Basisprogramma voor Intensieve zorgen

Basisprogramma voor Intensieve zorgen

J

Asnong

De Covid-19 pandemie van 2020 dwingt ziekenhuizen tot reorganisatie van diensten en het voorzien van extra bedden

Intensieve Zorgen.

De voorziene omkadering van verpleegkundigen Intensieve Zorgen, vaak met specialisatie-opleiding, zal niet volstaan om deze zorg te voorzien. Het extra en snel omscholen van andere verpleegkundigen is daarom een noodzaak. Dit is ook de reden waarom een snel-cursus een basis kan brengen om doorheen de complexiteit van toeters en bellen toch het hoofd boven water te

houden en enige veiligheid in te bouwen.

Deel 1 : Cardiorespiratoire zorg en bewaking Deel 2 : Aanvullende bewaking en totaalzorg Deel 3 : Basis van kunstmatige ventilatie

Cardiorespiratoire intensieve bewaking en zorg

Indicatie tot opname

• Bedreiging van orgaanfunctie

• Bewaking en zorg voor kritiek zieke patiënt

• Intensieve en invasieve therapie

4

Problemen van oxygenatie en/of ventilatie

Lage pO2

 Creëer vrije luchtweg 

 Geef O2 tot saturatie > 92%

 Kalmeer + zo nodig anxiolyse

 Optimaliseer analgesie 

 Geef z/n PEEP

 Optimaliseer houding

5

Hoge pCO2

 Aanvaarden indien PH ok

 Optimaliseer houding

 Optimaliseer sedatie/analgesie

 Geef z/n support via NIV

Zuurstoftherapie

Laag debiet

Snelle installatie

Onvoldoende gasflow voor  totale inspiratoire behoefte

Mengsel met kamerlucht

Slechte of geen bevochtiging

6

Hoog debiet

Voorziet totale hoeveelheid gasflow zo voldoende flow (min. 

30 liter)

Constantere O2 concentratie  (FiO2)

Hoger FiO2 bereik

Mogelijkheid tot bevochtiging en  verwarming

Initieel respiratoir beleid

• Start met 02-therapie ifv O2 saturatie > 92%

 Laag => hoog debiet

• Mobiliseer + evacueer bronchiaal secreet

• Medicamenteus beleid

 Antibiotica

 Bronchodilatatoren (Duovent)

• Zo ontoereikend overweeg NIV

• Zo nodig intubatie + invasieve ventilatie

7

Wat is respiratoire bewaking?

• Observatie en klinische beoordeling van :

 AH frequentie

 Diepte, symmetrie, regelmaat, comfort

 Respiratoire belasting + evacuatie(sputa)

 Auscultatie

• Meting van

 Zuurstofsaturatie (+ Capnometrie)

• Controle via :

 Arteriële bloedgaswaarden

8

Wanneer bloedgasanalyse?

• Op aangegeven tijdstippen :

 Gepland om de 4 uur

 Bij instelling respiratoire therapie

 Ter controle van een wijziging van respiratoir beleid

 Bij abnormale observaties respectievelijk alarmen

• Doel :

 Opvolging evolutie

 Vaststellen van de essentie van het probleem

 Bijsturing van ingestelde respiratoire therapie

9

Wat volg je op met ABG?

• Zuurbasestatus

 Ph

 PaCO2

 HCO3

• Evolutie oxygenatie

 PaO2 + SaO2

 Lactaat

• Evolutie ventilatie

 PaCO2

10

• Andere op te volgen parameters :

• Hemoglobine

• Glycaemie

• Electrolieten :

• K+

• Na+

• Cl-

Normaalwaarden

• pH 7,35 – 7,45

• PaO2 80 – 100 mmHg

• PaCO2 35 – 45 mmHg

• HCO3- 22 – 26 mmol/l

• Saturatie > 90%

• Lactaat < 1,0

11

Wanneer overweegt men niet- invasief te ventileren?

• Bij onvoldoende effect van ingestelde therapie

• Bij onvoldoende alveolaire ventilatie

• Bij respiratoire acidose die leidt tot hemodynamische collaps

• Wanneer intubatie en invasieve beademing mogelijk

vermeden kunnen worden.

Wanneer preferetieel geen NIV

• Bij zeer angstige patiënten

• Bij beginnende carbonarcose

• Bij patiënten met ernstige longinfecties (type Sars-Corona, Covid-19, …)

• Wanneer intubatie en invasieve ventilatie onafwendbaar zijn.

• Wanneer praktische problemen (aangezicht, letsels, …) correcte applicatie van het masker (of helm) onmogelijk maken.

Essentieel bij NIV

 Masker in functie van grootte aangezicht

 Coöperatie van de patiënt

 Timing/interval NIV sessies

 Controle bloedgaswaarden

 Controle bewustzijn ifv PaCO2

 Opgelet met nadelen : decubitus, hoofdpijn, …

Traject bij ernstige pneumomie

• Zuurstoftherapie met high-flow NB

• Niet-invasieve ventilatie te overwegen

• Lage drempel tot intubatie

• Intubatie met sedatie en curarisatie

• Longprotectieve ventilatie

 Vermijden barotraumata => Lage Pi – hoge PEEP

 Vermijden volutraumata => laag Vt – hoge frequentie

 Intermittent recruitment maneuvers

• Prone ventilatie in sessies van 6-8 uur

15

Intubatieprocedure (Covit-19)

• Strikte beschermende maatregelen cfr Covit-19

 Handschoenen + pak met sluitende mouwen en hals

 FFP2-masker + Bril

 Scherm + schort + 2^de paar handschoenen

• Bij vermoeden infectie :

 Zo nodig videolaryngoscopie

 ETT plaatsen na snelle inductie en curarisatie

 Cuffinflatie voor koppeling ventilator

 Ventilator pas opstarten na cuffinflatie en koppeling filter

 Gesloten suctiesysteem

 Filter inspiratoir + expiratoir ¹⁶

Welke instellingen voor een non-covid patiënt?

• Bepaal de ondersteuning van de ventilatie

 Teugvolume (Vt) : 6-8 ml/kg

 Frequentie (f) : 12-14x/min.

 Minuutvolume = f x Vt

 Inspiratietijd (Ti cfr I:E ratio) = 1:2

 Flow : hoog genoeg! (60 l)

• Bepaal de ondersteuning van de oxygenatie

 Zuurstofconcentratie (FiO2)

 Eind-expiratoire druk (PEEP) = > +5 cmH20

IPPV of volumegestuurde beademing

18

Wat zie je verschijnen?

• Curves :

 1 = drukcurve

 2 = flowcurve

 3 = volumecurve

• Drukken :

 Piekdruk

 PEEP (druk eind-expiratoir)

• Volumes :

 Teugvolume

 Minuut volume ₁₉

Wat gebeurt er in wezen?

20

(1) Drukstijging door instroom gasvolume in lege longalveolen

(3) Openen expiratieklep en drukdaling tot eind-expiratoire druk

(4) Inspiratoire flow tot volume bereikt is (5) No flow tijdens pauzetijd en voor expiratieklep opent

(2) Drukverval door sluiten inspiratieklep en beëindiging gasflow

1 2 3

(6) Expiratoire flow tot einde expiratietijd

4 5

6

Waarop is alarmering gebaseerd?

• Bij overschrijding Pmax alarm

 Preventie van barotrauma

• MV hoog/laag bij overschrijding van volumegrenzen :

 Preventie van hypoventilatie (hypercapnie)

 Preventie van hyperventilatie (hypocapnie)

• Apnaetijd

 Preventie van apnae en aankondiging van apnaeventilatie zo ingesteld

Problematiek Corona/pneumonie

Infiltraten en alveolaire collaps leiden tot stijve longen en lage compliantie/elasticiteit …

 Hypoxie en desaturatie

 Hypoventilatie en hypercapnie => acidose

 Hoge beademingsdrukken => barotraumata

 Respiratoire + lactaatacidose => cardiale belasting +++

22

23

IPPV bij geïnfecteerde/stijve longen

Hoge beademingsdrukken

Lage volumes door drukbegrenzing

24

Auto-PEEP

Opdrijven frequentie zonder I:E aanpassing

Spontane ademteugen

BIPAP : drukgecontroleerde + drukondersteunde modus ingeval weaning

Vt = Pi - PEEP

Drukgecontroleerde beademing bij Covid-19

• BIPAP = Bilevel positieve drukbeademing

 Teugvolume (Vt) : laag cfr ideaal LG (4-6 ml/kg)

 Frequentie (f) cfr pH > 7,2

 Pinsp = Laag (< 30 mbar)

 PEEP = hoge PEEP

 I/E ratio : zo klein mogelijk

30% 30% 30% 30% 40% 40% 40% 50% - 80%

+5 +8 +10 +12 +14 +14 +16 +20

Resultaat cfr IPPV maar longprotectief

27

ventilatie oke Geen auto-PEEP

Bi-level ventilatie Lage FiO2

Pi < 35

Weaning via Assisted Spontaneous Breathing (ASB

• Instellingen :

 FiO₂

 PEEP: minimaal 5 cm H₂O

 ASB of PS

 Slope/Ramp

• Bewaking :

 Alarm minuutvolume

 Alarm AH frequentie

 Apnoetijd

• Meting:

 Teugvolume (Vt)

 Minuutvolume (MV)

 Frequentie

Klassieke ECG monitoring IZ

30

Rood Geel

Groen Zwart

Wit

Anatomie versus prikkelgeleiding

Atriale versus ventriculaire contractie

32

Sinusritmes : S-bradycardie S-tachycardie S-aritmie SA-block

Atriale ritmes : PAT

VK flutter VK fibrillatie

Atrioventriculair block:

AV block graad I AV block graad II - IIbis AV block graad III

Bundeltakblock Linker BTB Rechter BTB

Ventriculaire ritme : V-escaperitme

V-tachycardie V-fibrillatie

Torsade de pointes

Bifasciculair block Links of rechts

Wat is cardiale monitoring?

• Observeer ECG-ritme :

 Frequentie

 Regelmaat

 P-toppen

 Verhouding P - QRS

 QRS normaal of verbreed

 T- top

34

Hemodynamische parameters

• Basismonitoring :

 Hartritme + frequentie

 Bloeddruk (MAP)

 CVD (= vulling)

 Diurese

 Perifere cirkulatie

• Hemodynamische monitoring via Swan-Ganz

 Cardiac output – cardiac index

 SvO2

 PAP, PCWP

 PVR(i), SVR(i) ³⁵

Ondersteuning van de circulatie

• Doel :

 Verbeteren hartdebiet (CO)

 Verhogen perfusiedruk

 Verbeteren microcirculatie

• Welke?

 Vulling

 Inotropica : Dobutamine, Milrinone, Adrenaline

 Vasopressoren : Noradrenaline

• Nadelen :

 Tachy-arritmieën, mogelijke ischaemie (intestinaal, perifeer, …)

 Onmiddellijk hemodynamische effecten (= hypo/hypertensie,…)

36

Wanneer is er een levensbedreigend ritme of alarm?

• Is er een probleem van bewustzijn?

• Is er een probleem met het ECG-ritme?

 Asystolie of PEA

 VF of VT

• Is er tevens een plots wegvallen van de ABP-curve?

• Roep hulp + activeer reanimatie-alarm

• Start reanimatie

 Voorzie reanimatieplank

 Geef 100% zuurstof

 Haal reanimatiekar

• Volg medische orders rond ALS ³⁷

38

Acuut en levensbedreigend Shockable Non-shockable

VF

Polsloze VT

Asystolie

PEA

Ondersteuning bieden bij reanimatie

• Haal defibrillator/reakar

• Plaats matras in CPR stand

• Wissel CPR/min.

• Voorzie medicatie na 3de en 5de shock

• Cordarone 300 – 150 mg

• Adrenaline 1 mg

39

Shockable ritme Non-shockable

• Idem shockbable maar onmiddellijk 1 mg

Adrenaline om de 4 min. IV

• Geen shock wél monitoring via defibrillator

• Oorzakelijk behandelen

• Vb. spanningspneu

Belangrijk

• Voorgeschreven verdunningsschema’s :

 Cfr ziekenhuis

 Cfr patiëntencategorie

 Cfr hemodynamiek

• Nooit flushen of spoelen op lumen cardiale drips.

• Wisselen drips met afsluiten 3wk en nadien terug openen

• Zo nodig bij hoge debieten 2

drip in standby

• Steeds apart lumen voorzien voor alle cardiale drips

40

Katheteropstellingen

 TPN of hoofdinfuus

 Sedatie, insuline … zo geen extra lumen

 Cardiale medicatie

 Nooit flushen of spoelen

 CVD + intermittente medicatie

41

Mediaal 1

Distaal Proximaal

Mediaal 2

Mediaal 3

Tot slot

De verpleegkundige opdracht op IZ met betrekking tot bewaking en zorg voor ademhaling, hart en circulatie is complex. Het vraagt kennis, inzicht en vooral ook het bekijken van trends en evoluties.

Proactief denken en snel inspelen op zich wijzigende elementen is daarom cruciaal om de stabiliteit die we zoeken te bereiken.

42

De verpleegkundige opdracht rond zorg en bewaking van de renale functie, voeding en de gastro-intestinale, algemene zorgen

en infectiepreventie maar ook andere bekommernissen wordt in deel II van deze korte uiteenzetting besproken.

43

Vervolg