke mobiliteit en arbeidsproces bij patienten met hemofi-lie

fysieke mobiliteit

siecht matig Koed significantie

ziektcvcrzuim (%) (n = 85) (n = 67) (n = 53) gccn zicktcvcrzuim 22 16 23 p < 0,13 < 2 wckcn 26 42 43 χ2 = 7,1 >2wcken 52 42 34 arbeidsonge-schiktheid (%) nict arbeids-ongeschikt wel arbeids-ongeschikt (n = 167) (n = 129) (n = 1 1 8 ) 44 81 97 56 19 3 p < 0,001 χ2 = 102,2 een gebrekkige mobiliteit het maatschappelijk functione-ren beperkt, werden voor een aantal belangrijke aspec-ten van deelname aan onderwijs en arbeidsproces de groepen met respectievelijk een siechte, een matige en een goede mobiliteit vergeleken. De fysieke mobiliteit van de onderzoeksgroep is sterk leeftijdsafhankelijk; daardoor is bij de gegevens over de samenhang tussen mobiliteit en functioneren in het onderwijs het aantal mensen met een siechte mobiliteit gering.

We zien in tabel i dat van de groep met een siechte mobiliteit meer dan de helft een maand of meer per jaar van school verzuimt vanwege de hemofilie; bij de groep met een goede mobiliteit is dat maar 5%. Studievertra-ging van een jaar of meer ten gevolge van hemofilie komt bij de groep met een siechte mobiliteit bij het merendeel voor; bij de groep met goede mobiliteit bij een op de tien. Het ziekteverzuim bij de werkenden met een siechte fysieke mobiliteit is hoger dan bij de groep met een goede mobiliteit, maar het verschil is niet statistisch significant (tabel 2). Kijken we naar de arbeidsongeschiktheid, dan zien we dat van de groep met een siechte mobiliteit meer dan de helft arbeidsongeschikt is, terwijl dat bij de groep met een goede mobiliteit slechts 3% is.

BESCHOUWING

Het feit dat de respons op het onderzoek hoog is voor een schriftelijke enquete (81 %) maakt het mogelijk

(5)

bare uitspraken te doen over de situatie van mensen met hemofilie in Nederland

De gunstige mvloed van de moderne substitutiethera-pie op het maatschappelijk functioneren van mensen met hemofilie is het grootst op het gebied van onderwijs Schoolverzuim en studievertragmg laten door de jaren een aanzienhjke daling zien De jonge volwassenen die geen onderwijs meer volgen, hebben een opleidingsm-veau dat zieh goed laat vergehjken met dat van hun leeftijdgenoten Het is ovengens opvallend dat dit ook voor de oudere hemofihepatienten geldt Bhjkbaar heb ben veelvuldig ziekteverzuim en studievertragmg in het verleden met geleid tot het afbreken van de Studie, maar juist tot langer doorstuderen

De mvloed van de moderne substitutietherapie op deelname aan het arbeidsproces is lets minder duidehjk Het ziekteverzuim is aanzienhjk gedaald Mensen met een betaalde baan werken relatief weinig in de handar-beidersberoepen Dit betekent dat ze meestal beroepen hebben weten te vermijden die fysiek te belastend zijn Het betekent ook dat daling op de maatschappehjke ladder in de beroepscarnere met veel voorkomt Opval-lend is dat het aantal werkenden met is toegenomen en het aantal arbeidsongeschikten met is afgenomen Hier kunnen verschülende verklarmgen voor geopperd worden Ten eerste zal de mvloed van de moderne behandehng pas na een generatie volledig doorgewerkt zijn De volwassenen in de onderzoeksgioep hebben allen voor kortere of längere tijd m hun leven een siechte behandehng meegemaakt Voor hen die onderwi|s vol-gen, gaat dit met op, zodat daar de effecten duidehjker zijn Een andere verklarmg is dat de arbeidsmarkt voor mensen met een chronische ziekte in de loop van de tijd moeihjker toegankelijk is geworden Het is bekend dat het arbeidsongeschiktheidscijfer samenhangt met het werkloosheidscijfer ls In Nederland is het aantal arbeids-ongeschikten toegenomen van 218 ooo m 1972 tot 451 ooo in 1978 en 545 ooo in 1985, wat een toename van 150% betekent Vanuit dit perspectief hebben mensen met hemofilie hun aandeel op de arbeidsmarkt redehjk in stand gehouden Verwacht mag worden dat de fysieke mobiliteit binnen de populatie van hemofihepatienten de körnende decenma nog meer verbeteren zal Gezien de samenhang tussen deze mobiliteit en arbeidsongeschikt-heid zal hiervan een gunstige mvloed uitgaan op het aantal arbeidsongeschikten

De AIDS-epidemie is voor de hemofiliepatienten over de hele wereld met minder dan een ramp Het optimisme dat door de moderne substitutiebehandehng geleidehjk is ontstaan, heeft plaats gemaakt voor angst en teleurstel-1mg Als gevolg van de behandehng is 17-24% van de Nederlandse hemofihepatienten met HIV besmet geraakt Zonder op emge manier de ernst van deze situatie te willen bagatelhseren, mencn wi] dat onze onderzoeksresultaten aantonen dat een meuwe en veih-gere generatie van stollmgsfactorpreparaten een belofte inhoudt voor een betere toekomst

Wi] danken de mensen met hemofilie in Nedeiland voor hun medewerking aan dit onderzoek en de behandelcentia vooi

hemofilie voor hun hulp bi] het bereiken van zoveel mogehjk patienten

Dit ondeizock kwam tot stand dank zij subsidie van het Piaeventiefonds (28 1099) en de Stichtmg Haemophiha

S U M M A R Y

Social effects of modein tiealmenl of haemophiha - The

mtluence of modern Substitution therapy on social functiomng of haemophihacs was studied by means of suiveys of education and cmployment in 1972 1978 and 1985 In addition we studied the physical mobihty of the patients Non-attendance at school and educational delay decieased substantially over thuteen yeais and the educational level of adult patients is the same äs that of the geneial male population Sick leave decieased also but the numbei of disabled did not Considei mg the general i ise m the number of disabled the genei al unemployment Situation may be paitly blamed foi this Youngei patients have a bettei physical mobihty than the older ones who did not have appio pi late ti eatment of bleedmgs when they wei e young

leduction of jomt impairment and inciease of physical are expected to contmue in the coming decades with a positne effect on social functiomng

L I I L R A T U U R

' R o s c n d i a l F R SmilC Varckampl Brockcr Vncnds A Summcijcr TPBM Briet E AIDS and hacmophilid a study among Dutch hacmophihacs on the psychological impact of the AIDS t h i c a t the prcv ilcncc of HIV anübodics and the adoption of mcasurcs to prcvcnl HIV transmission Hacmostasis 1988 18 73 82

'Wolfs TFW Bicedervcld C Krone WJA et al HIV anubody scroconvcrsions in Dutch hacmophihacs usmg hcat treatcd and non hcat Ircatcd coagulation factoi conccntralcs Thromb Hacmost ig8S 59 -596 9

1 Editonal Safci factor VIII and IX Lancct 1986 n 2 ^ 6 4 Kai? AH Hcmophiha a study in hopc and rcahty Spnngticld III

Thomas 1970

''Stuait J Forbcs CD Joncs P Laue G Rizza CR Wilkcs S Improving prospccts for cmployment of the hacmophihac Bi Mcd J

1980 283 1169 72

( Blaxtcr M The mcaning of disabilily a sociological study of

impairment London Hcmcmann 1980

7 Markova I MacDonald K Intcgiation of hacmophihc boys mlo

noim il schools Child Gare Health Dcv 1980 6 ιοί 9 8 Di|ck II van Putte B van de Schri|vcr G Vtltkamp U Willc

W Hemofilie in Nederland rcsultatcn van een cnquctc Leiden •"Wcikgiocp Hcmolihe in Nedeiland Hcmolihc in Nedeiland 2

rcsultatcn van een in 1978 gehouden cnquctc Leiden 1979

10 Roscndaal FR SmitC V a i e k a m p l elal Hcmotilic in Nedeiland ·}

vcrslag van ccn m 1985 gehouden landchjk onderzoek ondti mensen met hemofilie Acadcmiseh Ziekcnhuis Leiden/Rijksumvcrsiteit Gionmgcn 1987

" Mokkcn RJ A thcory and proccduic of scalc malysis Den Haag Mouton 1970

p Ccntraal Bureau voor de Statistiek Statistisch Zakbock 1984 Den

Ha ig Staatsuitgcveii] 1984

11 Ccntraal Bureau voor de Stalistick Statistisch Zakbock 1986 Den

Haag St latsuitgcvcri] I9S6

14 Ccntraal Bureau voor de Statistiek Aibeidskrachtcntclhng 198^

Dtn Haag Staatsuitgevcii| 1987

11 Rapportagc Arbcidsmaikt 1983 s Gravcnhage Ministcnc van

Soeialt Zaken igS1;

l f Jaarvcrslag 198^ Amstcidam Gcmccnschappcii|kc Medisthe

Dienst 1985

"Ccntiaal Buieau voor de Statistiek Arbcidskiachtcnlcllmg 1981 Den Haag Staatsuitgcvenj 1983

18 Hammcrman S MaikowskiS The cconomics of disabihty Intetna

tional perspcetivcs Int J Rchabil Rcs 1982 5 14966 Aanvaard op i augustus 1988

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

Jesse van ’t Land van aannemer Jos Scholman en golfbaanarchitect Alan Rijks: ‘We hebben Barenbrug-grasmengsels gekozen omdat iedereen in het team goede ervaringen en goede

Omdat de bezoekers op elk willekeurig moment in een van deze groepen ingedeeld werden en baliemedewerkers niet op de hoogte waren van het type handvest (ambities, weinig ambitieus,

Zo’n 700 aan de MAEXchange genoteerde initiatieven, producenten van maatschappelijke waarde, laten gezamenlijk zien dat de sector van maat- schappelijke initiatieven met recht

13.. Wanneer een baby huilt en de ouders meteen denken dat de kleine honger heeft is dat een op erva- ringsfeiten gebaseerd model: de baby kan immers ook ergens anders om huilen.

Maar zij moesten toch zijn eis naast zich neerleggen, want zij waren bang voor de wreedheden die het grote leger van de koning zou begaan, zoals dat ook in Napels en andere

Indien door een automatische frequentiebesturing van de variabele oscillator in de ontvanger het ontvangen signaal (na frequentietransform atie) zich voortdurend in

Natürlich bietet das neue Arbeitsmo- dell nicht nur Vorteile für Unterneh- men und deren Mitarbeiter, sondern schafft für alle auch neue Herausfor- derungen.. So muss beispielsweise

Automatisering, re- combinant-DNA technieken, nieuwe materialen op basis van ke- ramiek, nieuwe synthetische materialen, nieuwe vervoerstech- nieken: het zijn stuk voor