3-D CT-analyse van de schouder om een mechanische oorzaak van een rotator cuff scheur na te gaan

(1)

Academiejaar 2012-2013

3-D CT-analyse van de schouder om een mechanische oorzaak van een rotator cuff

scheur na te gaan

Wouter Lejaeghere

Promotor: Prof. Dr. L. De Wilde

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

(2)

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

(3)

(4)

VOORWOORD

Graag wil ik met dit voorwoord alle mensen bedanken die geholpen hebben bij het tot stand komen van deze thesis. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Lieven De Wilde, uitdrukkelijk bedanken voor het steeds bereikbaar te zijn om te antwoorden op eventuele vragen, en voor de motivatie en tips die hij me bijbracht om zelf wetenschappelijk te leren denken en schrijven. Daarnaast wil ik ook Tom Verstraeten, Brecht De Coninck, Matthijs Jacxens, Stig Walravens en Ellen Beuckelaers vermelden voor hun onderzoek in de 3D- analyse van schouders. Dankzij hun grondige onderzoek kon mijn thesis met gezonde schouders vergeleken worden. Evenzeer wil ik Hendrick De Backer en Julien Verstraeten bedanken voor de hulp die ze mij gaven bij de technische vragen. Ik wil ook mijn broer Kurt Lejaeghere bedanken voor de hulp met de wiskundige kant van deze thesis. Mijn grote dank gaat ook uit naar Veerle De Rouck, voor het regelen van afspraken met de promotor en het helpen met de correcte verwerking van allerlei documenten. Ook gaat mijn dank uit naar Malcolm Forward, die telkens wanneer de licentie van Mimics^® verlopen was, onmiddellijk de tijd nam om deze te verlengen. Ten slotte bedank ik ook Pieter Boudt voor de tijd en moeite die hij gestoken heeft in het bepalen van de waarden van de interwaarnemersstudie.

Wouter 14 april 2013

(5)

(6)

INHOUD

ABSTRACT...1 INLEIDING...3

1. Anatomie van de gezonde schouder 3

2. Glenohumerale relatie door krachtenkoppels 3

3. Thoracoscapulair gewricht 4

4. Doelstellingen en hypothesen 5

METHODOLOGIE...6

1. Van 2D naar 3D-beelden 6

2. Cartesiaans assenstelsel schoudergewricht 7 3. Bepalen van beenderige anatomische structuren 8

3.1 Humeruskop 8

3.2 Glenoïd 9

3.3 Scapula 9

4. Beschrijvende parameters 10

5. Vergelijkende resultaten glenohumerale relatie 11

6. Oriëntatie thoracoscapulair gewricht 12

7. Correctie voor afwijkende standaarden 13

8. Statistiek 13

RESULTATEN...15

1. Definiëring onderzoekspopulatie 15

5. Inter- en intrawaarnemersovereenkomsten 26

(7)

DISCUSSIE...27

1. Keuze van de populatie 27

2. 2D vs. 3D-beeldvorming 27

CONCLUSIE...31 REFERENTIES...32

(8)

ABSTRACT Inleiding

Stabiliteit en mobiliteit zijn de belangrijkste kenmerken die de functionaliteit van het schoudergewricht verzorgen. Die functionaliteit wordt verstoord bij scheuren in de rotator- cuffspieren. Normaal gezien zorgt deze spierengordel, opgebouwd uit de supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor, dat de humerus bij elke beweging actief gecentreerd blijft in het glenoïd. De rotator cuff functioneert het optimaalst als er een normale glenohumerale relatie en thoracoscapulaire oriëntatie bestaat. Deze relaties worden verstoord bij ernstige degeneratieve en langdurig bestaande rotator-cuffscheuren, waarbij er een cranialisatie optreedt van de humeruskop ten opzichte van het glenoïd, naast structurele veranderingen in het thoracoscapulaire gewricht. Dit laatste kan verklaard worden doordat deze veranderde positie zo veel mogelijk het functieverlies wenst te compenseren. Ook bij degeneratieve scheuren van minder dan 1,5 scheuren in de rotator cuff is het mogelijk dat er reeds een verstoring optreedt in de glenohumerale relatie en dat er aanpassingen van de thoracoscapulaire verhoudingen optreden. Deze glenohumerale relatie en de thoracoscapulaire verhoudingen kunnen nauwkeurig bestudeerd worden door middel van 3D gereconstrueerde CT-beeldvorming. Het is de bedoeling om met deze thesis de 3D glenohumerale relatie te onderzoeken bij patienten met kleine rotator-cuffscheuren en na te gaan of ook deze scheuren de relatie beïnvloeden. Tevens wordt gezocht welke invloed deze scheuren hebben op de positie van de scapula, vergeleken met de lichaamspositie. We hopen zo meer duidelijkheid te scheppen rond de mogelijke structurele anatomische aanpassingen die chronische rotator- cuffscheuren veroorzaken aan de schouderanatomie.

Methodologie

Aan de hand van CT-beelden van 34 patiënten met minder dan 1,5 rotator-cuffscheuren (RCT's), werden 3D-beelden van de schoudergewrichten geconstrueerd. Deze beenderige 3D- structuren, gecreëerd met behulp van het programma Mimics^®, laten ons toe om de ruimtelijke relatie tussen de humerus en het glenoïd optimaal te onderzoeken. Om al deze parameters te standaardiseren, werd tijdens de CT-opnames gebruik gemaakt van een orthese, en werd een eigen assenstelsel opgemaakt dat gebaseerd is op het middelpunt van het glenoïd.

Met behulp van anatomische parameters kan men hierna via 3-matic^® de verhouding van humerus, glenoïd en scapula onderling bepalen en vergelijken met gezonde schouders. De glenohumerale relatie werd op die manier bepaald. Vervolgens werd nagegaan of er bij RCT- scheuren een verandering van de lichaamspositie optreedt die de spierscheur probeert te compenseren. Om deze compensatie op te sporen, werden de hoeken tussen het scapulaire

(9)

vlak en de coronale, sagittale en transversale CT-sneden berekend en vergeleken met gezonde schouders. Deze resultaten werden geanalyseerd met het statistisch programma SPSS^®.

Resultaten

De populatie is gestandaardiseerd op basis van leeftijd en geslacht, en heeft een normale verdeling. De lengtes van de stralen van het glenoïd, bekomen uit de inferieure cirkel voor de onderzoekspopulatie en de gezonde populatie, zijn respectievelijk 11,81mm en 12,83mm, wat significant van elkaar verschilt. De hoeken met de y-as (CR-K-Y-hoek) bedragen respectievelijk 89,93° en 91,70°, wat overeen komt met een lichte daling van de humerus ten opzichte van het glenoïd. Ook bij de hoeken die de thoracoscapulaire oriëntatie beschrijven, krijgen we significante resultaten. Voor respectievelijk de onderzoekspopulatie en de gezonde populatie bedragen de hoeken met het coronale vlak (coronaalhoek) 67,27° en 44,88°, en met het transversale vlak (transversaalhoek) 45,35° en 67,65°. Alle testen werden onderworpen aan een inter- en intrawaarnemersovereenkomsttest, en alle waarden waren boven 0,75, wat overeenkomt met een excellente reproduceerbaarheid.

Discussie

De significant kortere glenoïdstraal is, na controlemetingen van de gezonde schouders, te wijten aan de oudere meetmethode bij de gezonde populatie, die verschilt van de recentere methode waarmee in deze thesis de schouders onderzocht werden. Ook de resultaten voor de oppervlakte van het glenoïd spreken het verschil in de glenoïdstraal tegen. Daarnaast is er bij de onderzoekspopulatie geen cranialisatie van de humerus ten opzichte van het glenoïd genoteerd, terwijl de humerus zich bij normale schouders wel 2 graden hoger bevindt. De populatie bestaat vooral uit supraspinatusscheuren (SST), wat contrasteert met de reeds in vorig onderzoek aangetoonde cranialisatie bij massieve rotator-cuffscheuren. Dit kan verklaard worden doordat een geïsoleerde supraspinatusscheur geen onevenwicht veroorzaakt in het coronale krachtenkoppel. Een geïsoleerde scheur van de supraspinatus is onvoldoende om een mechanische destabilisatie van de glenohumerale positie te bekomen. Deze studie kon ook een duidelijk verschillende kanteling van het scapulaire vlak ten opzichte van gezonde schouders aantonen (22,3° ± 14,3 met p < 0,001). Dit wijst erop dat deze kleine rotator- cuffscheuren toch een invloed hebben op de optimale glenohumerale relatie, wat een compensatiemechanisme van de scapula noodzaakt. Vermits dit compensatiemechanisme nog niet onderzocht werd bij grote rotator-cuffscheuren, lijken verdere onderzoeken aangewezen om de grenzen hiervan te bestuderen. Vermits de significantie van deze metingen slechts matig is, lijkt verder onderzoek in een grotere populatie met enkel scheuren van de

(10)

INLEIDING

1. Anatomie van de gezonde schouder

Het schoudergewricht is opgebouwd uit de humerus en de scapula en combineert stabiliteit met mobiliteit. Doordat het glenoïd te klein is om de stabiliteit van de humerus in het glenoïd te verzekeren, is de actieve stabiliserende werking van de rotator-cuffspieren (RC) belangrijk.

De spieren die hiervoor zorgen zijn de m. supraspinatus (SS), m. infraspinatus (IS), en de m.

teres minor (TM), die zich posterieur bevinden, en de m. subscapularis (SC), die zich anterieur van de scapula bevindt. Samen vormen hun pezen een peesblad rond het gewricht, en zorgen deze spieren voor een actieve compressie van de humerusbol in het glenoïd.

Figuur 1: Posterieure loge van de schouder, die opgebouwd is uit de supraspinatus (SS), infraspinatus (IS), teres minor (TM) (A); anterieure loge van de schouder, met de SS en de subscapularis (B) (1)

2. Glenohumerale relatie door krachtenkoppels

Deze actieve compressie kan onderverdeeld worden in krachtenkoppels (2). Deze koppels verzorgen een actieve centrering van de humeruskop in het glenoïd. Men kan twee krachtenkoppels onderscheiden in respectievelijk het transversale en het coronale vlak.

Het krachtenkoppel in het transversale vlak wordt verzorgd door de IS, de SC anterieur en de TM posterieur. Het krachtenkoppel in het coronale vlak wordt opgebouwd uit de SC, IS en TM, die de depressoren van de rotator cuff uitmaken, en door de m. deltoïdeus, die hier de

(11)

craniale tegengestelde kracht uitoefent. Deze koppels zorgen ervoor dat tijdens actieve beweging van de arm, de bol van de humerus gecentreerd blijft liggen ten opzichte van het glenoïd. Die positie noemt men de glenohumerale relatie van de schouder. De relatie kan men nagaan door verhoudingen en posities van anatomische beenderige punten van het schoudergewricht te bepalen. (zie methodologie)

Figuur 2: De krachtenkoppels van het schoudergewricht (3)

Wanneer de spieren in een krachtenkoppel elkaar niet meer tegenwerken, wordt de glenohumerale relatie verstoord. Deze verstoring kan optreden door een scheur in de spieren van een krachtenkoppel. De mate van verstoring is afhankelijk van de locatie, de afmetingen van de scheur en hoeveel spieren in deze scheur betrokken zijn.(1,4,5) Als slechts één spier betrokken is, spreekt men over een partiële of totale dikte scheur. Bij een partiële dikte scheur is de pees maar deels gescheurd, terwijl bij een totale één van de rotator-cuffspieren volledig doorgescheurd is. Als twee of meer spieren van de rotator cuff een totale dikte scheur bevatten, spreekt men van een massieve scheur. (4) Op basis van de afmetingen worden de rotator-cuffscheuren (RCT's) ook wel onderverdeeld in kleine scheuren van minder dan 1cm groot, gemiddelde scheuren tussen 1 en 3 cm, grote scheuren tussen 3 en 5 cm en massieve scheuren van meer dan 5 cm. (5)

3. Thoracoscapulair gewricht

Naast de glenohumerale relatie heeft ook het thoracoscapulaire gewricht een invloed op de functionaliteit van de schouder. (6) Het thoracoscapulaire gewricht is geen echt gewricht, maar bij het bewegen van de arm ontstaat er een veranderende positie van de scapula ten opzichte van de thorax. Door de werking van de rotator-cuffspieren wordt deze positie van de

(12)

scapula optimaal gehouden, en wordt de functie van de schouder bewaard. Wanneer de rotator-cuffspieren beschadigd zijn, zorgt dit voor een veranderingen in oriëntatie van de scapula. Alternaties van het thoracoscapulair gewricht zijn een mogelijk

compensatiemechanisme om de veranderende glenohumerale relatie door schouderscheuren, besproken hierboven, op te vangen. Door wijzigingen in dit thoracoscapulair gewricht probeert het lichaam de functionaliteit te bewaren. Simultaan aan deze

oriëntatieveranderingen verandert ook de positie van de coracoacromiale boog. Deze boog, opgemaakt uit de ligamentaire verbinding van het coracoïd en het acromion, staat in voor de anterieure en superieure stabilisatie van de humeruskop. Zowel een daling als een stijging van het coracoïd heeft een invloed op de onderliggende structuren. Een daling van de coracoïdale tip zorgt voor een reductie van de ruimte voor de supraspinatus onder deze boog. De

insertieplaats van de supraspinatus raakt dan gekneld tussen de boog en de tuberculum majus van de humerus. (7-8) Bij een horizontaal verloop van de coracoacromiale boog, verliest de humerus anterieur en superieur stabilisatie, waardoor een grotere mechanische belasting van de subscapularis optreedt. (9-10) Eveneens zorgt dit verlies van stabilisatie voor een stijging van de humerus bij ernstige degeneratieve aandoeningen en scheuren van de rotator cuff. (9- 11)

4. Doelstellingen en hypothesen

De beenderige 3D glenohumerale relatie werd reeds beschreven bij ernstige pathologische schouders, en een significant afwijkende relatie werd gevonden bij deze patiënten. Vooral aandoeningen die twee of meerdere scheuren van de rotator cuff veroorzaken, zoals in cufftearartropathie (CTA), zorgen voor een verstoring van de reeds beschreven krachtenkoppels en zo voor een decentralisatie van de humerukop ten opzichte van het glenoïd. (2) In deze thesis wordt aan de hand van beenderige 3D-structuren onderzocht of scheuren die minder dan twee spieren volledig betreffen, ook een invloed hebben op de krachtenkoppels en dus ook op de glenohumerale relatie. We gaan eveneens na of het thoracoscapulaire gewricht hier een verandering doormaakt door de oriëntatie van de scapula ten opzichte van het lichaam na te gaan. Een verandering in deze oriëntatie kan duiden op een compensatiemechanisme om veranderingen in de glenohumerale relatie op te vangen.

(13)

METHODOLOGIE

1. Van 2D naar 3D-beelden

Een populatie van 34 personen met minder dan twee totale scheuren in de RC werd opgezocht in de database van in het UZ-Gent uitgevoerde schouderoperaties. Voor het ondergaan van deze operaties worden de patiënten namelijk altijd onderworpen aan een CT-artrografie om de scheur en eventuele bijkomende schade te evalueren. De CT-scanner waarvan gebruik werd gemaakt, was van het type Somatom Volume Zoom-Siemens^®. Tijdens dit onderzoek wordt een gestandaardiseerde positionering gebruikt. (12-13) Door de patiënt op de rug te positioneren, met de armen in 90° flexie en adductie met behulp van een orthese, zijn deze CT-beelden gestandaardiseerd voor elke persoon, en is de glenohumerale relatie te bestuderen in eenzelfde positie. (12)

Figuur 3: Standaardhouding in de CT-scanner, met armen in 90° flexie en adductie. De bovenarm bevindt zich in het coronale vlak, de onderarm ligt in het sagittale vlak. (12)

De bekomen beelden werden opgeslagen als DICOM-bestanden, een gestandaardiseerd bestandsformaat om radiologische beelden op te slaan. De beelden konden dan afgehaald worden van de servers van het UZ-Gent, en via een 3D-verwerkingsprogramma Mimics^® omgezet worden in bewerkbare CT-sneden. Met dit verwerkingsprogramma is het mogelijk om uit de verschillende CT-sneden een 3D-beeld van de humerus en scapula te construeren.

Door gebruik te maken van 3D-beelden, kunnen de anatomische botdelen ten opzichte van elkaar bestudeerd worden. Met behulp van een tweede programma, 3-Matic^®, is het eveneens mogelijk om op deze bekomen 3D-beelden vlakken, bollen, cirkels en lijnen te construeren die nodig zijn voor de evaluatie van de glenohumerale relatie.

(14)

Figuur 4: Omzetting van coronale, sagittale en transversale sneden van een CT-scan naar een 3D-beeld via Mimics^®

2. Cartesiaans assenstelsel schoudergewricht

Om de glenohumerale relatie aan de hand van beenderige anatomische punten te kunnen vergelijken, is er een gestandaardiseerd assenstelsel nodig. Dit assenstelsel moet voor elke schouder gelijk zijn, en daarom definiëren we K, het aangeduide centrum van het glenoïd, als oorsprong. Als y-as nemen we de snijlijn van het glenoïdale vlak en het scapulaire vlak. De loodrechte erop in het glenoïdale vlak wordt dan per definitie de x-as. De z-as is de rechte die loodrecht staat op x- en y-as. Doordat bij de voorafgaande CT-artrografieën gebruik gemaakt werd van de reeds beschreven thoracale orthese, is dit assenstelsel identiek voor elke schouder in de CT-scanner, onafhankelijk van de morfologie van de patiënt.

Het creëren van de x-as werd wiskundig aangepakt, aangezien het via mimics^® onmogelijk is een loodrechte op K te tekenen die in het glenoïdale vlak ligt. Daarom werden wiskundige kruisproducten gebruikt. (14)

) , , ( ) , ,

( a

_x

a

_y

a

_z

b

_x

b

_y

b

_z

b

a     

z y x

b b b

a a a

e e e   



) ,

,

( a

_y

b

_z

 a

_z

b

_y

a

_z

b

_x

 a

_x

b

_z

a

_x

b

_y

 a

_y

b

_x



z y x y x y y x z x x

z y z

y

b b a e a b b a e a b b a e

a   

) (

)

(      



(15)

a_x, a_y en a_z staan voor de coördinaten van de y-richting en b_x, b_y en b_z voor de coördinaten van de norm van het glenoïdvlak. Hierbij is de norm per definitie de richting van een loodrechte op een vlak en bepaalt die dit vlak samen met een snijpunt op unieke wijze. Aangezien het kruisproduct toelaat via de coördinaten van twee rechten een derde loodrechte rechte te bepalen, bekomen we op die manier de x-as.

3. Bepalen van beenderige anatomische structuren 3.1 Humeruskop

Uit de bekomen 3D-structuur van de humerus werd via 3-matic een bol gecreëerd waardoor de best passende bol is dit articulatievlak van de humeruskop kan bepaald worden. (15) Het middelpunt van deze bol is het centrum van rotatie (CR). Aan de hand van deze bol kan ook de straal van de humeruskop worden berekenend. (zie verder)

Figuur 5: Zone aangeduid op het articulaire oppervlak voor de constructie van de best passende bol via 3-matic^®

(16)

3.2 Glenoïd

Uit het 3D-beeld van de scapula kan men het glenoïd bestuderen. Op het glenoïd wordt een glenoïdaal vlak bepaald, dat bekomen wordt door via 3-matic^® een zone aan te duiden ten opzichte van de inferieure quadranten waarmee de best passende cirkel wordt geconstrueerd.

(16) Er werd geopteerd voor de inferieure cirkel omdat deze het minst variantie geeft van alle glenoïdale vlakken. (17) Aan de hand van deze cirkel kan het middelpunt van deze cirkel (K), de straal van het glenoïd en de oriëntatie van dit circulaire vlak bepaald worden.

Figuur 6: Aanduiden van de glenoïdale rand voor de constructie van de best passende inferieure cirkel

3.3 Scapula

Met behulp van het 3D-beeld van de scapula, kan men een vlak construeren dat de ligging van de scapula bepaalt: het scapulaire vlak. Dit vlak wordt gevormd door drie punten op de scapula: het reeds bekomen middelpunt K, het meest mediane punt van de scapula (Smed), en het meest inferieure punt van de scapula (Sinf). Dit punt wordt gedefinieerd als het laagste punt op de scapula in de CT-sneden, daar er geen gebruik kan gemaakt worden van de angulus inferior. Deze structuur wordt namelijk niet opgenomen in het te scannen venster, omdat men zo een stralingsreductie wil bekomen.

(17)

Figuur 7: 3D beeld van het scapulaire en glenoïdale vlak

4. Beschrijvende parameters

Op de beenderige structuren kan men verschillende metingen doen met behulp van 3-matic^®. Deze parameters kunnen verder gebruikt worden bij de berekeningen die betrekking hebben op de glenohumerale relatie en thoracoscapulair gewricht. . Zoals hierboven beschreven, kan men bij de humerus de straal meten door de best passende bol te tekenen. Bij het glenoïd wordt de straal dan weer uit de best passende inferieure cirkel gehaald. Na het tekenen van deze cirkel wordt ook de oppervlakte van het glenoïd dat begrenst wordt door deze cirkel nagegaan, evenals de inclinatie van het glenoïd. Deze inclinate wordt bepaald door de hoek te meten tussen de breedtelijn van de scapula (K- Smed) en de y-as van het cartesiaans assenstelsel (scapula-Y-hoek). Als laatste werd de afstand van deze breedtelijn van de scapula opgemeten.

(18)

5. Vergelijkende resultaten glenohumerale relatie

Door gebruik te maken van het eerder gedefinieerde gestandaardiseerde cartesiaanse assenstelsel, is het mogelijk om metingen met elkaar te vergelijken, door gebruik te maken van reeds gedefinieerde anatomische punten. Deze metingen bestaan uit hoeken en afstanden.

De eerste hoeken zijn deze van de rechte CR-K met de x-as (CR-K-X-Hoek) en diezelfde rechte CR-K met de y-as (CR-K-Y-Hoek). De eerste hoek bepaalt, wanneer deze kleiner of groter is dan 90°, respectievelijk de anterieure of posterieure verplaatsing van de humerus ten opzichte van het glenoïd. De CR-K-Y-Hoek bepaalt, wanneer deze kleiner of groter is dan 90°

respectievelijk een depressie of elevatie van de humerus ten opzichte van het glenoïd.

Figuur 8: CR-K-Y-Hoek, bepaald door de centra van rotatie van respectievelijk humerus (CR) en glenoïd (Clc), en de y-as. (17)

(19)

Figuur 9: CR-K-X-hoek, bepaald door de centra van rotatie van respectievelijk humerus (CR) en glenoïd (Clc), en de x-as. (17)

Daarnaast kan men ook de hoek tussen het glenoïdale en het scapulaire vlak bepalen (versiehoek). Deze hoek onderzoekt of er een anteversie of retroversie van het glenoïd ten opzichte van de scapula is. Als relevante afmeting meet men de afstand tussen de humerusbol en het glenoïd. Voor deze afstand nemen we de lengte van de rechte CR-K.

6. Oriëntatie thoracoscapulair gewricht

Het reeds bepaalde, gestandaardiseerde cartesiaans assenstelsel van de schouder houdt geen rekening met de lichaamspositie in de CT-scanner. Deze positie kan echter wel van belang zijn wanneer het thoracoscapulaire gewricht zijn normale oriëntatie verliest. Er kan zich namelijk een compensatiemechanisme voordoen dat ervoor zorgt dat de glenohumerale relatie behouden blijft. Om dit compensatiemechanisme op te sporen, moeten we het geconstrueerde assenstelsel kunnen vergelijken met de positie van het lichaam in de CT-scanner. Deze lichaamspositie is voor elke persoon gelijk, met name op de rug gepositioneerd, zoals eerder vermeld. (12) Door deze positie heeft elke patiënt eenzelfde CT-assenstelsel. We noemen dit het lichaamsassenstelsel. Het bepaalt de snederichtingen van de CT-beelden, en kan gebruikt worden om een lichamelijke aanpassing ten opzichte van de glenohumerale relatie op te sporen. Men kan de positie van het scapulaire vlak ten opzichte van het lichaam immers nagaan door de hoek tussen de norm van het scapulaire vlak en de assen van het lichaamsassenstelsel te bepalen, die overeen komen met de snederichtingen van de CT-

(20)

scanner. (18) De hoeken van het scapulaire vlak met de coronale, sagittale en transversale sneden van de CT-scanner kunnen een aanpassing van de scapula aantonen die veroorzaakt wordt door de SS-scheuren.

7. Correctie voor afwijkende standaarden

Om de humerus en de scapula afzonderlijk op te meten, moeten beide anatomische structuren als afzonderlijke 3D-constructies verkregen worden. Deze 3D-reconstructie neemt enkele uren per schouder in beslag. Dit komt doordat de contrastvloeistof op de CT-foto's een gelijke densiteit als het bot vertoont, waardoor het programma geen onderscheid kan maken tussen beide. Hierdoor is een manuele verwijdering van het contrast op de CT-beelden vereist.

Voor het bepalen van zowel de humerusbol als de inferieure cirkel werd een recentere methode gebruikt dan bij de normaalpopulatie waarmee vergeleken wordt. (16) Bij de normaalpopulatie werden de bol en cirkel door punten bepaald, en niet door een geselecteerde oppervlakte. Daarom werd een steekproef van de normaalpopulatie via diezelfde nieuwere methode bestudeerd, om verschillen op basis van de oudere meetmethode uit te sluiten.

8. Statistiek

Voor het opstellen van de testen en het verwerken van de resultaten, werd gebruik gemaakt van het statistisch programma SPSS^® versie 21. Met dit programma werden de deelpopulaties onderzocht. Deze populaties werden onderworpen aan twee soorten metingen.

Bij de eerste soort meting werd de populatie beschreven. Er werd een onderscheid gemaakt tussen normaal verdeelde populaties, en niet-normaal verdeelde populaties. De meeste deelpopulaties die we bij de resultaten bespreken, zijn normaal verdeeld. De normaliteit kon nagegaan worden door gebruik te maken van de Kolmogorov-Smirnov- en de Shapiro- Wilktest. De normaalverdeling kan ook visueel gecontroleerd worden door gebruik te maken van QQ-plots en histogrammen. Wanneer de verdeling normaal is, kunnen we gebruik maken van parametrische testen, zoals de Student t-test, voor de vergelijking van de gemiddelden van de deelpopulaties. Voor de niet-normaal verdeelde populaties gebruiken we niet- parametrische testen gebruiken, zoals de Wilcoxon signed rank test voor de analyses. Als bij toepassing van deze testen een waarde minder dan 0,05 werd gevonden, betekent dit dat de gemiddelden als significant kunnen beschouwd worden.

Een tweede soort meting is de bepaling van de nauwkeurigheid voor het verkrijgen van de parameters. Om de reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid van de resultaten na te gaan werd de 'interclass correlation coefficient' (ICC) bepaald. Deze test werd uitgevoerd door 14 willekeurige schouders te kiezen uit de onderzoekspopulatie, en alle resultaten met eenzelfde

(21)

methode opnieuw na te meten door zowel mezelf (intra-observatiestudie) als iemand uit hetzelfde vakgebied (inter-observatiestudie). Uit de bekomen resultaten werden via SPSS^® de ICC-waarden berekend. ICC-waarden groter dan 0,75 suggereren een zeer goede reproduceerbaarheid. Waarden kleiner dan 0,4 corresponderen dan weer met een slechte betrouwbaarheid. Tussen 0,6 en 0,75 is de betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid goed.

(22)

RESULTATEN

1. Definiëring onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestaat uit 34 personen, waarbij een onderverdeling gemaakt wordt aan de hand van welke spieren aangetast waren. Bij 32 personen was de SS-spier gescheurd, en deze scheuren kunnen onderverdeeld worden in 22 partiële en 10 totale. Bij 8 patiënten was eveneens de IS gescheurd. Daarnaast was de SC bij 2 personen betrokken bij de rotator- cuffscheur. Bij geen enkel lid van de populatie was de teres minor beschadigd. De onderzoeksgroep bestaat uit 18 mannen en 16 vrouwen, waarvan de gemiddelde leeftijd 50 jaar bedraagt. Alle resultaten worden vergeleken met de resultaten uit een database van 151 gezonde schouders. (12,19-21) De database is normaal verdeeld, en behalve de methode voor het bepalen van de humerusbol en inferieure glenoïdale cirkel, zijn alle parameters op eenzelfde manier bekomen als in deze thesis.

Om aan te tonen dat beide populaties met elkaar mogen vergeleken worden met behulp van parametrische testen, werd nagegaan of de leeftijdsverdeling bij de onderzoekspopulatie normaal verdeeld is. Dit is aantoonbaar met de Shapiro-Wilktest. Naast deze test kan de overeenkomst met een normale verdeling ook visueel voorgesteld worden met een QQ-plot, door hierin een regressierechte te tekenen die de normaalverdeling voorstelt. (figuur 10)

Figuur 10: QQ-plot van de leeftijd van de onderzoekspopulatie

(23)

In onderstaande tabel wordt de leeftijd van de patiëntenpopulatie vergeleken met deze van de normaalpopulatie.

Tabel 1: Steekproefkarakteristieken voor de leeftijd in de normale en onderzoekspopulatie Gemiddelde St. dev. Min. Mediaan Max. N RCT-populatie

(in jaren) 49,8 13,2 22,0 49,0 77,0 33

Gezonde populatie (in jaren)

42,0 14,3 18,0 43,0 80,0 151

Uit de tabel kan men afleiden dat de leeftijd van de patiëntenpopulatie niet significant verschilt van de normale populatie. Dit zorgt ervoor dat de populaties met elkaar vergeleken kunnen worden, omdat de leeftijd en de verdeling van het geslacht niet afwijkt van de waarden in de database van de normale schouders.

Als eerste werden de afmetingen van de straal van de humeruskop en de inferieure cirkel van het glenoïd vergeleken met deze van de normaalpopulatie. Voor het glenoïd werd ook het oppervlak nagegaan, maar deze was niet normaal verdeeld (zie figuur 12). Hiernaast werd ook de scapula-Y-hoek bepaald en de breedte van de scapula (de afstand van K tot S_med) gemeten.

In onderstaande tabel worden deze waarden geanalyseerd. De afstanden en hoeken zijn normaal verdeeld volgens de Shapiro-Wilktest, wat visueel getoond wordt met QQ-plots in figuur 11.

(24)

Tabel 2:Steekproefkarakteristieken voor beschrijvende parameters in de normale en onderzoekspopulatie

Gemiddelde St. dev. Min. Mediaan Max. N Straal

humerusbol (mm)

RCT 23,89 2,03 20,57 23,36 28,21 34

normaal / / 19,40 23,87 29,09 151

Straal inferieure cirkel (mm)

RCT 11,81 1,54 9,44 11,75 15,6 34

normaal 12,83 1,31 10,18 12,61 16,23 151

Glenoïd oppervlakte

(mm²)

RCT 488,35 152,07 311,76 469,17 1023,55 34

normaal 483,48 92,99 327,62 483,07 667,94 25

Scapula-Y- hoek

RCT 110,28 5,68 99,16 110,15 128,11 34

normaal / / 91,91 112,17 125,33 151

K-Smed (mm)

RCT 105,79 7,91 90,89 104,38 120,10 33

normaal / / 91,08 107,24 126,11 151

(25)

Figuur 11: QQ-plots van de Glenoïdstraal, de Humerusstraal, de Scapula-Y-hoek en de K-S_med

De mediaan van de humerusstraal van de humeruskop bedraagt 23,36mm.

De lengte van de straal van het glenoïd die uit de inferieure cirkel bekomen werd, is gemiddeld 11,81mm. Het gemiddelde oppervlak van het glenoïd bedraagt 488,35mm². Het gemiddelde van de scapula-Y-hoek bedraagt 110,28, en deze van de afstand tussen K en S_med bedraagt 105,79mm.

(26)

In tabel 3 worden alle resultaten uit tabel 2, uitgezonderd de niet-normaal verdeelde glenoïdale oppervlakten, onderworpen aan de parametrische t-test, gebruik makend van 2- zijdige significantie. Alleen de straal van de inferieure cirkel verschilde significant van de normale populatie (p< 0,001).

Tabel 3: One-sample t-test met 2-zijdige significantie voor de straal van de inferieure cirkel One-Sample t-test

Test waarde= 12.83

t df Sig. (2- zijdig)

Gemiddeld verschil

95%

Betrouwbaarheidsinterval van het verschil ondergrens bovengrens

-3,866 33 ,000 -1,02296 -1,5613 -,4846

De methode die gebruikt werd om deze straal van de inferieure cirkel te bepalen, is verschillend van deze die gebruikt werd in de studie van de normale populatie. Dit kan het significante resultaat verklaren. Daarom werd een kleine populatie normale schouders met dezelfde nieuwere methode onderzocht en met de RCT-groep vergeleken in tabel 4.

Tabel 4: Vergelijking van de oude en de nieuwe methode voor de bepaling van glenoïdstraal Gemiddelde St. dev. Min. Max. N

RCT,

nieuwe methode 11,81 1,54 9,44 15,6 34

Normaal glenoïd,

nieuwe methode 11,97 1,24 9,17 14,33 18

Normaal glenoïd,

oude methode 12,83 1,31 10,18 16,23 151

In deze tabel is te zien dat, wanneer de normaalpopulatie gemeten wordt met de nieuwe methode, de bekomen gemiddelde waarde niet meer significant verschillen met deze van de RCT-schouders.

(27)

Apart hiervan werd de oppervlakte van het glenoïd bepaald, omdat deze waarden niet-normaal verdeeld zijn (tabel 5). Dit werd vastgesteld na toepassing van de Shapiro-Wilktest. De reden hiervoor is dat mannen een groter glenoïd hebben dan vrouwen. In figuur 12 wordt dit aan de hand van een histogram aangetoond. Omdat de groep niet normaal verdeeld is, moeten we gebruik maken van een niet-parametrische test om het significant verschil tussen de normale en de onderzoekspopulatie te onderzoeken.

Figuur 12: Histogram van de glenoïdale oppervlakte voor beide geslachten

Tabel 5: Glenoïdoppervlakte van beide geslachten

Geslacht Gemiddelde St. Dev. Minimum Maximum Mediaan N

man 584,97 154,45 430,80 1023,55 543,50 16

vrouw 402,47 85,13 311,76 611,07 383,74 18

totaal 488,35 152,07 311,76 1023,55 469,17 34

(28)

In tabel 6 is het aan de hand van de steekproefkarakteristieken reeds duidelijk dat de standaardafwijkingen te groot zijn in vergelijking met de bijna identieke gemiddelden, om een significant verschil te vinden. De normaalpopulatie bestaat hier uit 25 schouders, die willekeurig uit de database van 151 normale schouders geselecteerd werden. Aan de hand van de Wilcoxon signed rank test werd zoals verwacht geen verschil gevonden tussen de oppervlakten van gezonde en RCT-schouders (p=0,555).

Tabel 6: Vergelijking tussen de glenoïdale oppervlakte van de onderzoekspopulatie en de normale populatie, met Wilcoxon Signed Rank test

De hoeken van CR met de x-as en de y-as, de versiehoek die de hoek is tussen het glenoïdale vlak en het scapulaire vlak, en de afstand van het middelpunt van de humerusbol naar het middelpunt van het glenoïd (CR-K), werden vergeleken met de normaalpopulatie. In tabel 7 zijn de resultaten van de hoeken van de onderzoekspopulatie en de normaalpopulatie weergegeven. Ook deze resultaten zijn normaal verdeeld, zoals blijkt uit de Shapiro-Wilktest en de QQ-plots, die in figuur 13 te zien zijn.

Min. Gemiddelde Max. St. Dev. N

Normaal opp.

glenoïd (mm²)

327,62 483,48 667,94 92,99 25

RCT-opp.

glenoïd (mm²)

311,76 488,35 1023,55 152,07 34

Hypothese Significantie Wilcoxon Signed Rank test

Het gemiddelde van het glenoïdvlak bedraagt

483,480 mm² 0,555

(29)

Tabel 7: vergelijkende resultaten van de normaal- en onderzoekspopulatie

Gemiddelde St. dev. Min. Mediaan Max. N CR-K-X-

hoek (graden)

RCT 90,66 3,93 78,37 90,93 97 34

normaal 91,66 3,06 84,17 91,69 99,18 151

CR-K-Y- hoek (graden)

RCT 89,94 3,70 83,89 89,58 98,36 34

normaal 91,70 3,97 81,10 91,99 102,81 151

Versiehoek (graden)

RCT -3,93 4,23 -11 -4,345 6,75 34

normaal -4,54 3,46 -13,79 -4,50 5,64 151

CR-K (mm)

RCT 24,66 1,85 20,24 24,45 28,19 33

normaal / / 19,15 24,66 30,42 151

(30)

Figuur 13: De QQ-plots van de CR-K-X-hoek, de CR-K-Y-hoek, de Versiehoek en CR-K

De hoek van het centrum van rotatie van de humeruskop (CR) met de x-as (CR-K-X-hoek) bedraagt gemiddeld 90,66° bij deze schouders, voor de y-as hoek (CR-K-Y-hoek) is dit 89,94°. Voor het scapulaire vlak en het glenoïdale vlak (versiehoek) bedraagt de hoek hiertussen gemiddeld -3,93°. Het gemiddelde van de afstand CR-K bedraagt 24,66mm.

De gemiddelden van tabel 7 werden onderworpen aan de parametrische t-test om na te gaan of er een significant verschil is. Alleen de CR-K-Y-hoek werd weerhouden als significant resultaat (p=0,009) (tabel 8)

Tabel 8: One-sample t-test van de CR-K-Y-hoek

One-Sample t-test

CR-K-Y- hoek

Test Waarde = 91.70

t df Sig. (2-

zijdig)

Gemiddeld verschil

95% Betrouwbaarheidsinterval van het verschil

ondergrens bovengrens

-2,782 33 ,009 -1,76500 -3,0558 -,4742

(31)

Om na te gaan of er een compensatie optreedt van de scapula ten opzichte van het lichaam, wordt de oriëntatie van de scapula ten opzichte van de CT-richtingen nagegaan.

In tabel 9 wordt de positie van het scapulaire vlak ten opzichte van het lichaam weergegeven aan de hand van de hoeken die het vlak maakt met de coronale, sagittale en transversale snederichtingen van de CT-scanner. Deze worden ook vergeleken met de normale hoeken. De waarden zijn normaal verdeeld volgens de Shapiro-Wilktest, wat zichtbaar is op de QQ-plots (figuur 14).

Figuur 14: QQ-plots van de Coronaalhoek, Sagittaalhoek en Transversaalhoek

(32)

Tabel 9: Resultaten voor de coronaalhoek, sagittaalhoek en transversaalhoek van de normale en onderzoekspopulatie

Gemiddelde St. dev. Min. Max. N Coronaalhoek

(graden)

RCT 67,27 7,19 52,19 78,47 34

normaal 44,88 3,99 35,4 56,4 150

Sagittaalhoek (graden)

RCT 54,18 7,08 31,58 67,82 34

normaal 54,46 6,73 37,72 78,05 150

Transversaalhoek (graden)

RCT 45,35 5,12 36,92 61,76 34

normaal 67,65 7,11 46,59 84,56 150

Uit tabel 9 bekomt men dat er ongeveer 22,4 graden verschil is tussen de hoek die het scapulaire vlak maakt met de coronale snede en de transversale snede van de scanner. Dit komt dus overeen met een voorwaartse kanteling van dit vlak ten opzichte van het normale scapulaire vlak. In tabel 10 wordt de significantie van deze kanteling aangetoond door middel van de 2-zijdige one-sample t-test.

Tabel 10: One-Sample t-test van de coronaalhoek en transversaalhoek One-Sample t-test

Coronaalhoek (graden)

Test waarde = 44.88

Gemiddeld verschil

95%

18,16 33 ,000 22,39 19,88 24,90

Transversaal hoek (graden)

Test waarde = 67.65

Gemiddeld verschil

95%

-25,37 33 ,000 -22,29 -24,08 -20,51

Bij de RCT-groep werd dus een significant verschillende coronaalhoek en transversaalhoek ten opzichte van de normaalpopulatie teruggevonden (p < 0,001).

(33)

5. Inter- en intrawaarnemersovereenkomsten

Om de reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid van deze bekomen resultaten na te gaan, werden alle resultaten opnieuw gemeten door mezelf en ook door een collega. In tabel 11 worden de inter- en intrawaarnemersovereenkomsten van deze meetmethodes weergegeven.

Al deze resultaten zijn hoger dan 0,75, en zijn dus uitstekend.

Tabel 11: ICC-waarden

intra inter

Straal humerusbol (mm) 0,980 (0,939 - 0,994) 0,873 (0,605 - 0,959) Straal inferieure cirkel

glenoïd (mm) 0,945 (0,830 - 0,983) 0,795 (0,360 - 0,934) Glenoïdoppervlakte (mm²) 0,944 (0,835 - 0,982) 0,774 (0,295 - 0,927) Scapula-Y-hoek (graden) 0,919 (0,736 - 0,975) 0,861 (0,545 - 0,958) K-Smed (mm) 0,924 (0,827 - 0,961) 0,894 (0,847 - 0,957) CR-K-X-hoek (graden) 0,912 (0,736 - 0,973) 0,837 (0,466 - 0,950) CR-K-Y-hoek (graden) 0,798 (0,464 - 0,933) 0,773 (0,257 - 0,931) Versiehoek (graden) 0,915 (0,754 - 0,973) 0,903 (0,699 - 0,969) CR-K (mm) 0,975 (0,897 - 0,989) 0,967 (0,882 - 0,987) Coronaalhoek (graden) 0,984 (0,947 - 0,995) 0,982 (0,945 - 0,994) Sagittaalhoek (graden) 0,974 (0,856 - 0,988) 0,968 (0,900 - 0,990)

Transversaalhoek

(graden) 0,993 (0,978 - 0,996) 0,994 (0,981 - 0,998)

(34)

DISCUSSIE

1. Keuze van de populatie

Bij het kiezen van de onderzoekspopulatie werden gepaste kandidaten geselecteerd op basis van de operatieverslagen, omdat deze de scheuren betrouwbaar beschrijven. Zo werd een selectie bekomen die vooral uit SS-scheuren bestaat. De IS en SC zijn soms geraakt, maar de TM is nooit bij de scheur betrokken, zoals bij de meeste RCT's het geval is. (22) Dit zorgt ervoor dat bij de geselecteerde groep alleen de SS-scheuren een invloed kunnen hebben op de resultaten. De IS en de SC zijn te weinig betrokken, waardoor hun invloed op de glenohumerale relatie verwaarloosbaar is. De overwegende aanwezigheid van SS-scheuren komt omdat bij scheuren vooral de SS eerst geraakt wordt. (23-26) Daardoor zijn het ook vooral deze scheuren die geopereerd worden als er functionele last optreedt. Om pathologie van de schouder bij minder dan twee totale scheuren beter te kunnen bestuderen, zouden ook studies moeten gebeuren waar vooral de IS en de SC geraakt worden. Eveneens is door de beperkte studiepopulatie de significantie maar beperkt. Onderzoek in een grotere populatie met enkel scheuren van de supraspinatus lijkt dan ook aangewezen om de significantie van deze metingen te versterken.

2. 2D vs. 3D-beeldvorming

Om schouderpathologieën in het algemeen te evalueren, wordt in de beeldvorming nog steeds gewerkt met 2D-beelden, bekomen door middel van CT. De resultaten hiervan zijn niet altijd even accuraat. Door de 2D-beelden om te zetten naar een 3D-structuur zorgt men er daarentegen voor dat snederichtingen van één lichaamsbot niet meer afhankelijk zijn van de positie van dit bot. Men kan de beenderen apart en in relatie met elkaar bestuderen, wat van groot belang is om nauwkeurig de glenohumerale relatie van het schoudergewricht te bestuderen.

Daarnaast ontstaat nog een bijkomende onnauwkeurigheid door een tekort aan standaardisering van de resultaten. Deze standaardisering is nodig omdat de houding van de patiënten in de CT-scanner de metingen significant kan beïnvloeden. (12,19-21,27) Door deze onnauwkeurigheid te verwijderen met behulp van een orthese, zijn de resultaten die we bekomen veel nauwkeuriger. (12)

Bij het vergelijken van de straal van het glenoïd van de onderzoekspopulatie met die van de normaalpopulatie werd een significant verschil vastgesteld. Dit verschil wordt mogelijk veroorzaakt door de meetmethode van de glenoïdale cirkel in deze thesis. Die is namelijk op een andere manier geconstrueerd dan bij de normale populatie. Bij de normale populatie werd

(35)

de cirkel gecreëerd door punten op de rand van het glenoïd te plaatsen, terwijl bij deze thesis geopteerd werd voor een nieuwere methode, waarbij de buitenste articulaire rand werd geselecteerd met behulp van 3-matic^®. Een mogelijke verklaring voor het verschil is dat de nieuwere methode de echte rand van het glenoïd niet aanduidt. 3-matic^® duidt ook delen van de buitenkant van het glenoïd aan door de te lage resolutie. Als men dus de uiterste rand zou aanduiden, verkrijgt men een verkeerde oriëntatie door delen van de buitenkant van het glenoïd mee te selecteren. Daarom werd in de resultaten, bij een steekproef van normale schouders, de inferieure cirkel ook met de nieuwere methode bepaald. Op die manier werd inderdaad een kleinere cirkel bekomen dan met de oudere methode gemeten werd, en men kan dus het eerder gevonden significante resultaat als niet relevant beschouwen.

Met behulp van 3D-beelden is het ook mogelijk om na te gaan of de oppervlakte van het beenderige articulaire oppervlak van het glenoïd een indicatie kan zijn voor een overbelasting van de rotator cuff, waardoor deze kan scheuren. Een kleiner oppervlak zou die extra instabiliteit met zich kunnen meebrengen die de SS gemakkelijker doet scheuren. Uit het onderzoek is echter gebleken dat er geen significant resultaat kan gevonden worden. Men moet er wel mee rekening houden dat dit besluit alleen gebaseerd werd op de beenderige structuren, en kraakbeen buiten beschouwing werd gelaten.

Bij het vergelijken van de CR-K-Y-as met de normaalpopulatie, werd een significant resultaat gevonden. Dit resultaat betekent dat er een caudale beweging van de humerus ten opzichte van het glenoïd optreedt. Deze daling is miniem, van 91,70° bij normale schouders naar 89,94° bij RCT-schouders.

Deze daling contrasteert met de resultaten bij de reeds in vorig onderzoek aangetoonde cranialisatie bij massieve rotator-cuffscheuren. (28) Die stijging wordt mogelijk wel veroorzaakt door het verlies aan werkingskracht van de IS, SC en TM. Deze spieren zijn namelijk veel erger geraakt bij massieve RCT's. Door de grotere spierscheuren wordt het evenwicht van het coronale krachtenkoppel verstoord, en hebben de spieren die in craniale richting trekken een overwicht op de caudale spieren. Dit verklaart de craniale verplaatsing van de humeruskop bij cuff-tearartropathie.

Als men dus een daling krijgt bij SS-aantasting, met nauwelijks aantasting van de andere cuffspieren, bevestigt dit nogmaals dat de SS geen element uitmaakt van het coronale krachtenkoppel. (29-32) Bij deze koppels wordt de balans tussen anterieure en posterieure krachten, evenals de actielijn onder het centrum van rotatie, behouden bij SST's.

(36)

Er moet wel bemerkt worden dat de CR-K-X-hoek en CR-K-Y-hoek deels afhankelijk zijn van de inclinatie van het glenoïdale ten opzichte van het scapulaire vlak. Een inclinatie van het glenoïd is gekend als een faciliterende factor bij het ontstaan van RCT's. (33-34) In de onderzoekspopulatie werd de invloed van een inclinatie bepaald door de scapula-Y-hoek van de RCT-populatie te vergelijken met die van de normaalpopulatie. Deze hoek verschilt niet significant van de gezonde populatie (p=0,061), maar dit komt mogelijk door een te kleine onderzoekspopulatie. Stel dat deze waarde wel significant zou zijn, dan kan men in tabel 2 aflezen dat de gemiddelde waarde van deze hoek voor de RCT-schouders ongeveer 2° kleiner is dan bij gezonde schouders, en dit is net het verschil dat de CR-K-Y-hoek van de RCT- schouders verschilt met deze van de gezonde populatie. Een mogelijk lichte declinatie van het glenoïdale vlak zorgt dus waarschijnlijk voor een kleinere CR-K-Y-hoek bij de meting, met een daling van deze hoek tot gevolg. (17)

Figuur 15: versie van het glenoïd, die hoek CR-K-Y (a) beïnvloedt (17)

Uit de resultaten van de positie van de scapula ten opzichte van coronale, sagittale en transversale sneden van de CT-scanner kan men een significant verschil vaststellen tussen RCT-schouders en gezonde schouders. Dit verschil bedraagt 22,4° voor de hoek met het coronale vlak, en 22,3° voor de hoek met het transversale vlak. Dit verschil komt overeen met een voorwaartse kanteling van het scapulaire vlak. Dit is echter geen protractie, omdat de

(37)

sagittale hoek onveranderd blijft. De kanteling kan mogelijk optreden doordat het lichaam het functie- en stabilistatieverlies van de rotator cuff probeert op te vangen. Dit zorgt echter voor een daling van de inferieure coracoïdpunt. Door deze daling wordt de subacromiale ruimte voor de SS kleiner, wat een scheur kan induceren. (6) Deze compensatie, die de instabiliteit en functie van het schoudergewricht probeert te bewaren, kan dus mogelijk zorgen voor een grotere incidentie van SST's. Vermits dit compensatiemechanisme nog niet onderzocht werd bij grote rotator-cuffscheuren, lijken verdere onderzoeken aangewezen om de grenzen hiervan te bestuderen, en om de mogelijke implicaties van deze compensatie te kunnen begrijpen.

(38)

CONCLUSIE

Scheuren van de schouder die minder dan twee totale scheuren bevatten, werden voor het eerst aan de hand van 3D-beelden bestudeerd. Deze 3D-analyse gaf ons een betere kijk op de glenohumerale relatie. We konden concluderen dat in deze relatie de humerus een kleine caudale verplaatsing doormaakt ten opzichte van het glenoïd. Deze verplaatsing kan verklaard worden door een lichte declinatie van het glenoïdaal vlak bij de onderzoekspopulatie. Naast deze relatie werd ook gezocht naar andere compensatiemechanismen van de schouder, die de glenohumerale relatie optimaal kunnen houden bij scheuren in de rotator cuff. Zo´n mechanisme werd gevonden aan de hand van een kanteling van de scapula ten opzichte van het lichaam. Deze kanteling van het scapulaire vlak naar anterieur verschilde 22,3° met de gezonde populatie. Hoe deze kanteling precies de glenohumerale relatie ondersteunt, is nog niet duidelijk. Wel kan deze kanteling mogelijk SST´s veroorzaken, door gelijktijdige oriëntatieveranderingen van de coracoacromiale boog. De scapulaire oriëntatie werd nog niet onderzocht bij grote rotator-cuffscheuren, waardoor verdere onderzoeken aangewezen lijken om de grenzen en implicaties van deze compensatie verder te bestuderen. Eveneens is de significantie van de resultaten slechts matig, omwille van de kleine onderzoekspopulatie. Een grotere studie met enkel supraspinatusscheuren lijkt dan ook aangewezen.

(39)

REFERENTIES

1.Orthopedie-oostende.be: schouder anatomie. Online 2012. Opgehaald op 26 november 2012, van http://www.orthopedie-oostende.be/patienteninfo-schouder-anatomie

2. Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clinical results and biomechanical rationale. Clinical orthopaedics and related research. 1991(267):45-56. Epub 1991/06/01.

3. Brian R. Neri, MD, Keith W. Chan, MD, Young W. Kwon, MD, PhD. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 18, Issue 5, September–October 2009, Pages 808–818.

4. Neer CS, 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1983;65(9):1232-44. Epub 1983/12/01.

5. James E. Voos, MD, Cris D. Barnthouse, MD, Andrew R. Scott, MD Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Techniques in 2012. Clin Sports Med. 2012 Oct;31(4):633-44.

6. C. U. Schulz, MD, H. Anetzberger, MD and C. Glaser, MD. Coracoid tip position on frontal radiographs of the shoulder: a predictor of common shoulder pathologies? The British Journal of Radiology, 78 (2005), 1005–1008.

7. Anetzberger H, Putz R. Morphometry of the subacromial space and its clinical relevance.

Unfallchirurg 1995;98:407–14.

8. Burns WC, Whipple TL. Anatomic relationships in the shoulder impingement syndrome.

Clin Orthop 1993;294:96–102.

9. Lee TQ, Black AD, Tibone JE, McMahon PJ. Release of the coracoacromial ligament can lead to glenohumeral laxity: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2000;10:68–72.

10. Hockman DE, Lucas GL, Roth CA. Role of the coracoacromial ligament as restraint after shoulder hemiarthroplasty. Clin Orthop 2004;419:80–2.

(40)

11. MD Allen Deutsch, MD David W. Altchek, MD Evan Schwartz, PhD James C. Otis, MD Russell F. Warren. Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 5, Issue 3, May–June 1996, Pages 186–193.

12. De Wilde LF, Berghs BM, VandeVyver F, Schepens A, Verdonk RC. Glenohumeral relationship in the transverse plane of the body. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2003;12(3):260-7. Epub 2003/07/10.

13. Middernacht B, Winnock de Grave P, Van Maele G, Favard L, Mole D, De Wilde L.

What do standard radiography and clinical examination tell about the shoulder with cuff tear arthropathy? Journal of orthopaedic surgery and research. 2011;6:1. Epub 2011/01/07.

14. Jeffreys, H. and Jeffreys, B. S. "Vector Product." §2.07 in Methods of Mathematical Physics, 3rd ed. Cambridge, England: Cambridge University Press, pp. 67-73, 1988.

15. Veeger HE. The position of the rotation center of the glenohumeral joint. Journal of biomechanics. 2000;33(12):1711-5. Epub 2000/09/28.

16. Ellen Beuckelaers. De 3D glenoïdale morfologie van het omartrotische schoudergewricht.

Een 3D reconstructie CT-scan studie. Onderzoeksrapport 4de master geneeskunde voor

“STAGE Wetenschappelijk onderzoek voor de ziekenhuisarts” in het kader van de opleiding tot Master of Medicine in de Geneeskunde. Universiteit Gent 2011-2012.

17. B. De Coninck, M. Jacxsens, S. Walravens. Studie van de glenohumerale relatie van de normale schouder ten opzichte van de rotator cuff sufficiënte artrotische schouder aan de hand van driedimensionale CT-scan reconstructie. Scriptie voorgedragen in de 2de proef in het kader van de opleiding tot arts, Universiteit Gent 2010-2012.

18. Jeffreys, H. and Jeffreys, B. S. "Scalar Product." §2.06 in Methods of Mathematical Physics, 3rd ed. Cambridge, England: Cambridge University Press, pp. 65-67, 1988.

(41)

19. Bokor DJ, O'Sullivan MD, Hazan GJ. Variability of measurement of glenoid version on computed tomography scan. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 1999;8(6):595-8. Epub 2000/01/14.

20. Churchill RS, Brems JJ, Kotschi H. Glenoid size, inclination, and version: an anatomic study. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2001;10(4):327-32. Epub 2001/08/23.

21. Verstraeten TR, Deschepper E, Jacxsens M, Walravens S, De Coninck B, De Wilde LF.

Operative guidelines for the reconstruction of the native glenoid plane: an anatomic three- dimensional computed tomography-scan reconstruction study. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons [et al]. 2012. Epub 2012/01/24.

22. Melis B, DeFranco MJ, Lädermann A, Barthelemy R, Walch G. The teres minor muscle in rotator cuff tendon tears. Skeletal Radiol. 2011 Oct;40(10):1335-44. doi: 10.1007/s00256- 011-1178-3. Epub 2011 May 24.

23. Terry, GC., Chopp, TM. Functional Anatomy of the Shoulder. J of Athletic Training 2000;35(3):248-255.

24. Woodward, TW., Best TM. The Painful Shoulder: Part I: Clinical Evaulation. Am Fam Physician. 2000 May 15;61(10):3079-88.

25. Neri, BR. et al. Management of Massive and Irreparable Rotator Cuff Tears. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:808-818.

26. Burbank, KM. et al. Chronic Shoulder Pain; Part I: Evaluation and Diagnosis. AFP 2008;77(4):453-460.

27. Bryce CD, Davison AC, Lewis GS, Wang L, Flemming DJ, Armstrong AD. Two- dimensional glenoid version measurements vary with coronal and sagittal scapular rotation.

The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(3):692-9. Epub 2010/03/03.

(42)

28. Hendrik De Backer en Julien Verstraeten. 3-D reconstructie van de schouder bij rotator cuff scheuren (CTA). SCRIPTIE voorgedragen in de 2de proef in het kader van de opleiding tot arts, Universiteit Gent 2011-2012.

29. Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clinical orthopaedics and related research. 1993(291):20-8. Epub 1993/06/01.

30. Bassett RW, Browne AO, Morrey BF, An KN. Glenohumeral muscle force and moment mechanics in a position of shoulder instability. Journal of biomechanics. 1990;23(5):405-15.

Epub 1990/01/01.

31. Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Iannotti JP. Kinematics of the glenohumeral joint: influences of muscle forces, ligamentous constraints, and articular geometry. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society.

1996;14(6):986-93. Epub 1996/11/01.

32. Hsu JE, Reuther KE, Sarver JJ, Lee CS, Thomas SJ, Glaser DL, et al. Restoration of anteriorposterior rotator cuff force balance improves shoulder function in a rat model of chronic massive tears. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society. 2011;29(7):1028-33. Epub 2011/02/11.

33. R. Hughes, C. Bryant, J. Hall, J. Wening, L. Huston, J. Kuhn et al. Glenoid inclination is associated with full-thickness rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res, 407 (2003), pp. 86–91

34. U. Kandemir, R. Allaire, J. Jolly, R. Debski, P. McMahon. The relationship between the orientation of the glenoid and tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 88 (2006), pp.

1105–1109.

(43)

BIJLAGEN

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)