Effecten van gebruik drug ‘krokodil’
(desomorfine) op de mondgezondheid
Samenvatting. Een 52-jarige met een voorgeschiedenis met het gebruik van de drug krokodil (desomorfine) presenteerde zich op een afdeling Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie met een drugsintoxicatie en ernstige pijnklachten in de kaak. Na klinisch en röntgenologisch onderzoek werd op meerdere plaatsen in de mond necrotisch bot met een purulente afvloed gezien. Osteonecrose van de kaak is een frequent voorkomende manifestatie bij krokodilgebruikers. Andere orale aspecten geassocieerd met krokodilgebruik betreffen veranderingen van de orale mucosa, een hoog cariësrisico en parodontitis. Systemische effecten kunnen interfereren met tandheelkundige en mka-chirurgische behandeling.
De behandeling bestaat uit een sekwestrectomie van het necrotische bot onder algehele anesthesie. Het klinisch beeld van osteonecrose van de kaak bij krokodilgebruikers is vergelijkbaar met casussen van de phossy jaw en medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ).
Kempen EEJ van, Boswinkel WA, Brand HS. Effecten van gebruik drug ‘krokodil’ (desomorfine) op de mondge- zondheid
Ned Tijdschr Tandheelkd 2020;127: 13-17 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2020.01.19102
S U ÏS TIE K
van zijn mandibula; dit was als klein proces begonnen en breidde zich later uit.
ONDERZOEK EN DIAGNOSTIEK
Bij extraorale inspectie werd een onverzorgde man ge- zien met een foetor ex ore. De patiënt reageerde niet op aanspreken, maar kreunde bij aanraking van het aange- zicht. Hij had een bloeddruk van 110/71 mmHg, een pols- slag van 69, een lichaamstemperatuur van 36,6° C en een zuurstofsaturatie van 100%. Verder werd bij extraorale in- spectie van het aangezicht een hypesthesie van de nervus mentalis beiderzijds geconstateerd.
Bij intraorale inspectie bleken er geen gebitselemen- ten in de mandibula aanwezig en was er blootliggend bot te zien van de eerste premolaar links tot en met de eerste premolaar rechts (afb. 1). In de maxilla waren alleen gebit- selementen 11 en 23 aanwezig. Bij inspectie van de slijm- vliezen waren bij de tong, faryngeaal, bij de mucosa en op het wangslijmvlies geen bijzonderheden waar te nemen.
Ook waren er geen fluctuerende zwellingen aanwezig. En- kele halsklieren waren palpeerbaar op level II rechts (Ka- ragozoglu et al, 2011). Bij orale bimanuele palpatie in de LEERMOMENT
Osteonecrose van de kaak wordt regelmatig gezien bij het gebruik van de zelfgemaakte drug ‘krokodil’.
GEGEVEN EN ANAMNESE
Een 52-jarige man presenteerde zich op een afdeling tand- heelkunde van een justitiële inrichting met veel pijnklach- ten van zijn kaak. De man zat op dat moment in detentie.
De patiënt was afkomstig uit Oost-Europa, had vooraf- gaande aan de detentie geen vaste verblijfplaats in Neder- land en sprak geen Nederlands of Engels. Met de hulp van een tolk vertelde de patiënt dat hij in een land in Oost-Eu- ropa 5 á 6 jaar in een werkkamp had gezeten waar hij in een bunker medicatie klaar moest maken en de medicatie zichzelf moest toedienen als proefkonijn, Dit betrof de pro- ductie van de drug ‘krokodil’ (intermezzo 1). Voor zijn pe- riode in het werkkamp was de man gezond en werkzaam in het onderwijs. Bij navraag gaf de patiënt aan dat 8 tot 10 maanden geleden bijna al zijn gebitselementen spon- taan waren uitgevallen. In diezelfde periode kreeg hij last
submentale/sublinguale regio was er een abces aanwezig dat spontaan draineerde in de mond.
Er werd besloten tot een ziekenhuisopname waarbij verder onderzoek werd uitgevoerd: radiologisch, labora- torium- en toxicologische diagnostiek, een wekedelen- en botbiopsie. Op de panoramische röntgenopname was een scherp onregelmatig begrensde radiolucente laesie met opaciteit in de cuspidaat-tot-cuspidaatregio van de mandi- bula te zien (afb. 2). Laboratorium- en toxicologisch onder- zoek toonde metabolieten van ibuprofen, fenobarbitol en amfetamineachtige preparaten (MDMA of MDEA) aan. De patiënt bleek tevens positief te zijn voor hepatitis B en he- patitis C. Het incisiebiopt van de mandibula in het vierde kwadrant liet histopathologisch een inflammatoire reactie en botnecrose zien. Op basis hiervan werd, in combinatie met het klinisch beeld, de diagnose fosfaatgeïnduceerde osteonecrose van de mandibula gesteld.
BEHANDELING
De patiënt werd in het ziekenhuis behandeld voor de werk- diagnose osteonecrose van de mandibula in de frontregio beiderzijds tot aan de premolaarregio. Er werd gestart met intraveneuze antibiotica (Augmentin 1200 mg 4dd). Daar- naast werd pijnstilling (paracetamol, naproxen, fentanyl, oxynorm, orale lidocaïnegel), een antibacterieel middel te- gen foetor ex ore (metronidazol) en middelen tegen onrust (oxazepam, pregabaline) voorgeschreven. De patiënt had baat bij deze medicatie; hij liep wat meer rond in het zie- kenhuis. De restdentitie in de maxilla werd geëxtraheerd.
Een chirurgische behandeling werd 5-8 weken later
gepland. Hierbij zou idealiter een continuïteitsresectie van het aangetaste bot worden uitgevoerd en een reconstructie door middel van een gesteelde huidlap plaatsvinden. Ech- ter, gezien de intoxicaties roken en drugsgebruik in het re- cente verleden, was de patiënt geen goede kandidaat voor de reconstructie. Er werd besloten om alleen een continu- iteitsresectie te verrichten en de kaakstompen hierbij af te ronden. In de wachttijd tot de operatie zou adequate pijn- stilling worden voorgeschreven. De geplande chirurgische behandeling kon echter niet worden uitgevoerd aangezien de patiënt na het ontslag uit het ziekenhuis overleed.
BESCHOUWING
Een van de meest frequent gerapporteerde orale manifes- tatie bij het gebruik van de drug ‘krokodil’ is osteonecrose van het aangezicht. Dit presenteert zich als een lichtgrijze kleur van het bot, geelachtig en grijze plaque. Dit beeld is vergelijkbaar met medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) en de osteonecrose van de mandibula, vroeger waargenomen bij medewerkers in de luciferindu- strie (phossy jaw). Door de krachtige analgetische werking van desomorfine zoeken krokodilgebruikers vaak laat me- dische zorg en presenteren zich pas wanneer de mondpro- blemen in een vergevorderd stadium en de symptomen ernstig zijn.
De uitgebreidheid van de osteonecrose bij het ge- bruik van krokodil varieert van 1-3 alveoli tot het gehele alveolaire bot (Poghosyan et al, 2014). In het necrotisch gebied worden regelmatig botsekwesters en demarcatie- zones aangetroffen. Op een panoramische röntgenopname INTERMEZZO 1. DE DRUG ‘KROKODIL’
De drug krokodil is een semisynthetische narcotische drug die als goedkoop alternatief voor heroïne wordt ge- bruikt. Krokodil wordt door gebruikers voornamelijk intra- veneus toegediend, maar kan ook intramusculair of oraal worden gebruikt. De drug is eenvoudig en goedkoop te fabriceren op basis van de grondstoffen codeïne, ben- zine, jodium en rode fosfor (Alves et al, 2015; Florez et al, 2017). Door deze bestanddelen te combineren wordt een drug gecreëerd die de actieve analgetische substantie desomorfine bevat. De actieve component desomorfine in krokodil is een opioïde die de bloed-hersenbarrière kan passeren en bindt aan opioïdreceptoren in het centrale zenuwstelsel. Hierdoor treden kort na het injecteren van desomorfine effecten zoals analgesie, sedatie, gastro- intestinale dysmotiliteit en euforie op. Desomorfine heeft een kortere halfwaardetijd dan morfine en geeft een 10 keer sterker lichamelijk effect (Eddy et al, 1957).
Na het injecteren van krokodil treedt er vaak een ne- crose van de huid op, waarbij deze zwart-groen verkleurt.
Hieraan ontleent de drug krokodil ook zijn naam. Naast de reactie die op de huid optreedt kunnen systemische effecten zoals misselijkheid, kortademigheid, angst, hal- lucinaties en een verhoogd risico op endomyocarditis
optreden (Florez et al, 2017; Kwint-Roskam et al, 2013;
Sorrentino et al, 2018)
Het gebruik van krokodil is in Nederland relatief zeldzaam (Kwint-Roskam et al, 2013). Voor de productie van krokodil worden vaak codeïnepillen gebruikt die in Oost-Europa en Rusland vrij verkrijgbaar zijn. De meeste casussen van aan krokodil gerelateerde osteonecrose van de kaak zijn daarom ook beschreven in publicaties uit Oost-Europa en Rusland.
Beeld: Yikrazuul (talk)/wikipedia
is vaak een afname in grootte van de kaak waarneembaar (Babkova et al, 2014; Babkova et al, 2015b; Basin et al, 2012). In de meeste gevallen is de mandibula meer aange- daan dan de maxilla. In de mandibula presenteert de os- teonecrose zich voornamelijk in het corpus mandibulae of de angulus mandibulae, en kan de nervus mandibula- ris hierbij betrokken zijn. In sommige gevallen werd os- teosclerose gevonden in de coronaire en condylaire regio.
Pathologische fracturen worden ook regelmatig gezien, waardoor botfragmenten zich kunnen verplaatsen en mis- vorming van het gelaat ontstaat (Babkova et al, 2015b). Bij 6-31% van de patiënten is alleen de maxilla aangedaan, bij 23-35% zijn beide kaken aangedaan of is er sprake van aantasting van andere maxillofaciale structuren zo- als de processus van de sinus maxillaris, het palatum, een gedeelte van de zygomaticus of de orbita (Babkova et al, 2014; Babkova et al, 2015b; Babkova et al, 2017).
De osteonecrose van de kaak bij krokodilgebruikers ontstaat meestal na extractie van gebitselementen door een tandarts of door de patiënt zelf. De osteonecrose ont- staat vaak binnen 18 maanden na de extractie (Hakobyan
et al, 2017). Andere factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van de osteonecrose zijn een slechte pasvorm van een gebitsprothese, een slechte endodontische behande- ling, marginale of apicale parodontitis, acuut of chronisch mucosaal of bottrauma, anatomische veranderingen of een slechte mondhygiëne (Poghosyan et al, 2014).
Door chronische klachten gebruiken patiënten op ei- gen initiatief vaak antibacteriële en antiseptische orale me- dicatie. Hierdoor verandert mogelijk de orale microflora en kan resistentie tegen antibiotica voorkomen. Het is niet ongewoon dat het blootliggende necrotisch bot resistent is tegen farmacologische behandeling (Basin 2012; Babkova et al, 2015b; Babkova et al, 2017).
De zachte weefsels vertonen vaak een vergroot volume.
Ernstige recessies van het tandvlees met blootliggend bot zijn hierbij niet ongewoon. Een pusafvloed met purulente geur uit de sulcus kan aanwezig zijn. Meestal vertoont de mucosa een bleek roze aspect, waarbij deze niet hypere- misch is, hoewel een hyperemische gingiva en mucosa zijn gerapporteerd (Poghosyan et al, 2014; Hakobyan en Poghosyan, 2017a). Indien krokodil oraal wordt ingeno- Afb. 1. Intraoraal onderzoek van de patiënt toont lege alveoli met blootliggend, necrotisch, geel verkleurd bot en een grijze aanslag in de cuspidaat- regio in het derde en vierde kwadrant (a en b).
a b
Afb. 2. Panoramische röntgenopname toont onregelmatig begrensd radiolucente laesie met opaciteit in de cuspidaat tot cuspidaat regio van de mandibula.
S U ÏS TIE K
men treedt roodheid, irritatie en erosie van mucosa van de mondholte en de farynx op (Kwint-Roskam et al, 2013).
Bij alle patiënten wordt pijn in het aangezicht gerap- porteerd (Hakobyan et al, 2018). Klachten zijn afkomstig van de geëxposeerde intraorale botstructuren met of zon- der pusafvloed, intra- en extraorale fistels, purulente af- vloed uit de sinus maxillaris, verminderd kauwvermogen, veranderde occlusie, veranderingen in het aangezicht, der- matologische laesies op het gezicht en een slechte adem- geur (Basin, 2012; Lemon, 2013; Babkova et al, 2015b).
In de meeste casusbeschrijvingen zijn niet alle ge- bitselementen meer aanwezig. Regelmatig worden wor- telresten en lege alveoli met of zonder sclerose, recente verkleuringen van gebitselementen en kapotte kroonge- deelten waargenomen (Babkova et al, 2015b).
Bij bijna 90% van de patiënten in het artikel van Ha- kobyan et al (2012) werd parodontitis waargenomen die zich presenteerde met hyperemie, zwelling/oedeem van de gingiva, bloeden na sonderen,
mobiliteit en destructie van in- terdentale septa. Bij de overige 10% van de patiënten was gin- givitis aanwezig, waarbij geen destructie van interdentale septa aanwezig was. Radiologisch worden veranderingen in de pa-
rodontale spleet gevonden, meestal een vergrote parodon- tale spleet of sclerose (Hakobyan et al, 2012; Babkova et al, 2014; Babkova et al, 2015a; Babkova et al, 2015b).
Bij krokodilgebruikers wordt een zeer hoge prevalen- tie van cariës met plaque en tandsteen gezien (Hakobyan et al, 2012). De cariës ontwikkelt zich tijdens het gebruik van krokodil mogelijk asymptomatisch doordat de drug een effect heeft op de neuroreceptor in de pulpa. Hierdoor is er een verminderde pijngevoeligheid en kan cariës snel voortschrijden (Basin, 2012). De hoge prevalentie van ca- riës is mogelijk gerelateerd aan het dieet met een prefe- rentie voor eenvoudige suikers. De xerogene effecten van opiaten, verwaarlozing van het gebit, gebrek aan motivatie en geldtekort spelen hierbij mogelijk ook een rol (Titsas en Ferguson, 2002).
Patiënten die krokodil gebruiken hebben naast een slechte algemene hygiëne ook een slechte mondhygiëne.
In een onderzoek van Hakobyan had 61,9% van de patiën- ten langer dan een jaar de tanden niet gepoetst (Hakobyan et al, 2012). Andere patiënten poetsten 1 keer per dag, maar niet regelmatig. Tevens hadden zij vaak langer dan 4 jaar geleden professionele mondzorg ontvangen (Hako- byan et al, 2012).
Het klinische beeld van osteonecrose bij krokodilge- bruikers is vergelijkbaar met osteonecrose van de kaak ge- induceerd door medicatie en fosfor. Fosforgeïnduceerde osteomyelitis is eerder beschreven in casussen van fa- brieksarbeiders die lucifers produceerden. Deze ontwik- kelden gingivitis, parodontitis, fistels na blootstelling aan fosfordampen en fosforpasta. Velen leden ook aan tand- verlies en pathologische fracturen van de mandibula. Dit
ziektebeeld stond bekend als phossy jaw. De pathogenese van osteonecrose bij het gebruik van krokodil is niet vol- ledig opgehelderd. Intraveneuze toediening van krokodil zorgt voor een hoge concentratie van fosfor in het bloed die niet allemaal door de nieren kan worden geklaard. Mo- gelijk reageert deze fosfor, aanwezig als verontreiniging in de drug krokodil, met lichaamseigen stoffen waardoor een bisfosfonaat ontstaat (Marx, 2008).
De eerste optie voor de behandeling van krokodilgere- lateerde osteonecrose van de kaak is chirurgie (Poghosyan et al, 2014). Alvorens chirurgische behandeling plaats- vindt, zal de patiënt eerst conservatief behandeld moe- ten worden en geïnstrueerd worden voor het verkrijgen van een goede mondhygiëne en het druggebruik te staken.
Bij chirurgische behandeling zullen de sekwesters van het necrotische bot worden verwijderd. Ook wordt een com- plete of partiële resectie van het aangedane bot aanbevo- len waarbij de resectie van het necrotische bot tot 0,5 cm
voorbij de klinisch zichtbare grenzen van het osteonecro- tisch gebied moet worden uitgevoerd (Poghosyan et al 2014; Hakobyan en Pogho- syan, 2017b). Doordat de os- teonecrose bij het gebruik van krokodil vaak uitgebreid is, zal dit vaak in een complete of partiële resectie van de mandibula resulteren. Complicaties die kunnen optreden bij de chirurgische behandeling van de osteonecrose in de maxilla zijn een oroantrale communicatie, defecten van de neusbodem, defecten van de sinusbodem (Hakobyan en Poghosyan 2017b; Hakobyan et al, 2018).
Tandheelkundige behandeling van patiënten die kro- kodil gebruiken kan door verschillende factoren worden gecompliceerd. De mate van destructie van het kaakbot, de aanwezigheid van pathologische fracturen, een geper- foreerde maxillaire sinusitis en purulente afscheiding uit zachte weefsels spelen hierbij een rol. Bij de tandheelkun- dige behandeling dient daarnaast extra aandacht te worden besteed aan de mogelijke aanwezigheid van infectieziek- ten. De meest voorkomende infectieziekte is hepatitis C, maar HIV, hepatitis B en tuberculose worden bij krokodil- gebruikers ook frequent gerapporteerd (Basin, 2012; Po- ghosyan et al, 2014; Babkova et al, 2015a; Babkova et al, 2017; Hakobyan et al, 2012; Hakobyan en Poghosyan 2017b; Hakobyan et al, 2018). Patiënten die intraveneus de drug gebruiken hebben een hoog risico op ernstige co- morbiditeit, waaronder endocarditis of nierfunctieproble- matiek (Titas 2002; Alves et al, 2017; Sorrentino et al, 2018) Bij tandheelkundige behandeling van krokodilge- bruikers is het belangrijk om hiervan op de hoogte te zijn.
De behandeling kan ook gecompliceerd worden door een verminderde respons op toegediende lokale anesthetica.
Gezien het sterke analgetisch effect van de werkzame stof desomorfine is het lastig om voor krokodilgebruikers een goed werkzame pijnstiller te vinden (Nesterov, 2013).
Desastreus effect van de drug ‘krokodil’
in de mond
CONCLUSIE
Osteonecrose van het aangezicht is een ernstig en mutile- rende orale bijwerking geassocieerd met het gebruik van de drug krokodil. Andere orale aspecten geassocieerd met het gebruik zijn een hoog risico op cariës en parodontitis en mucosale veranderingen. Het gebruik van krokodil kan interfereren met tandheelkundige en orale en maxillofaci- ale behandeling.
LITERATUUR
* Alves EA, Brandão P, Neves JF, et al. Repeated subcutaneous admini- strations of krokodil causes skin necrosis and internal organs toxicity in Wistar rats: putative human implication. Hum Psychopharmacol 2017;
32: e2572.
* Alves EA, Soares JX, Afonso CM, et al. The harmful chemistry behind
“krokodil”: Street-like synthesis and product analysis. Forensic Sci Int 2015; 257: 76-82.
* Babkova A, Serova N, Basin E, Kureshova D, Pasha S. Radiological di- agnosis of facial osteonecrosis in patients taking desomorphine. EPOS European Society of Radiology 2014; C-0184.
* Babkova A, Serova N, Basin E, Kureshova D, Kornev A, Pasha SP.
Radiological diagnosis of osteonecrosis in desomorphine- associated patients. EPOS European Society of Radiology 2015a; C-1517.
* Babkova AA, Kureshova DN, Serova NS, Pasha SP, Basin EM. Complex radiological diagnosis of osteonecrosis in desomorphine dependent patients. Russ Electron J Radiol 2015b; 5 : 13-23.
* Babkova A, Serova N, Basin E, Kureshova D, Pasha S. Complex radiolo- gical diagnosis of osteonecrosis in patients taking desomorphine in the pre- and postoperative periods. EPOS European Society of Radiology 2017; C-2893.
* Basin E. Osteonecrosis of the facial skeleton bones in persons with narcotic dependence (clinic, diagnostics, treatment). Diss. Moscow 2012.
* Eddy NB, Halbach H, Braenden OJ. Synthetic substances with mor- phine-like effect: clinical experience; potency, side-effects, addiction liability. Bull World Health Organ 1957; 17: 569-863.
* Florez DHA, Dos Santos Moreira AM, da Silva PR, et al. Desomorphine (Krokodil): An overview of its chemistry, pharmacology, metabolism, toxicology and analysis. Drug Alcohol Depend 2017; 173: 59-68.
* Hakobyan KA. The state of oral cavity in drug addicted patients with jaw osteonecrosis who use the drug “Crocodile” (desomorphine). Bull Stomatol Maxillofac Surg 2012; 1: 16-19.
* Hakobyan KA, Poghosyan Y, Kasyan A. The use of buccal fat pad in surgical treatment of ‘Krokodil’ drug-related osteonecrosis of maxilla. J Craniomaxillofac Surg 2018; 46: 831-836.
* Hakobyan K, Poghosyan Y. Spontaneous bone formation after mandible segmental resection in “krokodil” drug-related jaw osteonecrosis patient: case report. Oral Maxillofac Surg 2017a; 21: 267-270.
* Hakobyan KA, Poghosyan YM. Spontaneous closure of bilateral oro- antral communication formed after maxillary partial resection in “kroko- dil” drug related jaw osteonecrosis patient: case report. New Armenian Med J 2017b; 11: 78-80.
* Karagozoglu KH, Castelijns J, Bloemena E, De Bree R, Van der Waal I. Een vergrote lymfeklier in de hals: wat te doen? Ned Tijdschr Tand- heelkd 2011; 118: 267-271.
* Kwint-Roskam HM, Kruizinga SP, Kaal MJH, Bootsma HPR. Gevaarlijke designer drug ‘krokodil’ voor het eerst in Nederland. Pharmaceutisch
Weekblad Wetenschappelijk Platform 2013; 7: 128-130.
* Lemon TI. Homemade heroin substitute causing hallucinations. Afr J Psychiatry (Johannesbg) 2013; 16 (6).
* Marx RE. Uncovering the cause of “phossy jaw” Circa 1858 to 1906: oral and maxillofacial surgery closed case files-case closed. J Oral Maxil- lofac Surg 2008; 66: 2356-2363.
* Nesterov AA. Effective analgesia in treatment of patients with “deso- morphine” osteonecrosis of the jaws. Russ Stomatol J 2013; 6.
* Poghosyan YM, Hakobyan KA, Poghosyan AY, Avetisyan EK. Surgical treatment of jaw osteonecrosis in “Krokodil” drug addicted patients. J Craniomaxillofac Surg 2014; 42: 1639-1643.
* Sorrentino A, Trotta S, Colucci AP, Aventaggiato L, Marzullo A, Solarino B. Lethal endomyocarditis caused by chronic “Krokodil’ intoxication.
Forensic Sci Med Pathol 2018; 14: 229-235.
* Titsas A, Ferguson MM. Impact of opioid use on dentistry. Aust Dent J 2002; 47: 94-98.
SUMMARY
Effects of krokodil (desomorphine) use on oral health
A 52-year-old man with a history of krokodil (desomorphine) use was admitted to the department of oral and maxillofacial surgery with drug intoxication and severe pain in his jaw. During clinical and radiological examination, several sites of exposed necrotic bone with purulent discharge were seen. In krokodil-using patients osteonecrosis of the jaw is a frequently occurring manifestation. Other oral aspects associated with the use of krokodil include mucosal changes, a high risk of caries and periodontitis. Systemic effects can interfere with dental and oral and maxillofacial treatment. Treatment consists of sequestrectomy of the necrotic bone under general anaesthesia. The clinical picture of osteonecrosis in krokodil users is similar to cases of ‘phossy jaw’ and Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ).
AUTEURSINFORMATIE
E.E.J. van Kempen1, W.A. Boswinkel2, H.S. Brand1
Uit 1de afdeling Orale Biochemie van het Academisch Centrum Tand- heelkunde Amsterdam (ACTA) en 2de Tandartsenpraktijk Beuk & Bos in Obdam
Datum van acceptatie: 16 oktober 2019
Adres: dr. H.S. Brand, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam hbrand@acta.nl
